Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Patologia Chirurgicală A Diafragmului
Patologia Chirurgicală A Diafragmului
su
Deasemenea se ntlnesc defectele pariale ale D. Ultimele pot fi posteriorlaterale, anterio-laterale, mai rar centrale i totul rar esofago-aortale.
Herniile adevrate a zonelor slabe a D apar n rezultatul mririi presiunii
intraabdominale, a slbirii tonusului muscular a celor poriuni a D care prezint
locul de unire a diferitor poriuni a D. Acestea sunt: fisurs Larei triunghiul
sterno-costal, format n locul unirii prilor sternale i costale a muchiului D i
fisura Bogdalec triunghiul lombo-costal, localizat ntre prile corespunztoare.
n regiunea triunghiului n D nu sunt muchi li el reprezint doar o plac din esut
conjunctiv relativ subire cu aderarea la ea a pleurei i peritoneului. Apariia
herniilor n aceste regiuni e cu att mai probabil cu ct baza triunghiului sternocostal e mai lat. Herniile apar adesea n regiunea mai slab dezvoltat a prii
sternale a diafragmului. Aceste hernii se situeaz nemijlocit dup stern i se
numesc retrosternale, spre deosebire de herniile triunghiului sterno-costal, numite
retro-costo-sternale, deoarece sunt situate lateral de stern. Ambele tipuri se unesc
sub denumirea de hernii parasternale.
Hernii adevrate de localizare atipic se ntlnesc rar i se deosebesc de
relaxarea parial a D prin prezena porii herniare i posibilitii strangulrii.
Printre herniile orificiilor naturale ale D cele mai rpndite sunt herniile
hiatului esofagian.
Tabloul clinic al herniilor diafragmale depinde de comprimarea i flexiunile
n regiunea porii herniare a organelor abdominale deplasate n cavitatea toracic,
de compresia plmnilor li deplasarea mediastinului, de dereglrilor funciei D.
Toate semnele pot fi divizate n gastro-intestinale care depind de dereglrile
funciei organelor cavitii abdominale deplasate n cavitatea toracic, i
cardiorespiratorii, legate de comprimarea plmnilor i deplasarea mediastinului.
Cu ct e mai mare volumul organelor deplasate, cu att sunt mai pronunate
semnele comprimrii plmnilor i deplasrii mediastinului.
Defectele mari ale D aduc la prolabarea a mai multor organe a cavitii
abdominale, dar se stranguleaz mai rar.
Semnele caracteristice ale herniei D sunt durerile n epigastru, retrosternal,
n partea corespunztoare a cutiei toracice, i n hipocondrii. Bolnavii acuz
dispnee, palpitaie care apar ndat dup alimentare.
Aceasta impune bolnavilor limitarea alimentaiei, deoarece pe nemncate
bolnavii se simt practic sntoi. Adesea au loc vome (uneori cu urme de snge
proaspt), dup care urmeaz uurare. Un semn al herniei diafragmale e
garguimentul n cutia toracic din partea herniei. Dispneea se nteete la trecerea
bolnavilor n poziie orizontal. Dependena intensitii acestor semne de gradul de
umplere a tractului gastro-intestinal are importan deosebit de diagnostic.
La herniile D cu deplasarea n cavitatea pleural a unei pri mai eseniale a
organelor abdominale se observ depresiunea sau excavarea abdomenului, descris
nc de N.I.Pirogov.
D (pn la 1,5 cm) se cicatrizeaz de sinestttor, iar plgile mai mari ale D duc la
formarea herniilor. Condiiile mai favorabile pentru cicatrizarea plgii D se
constat n regiunea cupolei drepte ale D, deoarece este prezent ficatul.
n cazul herniilor cronice ale D de obicei are loc o perioad asimptomatic.
Tabloul clinic se compune din semne tipice gastro-intestinale i cardiorespiratoare.
Se altur i unele semne subiective caracteristice pentru herniile cronice
posttraumatice ale D i anume: slbire, distrofie, dureri cu diferite localizri (n
epigastru, hipocondrul drept, jumtatea stng a abdomenului, regiunea inimii),
inteirea durerilor dup alimentare, posibilitatea de a se alimenta doar n caliti
mici, senzaii de rece dup primirea alimentelor reci, dispnee n timpul durerilor,
dup mncare i efort fizic.
Strangularea poate aprea la orice tip de hernii D cu excepia herniilor
axiale. Se stranguleaz cel mai des intestinul gros, mai rar stomacul, omentul i
ansele intestinului subire. Uneori are loc strangularea unghiului lienal al
stomacului, foarte rar splina, fornixul ficatului.
Mecanismul de strangulare a herniilor D e acelai ca i la alte hernii
ventrale. Comprimarea unui organ cavitar n regiunea poriunii herniare (la efort
fizic, supraalimentare, n timpul naterii, uneori i fr o cauz stabilit) aduce la
dificulti de evacuare i staz venoas. Supraumplerea cu snge a vaselor i
edemul asociat contribuie la comprimarea i mai puternic mai nti a venelor pe
urm i a arterelor ce alimenteaz organul din sacul herniar. Se dezvolt gangrena
organului strangulat. La o oprire parial a fluxului sanguin apare necroza doar a
unor segmente a ansei intestinale sau a stomacului. Fragmentele necrotizate foarte
uor se perforeaz i coninutul segmentului strangulat se revars n cavitatea
pleural (la pseudohernii) sau n sacul herniar, iar uneori n cavitatea abdominal.
Strangularea poate aprea pe fondul semnelor existente ale herniei D sau
cnd bolnavul nici nu bnuiete de existena afeciunii.
Pentru hernia strangulat a D e caracteristic durerea acut n regiunile
inferioare a jumtii corespunztoare a cutiei toracice sau n partea superioar a
abdomenului, vom permanent, dispnee, palpitaie, senzaie de compresie.
Durerea poate fi att de puternic, c poate provoca starea de oc. Voma la nceput
are un caracter reflector, iar mai tardiv depinde de ocluzia intestinal.
Dac stranguleaz o parte a stomacului la nceput se consider voma cu
coninut stomacal apoi cu amestec de bil. La nceput voma aduce o uurare
vremelnic. Odat cu asocierea stazei venoase coninutul vomei capt un caracter
hemoragic, mai rar se observ hematemez. Voma coincide cu acutizarea durerilor
i nsoete actul de alimentare. Senzaia de compresie e mai evident cnd e mai
mare volumul organelor strangulate. Dispneea i palpitaia sunt cauzate de
comprimarea plmnului, de deplasarea mediastinului i de dereglrilor circulatorii
generale.
n cazuri tipice bolnavii cu hernii strangulate ale D sunt nelinitii, ip de
durere, caut o poziie optimal, ce le-ar uura starea. De rnd cu paliditatea se
poate observa cianoza. Dup atenuarea semnelor de oc treptat se amplific