Data: 26.feb.

2014
Toracele constituie partea superioara a corpului. Este alcatuit dintr-un schelet
(osteothorax) si din muschii care invelesc aceasta cutie osoasa. Peretii
osteomusculari circumscriu un spatiu, care constituie cavitatea toracica. In
aceasta cavitate se gasesc viscerele toracice. Peretele osteomuscular al toracelui
are forma unui trunchi de con, care este turtit antero-posterior. Are baza mare
situata inferior si prezinta un orificiu superior, catre baza gatului, si un orificiu
inferior, catre abdomen.
Limitele toracelui. Limita superioara este marcata de o linie care porneste de la
incizura jugulara a sternului, trece lateral de-a lungul marginii superioare a
claviculei, ajunge la articulatia acromio-claviculara, iar de aici, limita superioara
este completata de o linie conventionala, care trece prin apofiza spinoasa a
vertebrei C7. Limita inferioara este data de o linie care pleaca de la apendicele
xifoid (una catre dreapta si una catre stanga), merge pe arcurile costale, pana la
coasta a X-a, apoi o linie conventionala care trece prin varful coastelor a XI-a si a
XII-a, care ajunge pana la apofiza spinoasa T12. Cutia toracica este inchisa
inferior de un perete muscular (muschiul diafragm). Limita dintre torace si
membrele superioare este data de marginile anterioare si posterioare ale
muschiului deltoid. In grosime, peretele toracic tine de la piele pana la pleura
parietala.
Forma toracelui. La adultul normal, toracele este simetric si uniform boltit.
Spatiile intercostale se evidentiaza cu usurinta. Insa, forma toracelui este
variabila in raport cu varsta, sexul, cu tipul constitutional al individului, si aceasta
forma se modifica in raport cu miscarile respiratorii. Trebuie sa cunoastem aceste
particularitati ale cutiei toracice, pentru ca ele au importanta practica mai intai
pentru alegerea caii de acces chirurgicale pe organele toracice, si pentru faptul
ca trebuie sa avem indicii asupra topografiei organelor din interiorul cutiei
toracice. Toracele este mai inalt posterior (30-35 cm de la T1 pana la T12), in
timp ce anterior toracele are doar lungimea sternului (28 cm). exista variatii in
ceea ce priveste toracele nou-nascutului, la nou-nascutul apneic toracele este
piriform si jos strangulat in dreptul coastelor IV-V. Este mai lat la baza datorita
diafragmului, care este intins de viscerele abdominale. Dupa ce nou-nascutul
respira, se expansioneaza plamanul, coastele superioare se ridica, spatiile
intercostale se maresc si toracele ia forma de palnie. La nastrere, apertura
toracica craniala se gaseste in plantorii frontali, astfel incat incizura jugulara a
sternului corespunde marginii superioare a vertebrei T1. Toracele copilului se
apropie de forma toracelui de la adult cam in jurul varstei de 12 ani. Apertura
toracica superioara la aceasta varsta face cu coloana vertebrala un unghi de 65.
La adult se descriu diverse tipuri de torace. Toracele larg si scurt corespunde
conformatiei breviline stenice. Are un perimetru toracic relativ mare. Unghiul
epigastric este obtuz (cca. 120). Orificiul superior are un diametru sagital relativ
scazut, iar sternul este scurt. Toracele lung si ingust corespunde tipului longilin
(astenic). Are un perimetru toracic relativ scazut, unghiul epigastric este mai mic
(90-120). Claviculele sunt proeminente, sternul este lung iar pentru un barbat de
1,70 m, diametrul sagital al toracelui masoara 18-19 cm, diametrul transversal

24-26 cm. La femeie, toracele este relativ mai scurt si mai larg comparativ cu
barbatul. La batrani, coastele sunt mai inclinate, unghiul epigstric este ingustat,
iar lungimea cutiei toracice este relativ mai mare.
Exista, de asemenea, diverse tipuri de torace patologice. Toracele rahitic, la care
sternul proemina ca la pieptul de pui. Coastele sunt depresionate si turtite in
portiunea laterala. Toracele infundibuliform prezinta congenital o depresiune la
nivelul portiunii inferioare a sternului. O asemenea depresiune se descria la
cizmari (pantofari), care apasau la galapod cu sternul si sternul se ducea
inauntru. Toracele emfizematos este un tip de torace scurt, globulos, cu toate
diametrele marite (torace in butoi). Spatiile intercostale sunt largi, unghiul
epigastric este mai mare. Toracele paralitic este un torace lung, cu diametrele
diminuate, unghiul lui Lewis este usor depresionat. Spatiile intercostale sunt
vizibile. Toracele conoid are o circumferinta normala in partea superioara, dar
este dilatat in portiunea bazala din cauza unei presiuni intraabdominale
exagerate, care apasa pe peretii inferiori ai toracelui. Exista si torace deformate
asimetric, care sunt consecinta unor deformatii sau malformatii ale coloanei
vertebrale. O inclinare a coloanei vertebrale catre lateral poarta numele de
scolioza. Incurbarea coloanei vertebrale cu convexitatea orientata anterior poarta
numele de lordoza. Daca incurbarea este posterioara, poarta numele de cifoza.
Aceste malformatii ale coloanei pot sa fie combinate intre ele (cifoscolioza,
cifolordoza..).
Liniile de orientare ale toracelui.
Linii verticale. Linia mediana anterioara uneste incizura jugulara anterioara cu
procesul xifoid. Linia medioclaviculara coboara de la jumatatea claviculei. Mai
poarta numele de linia papilara (mamara) deoarece de obicei trece prin papila
mamara. Linia axilara coboara vertical din varful axilei. Pe partea posterioara a
toracelui avem linia mediana posterioara, care trece vertical prin procesele
spinoase T1-T12. Linia scapulara coboara prin marginea vertebrala a scapulei.
Alte linii verticale care nu sunt in nomenclatura sunt linia sternala, care se duce
prin marginile sternului, linia parasternala, care se traseaza la jumatatea
distantei dintre linia mediana anterioara si linia medioclaviculara. Linia axilara
anterioara (ventrala) porneste din unghiul brahipectoral, iar linia axilara
posterioara prelungeste in jos unghiul brahiscapular. Linia costovertebrala trece
prin articulatiile costovertebrale.
Linii orizontale: linia claviculara, care trece prin cele 2 clavicule. Linia
bimamelonara, care uneste cele 2 mameloane. Linia xifoidiana, care
intersecteaza baza apendicelui xifoid. Linia subcostala, prin punctele cele mai
declive ale marginilor inferioare ale cutiei toracice. Posterior: linia cervicotoracica,
limita inferioara a gatului si trece prin spinoasa C7; linia bispinoscapulara, care
trece prin extremitatile mediale ale spinei omoplatilor si corespunde T3; linia
bianguloscapulara, care trece prin unghul inferior al scapulei si corespunde T12;
linia subcostala trece prin marginea inferioara ale ultimelor coaste si corespunde
vertebrei L1.

Linii oblice: linia condrosternala, care trece prin dreptul articulatiilor dintre coaste
si cartilagiile costale.
Explorarea antropometrica a toracelui. Circumferinta toracala se masoara pe linia
bimamelonara (90 cm in inspiratie, 82 in expiratie) sau la varful xifoidului.
Diferenta de marime intre circumferintele masurate in inspiratie si expiratie
poarta numele de indice respirator (cel normal=aprox. 8 cm). Daca masuram la
nivelul liniei pectorale, circumferinta este aproximativ egala cu jumatatea
inaltimii individului plus doi centimetri [C=(h/2)+2 cm]. Diametrul toracic se
masoara intre linia mediosternala si linia spinoasa. Masuram perimetrul fiecarei
hemitorace (hemitoracele drept masoara cu 1-2 cm mai mult decat cel stang).
Diametrul antero-posterior se masoara cu compasul la nivelul unghiului lui Louis,
intre linia mediosternala si linia spinala (21-23 cm in inspir; 19-21 cm in expir).
Regiunile topografice ale peretelui toracic.
Regiunea anterioara, cuprinsa intre linia mediosternala si linia coborata de pe
clavicula pe marginea anterioara a muschiului deltoid, pana la locul unde aceasta
se intalneste cu muschiul pectoral mare (unghiul brahipectoral), iar de aici se
continua cu linia axilara anterioara. Regiunea anterioara este impartita de o linie
care trece prin marginile inferioare ale muschilor pectorali mari in 2 regiuni:
regiunea mamara (pectorala) si regiunea hipocondrica (infrapectorala).
Regiunea laterala e intinsa intre linia axilara anterioara si linia axilara
posterioara. Regiunea toracica laterala se continua cu peretele medial al axilei.
Regiunea posterioara este delimitata intre linia care urmeaza marginea
posterioara a muschiului deltoid, continuata de linia axilara posterioara, iar
medial se gaseste linia scapulara, care trece prin maarginea vertebrala a
omoplatului. Intre cele doua linii vertebrale se delimiteaza regiunea spinala, care
apartine trunchiului. La randul ei, regiunea posterioara este impartita de linia
bianguloscapulara intr-o regiune corespunzatoare omoplatului si muschilor
scapulei (regiunea scapulara) si o regiune infrascapulara.
Regiuni de referinta (utilizate in clinica): reg. sternala, reg. infraclaviculara, reg.
clavideltopectorala (forma triunghiulara, situata lateral de reg. infraclaviculara),
reg. mamara, reg. hipocondrica, reg. scapulara (subimpartita in regg.
supraspinoasa si infraspinoasa).
Peretii osteomusculari ai cutiei toracice circumscriu un spatiu, cavitatea toracica,
unde se gasesc pulmonii si mediastinul. Forma si volumul cavitatii toracice nu
corespund perfect cu scheletul osos al cutiei toracice, din mai multe motive:
cupola diafragmatica urca in cavitatea toracica pana la nivelul vertebrei T7;
forma coloanei vertebralecoloana poate patrunde in cavitatea toracica,
influentand volumul acesteia. Cavitatea toracica comunica cu regiunile gatului
prin apertura craniala, care reprezinta limita de separatie intre organele toracice
si organele gatului, insa aceasta separatie nu este neta, tesutul conjunctiv,
vasele, nervii, traheea si esofagul trec dintr-o regiune in alta, iar pleura si
pulmonul depasesc apertura toracica craniala si domul pleural proiectandu-se

deasupra primei coaste. Din acest motiv, apertura toracica craniala constituie un
adevarat defileu cervico-toracic.
Cavitatea toracica este divizata in doua regiuni simetrice (regiunile
pleuropulmonare), care ocupa cam 4/5 din volumul cutiei toracice ,intre ele
gasindu-se mediastinul (un spatiu in care se gasesc organe care apartin
aparatelor cardiovascular, respirator si digestiv, nervi, limfatice si tesut
conjunctiv). Regiunile pleuropulmonare sunt ocupate de pulmoni, care sunt
organele schimburilor respiratorii si de seroasa care inveleste cei doi pulmoni.
Diafragma. Circumferinta diafragmei corespunde limitei inferioare a aperturii
toracice inferioare, insa cupola diafragmatica este mai inalt, se proiecteaza la
dreapta la nivelul spatiului intercostal IV, iar la stang la nivelul spatiului
intercostal V. Aceasta limita de proiectie a diafragmei poate urca in inspiratie
pana la coasta a V-a in dreapta si pana la coasta a VI-a in stanga. Proiectia
orificiului venei cave inferioare (care contine vena cava inferioara si, inconstant,
frenicul drept) se gaseste la dreapta apendicelui xifoid, la nivelul vertebrei T8.
Proiectia orificiului aortic (care contine aorta, canalul toracic, cele doua trunchiuri
lombare care formeaza in torace radacina interna a venei azygos) se gaseste la
nivelul vertebrei T12. Proiectia orificiului esofagian (care contine esofagul, nervii
vagi, anastomoza dintre arterile diafragmatice superioare si inferioare si
anastomozele venoase porto-cave) se face la nivelul vertebrei T10.
Dezvoltarea cailor respiratorii inferioare. Caile respiratorii inferioare se dezvolta
din endodermul peretelui anterior al proenteronului (intestinul anterior) [desen].
Regiunea peretelui anterior a intestinului, din care se va diferentia aparatul
respirator, este situata median sub al 4-le arc branhial, si poarta numele
de camp sau arie pulmonara. Atunci cand embrionul are 26 de zile (20
somite), primul semn al diferentierii aparatului respirator il constituie aparitia
unui sant (santul laringotraheal). Acest sant, prin evaginare anterioara, ia o forma
diverticulara. Capatul superior al acestui diverticul corespunde viitoarei guri a
esofagului. Pe laturile diverticulului apare un sant exterior, care se adanceste
treptat, si care determina aparitia in lumenul intestinului a doua plici traheoesofagiene care se apropie intre ele. Aceste plici incearca sa se apropie,
fuzioneaza, si formeaza un sept (septul traheo-esofagian). Deci diverticulul
laringo-traheal in acest moment este perforat de esofag. Ramane doar un orificiu
de comunicare, la extremitatea craniala, care este viitorul aditus laringian.
Urmeaza separarea diverticulului de intestinul cefalic. Aceasta separare se
face in sens caudo-cranial (se separa mai intai primordiile bronho-pulmonare,
apoi traheea si apoi laringele). Cand embrionul are 4 mm, capatul liber al
diverticulului se bifurca in cele doua bronhii principale (la 4 saptamani).
Segmentul cuprins intre locul de bifurcare si cel de origine devine trahee.
Bronhiile principale se ramifica in continuare. Bronhia principala dreapta da doua
ramuri lateralebronhii secundare: una (superioara) spre lobul superior
pulmonar, cealalta (mijlocie) pentru lobul mijlociu in timp ce extremitatea
caudala a bronhiei primare ramane sa deserveasca ea insasi lobul inferior. Initial,
ramificatiile fiecarei bronhii secundare apar pe locurile unde se vor dezvolta lobii
pulmonari. Bronhia principala stanga da o ramura pentru lobul superior si ea

insasi ramane sa deserveasca lobul inferior. Aceste ramuri continua sa se divida

dihotomic (se bifurca progresiv). Pulmonii se dezvolta din mezenchimul splanhnic
care se gaseste la acest nivel. Mugurii pulmonari apar de timpuriu, la inceput
fiind simetrici. Mugurele pulmonar drept creste mai pronuntat in directie inferolaterala, in timp ce mugurele pulmonar stang se dezvolta mai mult orizontal. Din
mugurii pulmonari iau nastere mugurii lobari (trei in dreapta si doi in stanga). Ei
cresc extensiv in mezenchimul din viitorul mediastin. In acelasi timp, in interiorul
mugurilor lobari, ramificatiile epiteliale bronho-pulmonare se continua dihotomic,
astfel incat la nastere se formeaza 18 generatii de ramificatii. Dupa nastere,
aceasta ramificare continua pana la 25 de ramificatii. In saptamana a 7-a apar
ramurile tertiare de ramificatii (10 pentru plamanul drept, 8-9 pentru plamanul
stang) definind segmentele pulmonare. Mugurii lobari poarta numele de gema
lobaris. In timpul dezvoltarii, plamanii parcurg 4 etape:
Etapa pseudoglandulara. Diviziunile arborelui bronsic au format elementele de
structura, cu exceptia celor care vor deservi schimburile gazoase (bronhiolele
pulmonare). Plamanii au aspect glandular. La sfarsitul lunii a 4-a, arborele
respirator are peretii alcatuiti dintr-un singur rand de celule.
Etapa canaliculara (S16S23). Lumenul arborelui bronsic se mareste. Tesutul
pulmonar devine bine vascularizat. Apar bronhiolele respiratorii, iar la capatul lor
terminal apar sacii terminali. In acest moment respiratia devine posibila (dezvolta
un epiteliu de tip respirator).
Etapa sacilor terminali (S24nastere). Mezenchimul devine o patura subtire
printre alveole. Alveolele au un epiteliu subtire format din celule alveolare de
doua tipuri (tip I si tip II). Celulele de tip I vin in contact cu endoteliul vaselor
sangvine si formeaza membrana respiratorie. Ele alcatuiesc cea mai mare parte a
suprafetei alveolare (fiind mult mai numeroase decat celulele de tip II) si permit
desfasurarea optima a transferului gazos. Celulel de tip II sunt cubice si secreta
surfactant, care are rolul de a reduce tensiunea superficiala a membranei
respiratorii. Ele sunt (si) rotunde (aparent spune ca sunt si cubice, si rotunde..),
nu au prelungiri citoplasmatice si prezinta corpi lamelari bogati in fosfolipide, pe
care le secreta la suprafata alveolei. Acestea intra in compozitia surfactantului
pulmonar.
Pentru a exista o stabilitate a volumului alveolar, avem mai multi factori care
participa. Pe de o parte fibrele cu proprietatile lor elastice din tesuturile
pulmonare, iar pe de alta parte aceasta substanta (surfactantul pulmonar).
Practic intalnim doua situatii: in inspir alveola se dilata foarte mult si se poate
rupe; in expir se poate colaba. Niciuna din situatii nu e buna, si din acest motiv
avem surfactantul pulmonar, care este prezent la suprafata epiteliului alveolelor
pulmonare. El se prezinta ca un strat ultramicroscopic acelular, care este compus
din fosfolipide tensioactive care sunt dispuse intr-un film subtire pe o subfaza
care este compusa din mucopolizaharide si din proteine. Rolul principal s-ar
parea ca il are ,-dipalmitoil-lecitina, alaturi de sfingomielina si fosfatidil-dimetiletanolamina. Cel mai abundent compus tensioactiv, insa, este lecitina, care isi
datoreaza proprietatile tensioactive celor doi radicali de acizi grasi nesaturati pe
care ii contine in molecula. Tensiunea superficiala a peliculei de lichid la

suprafata alveolei este cam 20-25 dyne/cm, comparativ cu 72 dyne/cm cat este
tensiunea superficiala a apei. Cand volumul alveolei scade, suprafata acesteia
este comprimata, moleculele de surfactant devin mai numeroase pe unitatea de
suprafatase dispun in palisada (una langa alta, perpendiculare pe suprafata
organului). Acest aranjament face ca atractia intermoleculara (tensiunea
superficiala) de la nivelul peliculei sa fie minima. Cresterea suprafetei peliculei
alveolare, odata cu marirea volumului pulmonar, diminua densitatea moleculelor
de surfactant si le altereaza dispozitia, ceea ce are ca urmare cresterea fortelor
intermoleculare, si, odata cu acestea, a tensiunii superficiale. Scaderea tensiunii
superficiale atunci cand volumul pulmonar se micsoreaza (expiratie) evita
colabarea alveolelor mici (legea lui Laplace). Un proces identic impiedica
inchiderea cailor aerifere mici care sunt lipsite de cartilaj. Cand volumul pulmonar
creste (inspiratie) tensiunea superficiala creste si ea si evita supradistensia
alveolelor mari. In acest fel, variatiile tensiunii superficiale, impreuna cu
elasticitatea tesutului pulmonar, asigura stabilitatea spatiilor aerifere. Acest lucru
depinde si de distributia aerului inspirat in pulmon. Deficitul de surfactant
pulmonar a fost incrimnat in patogenia functiilor pulmonare care se intalnesc in
maladiile respiratorii ale nou-nascutului, sau chiar ale indivizilor de varsta adulta
care stau in fum de tigara sau la expunerea indelungata la oxigen cu presiune
mare, la inhalarea de azot in cantitate mare. Sindromul de depresa respiratorie
(boala membranelor hialine) a fost observat cel mai adesea la prematuri, si este
datorat imaturitatii biochimice a tesutului pulmonar, care nu poate secreta
cantitati suficiente de surfactant care sa realizeze o adaptare respiratorie
postnatala corespunzatoare. Exista si situatii in care surfactantul este inactivat de
anumiti constituienti serici, asa cum se intampla la adulti in cazul de detresa
respiratorie.
Etapa alveolara (nastere7-8 ani). Inainte de nastere, alveolele pulmonare
prezinta niste mici proemionente in peretii sacilor terminali si a bronhiolelor
respitratorii. Pana la varsta de 3 ani se formeaza noi alveole primare care
pastreaza potentialitatile functionale ca alveole noi. Aceste alveole noi se vor
maturiza prin crestere dimensionala. La nastere sunt formate cam 1/81/10 din
numarul alveolelor, restul formandu-se dupa nastere. Deci, practic, la nastere
exista potentializari de formare de noi alveole care se dezcolta pana la varsta
copilariei. Incepand din luna a 3-a de viata intrauterina, fetusul incepe sa
exercite miscari respiratorii foarte slabe, ceea ce explica si prezenta unei mici
cantitati de lichid amniotic in caile respiratorii, insa acest lichid nu se gaseste si
in alveolele pulmonare, acestea ramanand colabate. Eliminarea acestui lichid din
caile respiratorii are loc imediat dupa nastere. O parte din el este eliminat prin
vasele sangvine si limfatice, alta parte este eliminata prin compresia exercitata
asupra toracelui la nastere. La nastere, jumatate din capacitatea pulmonilor e
plina cu lichid amniotic. Acesta contine o cantitate mare de Cl, putine proteine,
contine mucus secretat de glandele bronsice, si, bineinteles, contine surfactant.
In rastimp de 4 zile dupa nastere, lichidul amniotic este eliminat din plaman pe
trei cai: pe gura, pe nas si prin presiunea care s-a exercitat asupra toracelui in
timpul nasterii prin capilarele pulmonare si limfatice.

In mod normal, un fragment de plaman pluteste la suprafata apei. Este o proba

medico-legala care poarta numele de docimazie negativa. Daca punem in apa un
fragment de plaman care nu a respirat, acest fragment cade la fund (docimazie
pozitiva). Este o proba pe care o folosesc medicii legisti, pentru a vedea daca un
nou-nascut s-a nascut viu (a respirat) sau s-a nascut mort (nu a respirat).
Anomalii de dezvoltare care tin de o separare incompleta a segmentelor
respiratorii de esofagul primitiv. Traheea se poate deschide in segmentul inferior
al esofagului, in timp ce segmentul superior esofagian se termina intr-un desag.
Se poate intampla ca cele doua extremitati ale esofagului sa se deschida in
trahee. La locul unde s-a separat, separarea nu s-a facut complet, si atunci
extremitatea superioara si inferioara a esofagului se poate deschide in trahee.
Putem sa avem lipsa dezvoltarii mugurelui respirator, deci nu va avea loc
dezvoltarea traheii (atrezia traheala). Putem avea si deformari si diverticole ale
traheii. Uneori, canalul care uneste traheea cu esofagul poate fi transformat intrun cordon fibros (o mutatie punctiforma). In ceea ce priveste plamanii, putem
avea: atenezie(?) uni- sau bilaterala (lipsa de dezvoltare a membrilor(?)
pulmonari); hipoplazie pulmonara la copiii care prezinta hernie diafragmatica
(diafragmul nu separa complet cavitatea toracica de cavitatea abdominala,
organele abdominale intra in torace, si atunci plamanul nu mai are loc unde sa se
dezvolte); variatii de numar ale lobilor pulmonari, ca de exemplu aparitia unui lob
supranumerar (lobul venei azygos) la dreapta, sau prezenta unor lobi pulmonari
ectopici care iau nastere prin existenta unui mugure respirator suplimentar care
se dezvolta independent de pulmonii dezvoltati normal; chisturi congenitale
pulmonare (dilatatii ale bronhiilor terminale); situs inversus (plamanul drept, cu 3
lobi in stanga, plamanul stang, cu 2 lobi, in dreapta, si, bineinteles, si varful
cordului va fi orientat catre dreapta.