Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINITIE
Cuvantul diaree este derivat din cuvantul grec diarrhoia, care inseamna pierdere de
fluide pe cale digestiva (intestinala).
In termeni clinici, diareea se refera fie la cresterea frecventei scaunelor, fie la scaderea
consistentei acestora, respectiv caracterul apos al scaunelor care reprezinta totodata caracteristica
esentiala pentru a defini scaunul diareic; sau ambele modificari: cresterea frecventei si caracterul
apos al scaunelor. In functie de etiologie, frecventa scaunelor poate creste dramatic- de exemplu, in
holera, peste 20 de scaune pe zi. Intr-o observatie clinica, care nu a fost holera, pe un copil de 1 an
si 8 luni, acesta a prezentat 44 scaune/24 ore, evolutia a fost spre exitus.
Caracterul de acut al unei diareei este definit de evolutia acestei boli sub 2 saptamani.
Diareea este in realitate expresia clinica majora a tulburarii transportului apei si electrolitilor la
nivelul tubului digestiv, inclusiv a proceselor de absorbtie si secretie a acestora.
Constienti de faptul ca diareea este o boala in care tulburarea transportului de apa si
electroliti in intestin este elementul patogenic central, care de fapt o defineste si are cauze multiple,
putem concepe totusi o definitie care sa se refere la consecintele acestui fenomen, respectiv
modificarea consistentei scaunelor, asociata cu semne clinice datorate pierderilor de apa si
electroliti pe cale digestiva. Aceasta modalitate de abordare a definitiei diareei confera multiple
avantaje de ordin practic privind ingrijirea acestor pacienti.
In lumina acestor date, diareea acuta este definita prin emisia a 3-5, sau mai multe scaune, in
24 de ore sau accelerarea tranzitului intestinal care depaseste de 2 sau mai multe ori numarul
obisnuit de scaune din timpul ultimelor 4 saptamani anterioare.
Episodul acut se considera incheiat in prima zi in care motilitatea intestinala a revenit la
normal.
Diareea acuta mai este definita si prin consecintele asupra organismului datorate pierderii de
apa si electroliti pe cale digestiva. Aceste consecinte difera, in functie de severitatea si durata
diareei, varsta copilului, starea lui de nutritie, eventualele boli asociate si evident si in functie de
etiologie.
In diareea acuta, pierderea de apa si electroliti duce la deshidratare acuta si tulburari ale
echilibrului acido-bazic. Sindromul de deshidratare acuta (SDA), in functie de gravitatea sa,
apreciata prin pierderea acuta in greutate poate fi la randul sau clasificat in trei categorii, care de
asemeni definesc 3 forme clinice de diaree acuta:
-diareea acuta simpla sau usoara, in care SDA este echivalent cu pierderea a 0-5 % din
greutatea corporala;
-diareea acuta forma medie, in care SDA este echivalent cu pierderea a 6-10 % din
1
greutatea corporala;
-diareea acuta forma severa, in care SDA este 10 % pierdere din greutatea corporala.
Definirea acestor 3 forme clinice de diaree acuta este deosebit de importanta, pentru practica,
deoarece impune masuri terapeutice diferite - respectiv RHE pe cale orala pentru primele 2 forme,
cu conditia unei bune tolerante gastrice, si RHE si acidobazica (AB) pe cale parenterala pentru
forma severa.
Diareea acuta este definita si prin cauza care o determina pentru ca de aceasta depinde atat
boala propriu-zisa al carei tablou clinic, evolutie si tratament se deruleaza intr-un anumit fel - in
stransa relatie cu agentul cauzal, de exemplu holera si diareea provocata de rotavirus, care sunt boli
bine definite. Se poate chiar afirma ca etiologia defineste cel mai cuprinzator diareea si o
incadreaza cel mai corect intr-o anumita entitate, ceea ce justifica prezentarea unor entitati clinicoetiologice de diaree, ca de exemplu diareea determinata de Escherichia Colli, Shigella Flexneri,
vibrionul holeric, rotavirus, etc expresivitatea clinica fiind complet diferita in functie de agentul
cauzal, neexistand o diaree globala, unica (ceea ce face sa nu aiba nici un fel de semnificatie
expresii de tipul: boala diareica acuta = BDA).
In practica, insa, este dificil sa se stabileasca cauza in toate cazurile de diaree acuta, pentru
ca, in cca 20 % din cazuri, etiologia diareei nu este cunoscuta, in 40-60 % din cazuri etiologia este
virala si necesita dotarea cu aparatura si personal calificat, existente doar in centre specializate;
etiologia bacteriana, desi reprezinta cca 50 % din cazuri, nu poate fi intotdeauna demonstrata prin
examene bacteriologice.
Infectiile parenterale, reprezentate in principal de infectiile sistemice, infectiile tractului
urinar, otita medie si otomastoidita, determina o diaree asociata (cu mecanisme complexe) care
uneori poate chiar masca boala de baza (ITU etc) si care, de regula, evolueaza trenant sau recurent,
iar vindecarea este conditionata de rezolvarea bolii principale.
Greselile dietetice, care vizeaza in primul rand sugarul, includ atat aspecte de ordin cantitativ
(supraalimentatia), cat si de ordin calitativ (nerespectarea principiilor selectivitatii, progresivitatii si
adaptibilitatii in introducerea alimentelor de diversificare) pot determina aparitia de scaune diareice
si varsaturi, a caror evolutie este benigna si autolimitata dupa corectarea greselilor alimentare, in
majoritatea cazurilor.
ABSORBTIA APEI
Intestinul are o eficienta remarcabila, in ceea ce priveste capacitatea lui de a absorbi apa.
Intestinul subtire absoarbe marea majoritate din necesarul de lichide al organismului. Din
acest motiv, bolile care afecteaza intestinul subtire au ca rezultat diarei severe care pot duce rapid la
deshidratare acuta.
In fiecare zi, intestinul adultului manipuleaza 7 litri de secretii endogene (salivara, gastrica,
biliara, pancreatica, intestinala) si doi litri din ingestia de lichide. Din acest mare volum de apa, 3-5
litri sunt absorbiti prin jejun, 2-4 litri prin ileon si 0,6-1,2 litri prin colon. Numai 100-200 ml se
pierd prin scaun in mod normal. Aceasta inseamna o eficienta de 93 % pentru absorbtia apei numai
in intestinul subtire si de 98 %, pentru intreg intestinul, in conditii normale.
Desi nu exista date la copil, se estimeaza ca eficienta absorbtiei apei este similara cu cea de la
adult.
Exista deci o variatie segmentara a capacitatii de absorbtie a apei si electrolitilor la nivelul
tractului gastrointestinal care actioneaza atat in conditii fiziologice, cat si in conditii patologice.
Astfel, in cazul imbolnavirii intestinului subtire, acesta absoarbe cca 1,5 litri din cei 8-10 litri care
2
intra zilnic prin duoden, in schimb colonul va absorbi cea mai mare parte a restului de lichide,
pentru ca, la nivelul colonului, in aceste conditii, absorbtia apei si electrolitilor creste de 2-3 ori.
Rezulta ca diareea acuta poate avea originea fie in intestinul subtire, fie in intestinul gros, fie in
ambele - aceasta din urma fiind eventualitatea cea mai severa.
Sugarul are riscul maxim de a realiza sindromul de deshidratare acuta (SDA) consecutiv
diareei acute.
Copiii mari si adultii sanatosi au scaun zilnic in greutate in general sub 200 g. Ceea ce la
sugar corespunde la mai putin de 10 g/kg. Sugarii sunt mult mai expusi de a prezenta sindrom de
deshidratare acuta (SDA) pentru ca turnover-ul apei intrate si iesite din tubul digestiv este de 2 ori
mai mare decat apa extracelulara, fata de adult, si, in plus, la sugarul mic mucoasa intestinala are
tendinta de a fi mai permeabila pentru apa, ceea ce il face sa aiba pierderi mai mari in conditii
patologice in comparatie cu copilul mare.
Sugarul mai are si pierderi insensibile de apa mai mari ca la adult, febra apare mai frecvent si
la valori mai mari, in tipul bolilor acute, ceea ce amplifica si mai mult pierderea de apa pe aceste
cai.
MECANISME DE ABSORBTIE
Apa este absorbita pasiv la nivelul intestinului, intotdeauna ea urmand o substanta solubila
anorganica (Na+, K +, etc) sau organica (glucoza, aminoacizi, peptide) care sunt la randul lor
absorbite activ.
In intestin, apa este absorbita prin 3 mecanisme de baza:
- absorbtia NaCl prin schimb ionic Na+/H +(cationi) si Cl-/HCO- (anioni). Acest mecanism
este prezent in intreg intestinul subtire, dar predomina in ileon si controleaza si pH-ul intracelular.
- absorbtia numita electrogenicaa Na+, respectiv transportul activ al Na+ sustinut de ATPaza Na+/K +, se realizeaza in intreg intestinul, dar predomina in colon. Na+ intra in celula printr-un
gradient electrochimic. Acest mecanism de absorbtie a Na+-ului este, in mod obisnuit, lezat in
cazul enteritelor infectioase acute, ceea ce are ca rezultat diareea.
- absorbtia Na+ cuplat cu glucoza, aminoacizi si peptidele. Acest mecanism de co-transport
este operativ in intestinul subtire, nu si in colon, si ramane intact in timpul majoritatii bolilor
diareice acute.
Prezenta glucozei in solutie amplifica absorbtia Na+ si a apei la niveluri de 3 ori mai mari,
decat in absenta glucozei. Aceasta amplificare a absorbtiei de Na+ si apei cu ajutorul glucozei
cuplate cu Na+ sta la baza rehidratarii orale in timpul bolilor diareice acute, cu solutii de tip gesol
propuse de OMS.
In circumstante normale, procesele absorbtiei pentru apa si electroliti predomina fata de
secretia acestora, rezultand o absorbtie neta a apei. Diareea rezulta cand exista o alterare a acestor
mecanisme.
CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICA A DIAREILOR ACUTE
Trebuie avut in vedere ca rareori actioneaza un singur mecanism fiziopatologic responsabil
de producerea diareii, de regula sunt intricate mai multe mecanisme.
Mecanisme fiziopatologice de producere a diareilor acute:
-osmotic
-secretoriu
3
forme severe de infectii digestive si sistemice cu evolutie de multe ori fulminanta si cu caracter
epidemic.
Trebuie subliniat rolul favorizant pe care il are alimentatia artificiala pentru aparitia bolilor
diareice cu evolutie grava la prematuri.
Malnutritia sugarului si copilului mic favorizeaza de asemenea diarei frecvente si severe.
Calea fecal-orala si rolul mainii murdare sunt caile principale de transmitere a infectiei
digestive cu majoritatea germenilor bacterieni si virali. Alimentele si apa contaminate pot
determina adevarate epidemii de diaree.
Infectiile nozocomiale din sectiile de nou-nascuti, de sugari sau prescolari din spitale sau
unitati de ocrotire pot de asemenea evolua epidemic. Factorii favorizanti au in unele cazuri
importanta mai mare decat factorul determinant, prin faptul ca pot impune o gravitate deosebita
evolutiei. Acest lucru este demonstrat de faptul ca in tarile in curs de dezvoltare gastroenteritele
infectioase raman in continuare cauza cea mai frecventa de deces la copilul sub 5 ani. Pe de alta
parte, in tarile industrializate, diareile infectoase sunt in general benigne si cu evolutie autolimitata.
Climatul de iarna favorizeaza infectia cu rotavirusuri, care atinge pana la 85 % din cauzele de
diaree sub varsta de 3 ani in Canada si SUA, si numai 5-10 % sunt de cauza bacteriana. In sezonul
cald, incidenta diareilor cu etiologie bacteriana ajunge la 20 %, frecventa imbolnavirilor cu
rotavirus scade la 40 %. In zonele geografice cu climat rece, diareile determinate de paraziti sau
protozoare sunt rare, frecventa lor creste semnificativ in zonele calde.
Factorii determinati sunt reprezentati de bacterii, virusuri, paraziti si, mult mai rar, de fungi.
TABLOUL CLINIC
Cuprinde manifestari clinice generale, comune tuturor formelor etiopatogenice de diaree, si
manifestari clinice specifice, provocate de un anumit agent etiologic. Pe acestea din urma le vom
prezenta la capitolul diagnostic.
-Debutul bolii este de regula acut
-Scaunul diareic este simptomul obligatoriu al bolii, in absenta caruia nu se poate afirma
diagnosticul. El se caracterizeaza in primul rand prin caracterul sau apos si in al doilea rand prin
cresterea numarului scaunelor fata de numarul considerat normal la copilul respectiv. In plus, mai
pot fi prezente in scaun si elemente patologice, respectiv mucus, puroi si sange. Prezenta
mucusului indica implicarea colonului in procesul morbid.
Scaunele diareice pot fi insotite si de alte manifestari clinice, care insa nu sunt obligatorii
pentru diagnostic. Acestea sunt:
-Varsaturile, cel mai frecvent alimentare, in unele cazuri, preced aparitia primului scaun
diareic, reprezentand, in acest caz, asa-numita varsatura inaugurala.
-Anorexia, prezenta in majoritatea cazurilor, agravand deshidratarea acuta si prin lipsa de
aport. In alte cazuri, copilul este avid de lichide.
-Febra insoteste de regula infectiile provocate de germeni bacterieni enteroinvazivi, dar poate
avea valori inalte si in diareea acuta provocata de rotavirusuri. Agraveaza de asemenea SDA prin
cresterea pierderilor insensibile de apa
-Convulsiile apar in mod obisnuit la debutul dizenteriei si mai rar la debutul diareei
provocate de Salmonella.
-Durerile abdominale sunt prezente in majoritatea bolilor diareice; intensitatea lor difera, in
functie de etiologia acestora, fiind blande sau moderate, in diareile provocate de rotavirus si
Salmonella, cu caracter colicativ in diareea cauzata de Yersinia histolytica, si severa in diareeile
5
Prin unele tehnici de imunodiagnostic, se pot detecta rapid in specimenele de scaun V.holeric
Q1 si O139. Unele boli pot fi diagnosticate prin cresterea titrului de anticorpi serici - metoda este
de regula retrospectiva si deseori imprecisa.
Culturile bacteriene in scaun in majoritatea cazurilor sunt negative, mai ales cand se practica
ca un examen de rutina, dupa 2-3 zile de la internare, cand probabilitatea unei culturi pozitive este
extrem de scazuta.
Pe un studiu personal pe 200 de cazuri de sugari si copii mici internati intr-o sectie de
Pediatrie cu diagnosticul de diaree, coproculturile bacteriene au fost pozitive in doar 8,5 % din
cazuri.
In SUA, in epidemii de gastroenterita, in numai 50 % din cazuri s-a confirmat diagnosticul
etiologic, si aceasta in laboratoare specializate. Toate acestea cresc deosebit de mult costul unei
coproculturi pozitive.
Procentul coproculturilor pozitive poate fi crescut, daca sunt utilizate criterii predictive
clinice: scaune diareice aparute la contactii pacientului, febra, prezenta convulsiilor la debutul bolii,
varsaturi, dureri abdominale, tenesme, diaree mucopiosanghinolenta sau, cand sunt prezente
leucocite PMN in scaun; se va tine seama de istoricul bolii, grupul de varsta si sezonul.
Daca s-a decis efectuarea coproculturii, aceasta va fi orientata in principal pentru a se
identifica: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia si E.Coli O157H7.
Depistarea tipurilor enteropatogen sau enteroinvaziv de E.Coli necesita laboratoare
specializate, iar pentru identificarea formelor aderente de E. Coli este necesara biopsie intestinala.
Durata pana la obtinerea rezultatului, in cazul unei coproculturi standard, este de cel putin 72
de ore, la care se mai adauga 24 de ore, pentru determinarea sensibilitatii germenilor la antibiotice
(antibiograma).
Pe langa cresterea costurilor, aceasta face ca rezultatul unei coproculturi pozitive sa soseasca
prea tarziu, pentru a mai fi utila intr-un anumit caz de diaree acuta, care, in acest interval de timp,
de obicei este vindecat. Pentru multi practicieni, nu este clar astazi (9 V 2003) daca identificarea
agentului cauzal este intotdeauna necesara, daca avem in vedere ca majoritatea diareilor infectioase
sunt autolimitate. Nu este inca un consens in aceasta problema. Oricum, se considera ca practicarea
de rutina a coproculturilor are o mica valoare, atunci cand este practicata la pacienti dupa ce acestia
au fost spitalizati. In plus, spre deosebire de ouale de paraziti, care de cele mai multe ori au o
eliminare intermitenta, germenii enteropatogeni sunt eliminati in mod continuu in scaun. Aceasta
face ca o coprocultura negativa sa fie ca atare si sa nu o consideram fals negativa. Rezulta ca
repetarea coproculturilor este rareori necesara.
Oricum, atunci cand o recomandam, coprocultura se va face la internare, si cu precadere la
anumite categorii: pacienti imunodeprimati, HIV+, care prezinta asocieri morbide, care au boala
inflamatorie a intestinului (pentru diagnostic diferential) si la anumiti salariati din sectorul
alimentatiei publice, pentru a-si putea relua serviciul dupa ce a prezentat scaune diareice.
Coprocitograma este o tehnica uzuala, care stabileste un diagnostic prezumtiv in diareea
infectioasa, ca urmare a examenului microscopic al scaunului.
Germenii patogeni enteroinvazivi determina prezenta leucocitelor PMN si a eritrocitelor.
Testul se considera pozitiv, daca exista un numar de PMN mai mare de 10 pe camp.
Bacteriile cu actiune enterotoxigena, virusurile si bacteriile care determina toxiinfectiile
alimentare, toate asociind scaune diareice apoase, prezinta putine elemente celulare in scaun si
coprocitograma ramane de regula negativa.
Unele bacterii enteropatogene de tip enteroinvaziv si anume: Salmonella, Yersinia si in colita
pseudomembranoasa, cauzata de Clostridium difficile, au manifestari variabile la examenul
8
formele usoare
+ 50-100 ml (peste 2 ani)GESOL pentru fiecare scaun diareic emis in continuare, in rest ceai
+5 % zahar sau glucoza 5%
Dupa normalizarea scaunelor, in 1-2 zile alimentatia corespunzatoare varstei.
III. Tratamentul etiologic
In diareile enteroinvazive
- La primul contact ci bolnavul, se recomanda chimioterapice sau antibiotice po. Criteriul
este experienta medicului.
Dupa 72 de ore, in functie de coprocultura si antibiograma, daca nu s-a vindecat.
In diareile enterotoxigene
Fara tratament etiologic la internare
Ulterior in functie de: coprocitograma cu > 10 leucocite/camp si coprocultura.
Terapia empirica cu antibiotice suntem uneori nevoiti s-o recomandam la primul contact cu
bolnavul, din cauza absentei unor metode de testare rapida pentru diagnosticul etiologic al
infectiilor enterice.
In general, s-a constatat ca terapia empirica, de rutinacu antibiotice nu a modificat
semnificativ evolutia bolii la pacientii neselectati si nici nu a redus timpul mediu de negativare a
culturilor la cei infectati de pilda cu Salmonella. Rezultatele au fost mai bune la pacientii
considerati ca au forma severa de boala.
In ciuda acestor observatii, se considera ca terapia empirica cu antibiotice trebuie avuta in
vedere la pacientii care se prezinta cu un tablou clinic al bolii care sugereaza etiologia bacteriana a
diareei, respectiv: febra, diaree mucopiosanghinolenta sau scaunele sunt apoase, dar prezinta
hemoragii oculte si cresterea numarului de leucocite PMN in fecale. Se mai recomanda terapia
empirica cu antibiotice la pacientii cu scaune frecvente, peste 8/zi, care au SDA, simptome care
dureaza mai mult de o saptamana, la cei imunocompromisi. Unii practicieni recomanda pentru
terapia empirica cu antibiotice o quinolona (ciprofloxacina), timp de 3-5 zile. Noi preferam, in
aceste situatii, biseptolul.
Terapia specifica cu antibiotice se face pe baza izolarii germenului patogen cauzal si a
antibiogramei.
IV. Tratamentul simptomatic (neobligator)
Medicamente cu actiune antiperistaltica (inhiba motilitatea intestinala) asa cum sunt
Loperamidul (Imodium) sau diphenoxylat (lomotil) pot fi recomandate numai in diareile acute
dovedit neinfectioase, si numai pentru 1-maxim 2 zile. In consecinta, pacientii nu trebuie sa fie
febrili, scaunele sa nu contina mucus, puroi si sange (eritrocite si leucocite PMN absente in
coprocitograma).
Diphenoxylatul are efecte asupra SNC asemanator cu opiaceele si poate avea si efecte
secundare colinergice. Ambele medicamente pot favoriza dezvoltarea unui sindrom hemolitic
uremic, la pacientii infectati cu E.Coli enterohemoragic.
Pacientii astfel tratati trebuie atent monitorizati clinic si biologic, pentru ca pot favoriza
pareze intestinale, sechestrare de lichide in lumenul intestinal, exacerbarea infectiei si chiar
perforatie intestinala.
Bismut subsalicilat (sub diverse forme farmaceutice) poate fi util unor pacienti la care
11
13