Articole de orientare

PSEUDOMONAS AERUGINOSA: FENOTIPURI DE

REZISTEN LA ANTIBIOTICE
STANCA LUCIA PANDREA, LIA MONICA JUNIE
Clinica Medical III, Cluj-Napoca
Catedra de Microbiologie, UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Rezumat
Bacteriile aparinnd genului Pseudomonas sunt recunoscute pentru rezistena intrinsec la anumite clase de antibiotice, precum i pentru capacitatea lor
de a achiziiona rapid gene ce codific rezistena la antibiotice. Cele mai comune
mecanisme de rezisten sunt producerea de -lactamaze, precum i producerea
de enzime de inactivare ale aminoglicozidelor. n plus, diminuarea expresiei proteinelor membranare externe, apariia unor mutaii n topoizomeraze, precum i
apariia sistemelor de eflux, joac un rol important n rezistena la diferite clase
de antibiotice, precum fluorochinolone, cloramfenicol, tetracicline, dar i betalactamine. Acumularea acestor mecanisme duce la apariia tulpinilor multirezistente
sau ,,panrezistente.
Cuvinte cheie: Pseudomonas aeruginosa, rezisten intrinsec, rezisten la
antibiotice.
PSEUDOMONAS
PHENOTYPES

AERUGINOSA:

ANTIBIOTIC

RESISTANCE

Abstract
Pseudomonas spp. are noted for intrinsic resistance of many antibiotics and
ability to acquire gene encoding resistance determinants. Most common mechanisms
or resistance of these pathogens is the production of -lactamases and aminoglycoside-modifying enzymes. Diminished expression of outer membrane proteins,
mutations in topoisomerases and up-regulation of efflux pumps play an important part
in antibiotic resistance, to quinolones, chloramphenicol, tetracyclines and -lactams.
The accumulation of multiple mechanism of resistance leads to the developement of
multiply resistant or evenpanresistant strains.
Keywords: Pseudomonas aeruginosa, intrinsic resistance, antibiotics
resistance.
Introducere
Rezistena bacteriilor la antibiotice este fie natural, fie dobndit. Rezistena natural a unei specii sau
a unui gen este o caracteristic proprie, aparinnd unei
specii sau a unui gen, indiferent de condiiile de izolare.
Rezistena natural este transmisibil la descendeni, fiind
cromozomial (transmisie vertical), ea determinnd fenotipurile slbatice la antibiotice. Transmisia orizontal este
rar sau inexistent.
Rezistena dobndit se refer la o proporie de tulArticol intrat la redacie n data de: 11.01.2011
Acceptat n data de: 17.01.2011
Adresa pentru coresponden: stanca_lucia_pandrea@yahoo.com

pini din cadrul unei specii sau gen bacterian, ea existnd prin
dobndirea unui mecanism sau a mai multor mecanisme de
rezisten, care determin un fenotip de rezisten, diferit de
fenotipul slbatic i caracteristic tulpinilor care au dobndit
acest mecanism.
Mecanismele rezistenei dobndite au ca suport genetic elemente mobile (plasmide, transpozoni), ele avnd
capacitatea de a fi transmisibile orizontal, uneori ntre specii diferite. Transmisia vertical este posibil, dar uneori
este aleatorie. Mecanismele de rezisten dobndit sunt
mai bine cunoscute dect cele ale rezistenei naturale.
Mecanismele de rezisten dobndit se mpart n
trei categorii: diminuarea cantitii de antibiotic care atinge

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

Microbiologie
inta prin diminuarea permeabilitii sau prin apariia sistemelor de eflux, modificarea intei antibioticului i inactivarea antibioticului [1,2].
Diminuarea permeabilitii apare mai ales la nivelul membranei externe a bacteriilor Gram-negative, la
care porii se obtureaz parial sau total sau pot uneori s
dispar. Mutaii care afecteaz lipopolizaharidul pot duce
la scderea accesibilitii antibioticelor prin porii de la
exteriorul membranei externe [1]. Modificrile aprute la
nivelul membranei citoplasmatice pot fi implicate mult mai
rar (rezistena la aminoglicozide prin modificarea sistemelor de transport). Sistemele de eflux sunt alctuite din
proteine particulare cu rol de pompe, care utilizeaz o
for proton-motrice care expulzeaz antibioticul de cnd
ptrunde n celula bacterian [1]. Aceste sisteme de eflux
pot aprea la clase de antibiotice diferite: fluorochinolone,
cloramfenicol, tetracicline, dar i beta-lactamine, consitituind sistemele de rezisten multipl.
Modificarea intei antibioticului: poate fi vorba
de o modificare parial sau a naturii intei, o modificare
a numrului (hiperproducie), o schimbare total a intei
(int nou) sau uneori o asociere a mai multor mecanisme din cele menionate. Aceste modificri se realizeaz prin mutaii la nivelul genelor care codific inta
antibioticului sau prin achiziionarea de gene strine.
Un exemplu de mutaie este rezistena dobndit la
fluorochinolone prin modificarea ADN-girazei sau a
topoizomerazei IV.
Inactivarea antibioticului este mecanismul cel mai
frecvent ntlnit. Poate fi o distrugere a antibioticului
(hidroliza beta-lactaminelor de ctre beta-lactamaze) sau
modificarea moleculei prin anexare de radicali: esterificarea aminoglicozidelor de ctre aminozidfosfotransferaze
(APH), nucleotidiltransferaze (ANT), acetiltransferaze
(AAT).
Rezistena la antibiotice la Pseudomonas
aeruginosa
Rezistena natural a P. aeruginosa este important,
iar rezistenele dobndite sunt foarte frecvente. Rezistena
general a P. aeruginosa se datoreaz unei combinaii de
mai muli factori: acesta este intrinsec rezistent la anumii
ageni microbieni, datorit permeabilitii sczute a peretelui celular; are capacitatea de a-i exprima genetic un
larg repertoriu al mecanismelor de rezisten: el poate
deveni rezistent prin mutaii cromozomiale n genele care
reglementeaz rezistena genetic, poate achiziiona gene
suplimentare de rezisten de la plasmide, transpozoni sau
bacteriofagi [1,2]. Un element suplimentar care contribuie
la rezistena P. aeruginosa mai ales la izolatele provenite
de la pacieni cu fibroz chistic [3,4] este modul su de
cretere n plmni. Agregatele de bacterii din plmni
sunt nconjurate de un strat de polizaharid alginat [5].
De acest strat se pot lega antibiotice cationice, cum ar
fi aminoglicozidele, restricionnd difuzia acestora [5].

10

Aceste microcolonii sau biofilme sunt extrem de rezistente la antibiotice, datorit unor mecanisme care rmn
neclare.
Rezistena la beta-lactamine
Fenotipul slbatic este legat de producerea unei
cefalosporinaze inductibile de ctre aminopeniciline i
cefalosporinele din prima i a doua generaie, cuplat sau
nu cu o impermeabilitate mai mult sau mai puin marcat
i de un sistem de eflux activ constitutiv. Acest fenotip
se traduce printr-o rezisten la aminopeniciline, ca atare
sau asociate cu inhibitori de beta-lactamaze (IBL) i la
cefalosporinele de generaia I sau a II-a.
Rezistenele dobndite sunt legate de mecanisme
enzimatice (penicilinaze, cefalosporinaze, BLSE =
beta-lactamaze cu spectru extins, metalo-enzime) sau
neenzimatice (impermeabilitate, mecanism de eflux i
modificarea intei antibioticului).
Rezistena dobndit enzimatic se exprim prin:
- penicilinaze plasmidice transferabile: PSE, TEM,
OXA, cu rezisten la carboxipeniciline, ureidopeniciline,
cefoperazon i sensibilitate la: ceftazidim, cefepim,
imipenem, IBL;
- BLSE tip penicilinaz (TEM, SHV, PER, VEB):
sensibilitate la imipenem, carboxipeniciline + IBL, ureidopenicline + IBL;
- BLSE tip oxacilinaz: OXA-2, OXA-10: sensibilitate la imipenem;
- cefalosporinaze cromozomiale dereprimate hiperproduse, cu rezisten la toate beta-lactaminele, cu excepia
cefepimului i imipenemului;
- cefalosporinaze cromozomiale dereprimate hiperproduse la nivel nalt: cu sensibilitate doar la imipenem;
- carbapenemaze: sensibile doar la aztreonam [1,6]
Rezistena dobndit neenzimatic se exprim
prin trei sisteme de eflux:
- MexA-MexD-OprM, constitutiv, care confer
rezisten natural, dar poate fi supraexprimat i poate
induce o rezisten la carboxipeniciline i aztreonam [6];
- MexC-MexD-OprJ: rezisten la cefepim i
cefpirom;
- MexC-MexF-OprN: adesea cuplat cu diminuarea D2, rezisten la imipenem;
- deficit de porine: pierderea porinelor D2,
rezisten variabil la carbapeneme (uneori asociat cu o
cefalosporinaz dereprimat) [8];
- modificarea lipopolizaharidului (LPS): permeabilitate diminuat pentru toate beta-lactaminele, cu excepia
imipenemului;
- modificarea PLP-urilor (protein-binding-penicillin): PLP-urile 2 sau 4: rezisten la imipenem; PLP-3:
rezisten la toate beta-lactaminele, cu excepia imipenemului.
Fenotipurile de rezisten ale P.aeruginosa la betalactamine sunt redate n tabelul urmtor.

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

Articole de orientare
Tabel nr. I. Fenotipuri de rezisten ale P. aeruginosa la beta-lactamine.
ANTIBIOTIC
Ticarcilin
Ticarcilin acid clavulanic
Piperacilin
Piperacilin tazobactam
Cefoperazon
Ceftazidim
Cefepim
Cefpirom
Aztreonam
Imipenem
Frecven

Fenotip
slbatic

Penicilinaza

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

R
S
R
S
R
S
S
S
S
S
+

CHN
R
R
R
R
R
R
S/R
S/R
R
S
+

BLSE
OXA
R
R
R
R
R
R
R
R
R
S

CPM

PER
R
S
R
S
R
R
R
R
R
S

R
R
S
S
R
R
R
R
R
R

Eflux
OprM
R
R
S
S
S
S
S
S
R
S
+

OPRJ
S
S
S
S
S
S
R
R
S
S

D2
OprN
S
S
S
S
S
S
S
S
S
R

S
S
S
S
S
S
S
S
S
R
+

Legend: CHN cefalosporinaz (nivel ridicat); BLSE -lactamaz cu spectru extins; CPM- carbapenemaze; S = sensibil; I =
intermediar; R = rezistent.
Tabel nr. II. Fenotipuri de rezisten ale P. aeruginosa la aminoglicozide.
G
GNt
GT

Fenotip

GNtT
TNtA
GTNtA
EFLUX (30-40%)

Enzima
AAC (3)-I
AAC (3)
ANT (2)-I
AAC (6)-II
AAC (3)-II, IV, V
AAC (6)-I
AAC (6) + ANT (2)-I
-

G
R
R
R

T
S
S
R

Nt
S
R
S

A
S
S
S

I
S
S
S

S
R
R

R
R
S

R
R
R

R
R
R

?
?
R

Legend: G Gentamicin; T Tobramicin; Nt Netilmicin; A Amikacin; I Isepamicin;

AAC - Acetiltransferaz; ANT - Nucleotidiltransferaz.
Tabel nr. III. Fenotipuri de rezisten la fluorochinolone ale P. aeruginosa.
Fenotip
I (slbatic)
II
III
IV
Eflux

Norfloxacin

Pefloxacin

S
I
R
R
R

S
I
R
R
S

Ofloxacin
Levofloxacin
S
I
R
R
S

Ciprofloxacin
S
S
S
R
R

Legend: NOR = Norfloxacin; PEF = Pefloxacin; OFX = Ofloxacin; CIP = Ciprofloxacin.

Rezistena la aminoglicozide
Tulpinile slbatice de P. aeruginosa sunt sensibile
la toate aminoglicozidele. Rezistena dobndit se datoreaz unor numeroase mecanisme gen impermeabilitate,
eflux, inactivare enzimatic, mutante respiratorii sau
combinaii ale acestor mecanisme [1,2]. Rezistena prin
impermeabilitate este frecvent.
Rezistena la fluorochinolone
Fenotipul slbatic al tulpinilor de P. aeruginosa
este sensibil in vitro la toate fluorochinolonele: norfloxacin, ofloxacin, perfloxacin, ciprofloxacin i levofloxacin.
P. aeruginosa este natural rezistent la trimethoprimsulfamethoxazol i Nitrofurantoin.
Rezistena la aminoglicozide i colistin s-a observat
la tulpini de P. aeruginosa prin supraexpresia unei proteine din membrana extern, oprH, care protejeaz LPS,
nepermind legarea antibioticului [7].
Patogeneza infeciei cu P. aeruginosa este complex, aa cum se evideniaz prin diversitatea clinic a
bolilor legate de acest microorganism i prin multitudinea
factorilor de virulen pe care acesta i produce.

P. aeruginosa determin rar boala la o gazd

sntoas. Totui, poate suferi o transformare malign
atunci cnd:
- barierele mucoase sau cutanate normale sunt
lezate sau ocolite (arsuri, traumatism penetrant, intervenie
chirurgical, intubaie endotraheal, cateterizarea vezicii
urinare sau abuzul de medicamente intravenoase);
- mecanismele imunologice de aprare sunt compromise (neutropenia indus de chimioterapie, hipogamaglobulinemia, vrstele extreme, diabet zaharat, fibroz
chistic, SIDA sau cancer);
- funcia protectoare a florei bacteriene normale
este afectat de tratamentul cu antibiotice cu spectru larg
i/sau cnd pacientul a fost expus la rezervoare existente n
mediul de spital.
Rspndirea general a microorganismului, necesitile sale metabolice i nutriionale flexibile, rezistena
sa n mediu i rezistena relativ la antibiotice sunt
factorii rspunztori de frecvena implicrii ca un patogen
oportunist [9].
P. aeruginosa este un microorganism care pune
astfel mari probleme de terapie antibiotic, n special
datorit nivelului nalt de rezisten la antibiotice.

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

11

Microbiologie
Sistemul de supraveghere european a rezistenei
microbiene, EARSS, reprezint o reea european ce
colecteaz date legate de rezistena microbian a unor
germeni specifici, printre care i Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae sau P. aeruginosa n vederea monitorizrii tendinelor din diferite ri.
Cu toate c EARSS are cea mai complet baz
de date despre rezistena germenilor la chimioterapicele
antiinfecioase din Europa, sistemul are unele limite.
EARSS nu testeaz bacteriile, ci preiau date, EUCAST i
statele membre UE fac eforturi s standardizeze testarea
sensibilitii la chimioterapicele antiinfecioase n Europa.
EARSS organizeaz regulat cursuri pentru mbuntirea calitii testrii sensibilitii la chimioterapice
antiinfecioase n laboratoarele care aparin EARSS. Cu
toate acestea, EARSS se bazeaz pe datele raportate de
statele membre conform protocolului su. Pentru unele
state membre nu exist date relevante din toate regiunile
geografice ale rii. Cu toate acestea, datele sunt de obicei
estimate pentru fiecare ar n parte, lipsind date doar
pentru foarte puine ri.
n rile Europei de Nord se observ c procentul
tulpinilor de P. aeruginosa rezistente la cefalosporine
de generaia a III-a este descendent n majoritatea rilor
participante la studiul EARSS (Irlanda de la 10% n 2005 la
4% n 2008; Islanda de la 8% n 2005 la <1% n 2008).
Tabel nr. IV. Procentul tulpinilor de P. aeruginosa rezistente la
cefalosporine de generaia a III-a din Europa de Nord [adaptat
10,11,12,13].
RI
Suedia
Danemarca
Norvegia
Finlanda
Irlanda
Islanda
Marea Britanie

2005
5
3
5
10
8
3

2006
6
5
3
6
<1
3

2007
4
2
3
5
5
<1
7

2008
5
3
4
5
4
<1
4

n majoritatea rilor Europei de Sud se remarc

creterea semnificativ a procentului tulpinilor de P.
aeruginosa rezistente la cefalosporine de generaia a
III-a, dup cum urmeaz: Italia de la 20% n 2006 la 24%
n 2008; Grecia de la 27% n 2005 la 37% n 2008; Spania
de la 6% n 2005 la 11% n 2008; Croaia de la 6% n 2005
la 13% n 2008.
Tabel nr. V. Procentul tulpinilor de P. aeruginosa rezistente la
cefalosporine de generaia a III-a din Europa de Sud [adaptat
10,11,12,13].
RI
Italia
Grecia
Spania
Portugalia
Malta
Polonia
Croaia

12

2005
27
6
11
31
6

2006
20
34
7
19
30
42
11

2007
25
40
10
16
3
21
14

2008
24
37
11
16
33
27
13

n Bulgaria, valoarea procentual a tulpinilor de P.

aeruginosa rezistente la cefalosporine de generaia a III-a
raportat n 2008 este de 55%. Turcia i Romnia, n anul
2005, raportau la EARSS aproximativ aceleai procente
(respectiv 50%, versus 52%). n Ungaria se raporteaz,
n 2005, 10% tulpini de P. aeruginosa rezistente la
cefalosporine de generaia a III-a, scznd la 8% n 2006,
respectiv 9% n 2007, ca apoi s creasc la 11% n 2008.
Tabel nr. VI. Procentul tulpinilor de P. aeruginosa rezistente
la cefalosporine de generaia a III-a din Europa de Est [adaptat
10,11,12,13].
RI
Romnia
Turcia
Bulgaria
Republica Ceh
Ungaria

2005
52
50
45
40
10

2006
<1
24
13
31
8

2007
<1
23
21
33
9

2008
13
21
55
44
11

Cel mai ridicat procent al tulpinilor de P. aeruginosa

rezistente la cefalosporine de generaia a III-a din Europa
Central i de Vest s-a nregistrat n Germania n anul 2007,
respectiv 17%.
Tabel nr. VII. Procentul tulpinilor de P. aeruginosa rezistente la
cefalosporine de generaia a III-a din Europa Central i de Vest
[adaptat 10,11,12,13].
RI
Frana
Olanda
Germania
Belgia
Austria
Luxemburg

2005
9
5
11
7
<1

2006
6
5
12
9
10

2007
7
4
17
5
11

2008
8
6
8
6
3

Cele mai recente date (05.01.2011) ale EARSS

indic n Romnia (singura ar din Europa cu acest nivel
de rezisten) un procent al rezistenei la carbapeneme
(meropenem) de peste 50%. Rezistena la aminoglicozide
(gentamicina) i fluoroquinolone (ciprofloxacin), precum i
la piperacilin se situeaz ntre 25-50%, alturi de: Bulgaria,
Ungaria, Polonia, Cipru, Grecia, Italia. n ceea ce privete
rezistena la ceftazidim, nu au fost suficiente date raportate
(sau numrul lor a fost sub 10 izolate raportate), pentru un
raport privind rezistena la acest antibiotic [14].
Datele ngrijortoare privind rezistena la antibiotice
a P. aeruginosa n Europa i mai ales n Romnia implic
necesitatea cunoaterii mecanismelor de rezisten la
antibiotice ale P. aeruginosa, recunoaterea fenotipurilor
de rezisten, cu aplicarea antibioterapiei corecte, dar i
administrarea raional a antibioticelor.
Bibliografie
1
. Jehl F, Chomarat M, Weber

M., Gerard A. De l a
ntibiogramme
la prescription. 2me Edition, BioMrieux, 2004
2. Hancock RE. Resistance mechanisms in Pseudomonas
aeruginosa and other nonfermentative gram-negative bacteria.
Clin Infect Dis 1998; 1(suppl): S93-99
3. Henwood CJ, Livermore DM, James D, Warner M.

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

Articole de orientare
Pseudomonas Study Group.Antimicrobial susceptibility of
Pseudomonas aeruginosa:results of UK survey and evaluation
of the British Society for Antimicrobial chemoterapy disc
susceptibility test. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 789-799
4. Pitt TL, Sparrow M. Survey of antimicrobial resistance of
Pseudomonas aeruginosa isolates from cystic fibrosis patients
in the United Kingdom. Abstracts of the 24th European Cystic
Fibrosis Conference. Vienna: ECFS,2001
5. Nichols
WW, Dorrington SM, Slack MP,
Walmsley HL.
Inhibition of tobramycin diffusion by binding to alginate.
Antimicrob Agents Chemother 1988; 32: 518-523
6. Poole K. Multidrug efflux pumps and antimicrobial resistance
in Pseudomonas aeruginosa and related organisms. J Mol
Microbiol Biotechnol 2001; 3: 255-264
7. Gilleland LB, Gilleland HE, Gibson JA, Champlin FR.
Adaptative resistance to aminoglycoside antibiotics in
Pseudomonas aeruginosa. J Med Microbiol 1989; 29: 41-50

8. Livermore DM. Of Pseudomonas, porins, pumps and

carbapenems. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 247-250
9. Landman D, Quale JM, Mayorga D, et al. Citywide
clonal outbreak of multiresistant Acinetobacter baumanii and
Pseudomonas aeruginosa in Brooklyn, NY: the preantibiotic era
has returned. Arch Intern Med 2002, 163(13): 1515-1524
10. *** EARSS Annual Report 2005 Available from: http://
www.rivm.nl/earss/Images/EARSS%202005_tcm61-34899.pdf
11. *** EARSS Annual Report 2006 Available from: http://
www.rivm.nl/earss/Images/EARSS%202006%20Def_tcm6144176.pdf
12. *** EARSS Annual Report 2007 Available from: http://
www.rivm.nl/earss/Images/EARSS%202007_FINAL_tcm6155933.pdf
13. *** EARSS Annual Report 2008 Available from: http://www.
rivm.nl/earss/Images/EARSS%202008_final_tcm61-65020.pdf
14. *** http://www.ndsc.ie/hpsc/A-Z/MicrobiologyAntimicrobial
Resistance/

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

13