TUBERCULOZA ELEMENTE GENERALE

Definiie
Boal infecto-contagioas
Boal endemic
Produs de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch)
Granuloame + inflamaie + distrucie
Pulmonar, rareori extrapulmonar
Evoluie cronic, consumptiv i deseori fatal IN ABSENTA TRATAMENTULUI EFICIENT
Etiologie
Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):
o M. tuberculosis
o M. bovis rar (transmitere digestiva)
o M. africanum rar (Africa Centrala si Occidentala)
Alte micobacterii:
o patogene: M. leprae (lepra)
o conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc.
o saprofite
Caractere MTB
Rezistent la colorare / decolorare (bacili acid-alcoolo-rezisteni = BAAR)
Cretere lent timp de generaie de 18-24 h (3 sptmni pe medii solide de cultur)
Obligatoriu aerob
Parazit intracelular facultativ
Distrus de radiatiile ultraviolete
Transmiterea tuberculozei
-sursa de infectie

Bolnavii cu TB pulmonar, n special cei cu microscopie pozitiv (rol crucial in transmitere!!!) tinta
programelor de control
Contagiozitatea sursei:
o densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)
o frecventa tusei
Surse alternative (rol extrem de modest): digestive
Bolnavi cu TB pulmonara

tuse, stranut, vorbire

picaturi mici

nuclei de picatura

Gazda sanatoasa

Riscul de infectie

1. densitatea surselor de infectie (TBP/M+)

2. durata si proximitatea contactului cu sursele
3. virulenta tulpinilor de bK
4. rezistenta indivizilor la infectie
* cauzele majore ale riscului de infectie sunt primele doua; ultimele doua au o importanta mai mica si/sau
neconfirmata. Riscul de infectie poate fi al unei persoane sau al unei populatii; in ultimul caz vorbim de riscul mediu
de infectie si exprimat pe un an este un indicator important al endemiei TB in populatie (vezi epidemiologie la
sfarsit)
Scaderea riscului de infectie
Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si complet al surselor de infectie
Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie
Ciclul de transmitere a tuberculozei

* schema arata importanta centrala a tuberculozei pulmonare microscopic pozitive (M+) in transmiterea bolii si
in mentinerea bolii in populatie prin mentinerea populatiei de indivizi infectati
Riscul de boala la infectati TB
Factor de risc
infectie TB recenta (< 1 an)
infectie TB recenta 1-7 ani
infectie HIV
toxicomanie iv + infectie HIV
toxicomanie iv fara HIV
silicoza
anomalii Rx sechele TB
insuficienta renala
diabet zaharat
subponderal
absenta factorilor de mai sus

Incidenta TB (la 100.000 loc)

2000 8000
200
3500 14000
4000 10000
1000
3000 7000
200 400
400 900
300
200 260
100

* factorii de risc colorati in rosu cresc riscul de dezvoltare a BOLII tuberculoase de peste 10 ori la cei INFECTATI
alti factori de risc nefigurati sunt varstele extreme (< 5 ani) si tratamentele imunosupresoare (frecvent
corticosteroizi).
corolarul acestui tabel este legat de indicatiile chimioprofilaxiei
De precizat pentru exemplificare incidenta TB in Romania si limitele incidentei in judete.
Scaderea riscului de boala la infectati
Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie)
Vaccinarea BCG
Infectia tuberculoasa
* In stanga se observa inhalarea
particulelor infectante ce ajung cel
mai frecvent in lobii inferiori. In
dreapta apare focarul de
mutliplicare al MTB (= primum
movens al infectiei) iar ulterior
apare adenopatia satelita.

Principalele situri ale diseminarii hematogene: meninge, varfuri pulmonare, ficat, splina, corticala renala,
ganglioni, oase, articulatii. Orice sediu de multiplicare a MTB (inclusiv dup diseminare) poate constitui o viitoare
localizare a bolii tuberculoase, fie n continuarea multiplicrii iniiale (prin progresia primoinfeciei sau a reinfeciei
exogene), fie la distan n timp, dup oprirea multiplicrii iniiale (reactivare endogen) !!!
Raspunsul imun in tuberculoza
*Prelucrarea antigenului fagocitat
de Mf este urmata de prezentarea
acestuia limfocitului T, urmata de
proliferarea clonala a LT CD4+ tip
Th1 ce vor determina activarea Mf
ce devin bactericide pentru MTB si
respectiv a LT CD8+ citotoxice ce
vor distruge Mf parazitate de MTB.
Aceste fenomene conduc la
contentia infectiei si eliminarea
treptata a MTB din organism cu
exceptia unui numar mic de bacili
dormanti.

Evolutia primoinfectiei
Reducerea treptata a populatiei micobacteriene
o eliminare completa
o persistenta unor bacili dormanti
Resorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de necroza cazeoasa
Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare
Tuberculoza boala - mecanisme
Evolutie in continuarea primoinfectiei rara
Reactivare endogena = multiplicarea MTB pornind de la bacilii dormanti
o dominant in tarile cu endemie scazuta
Reinfectie exogena = o noua infectie la o persoana anterior infectata, urmata de dezvoltarea bolii
o dominant in tarile cu endemie mare
Metode de diagnostic
Examenul bacteriologic
Examenul histopatologic
Testarea cutanata tuberculinica
Examenul bacteriologic
Microscopie optica (evidentierea BAAR)
o Sensibilitate 10000 bacili / ml
Cultura micobacteriilor si identificarea speciei
o Metoda de electie
o Sensibilitate 100 bacili / ml
Inocularea la cobai
o Costisitoare, lenta, doar in cercetare
o Sensibilitate 1-10 bacili / ml
* Ne vom referi in continuare doar la primele doua
Probe clinice
TB pulmonara (contaminate)
o Sputa spontana sau indusa cu aerosoli
o Mai rar alte
TB extrapulmonara (sterile)
o Lichid pleural, peritoneal, pericardic
o Lichid cefalorahidian
o Lichid articular
o Urina
o Fragmente bioptice
* Se va sublinia diferenta dintre secretiile respiratorii contaminate si celelalte produse ce trebuie recoltate steril; in
plus se va sublinia importanta cultivarii tuturor fragmentelor bioptice de la pacienti suspecti de TB INAINTEA
introducerii in formol.

Examenul microscopic
Coloratia Ziehl-Neelsen
Standard
Relativ laborioasa (in special citirea lamelor)

frotiu de sputa ce arata pe langa celule si alte resturi colorate in albastru si numerosi BAAR colorati in rosu (ZiehlNielsen, 1000x)

Rezultate semicantitative
Numar BAAR
Rezultat
Absenti
Negativ
1-9 BAAR / 100 campuri
Nr. Exact BAAR
10-99 BAAR / 100 campuri
+
1-9 BAAR / 1 camp
++
10 BAAR / 1 camp
+++
Marire 1000x (obiectiv cu imersie)
* Se poate preciza ca in cazul gasirii a doar 1-2 bacili pe 100 campuri se mai citesc inca 200 si in cazul in care raman
1-2 bacili pe 300 de campuri (deci sub 3 bacili pe 300 de campuri) rezultatul este considerat neconcludent si se va
repeta proba).
Examenul microscopic
Coloratii fluorescente
Rapide
Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N
* Rolul coloratiilor fluorescente in eliminarea lamelor negative, diminuand numarul de lame colorate cu Z-N

coloratie cu auramina O vizualizata in microscopul cu fluorescenta, 1000x

Cultura micobacteriilor
Metoda standard de diagnostic al TB
Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen
o Standard
o Crestere in 4-6 saptamani
Medii lichide
o Rapide (incepand de la cateva zile)
o Mult mai scumpe
* Culturi de Mycobacterium tuberculosis pe
mediul Lowenstein-Jensen
Testarea sensibilitatii
Dificila, costisitoare, grevata de erori
Rezistenta MTB la antituberculoase este definita cantitativ (> 1% bacili rezistenti)
Este obligatorie:
o Pentru izoniazida si rifampicina
o La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta initiala
Examenul histopatologic
Probe clinice
Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar toracoscopica)
Ganglion
Fragment pericardic sau peritoneal
Os sau membrana sinoviala
Perete bronsic, laringe, plaman
Rar alte
* A se reaminti importanta cultivarii unor portiuni din aceste fragmente, INAINTEA introducerii in formol, intrucat
cultura MTB constituie cel mai important argument diagnostic pentru TB.

* granulom epitelioid la nivel pulmonar (sageata) cu o zona intinsa de necroza cazeoasa (zona amorfa roza din
centrul imaginii), 100x. pe slide-ul urmator puteti vedea imaginea marita

* granulom epitelioid cu celule Langhans in centru, 400x

* Fotografie macroscopica pe sectiune de plaman observandu-se o cavitate cu cazeum (alb) in interior

* fragment pleural cu un granulom epitelioid fara necroza cazeoasa, 100x

Testarea cutanata tuberculinica

= injectarea strict intradermica de antigene din MTB (denumite PPD = derivat de proteina purificata)
ce provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata
ce consta in acumularea locala de limfocite si macrofage
exprimata macroscopic printr-o induratie la locul injectarii

* intradermoreactia la tuberculina
in stanga puteti observa tehnica de administrare strict intradermic cu formarea unei papule albe (se observa mai
bine in imaginea marita din centru)
in dreapta citirea cu ajutorul unei rigle a diametrului transversal al induratiei, aici de 12 mm; subliniati importanta
masurarii induratiei si nu a eritemului, a diametrului transversal si nu a celui longitudinal si momentul ideal de 72
de ore a citirii, in orice caz nu imediat, precum si necesitatea identificarii cu cat mai mare precizie a marginilor
transversale ale induratiei.
Rezultate
Pozitiva (infectie tuberculoasa)
o 10 mm
o 5 mm la cei infectati HIV
Negativa (absenta infectiei tuberculoase)
o < 10 mm
o < 5 mm la infectati HIV
* A se sublinia relativitea interpretarii la populatiile vaccinate BCG si faptul ca sunt numeroase rezultate fals
pozitive si fals negative vezi slide-urile urmatoare.

Rezultate la testari succesive

Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanate la tuberculina
o Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta
Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a diametrului reactiei cutanate la tuberculina
o Semnificatie incerta
Rezultate false
Fals pozitive
o Vaccinare BCG
o Contact cu micobacterii atipice
Fals negative
o Erori de tehnica
o Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii virale acute (oreion), vaccinari antivirale cu
virus viu, infectia HIV
o Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv corticoterapia)
o Faza initiala a infectiei tuberculoase
IGRA (interferon release assay)
pentru diagnosticul INFECTIEI TUBERCULOASE
Bazate pe detectarea cresterii nivelului de IFG in sangele subiectilor aflat in contact cu antigene specifice
MTB
Avantaje:
o Specific MTB
o Rapid
o O singura vizita (pt. recoltare sange)
Nu pune decat dg. de infectie cu MTB, nu de boala
Ex: testul Quantiferon TB-Gold
Vaccinarea BCG
Tulpina vie Calmette-Guerin (M. bovis atenuat)
Vaccinare obligatorie in z 3-4 de la nastere
Reactie loco-regionala: nodul ulceratie crusta cicatrice postvaccinala 3-4 mm, adenopatie
satelita
La 6-8 sapt postBCG: viraj tuberculinic (10-14 mm diametru)
Memorie imuna tranzitorie: medie 6-8 ani
Protectie imuna relativa

DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI
Dr. Irina Strambu
Sef Lucrari
TB: lantul epidemiologic

Diagnosticul TB la copil
Infectia tuberculoasa
Tuberculoza primara
Tuberculoza extrapulmonara la
copil
Diagnosticul TB pulmonare a
adultului
Clinica
Radiologie
Bacteriologie
Evolutie

TUBERCULOZA COPILULUI

Suspiciune in fata unui context sugestiv: copil din focar de tuberculoza, copil simptomatic
Elemente de diagnostic: Clinic, Radiologic, Epidemiologic, IDR la PPD/IGRA
Confirmata rar prin examen bacteriologic (10%)

1. PRIMOINFECTIA TUBERCULOASA
Asimptomatica in majoritatea cazurilor
Trece neobservata
Diferita de tuberculoza boala
2. TUBERCULOZA PULMONARA PRIMARA
Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice
10% din cazurile de primoinfectie
Mai frecventa sub varsta de 5 ani
Simptomatologie:
Tuse persistenta (>2 sapt)
Simptome generale:
Febra usoara
Scadere ponderala/intarzierea cresterii in greut
Apatie/indiferenta
Rar febra inalta, letargie
Manifestari cutaneo-mucoase:
Eritem nodos
Conjunctivita flictenulara

Tablou radiologic
Complex primar tipic:
Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)
Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata
UNILATERALA!
Atentie: dg diferential adenopatii (timus, limfom)

Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia

produsa de adenopatie (lobul mediu sau lingula)

Diagnostic
Context epidemiologic
Elemente clinice sugestive
IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ)
Anomalii radiologice compatibile
Eventual endoscopie: confirma adenopatia
Confirmare bacteriologica: < 10% De ce ??
Aspirat bronsic
Aspirat gastric

Evolutie
De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in absenta tratamentului
Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada de latenta variabila

Complicatii:
Complicatii locale imediate:
Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie
risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici
Bronhoscopie: fistula, aspirat bronsic bK +
Tuberculoza pulmonara cavitara primara necroza la nivelul condensarii
pulmonare
Complicatii locale tardive:
Bronsiectazii
Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin compresia adenopatiei
calcificate)
Hemoptizie

3. TUBERCULOZA PULMONARA PRIMO-SECUNDARA

Rar la copilul mic
La adolescent sau copilul mare in conditii de malnutritie
Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la adult (imagini cavitare)
Confirmare prin examen bacteriologic al sputei, aspiratului bronsic sau gastric
Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult
4. TUBERCULOZA EXTRAPULMONARA: FORME GRAVE
Meningita tuberculoasa
Tuberculoza miliara
Forme grave, adesea mortale
Incidenta scazuta de vaccinarea BCG
Meningita tuberculoasa
Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:
o Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi
o Uneori coma si rigiditate a membrelor
o Afectare nervi cranieni
Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau imagine miliara
Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
LCR: Lichid clar, normotensiv
o nr. moderat crescut de celule, predominanta limfocite,
o proteine crescute, glucoza scazuta
o culturi deseori pozitive pentru BK (microscopie bK negativa!)

Diagnostic suspectat in:

Context epidemiologic
Neconfirmarea altei etiologii a meningitei

 Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul culturilor)
Tuberculoza miliara
Simptome:
Debut in primele saptamani de la primoinfectie (4-6)
Forma severa de boala:
febra inalta
varsaturi, diaree
dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie
Radiografie toracica: aspect de miliara adenopatie
Fund de ochi si LCR: semne de diseminare
IDR rareori pozitiva
Diagnostic
Suspiciune in caz de:
Context epidemiologic
Rx toracica: miliara
IDR pozitiva
Tratament instituit rapid
5. ALTE FORME DE TUBERCULOZA EXTRAPULMONARA
Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil
Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor
Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita
Concluzii (TB copii)
Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic
Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a bacililor
Evolutie frecvent benigna, autolimitativa
Risc de dezvoltare a bolii ulterior
Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav in absenta tratamentului

TUBERCULOZA PULMONAR (TBP) A ADULTULUI

Importan:
o Cea mai frecvent manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri)
o Surs de infecie
Localizare pulmonar izolat, rareori diseminare si in alte organe
Diagnosticul precoce + tratamentul corect i complet = cea mai eficient profilaxie a TB n comunitate

Manifestari clinice debut

Frecventa este descrescanda: insidios = frecvent, acut = uneori, asimptomatic = rar

Manifestri generale
Astenie fizic
Anorexie
Scdere ponderal (semnificativ > 10% din masa
iniial)
Transpiraii
Ascensiune termic variabil (posibil absent)
Amenoree nejustificat (femei)

Simptome respiratorii
Tuse persistent (peste 3 sptmni) =
simptomul central !!!
Expectoraie mucoas / mucopurulent, posibil
absent
Hemoptizie (uneori inaugural)
o deseori mic (spute hemoptoice)
o rareori masiv (amenintoare de via)

Examen fizic toracic

Frecvent srac
Raluri localizate (crepitante sau
sibilante/ronflante)
Sindrom de condensare rar
Suflu amforic excepional (cavern situat
superficial)

Manifestri clinice
nespecifice
uneori absente
tusea persistent = cel mai important semn de
apel pentru tuberculoza pulmonar

Dg diferential tuse persistenta

Examene de sputa bK
Elementul esential pt diagnosticul si monitorizarea TB
1 control de sputa initial
3 produse de sputa, insotite de un bon la laborator
Ex. Microscopic (BAAR) : 24 h
Ziehl-Neelsen
Fluorescenta (auramina-rodamina)
Ex. cultura (tipul de micobacterie): 4-8 sapt
(Antibiograma: doar HR sau extinsa)
Monitorizare: T2, T4-5, T6, T10-12
Radiografia toracic
Element central n diagnosticul tusei persistente
NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv
Element de orientare diagnostic
Leziuni radiologice specifice TB
1. Infiltrate Opaciti de tip alveolar (condensri acinare)
Mrime diferit (subsegmentare lobare)
Omogene sau neomogene (zone transparente n interior)
2. Imagine cavitar
Perei relativ subiri
Fr nivel lichidian
+/-bronhie de drenaj
Unic, rareori multiple
Localizare caracteristica: apical, dorsal LS, apical LI
Adesea insotita de leziuni mai tinere (noduli, infiltrate)
3. Leziuni radiologice nodulare
Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogen
Noduli acinari (4-10mm) uneori conflueni (dimensiuni de civa cm) = diseminare bronhogen
o Noduli confluenti si necrozati = miez de paine
Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil n timp (tuberculom)

Imagine cavitara

Forma extensiva (bronhopneumonica)

*Condensari multiple bilaterale difuze cu crutarea relativa a jumatatii superioare stangi

Tuberculom

Alte leziuni radiologice

Sechele:
Complex primar calcificat
Fibroz localizat
Fibroz extins (fibrotorax)
Complicaii
pneumotorax / piopneumotorax
pleurezie de nsoire

Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei

Localizarea leziunii principale cu precdere n:
Segmentele apical i posterior ale lobului superior
Segmentul apical al lobului inferior
Asocierea de leziuni diferite pe aceeai radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase)
Asocierea de leziuni la distan (doi lobi / ambii plmni)
Dinamic lent n timp a leziunilor
*Prezenta a mai multor criterii creste suspiciunea; dinamica lenta in timp este atat in evolutia naturala spre
agravare cat si in evolutia sub tratament spre ameliorare / vindecare

Dg diferential imagine cavitara

Dx diferential condensare acinara

Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie diagnosticul diferential al oricarei pneumonii cu evolutie
necorespunzatoare sub tratament antibiotic !!
Diagnostic pozitiv al TB pulmonare la adult
DA
Manifestari clinice (tuse persistenta)
Examen sputa bK
Modificari Rgx compatibile
Examen HP

NU
IDR la PPD
Anticorpi antimicobacterieni
Quantiferon

Diagnostic TB pulmonara
I. Decizia administrarii tratamentului antituberculos argumente:
Epidemiologice
Clinice
Radiologice
Microscopia sputei
2 esantioane pozitive
un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil
Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia unui pneumolog)
II. Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara: (!!!)
Cultura pozitiva a sputei
Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament, in absenta unuui diagnostic alternativ
Evoluia bolii
In absenta tratamentului corect:
Agravare progresiva cu extensie lezionala
Frecvent deces
Eliminare persistenta de bacili (sursa de
infectie)

Sub tratament corect

Resorbia lent a infiltratelor
Reducerea n dimensiuni i nchiderea
cavitilor
Fibroz localizat
Oprirea eliminarii de bacili

Complicaii n cursul tratamentului

Hemoptizie (masiv) eroziunea unui perete arterial bronic
Pneumotorax ruperea unei caviti n spaiul pleural (piotorax)
Pleurezie de vecintate

Sechele i complicaii tardive

Hemoptizie ruperea anevrismelor cicatriceale
Broniectazii secundare
Hemoptizii
Infecii recurente
Insuficien respiratorie cronic
Distrucie parenchimatoas ntins
Fibroz pulmonar secundar
Aspergilom n cavitatea restant (hemoptizii)

TUBERCULOZA EXTRAPULMONAR (TBEP)

Reprezint 1/6 din cazurile de tuberculoz (la HIV)

Cuprinde toate localizrile exceptnd plmnul
Mai frecvent la infectaii HIV
Origine focarele de diseminare hematogen
Leziuni paucibacilare
Diagnostic pozitiv: bacteriologic i/ sau histopatologic

Tuberculoza diseminat (septicemie TB)

Cuprinde:
Tuberculoza miliar acut i cronic
Tuberculoza diseminat areactiv
Form grav de tuberculoz (mortalitate ridicat)
Frecvent IDR la PPD este negativ nu exclude diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului =
argument dg retrospectiv)
Tuberculoza miliar
Cea mai frecvent form de TB diseminat
Leziuni active mici (<3mm) rspndite n ntregul organism
Frecvent: plmn, ficat, splin
Uneori: mduv osoas, seroase, rinichi, sistem nervos central, suprarenale
Granulie afectare difuz (nu predominant pulmonar)
Tuberculoza miliar acut
Copil i adult tnr (posibil la orice varsta)
Rapid progresiv, fatal n absena tratamentului
Mortalitate crescut (28%) n pofida tratamentului corect
Manifestri clinice
Simptome generale domin tabloul clinic:
febr 38-40C,
frisoane,
astenie fizic intens,
anorexie,
scdere ponderal
Tuse seac
Dispnee progresiv detres respiratorie
Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie
Radiologic

Diagnostic pozitiv - dificil

Secreiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare
Examen bioptic:
o Biopsie pulmonar transbronic dificil de efectuat
o Biopsie hepatic - nespecific
o Biopsie de mduv osoas deseori diagnostic
*Se subliniaza importanta tratamentului precoce, cu un prag scazut de suspiciune diagnostica datorita
prognosticului grav, chiar in absenta unei confirmari bacteriologice sau de alta natura
Diagnostic diferenial
Alte cauze infecioase: CMV, S.aureus, Pn.carinii
Carcinomatoza miliar
Pneumonita de hipersensibilitate
Sarcoidoza
Tuberculoza miliar cronic
Vrstnici
Form clinic insidioas
Clinic: febr, sindrom consumptiv
Rx. imagine miliar
Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem
Diagnostic diferenial alte boli cu afectare interstiial
Tuberculoza diseminat areactiv
Form clinic insidioas, rar
Frecvent la imunodeprimai (terapii biologice!)
Histologic: arii intinse de necroz pline de bacili, fr formare de granuloame
Clinic: evoluie fulminant sau cronic
Evoluie nefavorabil in pofida tratamentului eficient
Meningita tuberculoas
Origine: focare de diseminare hematogen din cursul primoinfeciei
Apare in prima copilrie
Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare
Manifestri clinice
Debut subacut
Iniial: - febr i alterarea strii generale
- iritabilitate/ astenie fizic
- cefalee
- +/- vrsturi
Ulterior: - alterarea strii de contien
- redoarea cefei
- semne de paralizie a nervilor cranieni
Tardiv: - fotofobie
- poziie antalgic fetal
- com
Investigatii
Rx variabil:

- normal
- imagine miliar
- aspectul leziunii primare
IDR la PPD negativ (se pozitiveaz in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)
Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Examenul LCR (punctie lombara) - Principalul test diagnostic

Clar/ opalescent
Glucoz sczut (< 40 mg/dl)
Proteine crescute (0,6-2 g/dl)
Celularitate crescut, predominana limfocitelor
BAAR -- n microscopie, deseori + n cultur
Diagnostic molecular (PCR)
Diagnostic pozitiv
! De probabilitate tratamentul se instituie rapid
Vrst < 5 ani
Copii nevaccinai BCG
Contact cu pacient cu tuberculoz pulmonar activ
LCR lichid clar cu limfocitoz i proteine crescute
Diagnostic diferenial
Examenul LCR

Pleurezia tuberculoas
Forma cea mai frecvent de TB extrapulmonar
Adult tnr, adolescent
Origine:
rar diseminare hematogen
ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural
Mecanism reactie inflamatorie granulomatoas intens la prezenta Ag micobacteriene
Poate aprea ca o complicaie a tuberculozei pulmonare
MANIFESTRI CLINICE
Debut acut
Durere intensa cu caracter pleural (junghi)
Ascensiune termic
Tuse seac
+/- polipnee
Semne generale anterioare
Astenie fizic
Inapeten
Scdere ponderal

Examen fizic
Sindrom lichidian pleural:
Matitate bazal intens, deplasabil
Abolirea vibraiilor vocale
Abolirea murmurului vezicular
+/- suflu pleuretic la marginea superioar a matitii
n pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv
Paraclinic
1. Rx: opacitate de tip lichidian
2. IDR la PPD negativ; se pozitiveaz n cursul tratamentului = argument dg retrospectiv
3. Ex. lichidului pleural:
Serocitrin
Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)
Numeroase limfocite (> 90%)
ADA crescut
4. Ex. histopatologic biopsie pleural (+) n 80% din cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura
fragmentelor bioptice
Radiologic

Evoluie
Spontan:
Resorbie spontan, vindecare fr sechele;
Risc de TB pulmonar in urmatorii 5 ani
Sub tratament antituberculos
Vindecare completa in toate cazurile
Fara riscul apariiei TB pulmonare
Corticosteroizi fr efect
Tuberculoza ganglionar
Copil i adult tnr
Mecanism diseminare limfohematogen
Frecvent ganglioni laterocervicali i supraclaviculari
Clinic:
adenopatie nedureroas, elastic, neaderent
rar apar manifestri generale
IDR la PPD frecvent +
Tuberculoza ganglionar
Diagnostic:
Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl
Histologic: fragment ggl
Diagnostic diferenial
adenopatii abcedate
sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne
Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare
Evoluie variabil sub antituberculoase, uneori necesit tratament chirurgical
*De precizat rezistenta la antiTB a altor micobacterii si evolutia lor favorabila cu vindecare spontana la pubertate

Spondilita tuberculoas (morb Pott)

Copii i aduli
Mecanism - diseminare hematogen n cursul primoinfeciei, rar diseminare limfatic
Vertebre toracale/ lombare
Leziuni:
Iniial: eroziune anterioar a corpilor vertebrali
Ulterior: tasare vertebral cifoz angular
Ruptura leziunilor n esuturile paravertebrale abces rece

Manifestri clinice - dependente de localizare

Durere n punct fix, influenat de palpare
Rareori manifestri generale
Tardiv gibozitate
Rx. profil:
Eroziunea anterioar a corpurilor vertebrale
Tasare vertebral
Diagnostic pozitiv:
Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat
Biopsia osului afectat
Diagnostic diferenial: spondiloz, spondilite infecioase, metastaze osoase
Tuberculoza articular
Articulaii mari, frecvent monoarticular
Obiectiv: tumefacie nedureroas amiotrofie progresiv distrucie articular
Rx.: leziunile epifizare + mrirea spaiului articular
IDR la PPD +
Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial
Tuberculoza renal
Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogen
Afectarea ulterioar a ureterelor, vezicii urinare
Clinic:
durere lombar,disurie, tumefacie, hematurie
rar manifestri generale
IDR la PPD frecvent +
Diagnostic: culturi bK din urin
Complicaii: stricturi ureterale, insuficien renal cronic
Pericardita tuberculoas
Rar, de obicei asociat cu infecia HIV
Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfeciei
Simptome: febr, durere toracic, dispnee progresiv
Obiectiv: frectur pericardic, zgomotelor cardiace,
Rx: lrgirea siluetei cardiace, tergerea arcurilor, dublu contur
ECG: modificri difuze de faz terminal
Diagnostic: biopsie pericardic
Complicaii: tamponad cardiac

Alte localizari
Tuberculoza peritoneala
Evoluie insidioas
Clinic: ascit; rareori abdomen acut
Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale
Tuberculoza laringiana
Form rar, intens contagioas
Se asociaz cu TB pulmonar extins
Clinic: disfonie, uneori obstrucie laringian
Localizri foarte rare
Tuberculoame cerebrale
TB cutanat
TB intestinal nu este f rara!!!
TB hepatosplenic
TB auricular
TB ocular
TB tiroidian
TB suprarenalian (insuficien
corticosuprarenal)

TUBERCULOZA SI INFECTIA HIV

MTB HIV
Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia TB la o persoana infectata in prealabil cu M.tb
Tuberculoza + infectie HIV = SIDA
Tuberculoza = cea mai frecvent infectie oportunist in infectia HIV in trile cu endemie mare
Circumstante de diagnostic
Pacient cunoscut cu infectie HIV:
Tuse persistent
Tuberculoz ca prim semn al infectiei HIV:
La persoane cu risc de infectie HIV
Pacienti cu tratament antituberculos care prezint scdere ponderal sau dezvolt semne clinice
de SIDA
Tuberculoza pulmonara
CD4 > 200/mm3:
Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara infectie HIV
Predomina cazurile BAAR (+)
Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei
CD4 < 200/mm3:
Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta leziunilor cavitare
Prezenta adenopatiilor mediastinale
Diagnosticul tuberculozei pulmonare
Necesara confirmarea bacteriologica
Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati

Tuberculoza extrapulmonara (Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!)

Ganglionara
Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita)
Meningita
Evolutia tuberculozei
Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-)
Reactii adverse mult mai frecvente
Mortalitate mai mare prin complicatii legate de prezenta SIDA
Nu se administreaza:
Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de antiretrovirale)
Thioacetazona: reactii cutanate severe
PREVENTIA TUBERCULOZEI
Primara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara activa
Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase):
Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente
Vaccinarea BCG
Grupe de risc
Persoane expuse surselor de infectie: contacti familiali, institutii medicale (pacienti, personal)
Imunodeprimati
Infectie HIV
Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de organ, etc
Marginalizati social (penitenciare, azile, fara locuinta, imigranti)
Infectia tuberculoasa latenta
Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie)
Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5 mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni
Chimioprofilaxie - indicatii
Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice
Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)
Eventual alte categorii:
Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani)
Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva
Vaccinarea BCG
Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit din M. bovis)
Efect:
Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii tuberculozei boala
Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB diseminata, meningita TB)
Indicatii: nou-nscuti (la nastere) sau in primul an
Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu infectia HIV ci doar SIDA)
Evolutie postvaccinala
Evolutie normala: induratie rosie (3-4 saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice usor retractila cu
diametru de 5 mm
Complicatii locale: adenopatii satelite uneori fistulizate, ulceratie locala prelungita
Complicatie generala: BCG-ita (= infectie diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce apare la
imunodeprimati)

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI
= Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoasa)
Decizia administrarii tratamentului argumente:
epidemiologice
clinice
radiologice
examenul microscopic al sputei
Populatiile micobacteriene
Localizate
intracelular
extracelular
Ritm de multiplicare
rapida
lenta
intermitenta
Efectul medicamentelor antiTB
Efect bactericid - pe populatii cu multiplicare rapida
rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea)
durata tratamentului
favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta
Efect sterilizant - pe populatii cu multiplicare lenta/intermitenta
preventia recidivelor
contribuie la duratei trat.
trebuie administrate de la inceput
Efectul medicamentelor antiTB
Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene
+
Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB

Administrare medicamentelor
in priza unica zilnica
intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)

Chimiorezistenta
apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice (1 la 105-108)
mutant rezistent la 2 antiTB 1 la 1010-1013 (mutatii independente intre ele)
leziunile cavitare - 108-109 populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor
multirezistenti
Chimiorezistenta dobandita monoterapie cu un medicament antiTB
Chimiorezistenta initiala infectare cu o tulpina deja rezistenta

Cerinte tratament antituberculos

Asociere de minim trei antituberculoase eficiente
+
Efect bactericid + Efect sterilizant
+
Durata suficienta

Sterilizarea organismului prevenirea recidivelor

Medicamente antiTB
De prima linie
eficienta
toxicitate
utilizate in regimurile standard
De rezerva
eficienta

toxicitate
utilizate in regimuri individualizate in TB multichimiorezistenta (MDR)

Izoniazida (INH, I)
Activitatea bactericida cea mai intensa
Actioneaza in special pe populatiile
o cu multiplicare rapida
o extracelulare
Rifampicina (RMP, R)
Intens bactericida
Efect sterilizant potent
Activa pe toate populatiile micobacteriene
INH + RMP
Antituberculoase majore
Asocierea lor timp de 6 sau 8 luni
vindecarea TB cu germeni sensibili
previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor

Pirazinamida (PZM, Z)
Modest bactericida
Efect sterilizant potent
Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid
Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament permite scaderea duratei la 6 luni

Streptomicina (SM, S)
Efect bactericid modest
Nu are efect sterilizant
Etambutol (EMB,E)
Efect bacteriostatic modest
Nu are efect sterilizant
INH + RMP + PZM + EMB/SM

*Etambutol sau streptomicina previn instalarea

chimiorezistentei atunci cand sunt asociate la regimul
HRZ la pacientii cu chimiorezistenta initiala (frecvent la
hidrazida). Dupa doua luni se poate afla gradul de
rezistenta si se individualizeaza regimul terapeutic.
Altfel asocierea EMB sau SM nu aduce beneficii
suplimentare in TB cu germeni chimiosensibili

Dozele medicamentelor antiTB

H
R
Z
E
S

Administrare
Zilnica (6/7 sau 7/7)
Intermitenta (3/7)
Doza uzuala
Doza max (mg)
Doza uzuala
Doza max (mg)
(mg/kgC/priza)
(mg/kgC/priza)
5
300
10
600
10
600
10
600
30
2000
40
2500
25
1500-1600
30
2000
20
1000
20
1000

Principii de tratament antiTB

Asociere de medicamente antiTB active
2 faze
initiala (intensiva) reducerea rapida a populatiei micobacteriene
de continuare distrugerea micobacteriilor restante
Durata tratamentului lunga (sterilizeaza organismul + previne recidivele)
Ritm de administrare:
zilnic/intermitent
priza unica, a jeun
H + R (6 luni) + Z+E/S (in primele 2 luni)
vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili
constituie baza regimurilor de tratament antiTB
Asocierea de S/E
protejeaza fata de monorezistenta initiala
Regimuri terapeutice
Reg
1

Tipuri de cazuri
TBP BAAR + (caz nou) TBEP
severa

TBP BAAR + (retratament)

TBP BAAR + cu esecul unui

retratament

Regim terapeutic

Individualizat

Evaluarea initiala a pacientului

Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara
Tratamente antiTB anterioare
Alti factori:
sarcina (H,R,Z,E se pot adm.)
medicatie concomitenta (anticonceptionale, anticoagulante orale)
Boli asociate:
diabet zaharat
insuficienta renala cronica
hepatita cronica
infectie HIV/SIDA
Monitorizarea tratamentului
1. Aderenta la tratament
2. Eficienta tratamentului
3. Monitorizarea efectelor adverse

Aderenta la tratament
DOT (directly observed therapy) de electie, mai ales in faza intensiva
Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR /HRZ) impiedica monoterapia antiTB
Eficienta tratamentului
Monitorizare clinica
scaderea/disparitia febrei
reducerea/disparitia tusei
revenirea apetitului alimentar
cresterea in greutate
Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta !!!!!
Tratament eficient
Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii prelungirea fazei
intensive la 3 luni)
Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4 luni de
tratament
Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta examenelor bacteriologice
Tratament ineficient
Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament
Oprirea prematura a tratamentului
Reluarea tratamentului (retratament)
confirmare bacteriologica obligatorie
antibiograma obligatorie (suspiciune mare de chimiorezistenta)
Monitorizarea efecte adverse
Hepatita medicamentoasa
principalul efect advers
determinata de H, R si/sau Z
mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice
monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu ff de risc sau cu enzime crescute la debutul trat.
depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica
atitudine: 5x oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau foarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala
pentru identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv
Tratamente adjuvante
Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.
meningita TB
pericardita TB
Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara
Tratament chirurgical
complicatiile TB
TB cu germeni polichimiorezistenti

EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI
Definitii
Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara manifestari clinice, Rx sau bacteriologice
TB activa (boala) = prezenta manif. clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul org.
Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata bacteriologic / dg. de un medic, la care se decide
initierea trat. antituberculos
Epidemiologie
Tuberculoza = boala infecto-contagioasa, cea mai raspandita la om, cea mai persistenta
Endemie
infectiozitate redusa
imunitate relativa - 10% dintre pers. infectate fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2 ani)
perioada de latenta indelungata
Tuberculoza n lume -2012
TB este a 7-a cauz de deces la nivel mondial
1/3 din populaia globului este infectat
>80% pot fi vindecai
n 2011 s-au nregistrat 1,45 milioane de decese prin TB, echivalnd cu 3800 de decese/ zi
9 milioane de cazuri noi
Incidena global la nivel mondial a fost de 128%000
Cele mai multe cazuri s-au nregistrat n Asia (59%) i Africa (26%).
Morbiditatea TB
Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori
Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100.000 loc.
Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori
Co-infectia HIV-MTB
Infectia HIV cel mai mare factor de risc pentru progresia infectiei latente spre TB activa
Infectati MTB ce se infecteaza HIV risc de 8-10% pe an de a face TB activa
Infectati HIV ce se infecteaza MTB risc si mai mare de a face TB activa
ESTIMAREA PRINCIPALILOR INDICATORI EPIDEMIOMETRICI AI TB LA NIVEL
MONDIAL, 2012

INCIDENTA GLOBALA A TB (IG) IN ROMANIA IN PERIOADA 1972-2013

NUMARUL DE CAZURI NOI SI RECIDIVE TB INREGISTRATE IN ROMANIA IN PERIOADA 1965-2013

INCIDENTA TB LA COPII IN ROMANIA IN PERIOADA 2005-2013

RATA DE DEPISTARE A CAZURILOR DE TB IN ROMANIA IN PERIOADA

1990-2012

NUMARUL DE PACIENTI MDR/XDR TB CU LOCALIZARE PULMONARA

INREGISTRATI IN ROMANIA, IN PERIOADA 2008-2013

MORTALITATEA PRIN TB IN ROMANIA IN PERIOADA 1990-2012