SPECIAL PENTRU CLUBUL STUDENTILOR MEDICI USMF

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra 2 Chirurgie

Chirurgia cardio-vascular
Confereniar universitar: A. Iliadi

ISTORICUL
Chirurgia cardio-vascular este o specialitate relativ tnr
deoarece a persistat opinia, n rndul chirurgilor, c inima este
un organ intangibil pentru chirurgie
Sfritul sec. XIX, nceputul sec. XX Reihn, Tuffier, Carrel,
Gutter, avanseaz ideea posibilitii abordrii chirurgicale a
cordului i vaselor mari
An. 1948 A. Blalock realizeaz prima anastomoz ntre
arterele pulmonar i subclavie

 An. 1948 Ch. Bailey, D. Harker i R. Brock au realizat

comisurotomia digital pe cord nchis
An. 1950-1960 N. Hortolomei, I. Juvara, T. Burgheli, N.
Anestiadi efectueaz comisurotomia mitral digital
Moment crucial (an.1953) - Ghibon a introdus n practica
clinic maina-cord-pulmon artificial cu realizarea circulaiei
extracorporeale i bypass-ul cardio-pulmonar. n aceste
condiii Kirklin realizeaz primele operaii pe cord deschis
An. 1965 P. Binet i A. Carpentier implanteaz prima protez
valvular cardiac biologic n poziia aortic, iar A. Star - cea
mecanic cu bil
An. 1967 C. Barnard realizeaz primul transplant cardiac
An. 1968 - R. Favoloro face primul pontaj aorto-coronarian cu
vena safena, deschiznd era revascularizrii chirurgicale a
miocardului
Cardiopatia ischemic, aspecte contemporane de diagnostic i
tratament chirurgical
Cardiopatia ischemic (CI) reunete un grup de afeciuni, ce au n
comun o tulburare miocardic condiionat de dezechilibrul dintre
fluxul sanguin coronarian i necesitile miocardice, produs de
modificrile survenite n circulaia coronarian.
CLASIFICAREA CI propusa de OMS (1992) Societatea Internationala
de Cardiologie
1. Angina pectoral stabil
2. Angina pectoral instabil
3. Infarct miocardic
4. Insuficiena cardiac
5. Tulburri de ritm
6. Moartea subit
Formele anginei pectorale
AP de efort stabil ( NYHA)
- clasa funcional I - angina apare la efort intens prelungit (7-8 METs
echivalent de consum de oxigen la efort)
- clasa funcional II - mersul rapid la o distan mai mare de 500 m cu o
uoara limitare a activitii obinuite (5-6 METs)
- clasa funcional III - angina apare la mers plat la o distan mai mic
de 500 m , cu limitare marcat a activitii obinuite (3-4 METs)
- clasa funcional IV - angina apare n repaus, manifestat practic la
orice fel de activitate fizic (1-2 METs).
AP de novo
AP agravat
AP nocturn
AP de repaus,
AP postinfarct
precoce - primele 2 saptamni dup IMA
tardiva - peste 2 saptamni dup IMA

AP Prinzmetall
AP atipic
AP instabila reunete formele AP de novo,
AP agravat
AP de repaus
AP postinfarct precoce.
AP intratabil

Clasificarea experilor OMS (1962)

Bazat n principal pe prezena sau absena durerii:
I. CI dureroas:
Angin pectoral (AP) cu diverse variante clinice;
Infarctul miocardic acut (IMA);
Angin instabil (AI).
II. CI nedureroas:
Moarte subit coronarian;
Tulburri de ritm i de conducere de cauz ischemic;
Insuficien cardiac de cauz ischemic;

Incidena
CI se ntlnete la persoanele > 40 ani, predomina brbaii de
vrsta 40-65 ani. Dup vrsta de 65 ani CI se repartizeaz egal la
ambele sexe.
n Republica Moldova incidena CI este de 10,5%
Etiopatogenie
Distingem 2 grupe etiopatogenice ale CI.
1) Aterosclerotic provocnd n 90 95% din evenimentele
ischemice coronariene.
2) neaterosclerotic
- produce ischemia prin diferite mecanisme
- constituind 5% din stenozele coronariene fixe.
Neaterosclerotice :
- Obstrucia fixa a lumenului, afectarea peretelui AC sau a
structurilor vecine cu ngustarea lumenului
- Anomaliile congenitale ale AC
- Anevrismele coronare vasculitice (poliarterita nodoas, Boala
Takayasu) sau iatrogene (dupa coronaroplastie, aterectomie)
- Emboliile coronare care determim, n special, infarcte mici
- Disecia coronar primar (dupa coronaroplastie) sau secundar
(dupa disecia de aort)
- Coronarita n traumatismele toracice, intervenii
- Dezechilibrul aport-necesar de oxigen n stenoza aortic,
hipertensiune arterial cu hipertrofie ventricular
- Hiperplazie intimal: dup iradiere, transplant cardiac sau PTCA.
Metodele de diagnostic
Neinvazive:

Elecrocardiografia: repaus, la efort (cu tredmil sau

veloergometria)
detectarea dereglrilor de ritm
suprasarcina ventricular
ischemia miocardului(ST-ului se normalizeaza dupa cuplarea
simptomaticii)
Ecocardiografia:
simpla, trans-esofagiana, de stres cu dobutamin
vizualizarea cavitilor cordului, , grosimea pereilor
motilitatea pereilor,
evaluarea starii mobilitii peretelui cardiac ca raspuns la
stimularea inotrop pozitiv
Angiocoronarografia indicaii:
Suspecii cu afeciuni coronariene ce necesit un pontaj sau o
dilatare coronarian;
Purttorii de angin pectoral evolutiv;
Pe parcursul infarctului;
La toi bolnavii ce prezint semne de ischemie a miocardului, >
50 ani;
Dup o dilatare pentru a verifica permiabilitatea coronarei
tratate;
La toi bolnavii ce necesit o intervenie cardiac noncoronarian, dup 40 ani.
Invazive:
Angiocoronarografia stabileste :
anatomia coronarelor
gradul stenozei
localizarea stenozei
patul vascular distal
dezvoltarea colateralelor
INDICAII PENTRU CORONAROGRAFIE American Heart Association
(AHA) , 1987
PACIENI SIMPTOMATICI : - angina pectoral de efort i repaos
fr rspuns satisfctor la tratament medical ;
- angina pectoral instabil ( de novo ; agravat ; crescendo ;
spontan ; angina postinfarctic precoce)
PACIENI ASIMPTOMATICI
- test pozitiv la efort (ischemie miocardic silenioas) ; funcie sistolic a VS sczut ; - reanimai dup stop cardiac
spontan
INDICAII SUPLIMENTARE : - dureri atipice ( imposibil de
precizat diagnoza prin metode neinvazive) ; - pacieni dup 40

ani, planificai la intervenie pe cord deschis ( stenoza aortic )

;
- pacieni care vor fi supui interveniei chirurgicale la vasele
arteriale magistrale
Cateterismul cardiac
msurarea presiunii intracardiace
debitului cardiac
determinarea anatomiei cardiace interne
determinarea motilitii peretelui ventricular, prin
kineradiografie
Scintigrafia cu tehnetiu-99m - Permite:
- evaluarea miocardic global
- detectarea zonelor de hipokinezie
- msura fracia de ejecie a ventriculului,
- volumul telesistolic i telediastolic n repaus i n timpul
efortului.
- evaluarea rspunsului cardiac global la stres
CT - 3D
stabilirea dac miocardul este capabil de a raspunde la
revascularizaie
o sensibilitate i specificitate crescut 95%
acuratee limitat asupra vasele distale, i a leziunilor
calcificate
date suplimentare despre leziunile ce scap coronarografia
Medicamentos - acioneaz pe 3 direcii:
1.Creterea aportului de O2 :
a. Coronarodilataie (nitrai, calciu-blocante)
b. Creterea duratei de perfuzie (beta-, calciu-blocante)
2.Scderea cerinelor:
a. Deprimarea activitii cordului
(n frecvenei, contractilitii CB,BB)
b. mbuntirea lucrului cordului:
n presarcinii (venodilataie nitrati)
n postsarcinii (arteriodilataie -CB)
3.Agenti antiplachetari:
Inhibitori ciclooxigenazei ( aspirina )
Inhibitori ADP (clopidogrel)
Inhibitori ai glucoproteinelor IIb/IIa ( abciximab)
Inhibitori ai trombinei ( heparina , fraxiparina )

Revascularizarea coronariana
Intervenional:
Angioplastie coronarian transluminal percutanat
Stentare
Lazar revascularizarea transmiocardiana

 Endarterectomie
Arterectomia rotativ
Chirurgical :
By-pass coronarian

mamocoronarian

aortocoronarian
tehnici miniinvazive:
MICAB
Port-acces
OPCAB
TECAB
Indicaiile de bypass coronarian
Stenoza trunchiuilui coronarian comun stng;
Lezunile tricoronariene;
Stenoza LAD proximale;
Leziunile coronariene difuze;
Ocluzia coronarian;
Disfuncia ventricular stng;
Perspectiva unui prognostic nefavorabil n cazul eecului
angioplastiei coronariene;
Ischemia sever;
INDICAII PENTRU OPERAIE ( BY PASS AORTOCORONARIAN) ACC /
AHA , 2006
Stenoza trunchiului coronarian stng (> 50% )
Leziuni bi- sau tricoronariene (> 75%)
Stenoza proximal sever a arterei descendente anterioare
Lezuni coronariene difuze
Ocluzii coronariene
Disfuncie ventricular stng ( FE > 25%)
Ischemie sever
n cazul eecului angioplastiei
Sechele postinfarct (anevrismul ventricular , defect septal
interventricular , insuficiena mitral)
untarea coronarian restabilete circulaia n sectoarele
ischemice a muchiului cardiac
Graftul ideal trebui s ndeplineasc o serie de caliti
Lungime suficient pentru a permite realizarea pontajului
Calibru de cel puin 2-3 mm
Trebuie s nu depaeasc de 2 ori calibrul coronarei pontate.
Grosimea peretelui maxim 1 mm
Lipsa calcificrilor, aterom, sau a fibrozei parietale
Patena la 10 ani de cel puin 80%
Pontajul coronarian dupa origine:
1. Natural :

 Autologe:
pontaj arterial
a) artera mamara intern sting sau dreapt
b) artera gastroepiploic
c) artere intercostale superioare
d) grefon din artera radial
e) artera epigastric superioar
f) artera epigastric inferioar
pontaj venos a)vena safena magna
b) vena safena parva
c) vena cefalica
Xeno- sau heterogrefe arteriale sau venoase
2 . Artificiale : proteze de dacron sau politetrefloretilen ; foarte rar
i numai la necesitate.
Grefonul :
a)grefon penduncular arteriale
LIMA/RIMA, atit anterograd ci i retrograd.
GED
b) grefon liber - arterial
- venos

Tipul de montaje :
- liniar ;
- bifurcaional Y sau T ;
- secvenial : dublu, triplu ;
- mixt : atrerial venos.
Bypass-ul aortocoronarian venos :
Activeaz dou echipe concomitent:
- Abordul toracic
- Prepararea v. saphenae
Grefa din vena safen este utilizat ca protez pentru bypass-urile
distale la pacienilor cu boal multivascular.
In calitate de transplant se utilizeaz o ven de calibru mediu
subcutan de la nivelul coapsei sau gambei.
Se utilseaza vena :

fr antecedente de tromboflebit
fr sectoare de sclerozare
lipsa dilatrilor varicoase
Diametrul optimal este de 4,0 mm.
Se aplic ligaturi sau hemoclipuri la nivelul colateralelor, la
distanta de 1 mm.

Preparare cu sol. Papaverina la presiune de 120-150 mm/ H2O

Evidenierea sectoarelor
-stenozate
-defectelor de perete.

Bypass coronarian - artera toracica intern( LITA, RITA)

Conduct viu care rmne conectat proximal la artera subclavie
Prepararea ncepe la nivelul IV- V unde se apropie cel mai tare
de marginea sternului
De obicei grefarea ADA
Evit clamparea lateral a aortei
Revascularizarea pe cord btnd
Permeabilitate la 10 ani este:
- 95% pentru LITA
- 80-90% pentru RITA

Avantajele utilizarii LIMA

Suturarea tesuturilor de aceeasi origine
Diametrul corespunde cu diametrul coronarelor
LITA posed o stabilate crescut i amplasare apropiat
cordului
Fluxul sanguin cu o turbulen joas
Perete LITA secret o cantitate crescut de prostacicline,
scade riscul formarii trombilor

 Permanent tendin spre dilatare

Rar afectat ateroslerotic
Face parte din seria arterelor musculo-elastice, cu risc scazut
de spasmare
Grefonul Arterei Radiale ( AR )
Rat de meninerea lumenului excelent la 15 ani (Acar i
Carpentier, 1992)
Artera radial prelevat ca o gref liber
Rata de viabilitate precoce a grefei de 93-96%.

Artera gastroepiploic dreapt ( AGD)

Utilizat ca : - gref pediculat in situ
- gref liber.
Tendin la spasm
Rata de viabilitate precoce
a grefei aproximativ 95%.

Angioplastia
Indicat n special la pacienii cu afeciuni:
Afeciuni mono- i bicoronariene
Afeciuni de tip A sau B (Clasificarea afectiunilor coronariene
dupa American College of Cardiology/American Heart
Association)
O serie de pacieni din clasa II sau III (Revascularizarea
miocardic prin PTCA sau BAC la pacienii cu angin stabil
(From ACC/AHA Guidelines)
De urgen n cadrul sindrom coronarian acut
Dimensiunile balonului (lungimea i diametru) se aleg n funcie de
lungimea i diametru segmentului de referin

Prin gonflari scurte (de 1 - 2 minute) se fac la presiuni variabile (

de la 8 la 12 atmosfere) pn la obinerea unui rezultat satisfacator
la angiografie

Rezultatul este dependent de:

Tipul stenozei
tip A ( scurte, concentric, contur neted ) succesul n 92%
tip B ( ostiale, lungi, calcificate i excentrice ) n 80 %
tip C ( cu tromboza i ocluzie > 3 luni ) sub 60 %
Dereglarile metabolice DZ, dislipidemiile

Stenturile
Endoproteze vasculare implantate dup PCTA
Implantarea evit restenozarea.
Reprezint un manson rigid ce mpedica restabilirea sectorului
stenozat.
Succesului operator este determinat de permiabilitatea
sectorului distal de obstrucie

Stentarea coronarian
Restenoza complicaie a PTCA e clasificat ca o
-complicaie iatrogene inevitabil
- frecvena mai mare n primele 6-9 luni,
Se considerat restenoza afeciunea vasului la nivelul stentului, cu
ngustarea lumenui >50 % fa de proba de control
postinterveional
Ramne punctul slab al interveniei - Calciul lui Ahile

Indicaii ctre revascularizare :

Lipsa efectului la angiocoronarografie : ( 62%).
trombrii precoce (greselelor tehnice)
progresarea aterosclerozei n vasul untat
ocluzii tardive
Progresarea aterosclerozei n vasele neuntate ( 11 %).
Combinarea celor doua precedente ( 27 % ).
Restenoza intraluminal dup R. Mehran (lungimea i gradul de
afectare):
Locale - < de 10 mm;
Difuze > de 10 mm fr afectarea capetelor stentuluii;
Proliferative- > de 10 mm cu afectarea capetelor stentuluii;
Ocluzie totala.
Factorii ce cresc probabilitatea restenozarii:
Reactivitatea
Tehnica interveniiei
organismuluii:
GeneticDiabetul zaharat
Factorul local- de
injurie a peretelui
Diametrul vasului
Lungimea stentului
Dislipidemiile,
hipercolesterolemiei
Tipul stenoze
Fumatul

Traiectul vasuluii
Numarul stenturilor
implantate
Diametrul stentului
Numarul dilatarilor
Presiunea
Roportul stent-peretele
vascular congruiena

Reactivitatea
local
Injuria peretelui
Spasmul vascular
Trombozarea
Remodelarea
elastic
Proliferarea
celulelor
Prezena
trombului.

Arterectomie rotativ
Instalaie cu freze de almaz, se utilizeaza pentru sectoarele
fibrozate sau calcinate.
Viteza rotaiei permite coagularea (poleirea) peretelui vascular
care este un factor favorabil n prognostic pentru a evita recidivele.

Arterectomia rotativ direcionat

Revascularizaia transmiocardic cu laser

Interevenie miniinvaziv
- se perforeaza 20-40 canale sau fisuri n muchiul cardiac per
intervenie, formnd o reea microvascular n jurul canalelor, ce
amelioreaz perfuzia miocardului

Chirurgia coronarian miniinvaziva.

Tehnica MIDCAB.
Abordul chirurgical o incizie mic (5-7 cm) la nivelul
spaiului IV V intercostal stng.
Cu ajutorul toracoscopului se recolteaza LIMA
Stabilizatori mecanici ADA
Supravieuire precoce 90%
Mortalitate operatorie sub 2%

Tehnici de perspectiv
TECAB - Totally endoscopic coronary artery bypass
Instalaia robot da Vinci

Intervenie toracoscopic
Video asistena bidimensional a cmpului operator.
Accesibilitate crescut asupra peretelui posterior
Posibilitatea anastomozelor multiple
Aplicarea microsuturi de pn la 2 mm a vasului

Se realizeaza 3 4 incizii pe suprafaa antero-lateral a

toracelui
Central se plaseaza camera tridimensional
Timpul pentru prelevarea pendunculului mamar e de
35 min
anastomozei endoscopice de 40 min
Durata interveniei pn la 5 +/- 2h
Descrierea interveniei:
Prepararea cmpului operator cu soluii antiseptic sol.
Betadin.
Incizia tegumentelor pe linia mediana a sternului, mai
sus cu 1 cm de fosa jugulara pn la nivelul xifoidului.
Paralel prepararea venei safene magna pe stnga.
Electroincizia tesuturilor subcutanate pn la stern.
Prepararea venei saphene
Alicarea clemelor hemostatice la 1 mm de la adventiie
pentru a nu deforma lumenul.
Prepararea fosei jugulare cu introducerea
sternotomului electric.
Sternotomia median cu hemostaza osoas cu cear.
Aplicarea departator autostatic Finochietto.
Mediastino-pleurotomie pe stnga cu deschiderea
cavitaii pleurare stngi.
Preparea LITA, prin aplicarea clemelor hemostatice
la ramurile intercostale, pna la nivelul rebordului
costal.
Injectarea intraluminala a sol. Papaverina cu
aplicarea pensei hemostatice
la capatul distal.
Pericardotomia. Cordul mrit moderat.
Pe peretele anterior i postero-inferior cicatrici
postinfarct.

 Se visualizeaz:
- leziuni segmentare pe ADA, artera marginal 1( CX)
- PDA, cu pstrarea permiabilitii distale pentru
fiecare segment.
Descrierea interveniei.
1.Bypass LITA ADA ( 2 mm diametrul, subocluzia la nivel
I-II, pat vascular distal bun. Anastamozare n Y
LITA cu V.saphena magna, capatul distal.
CONCLUZII:
Selectarea tacticii de tratament este dependent de forma
de manifestare clinica, de gradul afeciunii coronariene i
de starea compensatorie a miocardului.
Individual fiecare tehnic de revascularizare i are
avantajele i dezavantajele sale.
1.Incidena afeciunilor coronariene s-a dovedit crescut n
rndul brbailor fa de femei, din aceeai categorie de
vrst, n rndul pacienilor cu dereglri metabolice
( diabet, dislipidemie)
2.In scop diagnostic angiocoronarografia ramine ca
standartul de aur n determinarea afeciunilor
coronariene.
3. Complexicitatea tratamentului chirurgical este
dependent de rezultatul angiocoronarografic (gradul
stenozei > 75%, tip, localizare, numr), starea coronarelor,
precum i de stare compensatorie a miocardului colaterale .
4. Rezultatele revascularizrii pe cord btnd s-au dovedit
a fi superioare celor cu CEC pe baza excluderii
complicaiilor posibile, reducerea timpului de anestezie,
cheltuelilor de spitalizare.
5. S-a demonstrat superioritate evident a revascularizrii
prin by-passare a miocardului, ndeosebi cel autoarterial
a. mamar intern, a. radial, cu o rat de vitalitate i
permeabilitate la distan superioara celui venos.
6. Factorii de risc persisteni influieneaza negativ prin
creterea numarului comlicaiilor postoperatorii precoce,
precum i a rezultatelor tardive.
7. In cadrul angioplastiei, stenturile active ramn ca o
alternativ n rezolvarea restenozrii. Efectul fiind

proporional cu doza substanei active i de forma de

livrare.