Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
METABOLISMULUI HIDROELECTROLITIC
(I)
Varsta:
La nou nscui, apa total din organism reprezint 80% din greutatea corporal,
iar procentul scade spre 65% pn la mplinirea vrstei de 1 an.
Odat cu naintarea n vrst, coninutul n ap scade (intre 75-80 de ani, scade la
la 50% la barbati si intre 50-45% la femei) prin:
- scaderea capacitatii renale de concentrare a urinei, prin
- degenerescen tubular;
- rezisten parial la aciunea ADH;
- scaderea masei musculare;
- scaderea aportului de ap (scade sensibilitatea osmoreceptorilor).
2.2 litri/zi
Aport exogen de apa
2.2 litri/zi
http://www.merckmanuals.com/professional/endocrine_and_metabolic_disorders/fluid_metabolism/water_and_sodium_balance.html
rd
Edition, http//www.accessmedicine.com
Prin jonciunile intercelulare endoteliale ale peretelui capilar (format dintr-un strat de
celule endotelilale i o membrana bazal) difuzeaz:
- oxigen, CO2, ap;
- substane liposolubile;
- ioni (Na, Cl, etc.);
- substane hidrosolubile cu greutate molecular mic (ex. glucoz).
Deoarece electroliii difuzeaz (prin jonciunile intercelulare endoteliale) din plasm n
interstiiu, prin procesul de filtrare, compoziia n electrolii a plasmei i a interstiiului
este identic.
Jonciunile intercelulare endoteliale nu permit, in schimb, pasajul proteinelor plasmatice
(acestea reprezint singurii solvii osmotic activi care realizeaz gradient osmotic ntre
plasm i interstiiu).
Capt venular
ph = 15 mmHg (gradient de presiune hidrostatic)
pc = 22 mmHg (gradient presiune coloid-osmotic)
pc - ph = 7 mm Hg (predomin pc)
* La captul arteriolar, ph (35 mmHg) este mai mare
dect pc (22 mmHg) deplasare hidric dinspre
vas spre interstiiu.
* La captul venular, Ph scade la 10 mmHg, iar pc >
ph apa din interstiiu este recuperat n vas
fiziologic, volumul circulant rmne nemodificat.
Gradientul net de presiune determin deplasarea
fluidului:
- la captul arterial spre esuturi;
- la captul venos spre spaiul intravascular.
# Scade volumul
plasmatic (> 5%)
# Scade tensiunea
arterial (cu 10-15%)
Stimulare baroreceptori
(atriali, arc aortic, artere
carotidiene)
Hipernatremia relativ
Apare prin:
A. pierderi din sectorul EC :
de fluid hipoton (conine relativ mai mult ap
dect Na+) capitalul total de Na+ este sczut:
- pierderi renale
- insuficien renal acut (IRA), faza
de reluare a direzei (poliurie);
- diuretice osmotice
- prin pierderi extrarenale
- pierderi insensibile (piele, tract
respirator)
- pierderi gastro-intestinale
2. de ap capital total de Na+ normal:
- diabet insipid
B. scderea aportului de ap
Efectele angiotensinei II la
nivelul TCP
lumen
interstitiu
HIPERNATRIEMIA ABSOLUT
Intravascular
Hipernatremia
Intracelular
Hiperosmolalitate
plasmatica
Hiperhidratare EC cu
Hipervolemie
ANG II
DC
Peptide
natriuretice
AVC
Volum Urinar
Hemorgii
cerebrale
Activare proces
patogenic
E.P.A
Creste
natriureza
Tractionare/rupere
vene cerebrale
Creste ADH
Creste TA
I.VS
Stimulare
osmoReceptori
Deshidratare
intracelulara
osmol urinara
Mecanism corector
IVS= insuficienta ventriculara stg
AVC = accident vascular cerebral
EPA= edem pulmonar acut
Pierderi de lichide
Doar H2O
HiperNa relativa
Deshidratare EC
Deshidratare IC
Capital de Na
scazut
Capital de Na
normal
Hipernatremie relativ:
- cu un capital de Na+ sczut (prin pierdere de fluid hipoton):
a. Pierderi renale:
- insuficiena renal acut (IRA) - faza de reluare a diurezei
- administrarea de diuretice osmotice n exces
b. Pierderi extrarenale:
Digestive (gastrointestinale)
Prin pierderi insensibile:
- hipersudoratie
- pierderi pe cale respiratorie
- cu un capital de Na+ normal (prin pierdere doar de ap):
- diabet insipid (insuficiena ADH)
* PIERDERILE GASTROINTESTINALE
Diarea osmotic
Pierderile de ap din sectorul EC depesc pierderile de Na+ (se pierde lichid hipoton) datorit:
prezentei substantei osmotic active n lumenul intestinal
* ex: administrare de lactuloz, sindroame de malabsorbie a carbohidrailor etc.
inflamatiei mucoasei intestinale care impiedic absorbtia substan elor osmotic active din
lumenul intestinal
* ex: gastroenterita viral cu afectare de microvili intestinali i malabsorb ie
secundar de carbohidrai
Existenta unui mediu intraluminal intestinal osmotic activ deplasarea apei din intersti iu
n lumenul intestinal (pentru echilibrare osmotic) deshidratare EC efecte:
- stimularea SRAA hiperaldosteronism secundar;
- hipersecretie de ADH.
Caracteristicile fiziopatologice ale pierderilor extrarenale de lichid hipoton sunt explicate prin:
1.
Deshidratarea global
* Consecinele deshidratrii EC:
-hipovolemie, cu:
- hipoTA i tahicardie reflex;
- scderea DC hipoperfuzie tisular hipoxie oc hipovolemic exitus;
- scderea filtrrii glomerulare oligo-anurie;
-globi oculari hipotoni, nfundai n orbite, pliul cutanat persistent etc.
* Consecinele deshidratrii IC:
-suferina sistemului nervos central: scderea de volum a celulelor cerebrale traciunea cu ruperea venelor
cerebrale hemoragii focale, intracerebrale sau subarahnoidiene
# Suferina SNC indus de deshidratarea IC este amplificat de hipoperfuzia i hipoxia cerebral,
consecine ale deshidratrii EC (ale hipovolemiei).
-uscciunea mucoaselor jen la deglutiie, tulburri de fonaie etc.
Cea mai frecvent cauz de hipernatremie relativ prin pierdere de ap: diabetul insipid (incapacitatea
rinichilor de a concentra urina, cu poliurie hipoton).
Exist 2 tipuri de diabet insipid:
- tipul central: lipsa produciei de arginin-vasopresin (AVP) = hormon antidiuretic (ADH) poate aprea n:
- traumatisme cerebrale;
- tumori cerebrale (ex: craniofaringiom, metastaze cerebrale);
- infectii/inflamatii: meningite, encefalite;
- hemoragii sau tromboze cerebrale;
- deficit congenital.
* Dac mecanismul setei este intact i se asigur un aport hidric adecvat, pacientul nu dezvolt
hiperosmolalitate plasmatic.
* Dac nu se asigur aportul hidric adecvat, apare deshidratarea global (fiziologic, raportul ap
IC/ap EC = 2:1 cnd se pierde 1 litru de ap pur, se
pierd 667 ml din sectorul IC i 333 ml
din cel EC).
n prezena unei hipernatremii, pentru stabilirea diagnosticului i a conduitei terapeutice, este necesar
coroborarea datelor privind:
- statusul volemic (implicit al strii de hidratare EC);
- nivelul natriurezei;
- nivelul osmolalitatii urinare.
Tip dezechilibru hidroelectrolitic
Volemie
Volum urinar
Natriurez
Osmolalitate
urinar
Hipernatremie absolut
crescut
sczut
crescut
crescut
Hipernatremie relativ
(pierderi renale lichide
hipotone)
Hipernatremie relativ
(pierderi extrarenale lichide
hipotone)
Hipernatremie relativ
(pierdere de ap
-diabet insipid)
scazut
crescut (++)
crescut (+)
crescut
sczut
sczut (minim)
sczut
crescut
sczut
crescut (+++)
sczut
sczut
n diabetul zaharat nivelul natremiei msurate (hipo sau hipernatremie) nu reflect capitalul
total de sodiu, deoarece:
-
Hipertonia osmotic EC la pacienii cu diabet zaharat (de regul, DZ tip 1) i cetoacidoz diabetic
poate s fie rezultatul:
- hiperglicemiei;
- acumulrii plasmatice de corpi cetonici (genereaz creterea osmolalit ii plasmatice);
- hipernatremiei relative (cnd exist deshidratare).
O form grav de hipertonie osmotic EC poate aprea n coma diabetic hiperosmolar fr
cetoacidoz (tulburare fiziopatologic ntlnit la pacienii cu DZ tip 2), caracterizat prin:
- creteri mari ale nivelului glicemiei;
- grad important de deshidratare.
c. hipertonia osmotic extracelular prin ali osmoli activi apare n intoxicaii exogene cu
substane osmotic active: alcool etilic, etilenglicol, alcool metilic.
Osmolalitatea seric poate fi:
-msurat direct (cu osmometrul) valoarea osmolaritii plasmatice msurat
- apreciat prin transformarea concentratiilor serice ale principalilor constituenti care o determin
(Na+, glicemie i uree) valoarea osmolaritii plasmatice calculat