ANESTEZIA

Dana Tomescu
Conform doctrinei cretine, fiinele
omeneti au ieit din graia divin atunci
cnd Eva a cedat tentaiei diavolului,
nclcnd porunca divin de a nu mnca
fructul oprit din arborele cunoaterii
binelui i rului. Aa s-a nscut PCATUL
ORIGINAR, i odat cu acesta
condamnarea fiinelor pmnteti la o
via de TRUD (pentru procurarea
hranei) i DURERE (pentru perpetuarea
speciei).
Mijlocul secolului al XVIII-lea, odat cu
revoluia n chirurgie i obstetric adus
de introducerea oficial a anesteziei
generale cu eter, vine s rup tradiia
impus de religie cum c fiina
omeneasc trebuie s suporte durerea ca
o ispire a pedepsei divine pentru
pcatul originar. Se nate astfel o lupt
ntre adepii doctrinei religioase cretine

Primul Anestezist?

"The Creation of Eve" de Paolo Caliari (1528-1588)

"And the Lord God caused a deep sleep to fall upon Adam, and he slept
GENEZA: 2.21

Plan
1.
2.
3.
4.

Istoric
Definiie
Pregtirea pentru anestezie
Monitorizarea

5. Anestezia generala
1.
2.
3.
4.

Inducia
Meninerea
Trezirea
Incidente, accidente

6. Anestezia regional
Substane anestezice locale
Tehnici de anestezie regionalAnestezia prin infiltraie

Anestezia de contact
Anestezia regional intravenoas
Blocajul de nerv periferic
Blocajul de plex nervos
Blocajele regionale centrale

Incidente, accidente

Istoric
Timpuriu, in secolul XII, substante precum
hashishul, opiumul, matraguna, alcoolul,etc.
erau utilizate pentru a usura durerea si
permite interventii chirurgicale simple
Practica drogarii oamenilor inainte de a-I
opera a fost intrerupta in evul mediu
Istoria moderna a chirurgiei si anesteziei
este interesanta prin faptul ca actul chirurgical
se facea initial fara anestezie

Chirurgia secolului XVIII

Originalul in Royal College of Surgeons of England, Londra.

Anestezistul secolului
trecut isi tinea pacientul
deasupra unui cavou
deschis
Dr.Wesley Bourne

Anestezia

Inhalatorul de eter folosit de Morton

16 oct 1846 Prima demonstraie public de utilizare a eterului (dagherotipie)

Thomas Morton la Massachusetts Gen Hosp. cu Dr. J.C. Warren asistnd

Prima publicaie tiinific despre chirurgia fr durere

Fia de observaie a lui Gilbert Abbott

Anestezia -definitie
Pierderea tuturor senzatiilor si reactiilor fata de mediul
inconjurator

totalitatea mijloacelor farmacologice i tehnice care

permit bolnavului sa suporte actul terapeutic
chirurgical n condiii de securitate i confort optime,
iar chirurgului s execute intervenia n condiii de
imobilitate i relaxare a bolnavului adecvate actului
operator.

ANESTEZIA
GENERALA
LOCOREGIONALA

IE
EZ

NO

LG

HIP

AA

ZA

Componentele anesteziei

MENTINEREA
HOMEOSTAZIEI
RELAXARE
MUSCULARA

PRINCIPII GENERALE
Examen (consult) preanestezic;
Stabilirea riscului anestezico-chirurgical
(ASA)
Stabilirea momentului optim al interventiei.

Examenul preanestezic (I)

A. Interviu cu pacientul = ANAMNEZA

Greutate, inaltime, BMI

APF, APP, AHC
Antecedente alergice
Antecedente anestezice

Istoric de soc anafilactic;

Intubatie dificila.

Examenul preanestezic(II)
B. Examenul clinic al pacientului
Examen general
Focus :
Cai respiratorii (IOT);
Capital venos;
Conformatia coloanei (ALR).

Obez / pitic

Arsuri

Gat scurt muscular

Piept mare/ lat

Trauma
faciala

Retrognatie (Dentures)

Dinti de cal - incisiviii (Buck Teeth)

Antec
anafilaxie
Stridor
Corp strain

 > 3 degete de la falca la gat

Falca mai lata de 3 degete
Deschide gura > 2 degete
3- Fingers Mouth Opening
3- Fingers Hypomental Distance.
3Fingers between the tip of the jaw and the
beginning of the neck (under the chin)
2- fingers between the thyroid notch and
the floor of the mandible (top of the neck)
1- Finger Lower Jaw Anterior sublaxation

Mallampati
Clasa I = intubatie usoara 99%
Clasa IV = intubatie dificila 99%
laringoscopia

Mallampati, Cormach si Lehand A,

oral si B, vederea la laringoscopie
1.
2.

3.
4.

Se vizualizeaza
pilierii , palatul
moale si uvula
Se vad pilierii si
palatul moale, iar
uvula este ascunsa
sub baza limbii
Se vede doar
palatul moale
Nu se vede nici
palatul moale

Clasa I: se vad corzile vocale

Clasa II: corzile vocale se
vizualizeaza partial
Clasa III: se vede doar epiglota
Clasa IV: nu se vede nici
epiglota

Examenul preanestezic (III)

C. Examene paraclinice:
Set minim;
Examene specifice (LA NEVOIE)

D. Boli asociate:
Eventual cu impact direct asupra actului anestezic;
Altele.

E. Tratamente in curs
Medicatia de cord;
Medicatie psihotropa;
Anticoagulant / antiagregante
! Prescrierea continuarii / discontinuarii

Riscul anestezic
In tarile vestice mortalitatea
in populatia generala
la tineri <<<
incidenta stopului

atribuita anesteziei

1/ 20 000 proceduri (1 )

1,7/ 1 000 000 cezariene (2)

cardiac peranestezic 0,4

2,6 / 1000 proceduri

(3)

Timpul de reactie ptr a implementa o modificare de atitudine care sa duca la injumatatirea

evenimentelor ca stop cardiac sau a mortalitatii , la un stop cardiac/ 2000 anestezii sau o moarte
la 20 000 anestezii , ar dura 4- respectiv 80 ani intr-o institutie unde sunt 20 000 anestezii / an (4)

1. Warden JC, Borton CL, Horan BF. Mortality associated with anaesthesia in New South Wales, 19841990. Med J Aust 1994; 161:58593.

2. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, et al. Anesthesiarelated deaths during obstetric delivery in the United States, 19791990. Anesthesiology 1997; 86:27784.
3.Cohen MM, Duncan PG, Pope WD, et al. The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes: II. Can outcomes be used to assess the quality of anaesthesia care? Can J
Anaesth 1992;39(5 Pt 1):4309.
4. Boelle PY, Garnerin P, Valleron AJ. A sequential procedure to test the progressive decrease of rare adverse events. ComputBiol Med 1996; 26:51323.

Examenul preanestezic (IV)

F. Stabilirea riscului anestezico-chirurgical
SCOR ASA(American Society of Anesthesiology)
ASA

Definitie

Mortalitate asociata

0,1%

Pacient sanatos fara probleme

medicale

II

Boala sistemica usoara

0,2%

III

Boala sistemica severa dar fara

incapacitarea pacientului

1,8%

IV

Boala sistemica severa care

incapaciteaza pacientul

7,8%

Muribund care se presupune ca

nu va supravietui 24 indiferent
de interventia chirurgicala

VI

Donatorul de organe

9,1%

*E urgen - se adaug la fiecare din clasele ASA dac este cazul

Stabilirea momentului optim al

interventiei
URGENTA
Vital;
Neoplazie.

Stabilizarea bolii asociate

!!! Infectii

Alegerea strategiei anestezice

AG / ALR
! Preferinta pacientului
Explicarea sumara a strategiei si a riscului

Aparatul de anestezie

Monitorizarea 1
observarea atent a funciilor vitale prin evaluare
periodic sau continu.
interrelaiile complexe care exist ntre
anestezist, bolnav i echipamentul folosit
("eternal triangle")
urmrirea funcionrii adecvate a aparaturii de
anestezie;
urmrirea efectelor drogurilor anestezice i a
profunzimii anesteziei;
urmrirea i controlul funciilor vitale;
asigurarea ngrijirii pre-, intra- i postoperatorii a
bolnavului.

Monitorizarea 2
Monitorizare standard*:

simpla
fara riscuri
pt screening
costuri mici
creste siguranta actului
medical

Monitorizare avansata:
management monitoring
pt pacientul la risc sau
chirurgie la risc
indicatii specifice
cu evaluarea
risc/beneficiu
trebuie sa duca la
imbunatatirea
prognosticului
in general scump

*parametrii obligatorii de urmarit (monitorizat)

n scopul asigurrii securitii bolnavului n funcie de tehnica anestezic folosit

Monitorizarea standard

Monitorizarea Ecg
Pulsoximetria
TA non-invaziva
Capnografia
Temperatura
Diureza

Monitorizarea standard
anestezia general

supravegherea clinic continua de ctre anestezist

frecvena respiratorie
pulsul- pulsoximetria SpO2
electrocardiograma
presiunea arterial noninvaziv
concentraia CO2 la sfritul expirului
concentraia inspiratorie a oxigenului FiO2
temperaturia (central i periferic)

Monitorizarea standard
anestezia regional
supravegherea clinic continua de ctre anestezist
frecvena respiratorie
pulsul- pulsoximetria SpO2
presiunea arterial noninvaziv
electrocardiograma

Monitorizarea avansata

presiunea arterial invaziv

presiunea venoas central;
presiunea n artera pulmonar i n artera pulmonar blocat (presiunea capilar
pulmonar);
msurarea saturaiei n oxigen a sngelui venos amestecat
concentraia oxigenului, concentraia protoxidului de azot i concentraia
anestezicelor volatile n amestecul de gaz inspirat i n amestecul de gaz expirat;
determinarea intermitent sau continu a gazelor sanguine arteriale (PaO2, PaCO2)
msurarea debitului cardiac
invaziv-cateterului Swan-Ganz prin metoda termodiluiei
noninvaziv-ecografiei transesofagiene, a impedanei toracice
minim invaziv- PICCO, VIGILEO
Monitorizarea relaxarii musculare (TOF)

urmrirea electroencefalogramei, a potenialelor evocate, a indicelui bispectral

urmrirea presiunii intracraniene etc.

Anestezia generala
ETAPE
0. +/_ premedicatie
1. Inductia
2. Mentinerea
3. Trezirea

Premedicatia
Scop : anxioliza
BENZODIAZEPINE :
Anxioliza
Amnezie
Hipnoza
+/- antiemetice
+/- antisecretorii

INDUCTIA
realizarea somnului anestezic
inhalatorie
intravenoasa

hipnoza, amnezie
+/- intubatie oro-traheala (IOT)

Inductia inhalatorie

Inductia intravenoasa
Hipnotic = realizarea somnului anestezic
benzodiazepine
barbiturice
propofol
etomidat
ketamina

Daca AG este cu IOT, se pot asocia:

+/_morfinic- protectie impotriva reactiei simpatice
la laringoscopie
+/_ Curara nedepolarizanta/ depolarizanta

Intubatia oro-traheala (IOT)

Materiale ptr intubatie

Balon ruben + masca faciala

Laringoscop cu lame diverse
Sonde diverse
Mandren/ bujii etc
Masti laringiene 3 & 4
Set de punctie cricotiroidiana canula14 gauge si
sistem de insuflatie jet
Sistem functional de aspiratie
Un asistent antrenat

 Preoxigenare
Abord venos
Toate materialele / aparatele pregatite si verificate

Laringoscopul

Sonda IOT cu / fara balonas

Masca laringiana

Pozitionarea corecta a anestezistului, a

pacientului, si a asistentei ptr IOT

Alinierea axelor!!!
perna Popitz =flexie
cervicala si usoara
extensie atlantooccipitala. Flexia aliniaza
axul farige- laringe.
Extensia mai mare a
capului =adevarata
sniffing position.

Aspect normal al glotei la adult

Scala Cormack-Lehane la laringoscopie

grad 1 : tot laringele visibil
grad 2 : glota partial visibila
grad 3 :
grad 4 :

Hipnoza, amnezia
Intravenos
benzodiazepine
barbiturice
propofol
etomidat
ketamina

Inhalator:
Gaze anestezice-protoxid de azot
Anestezice halogenate (halotan, enfluran,
isofluran, desfluran, sevofluran)

MENTINEREA
Perioada cuprins ntre faza de anestezie
chirurgical necesar efecturii actului
operator i trezire
Tehnicile anestezice:
monoanesteziile - inhalatorii sau intravenoase
anesteziile combinate - pe pivot volatil,
intravenoase totale

Medicatia folosita in AG
Droguri administrate pe cale inhalatorie:
Gazoase : protoxid de azot;
Volatile : halotan, izofluran, sevofluran, desfluran

Droguri administrate pe cale intravenoasa:

Hipnotice : tiopental, midazolam, propofol,
ketamina, etomidat;
Opioide : fentanyl, remifentanyl, sufentanyl
Relaxante musculare:
Curare depolarizante : succinilcolina;
Curare nedepolarizante : atracurium, pancuronium,
vecuronium, mivacurium, rocuronium, cisatracurium

Hipnoza, amnezia
Trebuie mentinuta pe tot parcursul
interventiei/ anesteziei

Intravenos
Inhalator

Analgetice
Scaderea sau inhibarea senzatiei
dureroase
Clase:

Papaver somniferum

Opioide (analgetice majore sau morfinice)

Opioizi = derivati de opiu
Prototip = morfina Morpheus=zeul viselor
Actioneaza pe receptorii endorfinici

Non-opioide

salicilati
NSAIDs (antiinflamatori non-steroidiene)
paracetamol
adjuvanti
In bratele lui Morpheus

Actiunea substantelor opioide

Analgezie

Depresie respiratorie
Constipatie
Retentie urinara
Supresia tusei
Greata
Euforie/disforie
Sedare
Mioza
pre si postsarcinii (atentie la hipotensiune)
Cresterea presiunii intracraniene (secundar cresterii CO2)

Relaxante musculare = curare

Desi mentionata pentru prima data in
1912 de catre Lwen in Germany, extractul
purificat de curara a fost introdus in
practica anestezica in 1941 by H.R Griffith
pentru a permite absenta reactiei la durere
in cazul anesteziei superficiale blocand
contractia musculara reflexa. Curara era
utilizata ca otrava a varfului de sageata
inca din secolul XVI de catre indienii din
america de Sud pentru a-si imobiliza prada
la vanatoare.

Principalul ingredient activ era tubocurarine

prototipul substantei blocante neuromusculare

Relaxantele musculare
Actioneaza la nivelul jonctiunii neuromusculare;
interfera cu transmisia la nivelul placii neuro-motorii
actionand post-sinaptic
depolarizante:
succinilcolina

nedepolarizante:
D-tubocurara,
galamina,
pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium,
atracurium, cisatracurium

Relaxante musculare = curare

depolarizante: succinilcolina
nedepolarizante: D-tubocurara, galamina,
pancuronium, vecuronium, rocuronium,
mivacurium, atracurium.
depolarizante: succinilcolina
nedepolarizante: D-tubocurara, galamina,
pancuronium, vecuronium, rocuronium,
mivacurium, atracurium.

Monitorizarea functiei neuromusculare

Modele de stimulare

Single Impulse or Twitch (ST)

Train of Four (TOF)
Tetanus
Double Burst Simulation (DBS)
Post Tetantic Count (PTC)

TREZIREA
Perioada de revenire de la starea de
somn anestezic la starea de contient cu
revenirea reflexelor vitale de protecie
Antagonizare droguri utilizate;
Metabolizare si eliminare spontana.

Anestezia loco-regonala
Eliminarea senzatiei dureroase dintr-o
anumita regiune a corpului fara pierderea
starii de constienta

Substante anestezice locale

(I)
Prima substan din categoria analgeticelor anestezice
locale a fost cocaina, descris de Kller i utilizat de
Corning dup injectarea accidental a acesteia n LCR

Esteri : procaina, cocaina, clorprocaina,

tetracaina, cincocaina;
Amide : lidocaina, mepivacaina, bupicacaina,
etidocaina, ropivacaina, prilocaina
Tipul de legtur (amid sau ester) determin i efectele
secundare, precum i calea de metabolizare.

Substante anestezice locale

(II)
Mecanism de aciune:
n funcie de gradul de liposolubilitate substana ptrunde
n celula nervoas, se leag de receptorii proteici din
interiorul membranei celulare i aflai n imediata
vecintate a porului de sodiu, blocheaz porul de sodiu
i nu mai permit depolarizarea membranei, blocnd
astfel transmisia impulsului nociceptiv;
liposolubilitatea determin potenta substanei;
legarea de proteine determin durata de aciune;
pKa determin viteza de instalare a blocajului neural

Substante anestezice locale (III)

Efectele secundare i toxicitatea anestezicelor locale:

Precauii de administrare la bolnavii cardiaci (debit cardiac
sczut), renali, cu insuficien hepatic sau cu scderea
colinesterazei plasmatice (nou-nscui, gravide) =
hipotensiune
Substanele tip ester - reacii de tip alergic pn la soc
anafilactic;
Toxicitatea local este redus, datorndu-se mai ales
injectrii accidentale de substan n spaiul subarahnoidian
sau volumelor /concentraiilor crescute de anestezic local
utilizate;
Toxicitatea sistemic este cea mai important, manifestrile
fiind la nivel nervos central i cardiovascular.

Etapele anesteziei loco-regonale

1. bloc simpatic cu vasodilatatie periferic
i creterea temperaturii cutanate;
2. pierderea sensibilitii termice i
dureroase;
3. pierderea proprioceptiei;
4. pierderea sensibilitii la atingere i
aprare;
5. bloc motor.

Tehnici de anestezie loco-regionala

Anestezia regional prin infiltraie

Anestezia de contact
Blocajul de nerv periferic
Blocajul de plex nervos
Anestezia regional intravenoas
Blocajele regionale centrale
anestezia subarahnoidian = rahianestezia
anestezia epidural = peridural

Anestezia prin infiltraie

inflitrarea tegumentului i a esutului
celular subcutanat n zona viitoarei incizii,
afectnd etapa de recepie a stimulului
nociceptiv.
ndicaiile sunt limitate la mici intervenii
chirurgicale.
Important este cunoasterea dozei
maxime anestezice pentru fiecare
substan utilizat.

Anestezia de contact
exclusiv la nivelul mucoaselor
cu substane aplicate pe acestea sub
form de gel, spray sau soluii, afectnd
tot etapa de recepie a stimului nociceptiv
Indicaiile sunt n oftalmologie,
stomatologie, sau ca adjuvant pentru
efectuarea unor manevre (intubaie vigil,
sondare vezical, gastric etc.)

Anestezia regional intravenoas

administrarea pe cale intravenoas a
substanei anestezice locale dup ce n
prealabil s-a pus un garou pneumatic la
nivelul bratului.
Permite aceleasi tipuri de interventii ca
prin blocajul de plex brahial, dar sunt
frecvente complicaiile toxice datorate
dozei crescute de anestezic local injectate
intravenos.

Blocajul de nerv periferic

Infiltrarea la nivelul proieciei cutanate a

nervului de blocat dup prealabila infiltraie a
tegumentului la nivelul locului de puncie.

Mecanismul de actiune este de blocare la

nivelul transmisiei.

Se utilizeaz pentru nervii intercostali, ulnar,

median, radial, musculocutan, ilioinghinaliliohipogastric, femurocutantat lateral, femural,
obturator, sciatic, peronier profund, peronier
superficial, safen, tibial posterior, crural, penian.

Blocajul de plex nervos

-blocajul de plex cervical pentru intervenii la
nivelul capului i gtului;
- blocajul de plex brahial ce anesteziaz
membrul superior cu excepia tegumentului
umrului i prtii mediale a bratului, indicat
pentru intervenii ortopedice sau de chirurgie
plastic;
- blocajul de plex lombar i de plex sacrat pentru
anestezia membrului inferior indicat mai ales
pentru interventii ortopedice.

Blocajele regionale centrale

Anestezia subarahnoidian = rahianestezia
Anestezia epidural = peridural

Anestezia subarahnoidian
Se realizeaz prin injectarea n spatiul
subarahnoidian (dintre arahnoid i
piamater) unde exist lichid cefalorahidian
(L.C.R)., a substantei anestezice locale
prin intermediul unui ac fin prevzut cu un
mandren.

Rahianestezia

Anestezia epidural = peridural

Se realizeaz prin
injectarea substantei
anestezice n spatiul
epidural - spaiu
virtual aflat ntre
ligamentul galben i
duramater

Anestezia epidural = peridural

Perioada postoperatorie
Pn n postoperator bolnavul va fi nsoit de medicul
anestezist care va supraveghea funciile vitale, liniile
venoase i starea clinica a acestuia

Monitorizare postoperatorie:
TA
ECG in 2 derivatii (DII si V5)
SpO2
Diureza
Drenaje