HIPERPLAZIA BENIGN

& CANCERUL DE
PROSTAT

CLINICA DE UROLOGIE IAI

HIPERPLAZIA BENIGN

hiperplazia benign a prostatei (HBP) cea mai frecvent

tumor benign a brbatului dup vrsta de 50-60 de ani
anatomia zonal a prostatei [McNeal (1968, 1981)] 4
zone:
zona de tranziie (ZT) 5-10% - 2 lobi laterali,
glandele periuretrale, supramontanale i
intrasfincteriene (sfincter neted), ntre colul vezical i
verumontanum HBP, 20-25% CP
zona central (ZC) 25% - strbtut de canalele
ejaculatoare 5-10% CP, procesele inflamatorii
zona periferic (ZP) 70% - nconjoar uretra
prostatic submontanal i zonele glandulare
precedente 65-70% CP
zona anterioar fibromuscular, nu conine structuri
glandulare

HIPERPLAZIA BENIGN
prostata normal
elemente glandulare epiteliale (30-50%) 20-25%
din lichi-dul seminal, antigenul prostatic specific
(PSA), fosfataze acide
elemente stromale (50-70%): fibre musculare
netede (receptori -adrenergici) i esut conjunctiv
mediu multihormonal: testosteron (5--reductaz)
dihidrotestosteron (DHT); la nivelul stromei, sub
stimulare androgenic (DHT) i estrogenic
factori de cretere: factor de cretere epidermal
(EGF), factor de cretere fibroblastic (FGF), etc.
proliferarea celular la nivelul stromei i epiteliului
Etiologie
reinducia sau redeteptarea capacitii de a prolifera
i de a forma esut prostatic sub stimulare
androgenic

HIPERPLAZIA BENIGN
mbtrnirea dezechilibru androgeno-estrogenic
( testosteron estrogeni) hiperplazia stromal
i secreia unor factori de cretere (EGF, FGF)
hiperplazie stromal i iniierea hiperplaziei
epiteliale
Anatomie patologic
HBP se dezvolt n ZT situat supramontanal,
prespermatic i intrasfincterian
macroscopic 2 lobi laterali lob median;
predominent endovezical sau subvezical; capsul
fibroas sau fibromuscular, care faciliteaz
enucleerea
microscopic hiperplazie stromal (muscular i
fibroas) i epitelial (glandular)

HIPERPLAZIA BENIGN
Fiziopatologie
componenta obstructiv (prostat) simptome
de evacuare
mecanic ngustarea lumenului uretral sau
a colului vezical (lob median !)
dinamic fibre musculare netede, stimulate
prin mecanism adrenergic tonusul uretrei
prostatice
efect secundar (vezic) hipertrofia i
hiperplazia detrusorului + depunere de colagen
compliana vezical, instabilitatea
detrusorului simptome iritative (de stocare)

HIPERPLAZIA BENIGN
Fiziopatologie
obstacol n evacuarea urinii i disectazie a colului vezical
faza de compensare hipertrofia detrusorului (vezica
miocard, vezica cu celule i coloane)
apoi detrusor hipoton decompensarea vezical
(apariia reziduului vezical) RCIU, iniial fr distensie
(< 300 ml) cu distensie (> 300 ml)
UHN bilateral (compresiunea extrinsec a segmentului
intramural al ureterelor, ascensiunea trigonului i
modificarea n crlig de undi a segmentului terminal
al ureterelor, hiperpresiune endovezical permanent,
RVU)
staza uretero-pielocaliceal i hiperpresiunea
consecutiv prin ischemie, atrofia parenchimului
renal; infecie urinar insuficien renal

HIPERPLAZIA BENIGN
Tablou clinic
tulburrile de miciune trei faze
prostatism polakiuria nocturn (2-3 miciuni), miciune
prelungit, fora jetului urinar diminuat
RCI fr distensie polakiurie diurn, disuria se
accentueaz, vezica nu se golete complet reziduu
vezical (ecografie sau cistografia urografic
postmicional)
RCI cu distensie pseudoincontinena de urin (prin
prea plin); glob vezical la inspecie; semne de IRC:
paloare, sete, edeme ale membrelor inferioare, apatie,
somnolen, greuri, vrsturi etc.
evaluare i cuantificare a simptomatologiei scor
internaional al simptomatologiei prostatei (I-PSS):
autoevaluare uoar (0-7), moderat (8-19) sau sever
(20-35)

HIPERPLAZIA BENIGN
Diagnostic pozitiv
examenul clinic etape:
examenul urinii la emisie observarea
caracteristicilor actului micional i evaluarea
aspectului urinii;
inspecia i palparea regiunii hipogastrice
evidenierea eventual a globului vezical (reziduul
vezical > 300 ml);
EDR: prostat mrit de volum, globuloas, bine
delimitat, cu anul median ters, de consisten
ferm-elastic i uniform, nedureroas.
EDR combinat cu palpare hipogastric poate
evidenia un glob vezical mai mic i supleea pereilor
vezicali

HIPERPLAZIA BENIGN

US (suprapubian sau transrectal) msoar diametrele i

volumul (cm) prostatei; depisteaz patologia asociat
(litiaz vezical, diverticuli vezicali, UHN bilateral, tumor
vezical, cancer de prostat); postmicional, RV
UIV indicaii restrnse (hematurie) amprent prostatic
lacunar, regulat; hipertrofia detrusorului, ureterele n
crlig de undi, UHN bilateral, reziduul vezical (clieu
postmicional)
Debitmetria urinar (uroflowmetria) util n precizarea
diagnosticului, stabilirea indicaiei terapeutice i evaluarea
tratamentului; N t: 12-13 s; Qmax: 19 ml/s; Qave: 12 ml/s
n HBP t (48-50 s), iar Qmax i Qave
laborator creatinin seric, ionogram, examen de urin,
urocultur; preoperator (grup sanguin, probe de coagulare
etc.)

HIPERPLAZIA BENIGN
Diagnostic diferenial

cancer de prostat PSA (10), consistena dur (EDR),

aspect hipoechogen (TRUS); PBP echoghidat i examen
histopatologic
scleroza colului vezical i stricturile uretrale prostata
normal la EDR; APP intervenii chirurgicale (col vezical,
prostat, uretr), traumatisme uretrale sau uretrite
microbiene; diagnosticul pozitiv uretrografie retrograd i
uretrocistoscopie
vezica neurogen (neuropatii periferice, diabet, alcoolism,
fracturi mielice) examenul neurologic i studiile
urodinamice; prostata este normal la EDR, iar lobul median
poate fi exclus prin US
prostatita acut i cronic semne de infecie asociate,
uretrit sau infecie urinar n antecedente; n prostatita
acut, prostata este dureroas la EDR

HIPERPLAZIA BENIGN
Evoluia
cronic, extrem de variabil
acutizri ale simptomatologiei (pn la RAU dup expunere
la frig, alcool, alimentaie copioas) se remit sub
tratament
rar, hematurie macroscopic, abundent
Complicaii
litiaza vezical US i/sau Rgf de arie vezical
diverticulii vezicali
adenomita accentuarea polakiuriei i disuriei, febr; la
EDR, prostata este mare, globuloas, renitent sau moale,
dureroas.
cistit acut piurie microbian, dureri micionale,
polakiuriei
pielonefrita acut dureri lombare, febr i piurie
IRC n urma tratamentului adecvat, uremia se remite

HIPERPLAZIA BENIGN
Tratament
dependent de IPSS i de prezena complicaiilor
supravegherea (watchful waiting) IPSS < 7);
controale periodice (6-12 luni): reevaluare a
simptomatologiei, EDR, US
tratamentul medical
-blocante tratamentul componentei dinamice a
obstruciei: relaxarea musculaturii netede
prostatice i cervicale, reducerea presiunii
uretrale, ameliorarea fluxului urinar i a RV; efecte
secundare: ameeli, tahicardie, palpitaii,
oboseal, hipotensiune ortostatic; indicaii: IPSS
> 7, volum prostatic < 40 cm i PSA < 1,5 ng/ml;
doxazosin (Cardura); tamsulosin (Omnic); silodosin

HIPERPLAZIA BENIGN
antiandrogeni finasterid (Proscar), dutasterid
(Avodart) inhibitor competitiv al 5--reductazei
mpiedic proliferarea celulelor epiteliale prostatice;
efectele favorabile dup minimum 6 luni: volumului
prostatei ( 30%), ameliorarea fluxului urinar i a
simptomelor; efecte secundare: diminuare a libidoului
i potenei; ! cu 50% a PSA seric !; indicaie: IPSS
> 7, volum prostatic > 40cm i PSA > 1,5 ng/ml
tratament combinat Duodart rezultatele superioare
i de lung durat
tratamentul chirurgical indicaii: RCU (RV > 100ml);
litiaz vezical secundar; diverticuloz vezical;
distensie a aparatului urinar superior; hematurie datorat
HBP; infecii urinare repetate; simptomatologie sever

HIPERPLAZIA BENIGN

rezecia transuretral (RTU, TUR) adenoame 60g;

lezarea sfincterului striat incontinena urinar;
complicaiile: hemoragia, retenia de urin (cheaguri,
rezecie incomplet), incontinena, stricturile
uretrale, ejacularea retrograd, impotena, sindrom
post-RTU (2%), cu hipervolemie i hiponatremie
(edem cerebral, convulsii), hemoliz
ITUP adenoame mici; rezultate bune i complicaii
reduse (ejacularea retrograd)
adenomectomia transvezical enucleerea digital
sau instrumental a adenomului, hemostaza i
drenajul temporar (8-9 zile) al vezicii cu sond
uretral Foley; indicaii limitate: adenoame mari (>
60-70g; diverticul vezical; litiaz vezical (calculi
mari, multipli)

HIPERPLAZIA BENIGN

IR prin UHN bilateral sond uretral Foley

demeure, 4-8 spt, apoi tratament chirurgical
odat cu ameliorarea funciei renale (creatinin
seric
infecia urinar antibioterapie prealabil,
continuat intra- i postoperator
alte procedee terapeutice (de utilizare
restrns sau experimental: laser (coagulare
sau vaporizare transuretral a esutului
adenomatos); dilataie prostatic transuretral
cu balon; hipertermia cu microunde pe cale
transuretral sau transrectal; stenturile
metalice plasate endoscopic n uretra prostatic

CANCERUL DE PROSTAT
cel mai frecvent cancer al brbatului
incidena crete progresiv, maximum n decada a opta
descoperirea precoce a cancerului de prostat (medicul de
familie)
Etiologia
posibili factori cauzali: predispoziia genetic, influene
hormonale, factori alimentari i de mediu, factori infecioi
ereditatea: rud de gr. I (frate sau tat) riscul este 2x;
2 rude de gr. I riscul 5-11x
CP ereditar (circa 9%) = 3 rude afectate sau 2, la care
boala apare nainte de 55 de ani
rolul androgenilor este esenial: CP nu apare la eunuci; CP
crete rapid sub influena androgenilor; castraia produce
o regresie a CP
dieta i factorii de mediu exces de grsimi animale
crete, iar regimul bogat n fructe, cereale, legume i vin
rou reduce riscul

CANCERUL DE PROSTAT
Anatomie patologic
se poate dezvolta n toate cele trei zone; zona periferic
este locul de origine predilect (70%), apoi zona de
tranziie i zona central
cele mai multe sunt iniial multicentrice i cresc lent
extensia extracapsular precoce n spaiul periprostatic,
spre uretr, trigon i orificii ureterale, vezicule seminale
invazia orificiilor ureterale, asincron i asimetric UHN
i distrugerea consecutiv a rinichiului
invazia rectului este rar datorit rezistenei fasciei
Denonvilliers
diseminarea pe cale limfatic: ganglionii obturatori,
hipogastrici, iliaci, apoi ganglionii paraaortici i chiar
mediastinali i supraclaviculari
metastazele hematogene oasele (bazin osos, vertebre
lombare, vertebre dorsale, coaste), plmn, ficat,
suprarenal etc.

CANCERUL DE PROSTAT

microscopic, peste 95% adenocarcinoame origine n

acinii glandulari
sistem de stabilire a gradului histologic (gradul de
difereniere glandular, atipiile celulare, anomaliile
nucleare, raportul nucleu/citoplasm etc.): Gleason
G1 G5
aspectul microscopic nu e unitar scorul Gleason
(suma celor dou aspecte histologice sau dublul unui
singur aspect histologic): bine difereniate: scor
Gleason 2-4; moderat difereniate: scor Gleason 5-7;
slab difereniate: scor Gleason 8-10.
restul cancerelor prostatice carcinoame
tranziionale cu origine n canaliculele prostatice,
sarcoame cu origine n elementele mezenchimale etc.

CANCERUL DE PROSTAT
Clasificarea stadial TNM (2009) presupune: examen clinic,
explorri imagistice, teste biochimice, endoscopie etc.
T1 tumoare inaparent clinic, nepalpabil i
nedecelabil imagistic: T1a descoperit incidental,
histologic < 5% din esutul rezecat; T1b tumoare
descoperit histologic > 5% din esutul rezecat; T1c
tumoare descoperit prin puncie biopsie (valori crescute
ale PSA)
T2 tumoare limitat la prostat: T2a intereseaz <
dintr-un lob, T2b intereseaz > dintr-un lob, T2c
intereseaz ambii lobi
T3 tumoarea extins extracapsular: T3a extensie
extracapsular (uni- sau bilateral); T3b tumoarea
invadeaz veziculele seminale.
T4 tumoarea este fixat sau invadeaz structurile
adiacente: col vezical, sfincter extern, rect, muchii
ridictori i/sau peretele pelvin

CANCERUL DE PROSTAT
N Ganglionii limfatici regionali (pelvini, sub bifurcaia
arterelor iliace comune) N1 adenopatie neoplazic
prezent
M1 metastaze la distan prezente: M1a ganglioni
limfatici extraregionali; M1b oase; M1c alte localizri
cancerul prostatic poate fi descoperit n stadiile localizat
(T1-2N0M0), local avansat (T3-4) sau diseminat (N+ i/sau
M+)
Tablou clinic
simptomatologia urinar (polakiurie i disurie) obstrucia
cervico-prostatic i extensia spre vezic i uretr RCU
hematurie invadeaz colul i trigonul
durere n stadii avansate: durerea perineal senzaia de
corp strin rectal extensia extracapsular a tumorii i
infiltraia neoplazic perineural; durerile lombo-sacrate, de
tip sciatic metastaze vertebrale compresiune medular,
paraplegie; dureri osoase, fracturi patologice (metastaze)

CANCERUL DE PROSTAT

edemul scrotului sau al membrelor inferioare adenopatie

regional extins (compresiune venoas)
oligoanurie obstrucie ureteral bilateral
examenul digital rectal (EDR) examen clinic fundamental
nodul dur, ncastrat n gland, situat la periferie i
caudal, unic; trebuie remarcat orice induraie sau
asimetrie de consisten;
prostat mare, dur, fr an median, cu limite i
mobilitate pstrate fa de structurile vecine, cu
suprafa neregulat;
mas tumoral care bombeaz n ampula rectal, cu
limite pierdute i prelungiri latero-craniale n direcia
veziculelor seminale (cap de taur);
mas tumoral dur, aderent la pereii osoi ai
pelvisului, cu rect comprimat sau ngustat
(carcinomatoz prostato-pelvin)
prostata poate fi normal sau hipertrofiat, fr
modificri ale consistenei (T1c)

CANCERUL DE PROSTAT
examenul clinic glob vezical, nefromegalie prin obstrucie
ureteral, adenopatii extraregionale (inghinale,
supraclaviculare)
Explorri paraclinice
antigenul prostatic specific (PSA) glicoprotein secretat
numai de celulele epiteliale prostatice; valori normale 0-4
ng/ml
n HBP, n prostatite, dup EDR sau dup biopsia
prostatic
n depistarea precoce a CP, chiar atunci cnd EDR nu este
sugestiv, trebuie luate n considerare valorile > 10 ng/ml
cnd PSA = 4,1-10 ng/ml, iar EDR este negativ, sunt utile
densitatea PSA (PSA seric/volum prostat > 0,15),
velocitatea PSA (creteri 0,75 ng/ml/an), PSA corelat cu
vrsta (nivelul seric crete cu naintarea n vrst),
raportul PSA liber/PSA total, modificri la US transrectal
util n stadiere i n evaluarea tratamentului dup PR
scade < 0,1 ng/ml, creterea ulterioar indic recidiva
bolii, persis-tena sugereaz boala rezidual

CANCERUL DE PROSTAT

PCA3 marker tumoral, dozabil n urin

US transrectal (TRUS) aspect hipoechogen, evideniaz
corect extensia extracapsular
examenul histopatologic fragmente tisulare recoltate prin
RTU sau prin PBP transrectal, ghidat US
extensia extracapsular (T3, T4) EDR (de obicei
subestimat); mai precise sunt TRUS i IRM; evaluarea
combinat a stadiului T clinic, scorului Gleason i PSA-ului
seric (tabele Partin)
evaluarea adenopatiei regionale (N) limfadenectomia
(laparoscopic sau chirurgical); TC i IRM au valoare
limitat (adenomegalie de alte cauze); tabelele Partin pot fi
utile
evaluarea metastazelor osoase (M) scintigrafia osoas,
indicat pentru PSA > 10 ng/ml i scor Gleason 8; zonele
de hiperfixare (99Tc-metilendifosfonat) sugereaz
metastazele; Rgf osoase identific metastazele mai trziu
(aspect osteocondensant, mai rar, osteolitic); TC sau chiar
puncia-biopsie osoas pot fi necesare

CANCERUL DE PROSTAT
Extensia extraprostatic poate fi evaluat i prin
ncadrarea n grupele de risc pentru progresie
(D'Amico):
risc sczut: PSA 10 ng/mL i scor Gleason 6
i stadiu clinic T1c sau T2a;
risc intermediar: PSA ntre 10-20 ng/mL sau scor
Gleason 7 sau stadiu clinic T2b;
risc nalt: PSA > 20 ng/mL sau scor Gleason
ntre 8-10 sau stadiu clinic T2c.

CANCERUL DE PROSTAT
Diagnosticul diferenial
HBP lung perioad de simptomatologie obstructiv,
cu exacerbri i ameliorri periodice; EDR
caracteristici diferite
TBC prostatei parte din tabloul complex al TBC urogenitale (piurie amicrobian acid, epididimit etc);
antecedente patologice sugestive (TBC pulmonar)
prostatita cronic istoric de lung durat; n urin i
secreiile prostatice numeroase leucocite; culturile
microbiene pozitive
litiaza prostatic prostat mrit de volum sau
normal, consisten dur la nivelul calculilor, care
determin crepitaii (semnul sacului cu nuci). US i
Rgf simpl (opaciti mici, proiectate retrosimfizar)
dureri osoase, fracturi patologice i sindroame
compresive medulare (lombosciatic, paraplegie) PSA,
EDR i puncie biopsie identificarea leziunii primitive

CANCERUL DE PROSTAT
Tratament
decizia terapeutic depinde de: stadiul clinic, gradul
histologic (scor Gleason), nivelul seric al PSA, sperana de
via
1. Boal localizat (T1b-T2bN0M0) prostatectomia
radical sau radioterapia interstiial (brahiterapie);
supravieuirea pe termen lung este de 80-90%; aceleai
opiuni i pentru pacieni tineri cu T1a i speran mare
de via, n special pentru cancerele slab difereniate;
radioterapia este mai puin curativ
expectativa (watchful waiting, WW) i supravegherea
(PSA, EDR etc.) pacienii asimptomatici, cu tumori bine
i moderat difereniate, cu speran de via < 10 ani;
pentru T1a este opiunea standard
2. Boal local avansat (T3-T4) soluia cea mai bun este
RxT extern; se mai recomand tratament hormonal sau
combinaia RxT + hormonoterapie; retenie de urin
RTU de deblocare

CANCERUL DE PROSTAT
3. Boal metastatic (N+M+) hormonal
testosteronului seric, DHT la nivelul prostatei sau
mpiedic legarea acestuia de receptorii specifici ai
celulelor neoplazice; alternative:
estrogeni dietilstilbestrol; scade nivelul LH hipofizar
i indirect producia de testosteron; efecte
secundare: edeme periferice, accidente
tromboembolice, ginecomastie dureroas etc.
orhidectomia bilateral suprim sursa major de
testosteron; efecte secundare (trauma psihic, valuri
de cldur) tranzitorii
analogii LHRH stimuleaz iniial secreia hipofizar
de LH i FSH, apoi, dup o cretere iniial a
testosteronului seric (3-4 spt.), se realizeaz
scderea la valori similare castrrii chirurgicale;
Goserelin (Zoladex) s.c. n peretele abdominal
anterior, la 28 de zile (3,6 mg) sau la 3 luni (10,8 mg)

CANCERUL DE PROSTAT
antiandrogenii inhib sinteza androgenilor
(Ketoconazol) sau mpiedic aciunea acestora
prin inhibiia competitiv a receptorilor
androgenici prostatici Cyproterone (Androcur)
sau Flutamide (Flucinom)
blocada androgenic maxim antiandrogen +
analog LHRH sau orhidectomie
chimioterapia mai puin utilizat, de obicei ca
tratament de linia a doua la pacieni cu cancer
hormonorezistent; se folosesc ciclofosfamida,
adriamicina, 5-fluorouracil sau fosfatul de
estramustin (Estracyt)
retenie de urin rezecia endoscopic de
deblocare
monitorizarea pacienilor la 3-6 luni: PSA, EDR,
evaluarea simptomelor i a rspunsului la tratament