SEFERIS HARALABOS - Rezumat Teza PDF

Radiochirurgia
GammaKnife n
tratamentul schwannoamelor vesibulare
Haralabos Seferis
Conducator tiinific: Prof. Dr. Ion Poeata
Rezumatul tezei
Introducere
Schwannoamele vestibulare din punct de vedere histologic sunt tumori benigne ce provin
din celulele Schwann n zona acustic a celui de-al optulea nerv cranian. Datorit progreselor
tehnologice recente a metodelor de neuro-imagistic i tehnicilor neurofiziologice, rata de
inciden a pacienilor cu schwannoame vestibulare a crescut n rndul populaiei.
Cu toate acestea, n ciuda acestor noi tehnici (monitorizarea nervului cranian al optulea, a
evocat poteniale acustice n timpul procedurii microchirurgicale), operaia nu a putut elimina
morbiditatea i mortalitatea. n funcie de caracteristicile tumorii, putem aplica diferite tipuri de
tratamente pe lng abordarea convenional chirurgical. Una dintre aceste tehnici noninvazive
de tratare a schwannoamelor vestibulare este radiochirurgia folosit radiaie gamma (fotoni) sau
dup cum este mai larg cunoscut, Gamma-Knife.
Acest studiu descrie descoperirile radiochirurgiei n pacieni cu schwannoame vestibulare
ce au fost tratai n ultimii sase ani n unitatea Gamma-Knife a Spitalului HYGEIA din Atena,
Grecia.
Studiul cazurilor de schwannoame vestibulare tratate la Spitalul HYGEIA, evideniaz
faptul c, folosind doze de iradieri Gamma la fel de mici cu cele aplicate iniial la Institutele
Karolinska i Pittsburgh (mai mici dect cele folosite cnd tratamentul era aplicat iniial n
centrele din strintate), putem controla n mod satisfctor volumul leziunii, dup cum este
confirmat de urmririle bianuale ale pacienilor, n timp ce exist un procentaj sczut de efecte
secundare ce implic nervii cranieni. Folosirea imagisticii IRM stereotactice i a unui program de
doze multiple pare s fie contribuia principal pentru obinerea acestui rezultat. Conform
bibliografiei internaionale, metoda poate eua dac doctorul decide s nu exclud parial
leziunile localizate n limita de msur superioar a regiunii tratate. Ctigul acustic n dB
Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare
constituie de asemenea un punct de interes notabil, cu toate c majoritatea pacienilor nu l pot

percepe ca o schimbare semnificativ a auzului.
n ultimele decenii, radiochirurgia stereotactica, Gamma-Knife n special, a ctigat o
reputaie n cretere ca o alternativ solid pentru microchirurgie n schwannoamele vestibulare
limitate ca mrime, de preferin cele cu o distan de la punte la stnc 20 mm.2, 7,10,11 De
la experienele timpurii pozitive ale lui Nren n anii 1970, 17 rezultatele globale s-au
mbuntit treptat n termenii unei precizii fr precedent, mai mare n localizarea intei, n
principal datorit progreselor n imagistica CT i RMN, i stereoimagistica, dar i n termeni de
algoritmi noi introdui n planificarea computerizat a dozei i dispozitive de poziionare
automat.
Tehnica a ajuns la indici de conformitate i de selectivitate extrem satisfctori,
mulumit, de asemenea, utilizrii de planuri de tratamentu cu moicrodoze n zone multifocale 2
,3,9,11,19-21 n plus, pragurile radiotoxicitii pentru neuropatia cranian au fost larg analizate,
i clasificare lor n funcie de "radiovulnerabilitate "acoper un spectru larg de doze, cu diferene
pronunate ntre diverii nervi cranieni i diferite regiuni nervoase, dat fiind faptul c
sensibilitatea la radiaii poate varia destul de semnificativ de la receptor la ganglion i de la
nucleu la fibrele nervoase din acelai nerv cranian.3-6, 12,13,15,18,21
Rezultatele noastre par s valideze aceast abordare, n primul rnd confirmnd la doze mai mici
de ntreinere a nivelurilor TGC (96% la o urmrire de 2 ani) tipic al acestei tehnici, cu protecie
excelent a funciei auditive (72% la 2 ani). n plus, exist dovezi suplimentare al
binecunoscutului fenomen de hipocuzie fluctuant, legat probabil de comprimarea mecanic
(edem) a fibrelor nervoase. ntr-adevr, n istoria natural a schwanomului vestibular, majoritatea
pacienilor cu aceste leziuni au o pierdere a auzului progresiv de 6-13 dB pe an.15, 18,24 n
ceea ce privete cele mai multe tratamente radiochirurgicale intr-o singur etap, pentru
meninerea funcia nervului cohlear la marginea tumorii doza nu trebuie s depeasc pragul de
13 Gy .4,7,10,13,15,18,22,24,26 Potrivit Rgis i co., 21,22 n aceste condiii, pacienii cu auz n
clasa care sunt tratai cu Gamma-knife vor avea o ans de 78% de conservare a auzului.
Diagnosticul modern
Diagnosticarea se face deseori pe baza istoricului. Majoritatea pacienilor se prezint cu o
oarecare combinaie de pierdere unilateral a auzului, tinnitus i vertij. Majoritatea tumorilor
descoperite in Statele Unite sunt mici, avnd mai puin de 3cm.
Figura 17. Operaia de scdere n volum continu dup stabilirea faptului c nervii VII i VIII
nu sunt aezai posterior fa de capsula tumorii. Este ilustrat tehnica extirprii prin abord
suboccipital.
Cu toate acestea, se mai descoper i tumori mai mari, cu simptoame surprinztor de
puine i aproape nici un semn n afar de pierderea auzului. Chiar i tumorile de 4 i 5 cm e
posibil s nu aib nici un fel de acuze fizice i doar cteva simptoame asociate. Cea mai bun
tehnic de diagnosticare este un grad mrit de suspiciune n cazul pacienilor cu pierdere a
auzului i vertij. Din nefericire, vertijul este o acuz att de des ntlnit nct nu este posibil
efectuarea unui IRM pentru fiecare pacient. Cu toate acestea, pacienilor cu acest tip de acuze ar
trebui s li se fac un test de audiometrie i un test vestibular. Cei cu anormaliti n unul dintre
aceste teste, n special pierderea sensorineural unilateral, ar trebui s fie explorai IRM cu i
fr contrast.
Aceste tumori se produc cu o frecven aproape egal att la brbaii ct i la femeile
adulte. Un anumit numr de pacieni au neurofibromatoz central, i de regul au tumori
bilaterale. Civa pacieni cu neurofibromatoz au meningioame intracraniene multiple precum i
alte neoplasme.
Aspectul caracteristic al tumorii este de leziune lobular, aproape sferic a unghiului

ponto-cerebelos fr urme n dura mater. Deformarea trunchiului cerebral se produce fr
generare de edem. Tumorile multilobulare sunt rare dar nu cu totul necunoscute. Porul acustic
este lrgit n forma unei trompete. Meningioamele pot fi suspectate datorit formei lor neregulate
i prin infiltraia larg a acestora n dura mater (Fig. 17). O tumor de glomus este suspectat de
obicei datorit vascularizrii extreme a acesteia, iar tumorile exofitice ale trunchiului cerebral de
regul prezint anormaliti semnificative n trunchiul cerebral, cerebel sau ambele.
Schwannoamele mari ale nervului V pot fi dificil de destins de cele ale nervului VIII.
Diagnosticarea tumorilor mici ridic o nou problem de management: tumorile
minuscule ar trebui tratate sau nu? Experiena noastr spune da, dac se poate evita pierderea
auzului, ns studiile longitudinale folosind microchirurgia i radiochirurgia pentru a demonstra
acest fapt nu sunt disponibile pentru moment.
Patologia
Burger i colegii au descris patologia neoplasmelor intracraniene cu originea in celulele
Schwann n detaliu [66]. Dintre toate aceste neoplasme intracraniene, cele mai comune sunt cele
ce se produc n diviziunea vestibular a nervului VIII. Astfel c, schwannomul acustic este
termenul corect din punct de vedere tehnic pentru aceste tumori, ns neurinomul acustic este
nc termenul larg folosit. Neurinomul acustic i are originea n zona de tranziie dintre celulele
Schwann i oligondendroglii n nervii vestibulari. Limita este de obicei la 1 cm de la punte i se
produce n sau chiar lng canalul auditiv intern. Tumora crete n interiorul canalului i se
extinde ctre canalul auditiv osos. De asemenea crete n unghiul ponto-cerebelos, unde poate
comprima puntea, cerebelul i ali nervi cranieni.
Din punct de vedere macroscopic, tumorile acustice au form lobular, solid i sunt
ncapsulate. Formarea excesiv de chisturi este bine cunoscut, ns mai puin obinuit.
Aspectul exterior al neoplasmelor este de culoare gri, i deseori au canale ale venelor majore n
capsul. Sunt uzuale pliuri multiple ale arahnoidei care pot fi confundate cu capsula tumorii.
Nervii cranieni nconjurtori sunt de obicei ntini pe suprafaa tumorii, iar vasele de snge
asociate (artera cerebral anterioar inferioar, artera cerebral posterioar anterioar) sunt de
asemenea aderente la capsul. Rareori, nervii cranieni pot fi nglobai de creterea tumorii.
Consistena variaz de la solid la foarte moale, iar aderena la structurile nconjurtoare
este destul de variabil. Tumorile pot fi aderente la dura mater din jurul porului ns sunt
separabile de aceasta, fcnd ca invazia acesteia s se produc rar. n mod ocazional, o tumoare
poate produce o distrugere osoas marcat a osului pietros, ns de obicei se produce doar o
erodare sunt form de trompet a porului. Dimpotriv, schwannoamele ce se produc n nervul
cranian VII de obicei i au originea n osul pietros, fcnd astfel ca distrugerea osoas s fie mai
extins pe msur ce cresc.
Din punct de vedere microscopic, tumorile nu se pot distinge de schwannoamele
periferice. Cele dou tipuri de esuturi ce constituie aceste tumori sunt denumite Antoni A i
Antoni B. Fibrele Antoni B sunt destinse, nconjurnd pe jumtate configuraii de celule
Schwann; fibrele Antoni A sunt mai dense, cu nuclei mai numeroi i cu citoplasm considerabil
mai solid. Se produce o rar varietate melanotic.
Diagnosticul diferenial este de obicei limitat la meningioame. Att meningioamele ct i
schwannoamele au celule xantomatoase i lipofuscin, i ambele pot avea celule alungite ce
nconjoar celulele schwann. Pe lng identificarea fibrelor destinse Antoni B i a regiunilor
Antoni A veziculare, mai dense, este folositoare i absena spiralelor i a corpilor psamomatoi.
Atunci cnd fibrele Antoni B i Antoni A sunt tipice, ele formeaz un etalon de diagnosticare.
Mostre mici, n special cnd este prezent o citoplasm mrit sau o fibroz, pot sugera
meningioame i pot face dificil diagnosticarea microscopic.
Schwannoamele maligne sunt extrem de rare. Cnd se produc ns, este posibil s fie
gsite pe cel de-al cincilea nerv cranian.
TABELUL 1. Scala de gradare House-Brackman a funciei nervului facial
GRADUL
1. Normal
DESCRIEREA
Funcie facial normal n toi muchii
2. Disfuncie uoar
Slbiciune uoar, observabil doar printr-o

inspecie amnunit. Repaus: simetrie i for
normal
Micare: fr synkinezii, contractacii sau spasm
semifacial
3. Disfuncie moderat
Slbiciune observabil dar nu desfigurant; nici

un fel de deteriorare funcional
Repaus: simetrie i for normal
Micare: synkinezie observabil dar nu sever;
contracii, spasm semifacial, sau ambele
4. Disfuncie moderat grav
Slbiciune observabil; asimetrie desfigurant;

deteriorare funcional pozitiv. Repaus: simetrie
i for normal
Micare: synkinezie sau aciune de mas
observabil dar nu sever; contracii, spasm
semifacial
5. Disfuncie sever
Doar micare abia perceptibil

Repaus: asimetrie cu coborrea colului gurii i
adncitur nazolabial sczut
Micare: synkinezii, contracii i spasm semifacial
de obicei absente
6. Paralizie total
Nici un fel de micare

Repaus: fr for; asimetrie; nici un fel de
synkinezii, contracii i spasm semifacial
Radiochirurgia cu protoni
Perspectiv istoric
Iradierea cu raze cu protoni a jucat un rol principal ncepnd cu conceptualizarea i
practica cea mai timpurie a radiochirurgiei. Uzul medical al protonilor pentru iradierea focal a
esuturilor a fost propus pentru prima dat de ctre Robert Wilson de la Laboratorul de
Cercetare a Fizicii, al Universitii Harvard, n 1947.1 Incapacitatea de a controla cu precizie
adncimea de penetrare a razei pentru a profita de regiunea cu cea mai mare eliberare de energie
la culmea Bragg a reprezentat o problem timpurie. Astfel, munca iniial era limitat la folosirea
unei tehnici de descrcare n cruce n care regiunea platou a ctorva raze ce traversau complet
capul era intit la o referin n punctul lor de intersecie. Acesta este acelai principiu ce a fost
folosit mai trziu n gamma knife i n radiochirurgia cu raze x (linac), iar ambele tehnici
folosesc raze cu protoni ce nu au culme Bragg.
n 1954, tehnica de descrcare n cruce a fost folosit pentru prima dat n Laboratorul
Lawrence Berkeley din California pentru suprimarea terapeutic a funciei normale hipofizare.2
Tratamentul a fost livrat iniial n 6 pn la 8 fraciuni pe o durat de 2 pn la 3 sptmni.
Civa ani mai trziu, n 1951, Leksell a introdus termenul (i conceptul de) radiochirurgie. n
1958, acesta i colegii lui au nceput s foloseasc aceast metod cu fascicul de protoni pentru a
crea leziuni craniene funcionale n pacieni.3 Pn n 1961, folosul clinic al protonilor era nc
limitat la iradierea cu descrcare n cruce, folosind regiunea platou a fasciculului, cu toate c
experimentele pe animale au artat posibilitatea controlrii adncimii culmii Bragg folosind
material ce absoarbe energia.4
n acelai timp, Kjellberg i colegii lui, lucrnd n Laboratorul Ciclotron de la Harvard,
au inventat o tehnic ce permitea controlul precis al adncimii de penetrare a razei n esut i ce
era practic n tratarea pacienilor.5 n continuare, primul tratament cu culme Bragg a unei tumori
intracraniene a fost efectuat n 1961, iar cel al unei malformaii arteriovenoase n 1965.6 De
atunci, terapia cu culmi Bragg, fie ea radiochirurgical sau fracionat, a devenit terapia obinuit
n toate centrele ce folosesc particule ncrcate. Aceast tehnic a fost folosit pe aproximativ
29000 de pacieni de la primele tratamente din 1954. n lumea ntreag, exist 21 de centre cu
ciclotroane ce trateaz pacieni, dintre care 19 folosesc protoni iar 2 dintre acestea folosesc ioni
ne-protonici grei.
PRINCIPIILE FIZICE
Ionizarea i Iradierea cu Fotoni
Pe parcursul procesului de ionizare, iradierea cauzeaz alteraii n materialele biologice.7 La
nivel celular, aceasta produce schimbri ale cromozomilor ce se manifest n final ca o
neviabilitate fie a celulei afectate fie a descendentei acesteia. Acest principiu rmne valabil,
indiferent de tipul specific de iradiere sau de ionizare folosit. Depunerea distribuiei energiei n
esut depinde nu numai de tipul de radiaie (de tip particul sau fotonic) ci i de fasciculul de
energie. Aceste diferene au implicaii clinice importante.
Figura 18. Adncimea distribuie dozei pentru fascicule cu raze x de 4-, 6- i 10 MeV. De notat
faptul c doza maximal (100% din adncimea dozei sau PDD) este livrat la civa centimetri
sub suprafa. La adncimi mai mari, exist o scdere exponenial a dozei primite de esutul
iradiat.
Astzi, iradierea cu fotoni folosete energii de nivel nalt, numit iradiere megavoltaj (> 1
milion de electroni voli, sau MeV). Acceleratorii liniari (4 pn la 20 MeV) predomin practica
de terapie prin iradiere. n aceste aparate, electronii sunt accelerai la energii foarte ridicate
pentru a lovi o int i a produce raze x. Fasciculul cu raze x rezultant conine fotoni de energii
variabile pn la culmea energiei electronilor accelerai. Pe msur ce energia unui fascicul de
fotoni crete, doza radiaiei depozitat la o adncime specific relativ fa de doza maximal
crete de asemenea (Fig. 18). Aceast proprietate de depozitare a radiaiei n intervale de nalt
energie rezult ntr-o menajare relativ a pielii, o absorbie redus n os, o penetrare mai adnc a
esutului, i o margine mai fin a razei de iradiere. De exemplu, doza maximal se produce la 1,
2 i 3 cm cu acceleratori liniari de 4 MeV, 8 MeV, i respectiv de 15 MeV. n ciuda acestor
avantaje ale folosirii megavoltajelor pentru iradierea cu fotoni, n cazul referinelor mai adnci de
1 pn la 3 cm, se livreaz o doz consistent la esuturile normale din proximitatea referinei,
precum i o doz de ieire dincolo de ea. Este important ca acest principiu s fie bine neles
pentru a putea aprecia diferena esenial dintre distribuirea dozei cu fotoni i iradierea
esuturilor cu particule ncrcate.
Figura 19. Ciclotronul de la Centrul de Terapie cu Protoni al Northeast (NPTC). Diametrul lui
este de 14 picioare, iar greutatea combinat a celor dou jumti este de 220 tone. n aceast
imagine sunt vizibili magneii de accelerare ale jumtii inferioare ale aparatului. Pe parcursul
funcionrii, jumtatea superioar este cobort peste cealalt parte astfel nct cele dou pri
fac contact, lsnd un spaiu intern n care protonii sunt accelerai pe msur ce ies nafar n
sub forma unei spirale ctre periferie.
Iradierea cu Particule ncrcate
Un numr de particule ncrcate i nencrcate au fost folosite n tratamentele medicale,
incluznd protoni, particule cu ncrctur mai grea cum ar fi heliu i nuclee de carbon, neutroni
i pioni (mezon pi). Protonii sunt cei mai des folosii. Protonii se produc prin deposedarea
electronului de un atom de hidrogen. Aceste particule cu ncrctur pozitiv sunt accelerate spre
exterior n spiral de ctre cmpul magnetic al unui ciclotron sau sincrotron (Fig. 20). Pn cnd
protonii ajung la perimetrul exterior al magneilor acceleratori, ei au obinut deja energia cinetic
n intervalul de 150 pn la 350 MeV, n funcie de tipul acceleratorului. n acel moment, un
magnet de extragere ndreapt un fascicul de protoni monoenergetici dinspre accelerator. O
redirecionare mai departe a fasciculului se poate obine prin magnei de ndreptare i ncovoiere
(Fig. 21 i 22). Magneii finali, colimatorii i dispersorii garanteaz c toi protonii au aceeai
energie cinetic i cltoresc n paralel unul fa de altul nainte de a intra n pacient. Aceste
caracteristici fizice ale fasciculului sunt eseniale pentru controlul precis al depozitrii radiaiei n
esutul de referin.
Figura 21. Unul dintre magneii de orientare cvadripoli folosii pentru direcionarea protonilor
dup ce ies din ciclotronul NPTC.
Majoritatea protonilor i pierd energia n esut prin interaciunea cu electronii din atomii
constitueni ai materialului prin care trec. Prin coliziunile cu nucleele nsele se pierde o cantitate
mai mic de energie. n termeni cantitativi, cantitatea de energie transferat esutului pe o unitate
de lungime a cii traversate de ctre protoni este invers proporional cu viteza protonilor la
ptrat. Pierderea de energie pe o unitate de lungime a cii (transfer liniar de energie, sau TLE)
prin esut este mic i relativ constant pn aproape de captul intervalului de protoni. n acel
punct, energia cinetic rezidual este disipat complet pe o distan scurt (de aproximativ 7 mm
la 80% din doza maximal), iar protonul este absorbit. Aceasta d natere unei creteri abrupte
distinctive a dozei de radiaiei la esutul de referin, ce este cunoscut sub numele de culmea
Bragg. Datorit faptului c protonul nu cltorete mai departe, nu exist efectiv nici o doz de
radiaie dincolo de referin (Fig. 23 i 24). Regiunea dintre punctul de intrare n esut i culmea
Bragg este numit platoul dozei. Doza din aceast regiune este de 30% pn la 40% din doza
maximal livrat la culmea Bragg.
Figura 22. Diagram de sus a sistemului de livrare a fasciculului la NPTC. n stnga se arat
ciclotronul cu diametrul de 14 picioare, ce genereaz un fascicul de protoni de 231 MeV.
Fasciculul este direcionat n afar, de-a lungul unei ci sub form de U, la camera adiacent a
catargului n partea dreapt. De acolo, fasciculul este redirecionat n catargul ce se rotete
pentru a iei la suprafa de-a lungul unei raze a axei rotaiei a catargului ctre pacient.
Intervalul de protoni n esut depinde de energie. Datorit faptului c protonii sunt
monoenergeticiadic, au aceeai energie cinetictoi penetreaz esutul la aceeai adncime.
Energia iniial a fasciculului este specific pentru un ciclotron dat i depinde n mare msur de
radiusul magneilor folosii pentru generarea fasciculului. Pentru a controla n mod precis
adncimea de penetrare a protonilor astfel nct culmea Bragg s pice n volumul referinei
dorite, energia fasciculului incident cutiei craniene este alterat sau modulat. Aceasta se face
prin intercalarea unul material absorbant, cum ar fi apa, n calea fasciculului, ce va reduce
energia protonului. Energia este astfel aleas nct marginea cea mai ndeprtat a dozei pic
chiar dup marginea cea mai adnc a referinei. O singur culme Bragg este prea ngust pentru
a iradia orice altceva dect cea mai mic referin, cum ar fi o tumoare hipofizar normal sau o
tumoare ocular foarte mic. Pentru leziuni mai mari, care reprezint majoritatea tratamentelor,
10
energia fasciculului este modulat incremental sau mprtiat pentru a cuprinde referina. Dou
pn la ase fascicule de energii (intervale) poziionate alturat sunt suprapuse de-a lungul
aceleiai axe pentru a crea o regiune de doz uniform peste adncimea referinei. Aceast
regiune extins de doz uniform este numit culmea Bragg mprtiat (Fig. 25). La fel ca i
iradierea cu fotoni, razele de tratament sunt direcionate de-a lungul a mai multor axe pentru a
converge pe volumul de referin.
Figura 23. Adncimea distribuiei dozei pentru fasciculul monoenergetic de protoni de 231 MeV
la NPTC. Notai doza sczut primit de esutul aflat n proximitatea platoului dozei. Culmea
Bragg este caracteristic de ngust, necesitnd modulare pentru a i permite s cuprind
referina.
Eficacitatea Biologic Relativ
Eficacitatea biologic relativ (EBR) a unui tip specific de radiaie de ionizare cntrete
eficiena acelei radiaii pentru producerea unui efect biologic. EBR este raportul dozei unei
radiaii de referin (n mod istoric, cobalt 60) necesar pentru a produce un efect biologic dozei
unei alte radiaii cerute s produc acelai efect.8 De exemplu, dac doza necesar pentru a omor
50% din populaia de celule iradiate este de 55 Gy pentru cobalt i 50 Gy pentru protoni, atunci
EBR pentru protoni ar fi de 1.1. Prin definiie, EBR a protonilor depinde de sistemul biologic
11
studiat. Valorile EBR pentru efectele medicale ale fasciculelor de protoni sunt raportate n mod
variat ntre 0.9 i 1.3. Majoritatea valorilor sunt n intervalul de 1.0 pn la 1.25. Din motive
clinice, evalurile exacte ale EBR pentru protoni sunt extrem de importante pentru determinarea
dozei de radiaie de tratament corespunztoare comparat cu terapia cu fotoni obinuit. Pentru o
EBR de 1.1, doza echivalent pentru fotoni de cobalt 60 este doza pentru protoni multiplicat cu
1.1. Aceasta este desemnat ca doza echivalent cu cobalt gri (CgyE), ce se folosete pentru
prescrierea dozelor de tratament cu protoni.
Figura 24. Bloc de plexiglas dup iradierea cu 10 milioane rad de protoni de 160 MeV la
Laboratorul cu Ciclotron de la Harvard. Fasciculul intr din stnga. Adncimea este indicat de
scara milimetric. n ciuda dozei enorme livrate, nu exist nici o doz de radiaie dincolo de
terminarea abrupt la culmea Bragg.
Pentru ionizri cu radiaii de fotoni cum ar fi razele gamma sau razele x, EBR este egal
cu 1.0 i este invariabil n uzul clinic. n realitate, chestiunea de EBR pentru protoni este mult
mai complex. Studiile de laborator chiar i ale unui singur sistem biologic produc valori ale
EBR ce variaz n funcie de energia protonilor, de doz sau de fracionare, i de poziia n
culmea Bragg mprtiat. Mai mult, nu exist valori ale EBR bine definite derivate din studiile
unui singur esut uman. Datorit faptului c un spectru de esuturi normale este inclus n volumul
de tratament, valorile EBR pentru xenografturile umane nu pot fi direct extrapolate la o aplicaie
clinic dat. Fiecare dintre acestea se presupune c are o EBR uor diferit i c depinde de doz,
energia protonului i aa mai departe.
12
Chiar dac aceste diferene pot fi mici, este puin probabil s fie egale cu zero. Acestea
sunt foarte potrivite n cazul n care exist doar o margine ngust ntre doza care d efectul
terapeutic dorit i doza ce cauzeaz complicaii (raportul terapeutic). Intervalul valorilor EBR de
1 pn la 1.25 este ngrijortor de larg atunci cnd mici erori n estimarea EBR ar putea rezulta
fie ntr-o rat de complicaii mai mare dect cea anticipat sau ntr-un rezultat de tratament
ineficient. n ciuda acestor probleme nerezolvate, n uzul clinic, trebuie s ne bazm pe o valoare
EBR pentru protoni, ce aproximeaz ct mai bine rezultatele combinate ale studiilor de laborator
i ale observaiilor clinice empirice. n practic, o singur valoare este folosit pentru toate
esuturile, toate nivelele dozei i a poziiei n culmea Bragg mprtiat.
Figura 25. Adncimea distribuiei dozei pentru o culme Bragg mprtiat generat cu un
fascicul de protoni de 231 MeV. Pentru a cuprinde referina ce msoar 4.4 cm de-a lungul axei
fasciculului au fost combinate apte culmi Bragg de energii uor diferite. Notai gradul nalt de
omogenitate a dozei n interiorul culmii Bragg mprtiate. De asemenea exist o cretere a
dozei primite n regiunea de platou ce rezult din efectele aditive ale fasciculelor separate.
13
EBR pentru proton ce este acceptat general pentru uzul clinic este de 1.1. Aceast
valoare conservatoare, la captul mic al intervalului de valori poteniale, a fost astfel aleas nct
dac valoarea estimat ar fi n eroare, EBR folosit ar fi mai degrab mic dect mare. n acest
caz, adevrata valoare a dozei de radiaie ar fi mai mare dect s-a intenionat, reducnd astfel
probabilitatea de sub-tratare. Viitoarele studii ale EBR ce vor avea cel mai mare beneficiu clinic
sunt cele ce definesc relaia EBR cu doza sau fraciunea sau variaia acesteia n culmea Bragg
mprtiat pentru un interval de esuturi relevante. Este posibil ca ncercrile clinice ce compar
efectele iradierii anumitor esuturi pentru pacienii ce primesc doze de protoni i fotoni
echivalente s produc date valoroase. Dup cum reiese din acest tip de analize, estimri ale
EBR ar putea fi posibile pentru iradierea esuturilor umane n acelai loc.
O modalitate la fel de puternic i mai prompt de determinare a dozelor de protoni
corespunztoare radiochirurgiei este de a examina rezultatele unui numr mare de pacieni tratai
cu aceast metod de-a lungul a multor ani. Aceasta se poate face pentru anumite entiti
patologice, pentru a lua n calcul diferenele dintre rspunsurile biologice ale acestor
anormaliti. Am analizat rezultatele pentru mai mult de 1300 de malformaii arteriovenoase
tratate n Laboratorul cu Ciclotron de la Harvard, ntre 1965 i 1991.9 Aceasta ne-a permis s
modificm curbele existente de prezicere a riscurilor pentru a adapta aceast experien. Acelai
tip de analiz a fost efectuat pentru tratamentul cu protoni a malformaiilor cavernoase.10
14
PRINCIPIILE DE TRATAMENT
Deoarece tratamentele radiochirurgicale implic livrarea unei singure doze mari de
radiaie la esutul de referin, cele mai importante consideraii sunt (1) acurateea n stabilirea
referinei i (2) o distribuie destul de conform a radiaiei corespunztoare marginilor referinei,
ce menajeaz esutul normal adiacent. Indiferent de tipul de radiaie, toate tehnicile de localizare
radiochirurgicale sunt stereotactice. n cazul radiochirurgiei cu protoni n Laboratorul cu
Ciclotron de la Harvard, nainte de tratament se implanteaz percutanat n masa exterioar a
cutiei craniene trei sfere de oel inoxidabil de diametru 1 mm.
La efectuarea scanrii cu computerul tomograf de planificare, aceste semne fiduciare sunt
nregistrate i apoi folosite pentru localizarea volumului de referin n momentul tratamentului.
Pentru planificarea tratamentului sunt necesare att scanarea cu computer tomograf cu contrast
ct i fr contrast. Scanarea cu contrast poate fi folosit pentru a identifica leziunea de tratat.
Scanarea fr contrast este necesar pentru a calcula cantitatea de energie a protonilor ce va fi
absorbit de ctre toate esuturile de-a lungul cii razei de tratament, de la suprafaa pielii pn la
referin. Aceasta permite determinarea precis a adncimii la care se produce culmea Bragg.
Densitatea n raze x a acestor esuturi este msurat n uniti Hounsfield i se poate folosi pentru
a calcula densitatea corespunztoare a protonilor n aceste esuturi. Cu toate c scanarea cu
computerul tomograf este o component necesar a planificrii tratamentului, dac leziunea se
poate vedea mai bine prin imageria cu rezonan magnetic sau prin angiografie, atunci se
folosete fuziunea imaginilor.
O alt trstur universal a tuturor tipurilor de radiochirurgie este folosirea portalurilor
multiple de radiaie a cror punct de convergen este volumul de referin. Aceasta
minimalizeaz doza radiaiei la esuturile ce se afl nafara referinei de-a lungul cii razei de
tratament. n cazul surselor de fotoni (raze gamma sau raze x) trebuie folosite multe portaluri
deoarece doza de radiaie depozitat de-a lungul cii razei pentru oricare dintre portaluri este
considerabil mai mare dect doza la referin. esuturile de dincolo de referin primesc de
asemenea o cantitate important de radiaie. n cazul razelor x, distribuia dozei s-a mbuntit
oarecum prin introducerea surselor de radiaie cu energie progresiv cresctoare. Pe msur ce
energia unui fascicul de raze x crete, doza de radiaie depozitat la o anumit adncime relativ
la doza maximal crete proporional. Aceasta rezult ntr-o penetrare mai adnc a esutului, o
menajare relativ a pielii, o absorbie redus n os i intr-o margine mai fin (penumbr) la raza
de radiaie. In ciuda acestor fapte, nu exist nici un avantaj biologic inerent conferit de aceste
surse de energie nalt, iar problema rmne cea a dozei ridicate a esutului de-a lungul cii de
radiaie nafara referinei
15
Figura 26. Reprezentare schematic a aparatului STAR (aliniere stereotactic pentru

radiochirurgie) de poziionare a pacientului folosit n Laboratorul cu Ciclotron de la Harvard.
Pacientul este mutat de-a lungul axelor x, y i z pn cnd referina intracranian se afl la
intersecia axelor orizontale i verticale de rotaie ale aparatului. Pacientul poate fi rotit liber n
jurul acestor axe n timp ce referina rmne n aceeai poziie. Fasciculul de protoni trece prin
sistemul de colimare ctre pacient din partea stng. Colimatorul de diametru mai mic aflat
lng capul pacientului este un telescop cu ap ajustabil, ce permite protonilor s fie modulai
variat astfel nct culmea Bragg s se produc ntotdeauna la izocentrul axelor de rotaie ale
poziionatorului. (Din Chapman P, Ogilvy C, Butler W: A new stereotactic alignment system for
charged-particle radiosurgery at the Harvard Cyclotron Laboratory, Boston. In Alexander E III,
Loeffler J, Lunsford D [eds]: Stereotactic Radiosurgery. New York, McGraw Hill, 1993, p. 106.)
16
. Datorit faptului c protonii depoziteaz majoritatea energiei lor de radiaie n culmea

Bragg, sunt necesare doar cteva (dou pn la patru) portaluri de tratament pentru a minimaliza
cantitatea de radiaie primit de esuturile normale n vecintatea referinei de-a lungul cii de
radiaie. n Laboratorul cu Ciclotron de la Harvard, fasciculul de protoni generat de ciclotron are
o orientare fix, orizontal n sala de tratament. Pentru a depi aceast limitare i pentru a putea
alinia cu uurin pacientul la orice orientare dorit a fasciculului, se folosete o canapea special
de poziionare a pacientului ce permite pacientului culcat pe spate s fie rotit liber n jurul axei
verticale i orizontale. Punctul de intersecie dintre aceste dou axe corespunde la poziia n
spaiu a culmei Bragg. Poziionatorul pacientuluin realitate un aparat stereotactic mare,
centrat pe referin numit STAR (aliniere stereotactic pentru radiochirurgie)permite mutarea
pacientului de-a lungul axei x, y i z pentru a ajusta referina intracranian la izocentrul axelor de
rotaie ale aparatului.
Figura 27. Pacientul este poziionat n aparatul STAR pentru tratamentul cu un portal de raz
intersectat.
Odat fcut acest lucru, pacientul poate fi rotit liber n jurul acestor axe n timp ce
referina rmne fixat ntr-un punct n spaiu reprezentat de curba Bragg (Fig. 26 i 27).
Centrele noi de tratare cu protoni cum ar fi cel de la Loma Linda din California i cel de la
Centrul de Terapie cu Protoni North-East a Spitalului General Massachusetts din Boston
17
depesc limitrile unui fascicul fix folosind catarge enorme ce rotesc fasciculul de protoni
izocentric n jurul pacientului. Cu toate c aceste aparate impresionante sunt mult mai versatile
dect fasciculele fixe i permit tratamentul altor regiuni ale corpului, cum ar fi coloana
vertebral, sunt foarte costisitoare. Acest fapt limiteaz aplicarea lor pentru uzul general.
O alt consideraie important pentru orice tip de radiochirurgie este aceea c volumul
esutului ce primete doza de radiaie prescris (volumul de tratament) s se conformeze ct mai
aproape posibil la contururile trei-dimensionale ale leziunii de referin (volumul de referin). n
mod ideal, volumul de tratament ar corespunde exact volumului de referin. In practic, acest
lucru nu poate fi realizat; n schimb, se ncearc ca tratamentul s fie ct mai conform cu putin.
Cu ct volumul de referin este mai mare i mai complex, cu att mai dificil de realizat devine
acest lucru, n special n cazul tratamentelor cu raze gamma sau x.
Datorit faptului c gamma knife este limitat la tratarea volumelor sferice relativ mici
pentru oricare izocentru singur, este necesar folosirea volumelor de tratament multiple ce se
suprapun pentru a aproxima contururile referinei. n cazul leziunilor mari, pe lng problema
inerent altelor surse de fotoni de cretere inevitabil a radiaiei n creierul normal, mai exist i
problema prelungirii timpului necesar tratamentului i crearea inomogenitilor substaniale ale
dozei n interiorul volumului tratat. n cazul radiochirurgiei cu acceleratori liniari, sunt necesari
mai puini izocentri pentru tratarea leziunilor mai mari, deoarece sunt posibile fascicule cu
diametre mai mari. n plus, tehnicile noi cum ar fi modularea intensitii sau colimarea micromultifrunz sunt proiectate i implementate pentru obinerea tratamentelor mai conforme.11, 12
Aceste eforturi au dus la optimismul c se pot livra chiar i doze mai mari de raze x generate de
acceleratorii liniari avnd complicaii egale sau mai reduse ale esutului normal.
n cazul radiochirurgiei cu protoni, este mai puin problematic obinerea unei aproximri
apropiate ntre conturul unei leziuni i volumul tratat de fapt printr-o doz prescris. De fapt,
avantajele radiochirurgiei cu protoni fa de cea cu fotoni pot fi nelese n ntregime n cazul
leziunilor mai mari.13 Pentru a realiza cele de mai sus sunt folosite dou tehnici: colimare i
compensare. Pentru fiecare portal de tratament, seciunea transversal a fasciculului este
colimat cu o apertur dat ce corespunde siluetei leziunii. In plus, adncimea penetrrii culmii
Bragg poate fi controlat peste zona secional transversal a fasciculului astfel nct conturul
celei mai adnci penetrri a protonilor s corespund conturului suprafeei celei mai ndeprtate a
referinei. Acest lucru este realizat prin intercalarea unui bol de material fabricat la comand
(compensator) n calea fasciculului, ce atenueaz incremental energia protonilor de-a curmeziul
zonelor mici ale seciunii transversale ale fasciculului. Acest fapt face ca protonii ce trec prin
zona compensatorului s penetreze la o adncime corespunztoare celei mai adnci pri a
leziunii de-a lungul cii de zbor a acelor protoni. n final, ntregul fascicul este modulat pentru a
produce o serie de culmi Braggculmea Bragg mprtiat, ce se ntinde de la cea mai apropiat
pn la cea mai ndeprtat suprafa a leziunii. Fluctuaia dozei n interiorul culmii Bragg
18
mprtiate este de plus sau minus 5%. n plus, se pot folosi fasciculele cu un diametru secional
transversal de pn la 50 mm. Aceasta nseamn c de asemenea nu exist practic nici o
inomogenitate a dozei nici n aceast dimensiune. Drept rezultat, se obine un grad ridicat de
uniformitate a dozei n interiorul ntregului volum de tratament.
TEHNICA DE TRATAMENT
Tehnicile de tratament pentru radiochirurgia cu protoni difer n mod inevitabil, n
funcie de centrul unde sunt aplicate. n Laboratorul cu Ciclotron de la Harvard, planificarea
tratamentului se bazeaz pe imageria calculat tomografic. Se folosete o tehnic stereotactic
fr cadru cu semne fiduciare implantate n cutia cranian. n funcie de leziunea de tratat,
scanrile suplimentare prin imagerie cu rezonan magnetic sau imaginile angiografice pot fi
fuzionate cu imaginile calculate tomografic. n momentul planificrii tratamentului, semnele
fiduciare implantate sunt nregistrate spaial n relaie cu leziunea.
Odat ce volumul de referin a fost construit trei-dimensional, portalurile de fascicule
sunt selectate astfel nct potrivirea dintre referin i volumele de tratament s fie optim. n
funcie de mrimea, localizarea i configuraia referinei, se selecteaz dou pn la patru
portaluri. Pentru fiecare dintre aceste fascicule, se construiete o aa-numit vedere sub form de
ochiul a razei referinei. Aceasta permite crearea unei siluete a referinei, din care se face
formatul pentru un colimator personalizat de alam. Aceeai vedere sub form de ochi a razei
este folosit i pentru generarea unei imagini a celor trei semne fiduciare radioopace pentru o
localizare ulterioar cu raze x. n momentul tratamentului, pacientul este poziionat culcat pe
spate n poziionatorul STAR. Capul este imobilizat folosind o fixare scheletic n patru puncte.
Anestezia local este suplimentat prin sedare intravenoas. Radiografiile ortogonale sunt
efectuate pentru identificarea semnelor fiduciare implantate anterior n cutia cranian. Folosind
aceste semne ca puncte de referin stereotactic, poziia pacientului este ajustat n direciile x,y
i z pentru a aduce referina n izocentrul axelor de rotaie ale aparatului STAR. Aceasta
corespunde poziiei n culmea Bragg. Radiografiile de localizare sunt repetate pentru
identificarea semnelor fiduciare i confirmarea alinierii corecte a pacientului naintea
tratamentului. Un telescop plin cu ap este poziionat de-a lungul cii fasciculului n contact cu
scalpul pacientului. Pe parcursul tratamentului, lungimea acestei coloane de ap se variaz
incremental pentru a modula fasciculul pentru o culme Bragg mprtiat. Folosind axele de
rotaie orizontale i verticale ale poziionatorului, pacientul este repoziionat secvenial pentru
fiecare dintre portalurile de fascicule planificate. O sesiune obinuit de tratament necesit 30
pn la 60 de minute.
19

TEHNOLOGIA N DEZVOLTARE N CHIRURGIA CU PROTONI
Implicarea folosirii protonilor, n contrast cu razele gamma sau razele x, n radiochirurgie
este aceea c pentru tratamentele ce folosesc un numr egal de fascicule, de greuti ale
fasciculelor i de portaluri ale fasciculelor, volumul de tratament de doz mare este mai mic
dect cel obinut prin aceste alte modaliti. Aceasta ar trebui s conduc la o probabilitate
sczut de complicaii legate de iradierea esuturilor normale. De asemenea, distribuia dozei este
mai mare n interiorul volumului de tratament. Pe msur ce se realizeaz mbuntiri ale
distribuiei dozei cu fotoni, se fac eforturi de cretere a eficacitii i siguranei tratamentelor cu
protoni. Folosirea catargelor rotitoare este deja o realitate ntr-un numr limitat de centre din
lume.
Aceast tehnologie simplific mult uzul optim al portalurilor fasciculelor, fr
problemele asociate cu repoziionarea pacientului pe parcursul tratamentului. Catargele lrgesc
sfera regiunilor corpului ce pot fi tratate cu radiochirurgia cu protoni, n special coloana
vertebral. n viitor vor aprea tehnologii cu diferite fascicule. De exemplu, exist un interes n
fasciculele de scanare cu diametru foarte mic ce vopsesc o referin, aproape ca i fasciculul de
electroni ntr-un tub cu raze catodice. Dac o astfel de raz creion ar fi modulat continuu pe
parcursul trecerii ei pentru a adapta diferite adncimi ntr-o referin complex, s-ar putea obine
o mbuntire remarcabil a versatilitii tehnice i a livrrii dozei conforme.
n final, folosirea protonilor pentru radiochirurgie nu poate fi vzut izolat de celelalte aplicaii
ale protonilor n radioterapie. Una dintre cele mai complet exploatate i reuite folosine ale
radioterapiei cu protoni se leag de tratamentul condroamelor i condrosarcoamelor la baza cutiei
craniene. O alt aplicaie nou i interesant are legtur cu uzul potenial al terapiei cu protoni
fracionate pentru tratarea tumorilor sistemului nervos central n copiii foarte mici, n cazul
crora mortalitatea n cazul terapiei convenionale cu raze x este prohibitiv. Distribuia
superioar a dozei de protoni, cu o menajare relativ a esuturilor normale ofer posibilitatea
unui tratament prin iradiere eficace i sigur. n pacienii pediatrici o folosire a terapiei cu protoni
foarte promitoare este tratamentul tumorilor rspndite, n special a meduloblastoamelor,
pentru care este indicat att tratamentul craniospinal ct i cel local.15,
16
Este important
studierea radiochirurgiei cu protoni n contextul terapiei cu protoni fracionate deoarece

accentueaz faptul c folosirea protonilor se extinde rapid dincolo de radiochirurgie. n aceast
vedere mai larg, n momentul de fa
se fac progrese inovative semnificative ce vor fi
disponibile aplicaiilor radiochirurgicale. Rolul expansiv al protonilor va face ca instalarea unui
20
numr mai mare de ciclotroane medicale s fie mai realistic, n ciuda costului iniial al acestor
dotri.
Iradierea Fracionat i Stereotactic, Iradierea Stereotactic

Extracranian, Modularea Intensitii i Colimarea Multicentric
Domeniul terapiei stereotactice a nceput odat cu publicaia lui Horsley i Clarke n
1908. Obiectivul lor a fost acela de a permite unui chirurg s ghideze un electrod la o anumit
referin. Aceast referin precum i alte esuturi au fost definite cu ajutorul unui sistem de
coordonate Carteziene. Cu toate c ideea intirii (referirii) stereotactice era solid, imageria
disponibil lui Horsley i Clarke nu le-a permis aprecierea variaiei anatomice a fiecrui pacient.
De la aceast ncercare iniial de folosire a ghidrii stereotactice, multe persoane au lucrat
pentru progresul abordrilor stereotactice. Dezvoltarea tehnologiei de unificare a tomografiei
computerizate (TC) i a imageriei cu rezonan magnetic (IRM) cu localizarea stereotactic a
rezultat ntr-o rezoluie spaial mare a informaiilor specifice fiecrui pacient. Aceste imagini
permit s avem drept int terapiile cu precizie i acuratee submilimetric. Acest progres cheie a
catapultat tehnicile stereotactice n bazele neurochirurgiei.
1
RADIOCHIRURGIA
Capacitatea de a administra o raz de radiaie prin intirea stereotactic a fost conceput
pentru prima dat de Leksell.2 Dup cum el a descris-o iniial n 1951, radiochirurgia este o
aplicare ntr-o singur fraciune a unei raze de radiaie la o referin intracranian definit
stereotactic. Tehnica de tratament descris de Leksell a necesitat folosirea unui cadru de referin
rigid invaziv minimal. Acest succes clinic a condus la folosirea acestei terapii n aplicaiile i
dezvoltrile sistemelor de referin non-invazive. Paradigma radiochirurgiei a oferit i o
metodologie pentru practica economic a simulrii virtuale.3
Aplicarea intirii cu doz conform i gradieni abrupi ai dozei la radioterapia fracionat
combin avantajele respective ale acestora. Cu toate acestea, incorporarea clinic a
radiochirurgiei n bazele neurochirurgiei i oncologiei prin iradiere nu a oferit ntotdeauna timp
suficient astfel nct clinicienii s reflecteze n ntregime asupra acestei noi unelte de tratament,
i s aprecieze nuanele acesteia.
Radiochirurgia i chirurgia stereotactic sunt similare tehnicilor de tratament bazate pe
imagini. n aplicaiile standard ale chirurgiei stereotactice chirurgul are posibilitatea completrii
bazei de date stereotactice. n cazul unei biopsii stereotactice, chirurgul poate face o biopsie de-a
lungul unei ci liniare pentru a compensa o aliniere greit a esutului de referin la cadrul de
referin stereotactic. Chirurgul poate inti de asemenea centrul unei regiuni mai mari de
intensificare, permind prin aceasta alinieri mici i erori de intire. Atunci cnd obiectivul
21
procedurii stereotactice este generarea de leziuni, chirurgul poate folosi simularea pentru
validarea locaiei referinei sau pentru a evita esuturile critice.
Radiochirurgul nu trebuie s aib la dispoziie aceleai unelte pe parcursul terapiei
radiochirurgicale. Un radiochirurg nu poate suplimenta baza de date de imagini. Prin urmare,
radiochirurgia impune noi cerine de acuratee spaial a coordinatelor imaginilor. Cu alte
cuvinte, coordinatele referinei radiochirurgicale sunt absolute. Aceasta necesit o precizie mai
nalt i o acuratee mai mare n toate fazele procedurii (adic achiziia de imagini, planificarea i
administrarea tratamentului). Aceste cerine noi sunt ndeplinite printr-o asigurare sporit de
calitate i o nelegere a capcanelor ascunse n achiziia de date, n intire, n planificare i n
livrarea tratamentului. ntr-o procedur operativ, de ndat ce aceste esuturi au fost nlturate
ele nu pot fi nlocuite; ntr-o procedur radiochirurgical, odat ce radiaia a fost livrat, nu poate
fi luat napoi.
Radiochirurgia Gamma Knife
Munca timpurie a lui Leksell a implicat un aparat de raze x precum i acceleratori de raze
de particule pentru aplicarea radiochirurgical, ns dezvoltrile gamma knife au permis practica
eficient i economic a unei livrri de radiaie stereotactic ntr-o singur fraciune. Gamma
Knife are 201 de surse strns focalizate. Aceste surse sunt aranjate astfel nct raza de radiaie
produs de fiecare surs intersecteaz ntr-un punct exact n interiorul unitii de tratament.
Tolerana de producere necesit ca centrul fiecrei dintre aceste surse s vin ntr-un interval de
pn la 0.2 mm de punctul focal definit. Aceast toleran de producere asigur faptul c fiecare
unitate produce tipare de izodoz aproape identice. Punctul n care sursele se intersecteaz este
cunoscut sub numele de izocentru al aparatului.
Figura 33. Patru raze arcuite artate n funcie de plasamentul acestora. Toate razele sunt
focalizate ntr-un punct unic, cunoscut sub numele de izocentru.
22
Gamma knife are un numr limitat de unelte de planificare a dozei. Unealta principal
este de a varia mrimea colimatorului de radiaie. Aceasta ofer echipei de planificare a
tratamentului o varietate limitat de tipare de doze sferice. n cazul referinelor sferice de
aproximativ mai puin de 3 mL, planul ales de obicei este o plasare a unui singur izocentru de
diametru 18 mm. n cazul referinelor de aproximativ pn la 7.5 mL (adic referine de un
diametru de aproximativ 24 mm), se pot folosi curbe de izodoz mai sczute pentru prescrierea
dozei referinei periferice.
Cea de-a doua unealt implic folosirea mai multor distribuii de doze sferice (adic
montarea izocentrilor multipli n interiorul volumului de referin) pentru a oferi un plan ce se
conformeaz cu volumul referinei. Aceast tehnic de planificare este uneori menionat sub
numele de mpachetare sferic. Folosind diferitele distribuii de doz sferic disponibile,
clinicianul mpacheteaz volumul de tratament cu aceste sfere, montnd fiecare distribuie n
locaia potrivit relativ fa de toate celelalte distribuii sferice. n mod tipic, aceste sfere sunt
poziionate de ctre clinician aproximativ n interiorul volumului de referin.
Programul de planificare a tratamentului are unelte automate ce modific atunci locaiile
de descrcare a radiaiei i greutile relative pentru a oferi cel mai bun plan. Scopul este acela de
a oferi un plan ce este conform cu volumul de referin i ce folosete un numr minim de sfere
individuale de doz. Cea de-a treia unealt disponibil utilizatorilor gamma knife este aceea de a
astupa sau de a elimina cteva dintre cele 201 raze dintr-un tipar individual de doz. Aceast
unealt este invocat atunci cnd plasarea pacientului la izocentrii corespunztori face ca raza s
traverseze un organ critic, cum ar fi o parte a procesului optic, sau cnd echipa de planificare
dorete s schimbe gradientul tiparului nominal de doz. n practic, unealta de astupare are o
limitare practic. Rata dozei livrate pacientului este direct legat de numrul de surse focalizate
pe izocentru. Pe msur ce sursele sunt astupate, rata dozei scade. Din acest motiv, rareori se
ncearc o nclinare semnificativ a tiparului dozei (descris mai trziu pentru sistemele cu
acceleratori liniari).
Dezavantajele gama knife sunt (1) este aplicabil numai referinelor intracraniene, (2) are
o gam limitat de colimatori (adic o gam limitat de distribuii de doze sferice) i (3) are un
numr limitat de unelte disponibile pentru optimizarea planului. Avantajul gamma knife este
acela c ofer un grad nalt de standardizare n planificarea tratamentului. Distribuia dozei
folosite pentru tratarea unei referine sferice de 12 mm cu o gamma knife este identic cu
distribuia folosit n fiecare locaie gamma knife. Uneltele de planificare disponibile pentru
optimizarea planului sunt de asemenea identice n fiecare locaie. Cu toate c aceast
standardizare nu se extinde la identificarea de ctre clinicieni a esuturilor de referin sau a
seleciei dozei, ofer totui un nivel semnificativ de standardizare.
Radiochirurgia Bazat pe Acceleratoare Liniare
23
Cteva grupuri din lume au pionierat radiochirurgia bazat pe acceleratoare liniare. Betti
i Derechinsky4 n Argentina, Colombo i colegii lui5 n Italia, i Winston i Lutz6 n Statele
Unite au fost toi contributorii timpurii ai radiochirurgiei bazate pe linac-uri. n fiecare dintre
aceste sisteme, linac-ul a fost folosit pentru a obine un tipar de doz similar cu cel al gamma
knife. Aceast distribuie a dozei s-a realizat prin aplicarea arcurilor necoplanare multiple la
fiecare izocentru (Fig. 33). Dezvoltarea unitilor de tratament radiochirurgical bazate pe linacuri au fcut ca radiochirurgia s fie mai larg disponibil.
Odat ce s-a demonstrat c linac-urile erau capabile de executarea tratamentelor
stereotactice, sute de oncologi de iradiere i neurochirurgi au aflat c centrele lor ar putea
achiziiona echipamentul hardware si programele software pentru aduce linac-urile lor la un nivel
corespunztor, fcndu-le astfel gata pentru radiochirurgie. n decursul a ctorva ani, numrul
unitilor radiochirurgicale din lume a crescut de la mai puin de ase pn la cteva sute. Din
nefericire, proliferarea diferitelor abordri ale tehnologiei a dus la o lips de standardizare n
domeniu, iar practica radiochirurgiei variaz considerabil ntre grupurile academice, cele clinice
i cele comerciale.
Figura 34. A. Setul de filme superioare luate cu un accelerator liniar de 6-MV. Aceast unitate
are o acuratee izocentric a mesei catargului combinat de 1.5 mm. B. Setul de filme inferioare
luate cu aceeai unitate, ns prin adugarea unui sistem de stabilizare a razei izocentrice. C.
Sistemul de stabilizare ntr-o imagine de scurgere a timpului, ce arat progresia printr-un singur
arc.
24
Definirea i prescrierea dozei

Introducere
Dup cum sugereaz i titlul, exist o strns legtur ntre selecia dozei i rezultatele
tratamentului n urma radiochirurgiei. Regula de baz este aceea c cu ct este mai mare doza de
tratament, cu att este mai mare i probabilitatea succesului tratamentului, cu preul unui risc mai
mare al complicaiilor. Astfel, pentru fiecare tratament i indicare, scopul seleciei dozei este de a
trata folosind doza ce are drept rezultat cel mai bun raport risc/beneficiu posibil, pentru fiecare
caz particular.. nainte de a discuta diferitele posibiliti i recomandri pentru descrierea dozei
de tratament, sunt necesare cteva fapte de trecut.
n radiochirurgie i radioterapie, doza msurat este cea absorbit, i aceasta este folosit
pentru a descrie cantitatea de iradiere administrat volumului de referin. n trecut, doza
absorbit era exprimat n rad (=doza iradierii absorbite), ns standardul internaional curent
este acela de a folosi Gray (Gy), care este o unitate a SI. Numele Gray a fost ales pentru cinsti
fizicianul britanic Lousi Harold Gray. Un Gy este definit ca 1 J/kg, ceea ce este egal cu 100 rads.
Astfel, 1 rad este egal cu 0.01 Gy (=1 cGy), ceea ce explic obiceiul vechi de a exprima dozele in
centiGray.
Dup cum s-a conchis mai sus, unitatea Gy exprim cantitatea de energie absorbit per
unitatea de mas. Trebuie notat faptul c cantitatea de 10 cc de ap iradiat cu o doz de 10 Gy
absoarbe 0.2 J, ceea ce este egal cu 0.05 calorii. Sunt necesari 41.9 J (adic 10 calorii) pentru a
mri temperatura n aceeai cantitate de ap cu 1 C. Prin urmare, cei 20 Gy la 10 cc de ap vor
crete temperatura acesteia cu 0.005 C. Astfel, efectul biologic al iradierii nu se datoreaz
cantitii de energie absorbite, ci se datoreaz modului n care este livrat energia.
Folosind definiia de mai sus n practica de zi cu zi, o doz de tratament de 13 Gy la un
schwannom vestibular de 1 cc trebuie interpretat dup cum urmeaz, considernd o densitate de
1 kg/dm3: energia total livrat tumorii este de 13 mJ. Acest lucru este corect? n cele mai multe
cazuri, nu. De obicei, semnificaia unei doze de tratament de 13 Gy este aceea c periferiei
tumorii i-au fost administrate 13 Gy. Acest lucru semnific faptul c doza de tratament este
descris de ctre o practic stabilit, ce nu a fost nc definit.
Deoarece nu exist o definiie asupra interpretrii dozei de tratament, diferii doctori pot
interpreta diferit un plan similar de dozare, ceea ce ar putea explica faptul c centre diferite
raporteaz experiene diferite atunci cnd folosesc aceeai doz de tratament. Astfel, este evident
necesar s se defineasc exact cum s se raporteze doza folosit ntr-un tratament anume. Cum ar
trebui fcut acest lucru? Ar fi foarte uor dac fiecare celul a volumului de referin ar absorbi
aceeai doz. n acest caz, doza maxim ar fi egal cu cea minim, care la rndul ei ar fi egal cu
cea medie. Doza integral ar fi calculat prin nmulirea dozei cu volumul de referin.
Cu toate acestea, n radiochirurgie este uzual ca doza administrat volumului de referin s
varieze destul de mult. Astfel, pentru a putea descrie exact distribuia dozei, ar trebui s descriem
25
doza administrat fiecrui element mic al volumului, n care un element mic al volumului poate
fi considerat chiar i o singur celul. Acest lucru nu este posibil n practic. Dac presupunem
c efectul biologic este independent de poziia localizrii celulelor tumorii nuntrul acesteia,
atunci, putem descrie cu acuratee distribuia dozei n interiorul unui volum de referin folosind
histograme doz/volum (HDV). Exist dou tipuri de HDV ce se folosesc uzual, cel diferenial i
cel cumulativ.
Cu toate c sunt exacte, folosirea HDV n descrierea distribuiei dozei pentru un
tratament radiochirurgical nu este foarte practic. n viaa de zi cu zi, doza de tratament se
descrie doar cu un singur numr. La nceput, doar doza maxim era prezentat. Acest lucru era
logic, din dou motive:
1. n majoritatea tratamentelor, se folosea doar un izocentru. Astfel, se cunotea profilul
dozei, iar dac era necesar, HDV putea fi reconstruit cnd se cunotea doar doza maxim.
2. Indicaiile iniiale pentru radiochirurgie erau funcionale. Astfel, nu se putea defini nici
un volum de referin, i prin urmare nici doza unui volum de referin.
Cu timpul, ns, au putut fi tratate din ce n ce mai multe malformaii arteriovenoase i
mai multe tumori. n paralel cu aceasta, producerea de imagini ale creierului prin tehnici neinvazive (neuroimaging) s-a perfecionat n mod drastic, iar tehnici noi, cum ar fi TC i mai
trziu RM au nceput s fie disponibile, fcnd posibil definirea mai exact a volumului
patologiei de tratat. Prin urmare, s-a ajuns la concluzia c are importan nu doar doza maxim,
ci i doza administrat periferiei referinei. Cu toate acestea, vechiul concept de a descrie doza
maxim nu putea fi abandonat. Rezultatul este descrierea dozei administrate periferiei referinei
ca un procentaj a dozei maxime (de ex. linia de izodoz de 50 %), obicei ce este meninut pn
astzi.
Volumul de referin
Din cele de mai sus este clar c unitatea Gray exprim doza absorbit ntr-un volum
definit, i astfel exprim faptul c o doz se refer la un volum de referin iradiat. Prin urmare,
nu e posibil definirea unei doze de tratament fr a defini volumul ce a primit doza. Acest lucru
pare simplu, ns nu este aa n realitate. Propoziiile de mai jos, luate dintr-o lucrare recent
publicat [Touboul, 1998 #2], ilustreaz dificultile ntmpinate la interpretarea dozelor
prescrise: n 44 de cazuri, o izodoz de 70 % din doza teoretic maxim administrat a acoperit
n ntregime volumul de referin a focarului localizat detectat prin angiografie stereotactic. n
cele 56 de cazuri rmase, linia de izodoz de 70 % nu a cuprins o parte a volumului de referin a
focarului. Cum pot fi interpretate aceste date? Ce doze erau administrate periferiei focarelor
MAV? Este imposibil de stabilit. Evident, 44 % din MAV au primit 70 % sau mai mult din doza
maxim la periferia focarului, pe cnd celelalte 56 % au primit mai puin de 70 % din doza
maxim. Prin urmare, este imposibil de fcut legtura dintre rezultatul studiului i doza la
periferia MAV, ceea ce constituie factorul decisiv pentru rezultatul tratamentului [Flickinger,
1996 #7; Karlsson, 1999 #5].
Din exemplul de mai sus, este clar c doza prescris n anumite rapoarte i anumite
tratamente este mai legat de caracteristicile aparatului de iradiere dect de nsui volumul de
referin. Evident, acest fapt face ca reproducerea rezultatelor lor s fie imposibil, deoarece
tratamentele n sine nu pot fi reproduse ntr-un alt centru.
26
Care este diferena ntre definirea dozei de tratament la volumul de referin n

comparaie cu definirea acesteia la linia de izodoz de 50 %? Care este diferena ntre definirea
unei doze de 13 Gy la o acoperire de 100 % a volumului tumorii n comparaie cu cea de 13 Gy
la linia de izodoz de 50 %? n prima afirmaie, cunoatem faptul c toate celulele din volumul
de referin primesc cel puin 13 Gy, pe cnd n cea de-a doua afirmaie, cunoatem faptul c
doza maxim folosit era de 26 Gy. De fapt nici o alt informaie nu este oferit n cea de-a doua
afirmaie. Trebuie s presupunem c exist o conformitate acceptabil ntre linia de izodoz de
50 % i periferia tumorii, ceea ce este de cele mai multe ori, ns nu ntotdeauna, o presupunere
corect,. Astfel, este evident necesar un consens n legtur cu modul de descriere a dozei de
tratament, iar cea mai logic cale este aceea de a face legtura ntre doza de tratament i volumul
de referin.
Prin acceptarea celor de mai sus, trebuie s acceptm de asemenea i faptul c este
necesar ca definirea volumului de referin s se efectueze naintea crerii unui plan de dozare.
Un contra argument la aceast atitudine este acela c definirea volumului de referin poate
introduce o eroare, deoarece uneori este greu de definit periferia referinei n imaginile
disponibile. Cu toate c este greu de definit periferia referinei,efectuam definirea ntotdeauna
naintea tratamentului, i nu n timpul procedurii de planificare a dozei. Mai mult, prin definirea
volumului de referin naintea tratamentului, unul dintre parametrii posibili la analizarea
rezultatului tratamentului este acurateea definirii referinei, factor ce este imposibil de analizat
dac volumul de referin nu este definit. Se recomand, deci, ferm ca definirea dozei de
referin s se fac naintea planului de dozare.
Planificarea dozei
Recomandrile anterioare ne dau ocazia de a raporta n mod obiectiv doza de tratament
pentru fiecare tratament n parte. Este posibil de asemenea s se evalueze obiectiv dac un plan
de dozare este bun sau nu? Cunoatem cu exactitate ce trsturi trebuie s aib un plan bun de
dozare? Rspunsul obinuit la ntrebrile de mai sus este un plan de dozare care minimalizeaz
iradierea esutului normal nconjurtor. Acest lucru se realizeaz cu ajutorul unei doze cu
diminuare abrupt la periferia volumului de referin i a unui plan de dozare conformat. Cu
toate acestea, exist ali factori ce pot fi folositori pentru un tratament cu rezultate favorabile.
O strategie posibil ar fi administrarea unei cantiti de energie ct mai mari la volumul
de referin, fr ns a aduga doza la esutul normal nconjurtor, n baza raionamentului c
celulele tumorii din centrul volumului pot fi mai puin oxigenate i din acest motiv mai rezistente
la iradiere. Contrariul poate fi susinut de asemenea. Dac se presupune c exist o doz de
iradiere suficient i de asemenea c riscul complicaiilor este legat de doza integral, atunci o
doz omogen pentru volumul de referin ar trebui recomandat.
27
Din nefericire, lipsesc datele solide pentru a putea spune ce este optim i ce nu este. Pn
cnd datele de ncredere sunt disponibile, este rezonabil s se aib ca scop administrarea unei
doze suficiente volumului de referin i minimalizarea dozei administrate esutului normal
nconjurtor. Se poate demonstra faptul c factorul cel mai crucial pentru minimalizarea dozei
nafara volumului de referin este o conformitate ridicat. Aceasta nseamn c izodoza de
tratament ar trebui s se potriveasc ct mai bine la periferia volumului de referin n fiecare
plan, ceea ce se poate obine mai bine de obicei prin folosirea mai degrab a mai multor izocentri
mai mici dect a unora mai mari. De asemenea poate fi msurat obiectiv i conformitatea.
Al doilea factor important este acela de a avea o doz cu o diminuare ct mai abrupt
posibil la periferia referinei. Pentru un singur izocentru, doza cu diminuarea cea mai abrupt
este n jurul liniei de izodoz de 70 %, ns pentru tratamentele cu izocentri multipli, diminuarea
abrupt a dozei nu este legat direct de procentajul liniei de izodoz, ci variaz de la un plan de
dozare la altul. Astfel, nu este neaprat necesar s se foloseasc mai degrab o linie de izodoz
de 60 % dect o linie de izodoz de 40 % n tratamentul unei leziuni, iar n comparaie cu
conformitatea, impactul celor de mai sus este foarte limitat.
O recomandare general ar fi aceea de a considera conformitatea drept cea mai nalt
prioritate i de a folosi linia de izodoz ce ofer o coresponden ct mai bun, indiferent de
numr. Trebuie menionat faptul c folosind HDV pentru volumul de referin i pentru matricea
n care se calculeaz doza, se pot calcula numere obiective a cantitii de iradiere a esutului din
afara volumului de referin.
28
Definirea volumului de referin

Volumul de referin trebuie definit naintea nceperii planificrii dozei. Aceasta se realizeaz
prin crearea unei regiuni de interes (rdi) n Gamma Plan. Trebuie subliniat faptul c, n anumite
cazuri, este necesar informaia din examinrile precedente pentru o definire mai exact a
volumului de referin. Mai mult, sunt necesare secvene RM diferite, ceea ce depinde
bineneles de patologie.
ROLUL RADIOCHIRURGIEI GAMMAKNIFE N TRATAMENTULSCHWANNOMULUI
VESTIBULAR O REVIZUIRE A LITERATURII
Obiectivul managementului schwannomului vestibular ar trebui s fie prevenirea creterii
tumorale n continuare, pstrarea intact a funciei neurologice, precum i meninerea sau
mbuntirea calitii vieii n timpul urmririi pe termen lung.15 De la primul raport al lui
Leksell cu privire la utilizarea SRS pentru tratamentul schwanomului vestibular, mai mult de 18
studii au indicat c SRS este o metod eficient de a scdea morbiditatea, fiind prima
opiune pentru pacienii cu schwannoame vestibulare mici sau mijlocii.1, 3,5,9,15,19,24 Pentru
tumorile mai mari de volum, rolul SRS este mai puin clar, din cauza preocuprilor
justificate referitoare la eecul tratamentului trziu. Inoue11 a raportat 18 pacieni la care a fost
folosit SRS n doze mici pentru schwannoamele vestibulare mai mari. Beneficiul SRS
pentru tumori ntre 3 i 4 cm n diametrul extracanalicular maxim trebuie evaluat de un studiu
ulterior. Rezecia este considerat tratamentul standard pentru schwannoamele vestibulari mari
i ofer un efect imediat de reducere a masei.[8 ,12,17,20,25-27, 29,30]
n tumorile mai mari, conservarea funcional a nervilor facial i cohlear, precum i a
altor nervi cranieni, rmne o provocare. Chiar i studii recente care descriu rezultatele
chirurgicale pentru schwannoame vestibulare mari au raportat rate de conservare a nervului
facial ntre 53% i 98% .[7,12,17,21,25,27,30] Ratele de conservare a auzului sunt reduse i mai
mult atunci cand tumora este de volum mare. Samii i colegii, 25 au constatat c auzul a fost
pstrat n 51% dintr-o serie de 200 de pacieni. Wanibuchi i colegii 29 au raportat o rata de
conservare a auzului de 54% la 195 de pacieni cu schwannoame vestibulare mai mari de 2
cm. Scopul chirurgiei Gamma-kife pentru schwanomul vestibular este de a preveni cresterea n
continuare a tumorii, pentru a pstra funcia i pentru a reduce morbiditatea asociat cu chirurgia
deschisa. La doar 14% dintre pacienii din seria prezent a fost o reducere de volum mai mare de
50% la 2 ani de la SRS. S-a obinut o rata de control al tumorii 87% ntr-o perioad de urmrire
mai mare de 2 ani. Rata de conservare a unui auz funcional de (la pacienii cu funcire auditiv
bun preoperator) a fost de 82%. Pareza facial s-a dezvoltat la doar 1 pacient (2%), iar
disfuncia de trigemen s-a dezvoltat la 4 pacieni (6%), dup SRS.
Comparativ cu rezultate chirurgicale recente n schwannoamele vestibulare mai
mari, chirurgia Gamma Knife pare s fie asociat cu ratele mai bune de conservare a auzului i a
29
nervului. Rezectia ar trebui s fie efectuat la pacienii eligibili n cazul n care este necesar
reducerea imediat a masei tumorii ca urmare a compresiunii trunchiului cerebral. Pacienii cu
dezechilibru semnificativ, dureri de cap nesancionabile medical, nevralgie de trigemen
refractar de asemenea la tratamentul medical ar trebui s se supun preponderant Rezectiei
chirurgicale dac este posibil. n cazul n care se realizeaz doar rezecia parial, SRS poate fi
folosit pentru tumora rezidual.22 Nici unul dintre pacieni n seria de fa nu a avut o
comprimare simptomatic a trunchiului cerebral nainte de SRS. Am constatat c acele cazuri cu
antecedente de rezectie i cele fr pare de facial au fost predictive pentru o mai mare
probabilitate de control al tumorii dup SRS.
Rezultatele din literatur au artat c grupul tumorilor recurente a avut un control tumoral
mai slab (p = 0,04) dect cele din grupul tumorilor cu slbiciune faciala anterioar rezecieiei. 14
din 15 pacieni cu slbiciune facial nainte de SRS au avut anterior o rezecie. Volumul tumoral
mai mic dect 10 ml i gradul Koos al tumorii mai mic de 4 au fost, de asemenea, factori
semnificativi care afecteaz rata de control tumoral. Multi clinicieni nc mai folosesc limita de 3
cm ca diametru superior pentru luarea n considerare a SRS. Conform constatrilor noastre,
volumul tumorii i deplasarea trunchiului cerebral prin efectul de mas al tumorii sunt indicatori
mai buni de rspuns la SRS dect la un diametru maxim de 3 cm. apte pacieni (11%) au fost
supui SRS dup rezecia chirurgical. Pacienii din acest grup nu au suferit nici o morbiditate
major dup microchirurgie. Microchirurgia dup radiochirurgie euat poate fi mai uoar
dect se crede, fr riscuri suplimentare sau, dimpotriv, se dovedete a fi mai provocatoare.
[22,28] Cele mai multe studii care descriu riscurile chirurgicale dup tratamentul cu radiatii nu
reuesc s diferenieze ntre radioterapia fracionat , cu adevrat SRS conformaional,
radioterapia cu fascicul de protoni i tehnicile cu accelerator liniar pentru gestionarea
schwannoamelor vestibulare.

TRATAMENTUL CU GAMMAKNIFE LA O SERIE DE 79 DE CAZURI
Introducere
Pe baza datelor obinute n cadrul departamentului de radiochirurgie Gamma-Knife, la
Spitalul HYGEIA din Atena, prezentm comportamentul clinic, neuro-otologic i neuroimagistic al schwannoamelor vestibulare supuse acestui tip de tratament la o serie de 79 pacieni
tratai n decursul a patru ani.
Din punct de vedere histologic, schwannoamele vestibulare sunt tumori benigne ce
provin din celulele Schwann din zona acustic a celui de-al optulea nerv cranian. Datorit
progreselor tehnologice recente ale metodelor de neuro-imagistic i tehnicilor neurofiziologice,
rata de inciden a pacienilor cu schwannoame vestibulare a crescut n rndul populaiei.
30
Cu toate acestea, n ciuda acestor unor noi tehnici operatorii (monitorizarea nervului
cranian VIII, a potenialelor acustice evocate n timpul interveniei microchirurgicale),
tratamentul chirurgical nu a putut elimina n totalitate morbiditatea i mortalitatea postoperatorie.
n funcie de caracteristicile tumorii putem aplica diferite tipuri de tratamente, pe lng abordarea
convenional chirurgical. Una dintre aceste tehnici noninvazive de tratament a
schwannoamelor vestibulare este radiochirurgia cu radiaie gamma (fotoni) sau dup cum este
mai bine cunoscut, radiochirurgia Gamma-Knife.
Acest studiu descrie rezulatele radiochirurgiei la pacienii cu schwannoame vestibulare
care au fost tratai n ultimii patru ani n unitatea Gamma-Knife a Spitalului HYGEIA din Atena,
Grecia.
Material i metod
n ultimii ase ani au fost tratate 79 de cazuri de schwannoame vestibulare n unitatea
Gamma-Knife a Spitalului HYGEIA. Dintre aceste cazuri, un numr de 23 de pacieni au fost
operai microchirurgical i ulterior au ales aceast metod de tratament cu scopul tratamentului
leziunii reziduale. n prezent exist audiograme efectuate la 18 pacieni ntr-un interval de 2 ani
de la tratament, n timp ce audiogramele celorlali pacieni sunt nc n ateptare.
Dintre cei 79 de pacieni care au urmat tratamentul cu radiochirurgie, unul a decedat la 4
ani de la tratament (datorit unei probleme cardiace pre-existente), patru pacieni au fost exclui
neconformndu-se protocolului de urmrire ulterioar i nu au declarat rspunsul leziunii la
radiaia Gamma-Knife, n timp ce doisprezece pacieni nu au efectuat o audiogram nainte de
operaie, dup cum cere protocolul nainte de tratament. Doi dintre pacieni au declarat o
deteriorare a calitii vieii n urma tratamentului, iar unul dintre acetia a declarat de asemenea
deteriorarea auzului.
n scopul analizrii efectului radiaiei, pacienilor li s-a recomandat conformarea la un
program de urmarire ulterioar ce prevedea programri la 6, 12, 18 i 24 luni dup tratamentul cu
Gamma-Knife i prezentarea unor rapoarte medicale recente de IRM cerebral i audiometrie.
Obiectivul urmririi ulterioare a fost acela de a monitoriza volumul schwannomului vestibular i
orice schimbare a acuitii auditive obinut n urma tratamentului cu Gamma-Knife. Doza de
radiaii (Gy) precum i curba izodozei radiaiei folosite au fost msurate i coroborate cu efectele
acesteia asupra progresului schwannoamelor vestibulare.
Mediana distribuiei vrstei a fost de 55 ani (27-74 ani). Din cei 79 de pacieni (Tabelul
1), 9 aveau doar tumori intracanaliculare, 19 aveau att tumori intracanaliculare ct i tumori
cisternale, iar 51 aveau tumori simple n cisterna ponto-cerebeloas. Volumul mediu (Vm) a fost
de 4,72 cm3 (n intervalul 0,20-19,3 cm3), iar raportul dintre numrul de femei i brbai a fost de
51:28.
Tabelul 1. Caracteristici ale seriei de 79 de pacieni cu schwannoame vestibulare tratai cu
radiochirurgie Gamma-Knife
31
Parametri
Valori
vrsta medie n ani (interval)
55 (27 - 74)
raportul femei/brbai
51:28
localizarea tumorii
intracanaliculare
de unghiul ponto-cerebelos
att intracanliculare ct i cisternale
9
51
19
cu tratament anterior
23
volumul mediu n cm3 (interval)
4,72 (0,20-19,3)
Figura 1. Distributia pe sexe si ca localizare a tumorii a cazurilor cuprinse n

studiul nostru.
Trsturi ale tratamentului cu GammaKnife
Radiochirurgia Gamma-Knife se bazeaz pe urmtoarele patru principii:
I. Localizarea intei folosind tehnici de neuro-imagistic, cu un cadru
stereotactic i o staie de lucru computerizat pentru nregistrarea i prelucrarea
datelor,
II. Determinarea volumului (V) leziunii.
III. Determinarea distribuiei dozei de radiaie i
IV. Tratamentul radiochirurgcal propriu-zis.
32
n timpul tratamentului, media curbei de izodoz folosite a fost de 48,25%, n intervalul

40% - 54%.
Localizarea intei este foarte important i, prin urmare, excluderea structurilor craniene
importante de la expunerea la radiaie Gamma, cum ar fi nervii cranieni ce nconjoar tumora,
cerebelul i, desigur, trunchiul cerebral, este o etap pregtitoare foarte important. n acest
punct trebuie s menionm c pentru definirea structurilor craniene importante nervul facial
constituie o problem major, n principal deoarece poate fi dislocat de leziune (pareza facial
33
este o complicaie des ntlnit a tratamentului chirurgical). Prin urmare, n timpul folosirii
tehnicilor neuro-imagistice, trebuie s ne concentrm n principal asupra protejrii nervului facial
i prevenirea complicaiilor ce ar putea s se produc datorit iradierii. Pentru aceasta, este
important ca doza distribuit pe parcursul traseului vizibil al nervului facial n jurul prii
ventriculare a tumorii, s fie cea mai mic posibil, datorit faptului c tumora se afl la
jonciunea ponto-medular pe marginea anterioar a conductului auditiv intern.
n timpul tratamentului, doza medie marginal a fost de 12,09 Gy (n intervalul 11 Gy
14 Gy), iar doza medie maxim a fost de 19,83 Gy (n intervalul 20,5 29,9 Gy). Volumul
mediu al schwannoamelor iradiate a fost de 4,72 cm3 (n intervalul 0,20-19,3 cm3).
Pentru a fi n conformitate cu literatura internaional i pentru a proteja segmentele
nemarcate ale nervilor faciali i trigemeni care pot fi inclui n zona leziunii, n aceste zone am
administrat doze ce nu depeau 13 Gy i respectiv 15 Gy, n timp ce doza administrat n cazul
a 2 pacieni care aveau o tumor cu efect de compresiune asupra trunchiului cerebral nu a depit
10 Gy. Toi pacienii au rspuns bine la tratament i toi au fost externai din spital n dimineaa
de dup completarea tratamentului. Nici unul dintre ei nu a raportat probleme n timpul
spitalizrii, cum ar fi crize epileptice. Cefaleea care au fost raportat de 12 dintre pacieni a
reprezentat singurul efect secundar, care cel mai probabil s-a datorat cadrului stereotactic. Pentru
tratarea cefaleei, pacienilor li s-a administrat medicaie analgezic de scurt durat (2-3 zile) n
urma eliberrii din spital.
Modul de efectuare a definirii volumului de referin
Este foarte probabil s existe tot attea opinii despre ce inseamn o strategie optim de
planificare a dozei, pe ci utilizatori experimentai Gamma Knife (GK) exist. Este rezonabil s
presupunem c fiecare dintre acetia i va forma un mod propriu de a realiza cu succes un plan
bun de dozare, n urma dobndirii unei experiene consistente.
Interaciunea dintre izocentri
Regula de baz este aceea de a utiliza izocentri de colimator (=shots) pe ct posibil de
mari pentru a umple cea mai mare parte a volumului de referin. Trebuie notat faptul c
interferena dintre shot-uri diferite este mult mai proeminent n direciile x- i y- dect n
direcia z-. De fapt, n modelul B al GK, doza din direcia z are o diminuare abrupt ce depete
rapid linia de izodoz de 50 %, i este aproape neglijabil la civa milimetri distan. Drept
consecin a acestui fapt, n cazul unei referine mari i complexe, un plan brut de dozare ce se
realizeaz n seciuni la o distan de 4-6 mm (n direcia z-), va constitui de regul o prim
schi destul de bun. n urma acestuia, acolo unde doza nu este suficient, pot fi adugate shoturi de colimator mai mici. La final, shot-urile pot fi analizate, cntrite i mutate unul cte unul,
astfel nct s se obin o optimizare.
O alt strategie este aceea de a ncepe din centrul referinei cu izocentri, folosind
colimatoare mai mari i apoi construind cu ajutorul unora mai mici n mod excentric pn cnd
volumul total al referinei este acoperit. Dac se folosete oricare dintre aceste dou strategii,
aceasta va fi optim. Doar ca o sugestie, prima strategie este mai convenabil n cazul
34
referinelor mai mari, iar cea din urm este mai convenabil n cazul referinelor de mrime mic
i medie.
n general, cnd se folosesc planuri de dozare cu un singur izocentru, doza periferic se
afl la o linie de izodoz mai ridicat dect n cazul planurilor de dozare cu mai multe shot-uri.
Este important de menionat faptul c acest lucru nu nseamn neaprat c diminuarea dozei este
mai abrupt pentru un plan de dozare cu un singur shot, dect n cazul unuia cu shot-uri multiple.
Acest efect se datoreaz faptului c doza este fixat la valoarea dozei maxime, iar planurile cu
shot-uri multiple vor avea foarte posibil ca rezultat un punct fierbinte (hot spot) undeva, ceea
ce duce la o linie de izodoz mai mic la periferie.
Apropierea de structurile critice
Dac se utilizeaz un singur shot, doza cu diminuarea cea mai abrupt se afl ntre liniile
de izodoz de 50 i 70 %. n cazul planurilor de dozare cu shor-uri multiple, doza cu diminuarea
cea mai abrupt se obine de obicei, ns nu ntotdeauna, atunci cnd se folosesc colimatori mai
mici, aproape de periferia volumului de referin.
Linia de izodoz
Dup cum s-a menionat mai sus, un singur shot are doza cu diminuarea cea mai abrupt
ntre liniile de izodoz de 50 i 70 %. Acest lucru nu este ns neaprat valabil i n cazul
utilizrii izocentrilor multipli. Aceasta se datoreaz faptului c n RCGK, izodoza este fixat la
35
valoarea dozei maxime, n comparaie cu radiochirurgia bazat pe o accelerare liniar (linacbased), n care izodoza este fixat de obicei la valoarea unui punct definit. Un alt motiv este
acela c distribuia dozei ntr-un plan de dozare cu izocentri multipli este de obicei omogen
(uniform). Din acest motiv, folosirea histogramelor de volum a dozei i evaluarea diminurii
abrupte a dozei la periferia referinei n direcii diferite sunt unelte inestimabile pentru a decide
dac un plan de dozare este acceptabil sau nu.
Figura 2. Distribuia dozei folosind un shot de 14 mm. n acest caz, diminuarea
abrupt maxim a dozei este n jurul liniei de izodoz de 70 %. n imaginea B, dou shot-uri de
14 mm sunt nsumate. Distribuia dozei ce decurge din aceasta este ilustrat schematic n
imaginea B. Volumele ce se suprapun nu se extind semnificativ nafara celor dou shot-uri
individuale. Prin urmare, n B se obine aceeai diminuarea abrupt maxim a dozei este la linia
de izodoz de 40 %, ca i cea de 70 % din A.
Valoarea limitat de a recomanda folosirea unei linii de izodoz definite este ilustrat n
imaginea urmtoare: abrupt maxim a dozei este n jurul liniei de izodoz de 70 %. n imaginea
B, dou shot-uri de 14 mm sunt nsumate. Distribuia dozei ce decurge din aceasta este ilustrat
schematic n imaginea B. Volumele ce se suprapun nu se extind semnificativ nafara celor dou
36
shot-uri individuale. Prin urmare, n B se obine aceeai diminuarea abrupt maxim a dozei este
la linia de izodoz de 40 %, ca i cea de 70 % din A.
Aceste dou imagini ilustreaz faptul c valoarea absolut a izodozei folosite pentru
acoperirea referinei are o importan limitat. Cu toate acestea, n cazul referinelor cu izocentri
multipli cel mai des folosite sunt liniile de izodoz de 40-70 %. Trebuie subliniat faptul c
folosirea unei linii de izodoz de 50 % n locul uneia de 45 % nu nseamn ca planul de dozare
este mai bun. Pentru a compara diferite planuri de dozare, trebuie analizate histogramele
doz/volum precum i diminuarea dozei n direcii diferite.
Parametrii de introducere
Pentru minimalizarea dozei ntr-o direcie aleas arbitrar din punctul de referin se poate
folosi un model de umplere (plugging pattern). Trebuie notat faptul c ctigul prin diminuarea
mai puin abrupt ntr-o anumit direcie se pierde ntr-o alt direcie, iar aceast diminuare
abrupt a dozei volumului de referin va fi mai puin abrupt n cazul introducerii mai multor
surse.
Toleranele dozei
n ciuda faptului c radiochirurgia GK a fost folosit mai bine de 30 de ani n centrul
Karolinska, nu exist nici o informaie decisiv n legtur cu diferitele valori de rspuns ale
dozei pentru diferii nervi cranieni i alte structuri critice. Un factor cheie n tratarea pacienilor
cu ajutorul RCGK este tolerana la iradiere a diferiilor nervi cranieni.
Nervii cranieni
Pentru complicaii ce privesc nervii cranieni, exist un numr de publicaii n care s-a
ajuns la concluzii diferite. Acest fapt se datoreaz posibil faptului c nervii sunt rareori vizibili n
imaginile stereotactice, fcnd dificil estimarea dozei primite de nerv. Majoritatea
cercettorilor/doctorilor sunt de acord c doza administrat pistelor vizuale, ce includ tracturile
optice, pot tolera o doz mai mic de 8 Gy [Meeks SL, 2000 #51; Ogunrinde, 1995 #62], n ciuda
faptului c o doz de 10 Gy era considerat o doz sigur.
Cu toate acestea, dac pacientul a fost tratat anterior cu radiochirurgie fracionat, doza
trebuie redus la 6 Gy. Tischler a descoperit c 4 dintre cei 17 pacieni ai cror aparat optic a
primit o doz mai mare de 8 Gy au manifestat complicaii, pe cnd nici unul din cei 35 de
pacieni ce au primit o doz mai mica de 8 Gy nu au manifestat nici un fel de complicaii
[Tischler, 1993 #30]. Se consider de asemenea c nervii motori sunt mai rezisteni la iradiere
dect nervii senzitivi. Tolerana nervilor motori n interiorul sinusului cavernos se consider a fi
ridicat, ns date disponibile care susin aceast afirmaie sunt mai mult sugestive dect
conclusive .[Morita, 1999 &67].
Pe baza informaiei din lucrarea citat recent [Tischler, 1993 #30], nervul trigeminal pare
s fie mai sensibil la iradiere radio dect nervii oculomotori. Un pacient cu o metastaz a
creierului ce comprim ganglionul Gasserian, a manifestat dureri trigeminale crunte la 8 ore de la
tratament, dureri ce s-au ameliorat cu timpul, ns care nu au disprut niciodat.
37
Cea mai des ntlnit complicaie n tratarea neuroamelor acustice (schwannoame

vestibulare) prin radiochirurgie este manifestarea neuropatiilor faciale i/sau trigeminale. n
prima publicaie a lui Norn n 1983, acetia s-a observat o slbiciune facial n 5 dintr-un numr
de 13 pacieni, i afeciune trigeminal n 2 dintr-un numr de 13 pacieni. n prima serie de
publicaii din Pittsburgh [Flickinger, 1991 #32], s-a observat un grad ridicat, inacceptabil, de
inciden a neuropatiei nervului cranian n urma folosirii unei doze periferice de 20 Gy, ceea ce a
dus la reducerea dozei la 16-18 Gy. n acest studiu, ratele statistice a meninerii funciei nervului
erau de 60-70 %. ntr-un alt studiu mai timpuriu, nu s-a remarcat nici o legtur ntre valoarea
dozei (> vs. - 17 Gy) i gradul de inciden a neuropatiilor faciale i/sau trigeminale, ci doar
cauzate de mrimea tumorii [Flickinger, 1993 #33]. Acest fapt a dus la ipoteza c riscul de
neuropatie facial depinde de lungimea nervului [Linskey, 1993 #34].
Un alt studiu mai recent, a subliniat totui c doza la periferia tumorii este legat de
asemenea si de gradul de inciden a neuropatiei [Flickinger, 1996 #35]. Acetia au raportat c
nici unul din cei 22 de pacieni tratai cu o doz periferic de 13 Gy nu au manifestat nici o
neuropatie. Ct despre pstrarea auzului, au avut experiene similare relaiei dintre o doz
puternic i o doz normal, ns i relaiei dintre o doz puternic i mrimea tumorii, ceea ce a
dus la un procent statistic de pstrare a auzului de 55 %, i se arat faptul c o reducere a dozei
rezult ntr-o probabilitate mai ridicat de pstrare a auzului [Niranjan A, 1999 #66].
38
Monitorizarea ulterioar i evaluarea clinic

Cu excepia unui singur caz, toi pacienii au fost supui unui test IRM n decurs de ase
luni de la tratament. ase dintre acetia nu s-au prezentat la programrile de urmrire ulterioar
la 12 luni, iar unsprezece dintre acetia nu au fost supui unei audiograme n decursul perioadei
de timp de doi ani (prezentnd drept motivaie faptul c i-au recptat complet auzul). Restul
pacienilor nu au mplinit doi ani de la tratamentul cu Gamma-Knife.
Criteriile de evaluare a testelor IRM au cuprins:
Modificarea volumului schwannomului vestibular
Descoperiri neuro-imagistice cum ar fi: pierderea captrii centrale de contrast
(necroz), edemul zonei din jurul leziunii.
Evaluarea clinic a cuprins:
Evaluarea auzului
Efectul radiaiei asupra nervilor cranieni nconjurtori.
Pe baza acestor date, am evaluat progresul calitii vieii pacienilor, n funcie de cum au
apreciat-o ei nii n urma tratamentului cu Gamma-Knife. De asemenea, i-am ntrebat dac
tratamentul a meritat sau nu.
39
Rezultate
Perioada medie de urmrire ulterioar a fost de 24 luni (n intervalul 1 51 luni). Un
procentaj de 84.2% din pacieni au adus cel puin un test IRM (la programarea de urmrire
ulterioar la 6 luni).
Evaluarea Imagisticii prin Rezonan Magnetic (IRM)
Partea solid a tumorii a reacionat n mod satisfctor la tratamentul cu Gamma-Knife. Dup
cum s-a determinat pe baza imaginilor IRM obinute n primele 6 luni, acest rspuns este
observat ca o necroz central a leziunii (dup cum s-a artat n secvenele T1). Conform
bibliografiei internaionale, acest fenomen se produce de obicei chiar din prima lun dup
tratament i se poate extinde n schwannom chiar i la 10 luni dup tratament. Un mic procentaj
de cazuri (11,8%) au manifestat n aceeai perioad de timp o cretere a leziunii. Rezultatele
IRM cerebral la prima programare de urmrire ulterioar, n 34 de cazuri corespund celor din
bibliografia internaional. Doar 2 cazuri au prezentat o schimbare semnificativ a volumului
leziunii n decursul a 24 luni dup tratament (de la 0,71 cm3 la 1,1 cm3, i de la 19,3 cm3 la 23,1
cm3), pe cnd scderea maxim a volumului leziunii este de la 12,4 cm3 la 2,7 cm3.
40
Caz 1. Sus: Brbat de 62 ani nainte de terapie. Doza 12 Gy (45%), volum 3,4 cm. Jos: la 6 luni
dup terapie (necroz central).
Caz 2. Sus: Brbat de 73 ani, nainte de terapie. Doza 11 Gy (45%) i volum 5,6 cm. Jos:
Volumul dup 24 luni de la terapie 3,1 cm. Dimensiunile naintea terapiei: 3 cm x 2 cm, i dup
terapie 2 cm x 1,4 cm.
41
Evoluia auzului n schwannoamele vestibulare n urma tratamentului

cu Knife. O serie de 33 cazuri.
La studierea rezultatelor aplicrii tratamentului cu -Knife pacienilor cu schwannoame
vestibulare (n cadrul unei monitorizri ulterioare de 4 ani), s-au observat anumite modificri ale
audiogramelor. Scopul acestui studiu este de a descoperi msura n care alegerea tratamentului
prin iradiere cu ajutorul fotonilor, influeneaz comportamentul neurootologic al acestor tumori
benigne.
Cu toate acestea, n ciuda noilor tehnici intraoperatorii (monitorizarea potenialelor acustice
evocat n timpul procedurii microchirurgicale), intervenia chirurgical nu a putut elimina
morbiditatea i mortalitatea. n funcie de caracteristicile tumorii putem aplica diferite tipuri de
tratamente fa de abordarea chirurgical convenional. Una dintre aceste tehnici noninvazive de
tratare a schwannoamelor vestibulare este radiochirurgia ce folosete radiaie gamma (fotoni) sau
dup cum este mai bine cunoscut radiochirurgia Gamma-Knife sau -Knife.
Material i Metod
Am analizat un eantion de 33 de pacieni care au ncheiat protocolul de urmrire
continu (la interval de 6, 12 si respectiv 24 luni), monitorizarea ulterioar - prin control
neurologic i neurootologic - propus de Consiliul de Radiochirurgie -Knife a instituiei noastre.
Pentru tratamentul acestor pacieni s-a folosit sistemul Leksell 201 - surs 611C (unitate
fotonic).
Se studiaz pacienii cu neurinoame acustice bilaterale, cu pierdere parial sau chiar
total a acuitii lor auditive. Criteriile de selectare a pacienilor au fost stabilite dup
urmtoarele criterii:
Creterea dimensiunilor tumorii de mrime mic sau mijlocie la pacienii cu
vrst peste 65 ani
Creterea n dimensiuni n urma interveniei chirurgicale pariale, indiferent de
vrst
Starea general alterat a pacientului
Hotrrea individual a pacientului de a fi supus radiochirurgiei cu -Knife, n
urma unei discuii amnunite cu medicul curant.
Rezultate
Pentru pacienii monitorizai, s-au studiat n exclusivitate rezultatele controlului
neurootologic, indiferent de vrst, sex, sau dimensiunea tumorii nainte i dup -Knife.
Pentru evaluarea din punct de vedere clinic a strii pacienilor la fiecare sesiune de
monitorizare, ntrebrile din chestionarul de urmrire conineau i: Care este starea
dumneavoastr general, dup tratament? i Care este starera auzului?. Avnd n vedere
probabilitatea subiectivitii rspunsurilor, n acest studiu am decis adugarea caracteristicii
cantitative pentru cuantificarea efectelor radiaiei la contronul neurootologic (audiogram).
42
Astfel, din numrul total de pacieni, 4 persoane (10,6%) au declarat deteriorarea auzului,
21 persoane (55,2%) au indicat acuitate acustic neschimbat, n timp ce 13 de persoane (34,2%)
au indicat mbuntirea auzului.
Indiferent de percepia subiectiv a pacientului, n acest studiu, ne concentrm pe
diferenele cantitative de la nceputul tratamentului pn la doi ani de monitorizare, cu ajutorul
audiogramei.
Tabelul 1 Numrul de pacieni cu modificri ale audiogramei
Paciei cu audiogram
schimbat
24
Pacieni cu audiogram
neschimbat
9
Din datele de mai sus reiese faptul c: dintr-un total de 33 pacieni, a fost observate
modificri ale audiogramei la 25 de pacieni. n cazul a 15 pacieni s-a observat o deplasare a
curbei audiometrice la frevene mai mici, n timp ce doar la 9 din pacieni s-a observat deplasarea
curbei la frecvene mai mari.
De asemenea, la o nregistrare normal a unei audiograme (la 10 dB) folosim drept
unitate de nregistrare a deplsrii curbei valoarea de 5 dB.
43
Tabelul 2. Pacieni fr o modificare semnificativ a audiogramei.

Pacientul
C
D
F
G
H
I
T=0
(2 KHz)
52
36
50
100
50
61
39
52
92
T = 24 m
(2 KHz)
61
34
48
100
48
58
39
50
90
T=0
(4 KHz)
66
20
60
100
60
63
28
59
88
T = 24 m
(4 KHz)
58
19
61
100
61
60
26
55
83
Modificarea auzului
mbuntire
Constant
Constant
PIERDERE TOTAL
mbuntire
Constant
mbuntire
Constant
PIERDERE TOTAL
44
Tabelul 3. Pacieni cu mbuntire a audiogramei

Pacientul
C
D
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
T=0
(2 KHz)
91
72
52
44
72
81
60
42
48
82
71
41
83
44
78
T = 24 m
(2 KHz)
77
50
10
20
66
68
41
16
28
74
64
30
50
36
63
T=0
(4 KHz)
100
60
50
40
55
92
60
46
41
59
73
48
69
42
50
T = 24 m
(4 KHz)
78
48
42
20
58
76
57
38
27
49
64
41
60
32
52
Modificarea auzului
Constant
Constant
mbuntire
mbuntire
mbuntire
Constant
mbuntire
mbuntire
mbuntire
Constant
Constant
mbuntire
mbuntire
Constant
Constant
45
46
Tabelul 4. Pacieni cu deteriorare a audiogramei

Pacientul
C
D
F
G
H
I
T=0
(2 KHz)
64
54
41
66
52
53
66
63
50
T = 24 m
(2 KHz)
77
63
60
75
58
61
71
72
63
T=0
(4 KHz)
58
65
60
53
50
60
58
60
48
T = 24 m
(4 KHz)
78
74
70
70
62
73
66
68
61
Modificarea auzului
Constant
Constant
Deteriorare
Deteriorare
Constant
Deteriorare
Constant
Constant
Deteriorare
47
Dup cum putem observa, doar 9 din cei 33 de pacienii care au urmat tratamentul
radiochirurgical -Knife au manifestat deteriorare audiometric, n ncercarea de a elimina
tumoarea benign (schwannomul vestibular). Mai mult, la ntrebarea Care este starea auzului
dup tratament, 5 dintre acetia au rspuns c auzul nu a fost afectat (nu ne referim aici la
cazurile n care auzul era complet deteriorat nainte de tratamentul cu -Knife).
Dintre cei 9 pacieni care nu au manifestat nici o schimbare semnificativ a audiogramei
n decursul a 24 de luni de la tratament, acuitatea acustic a rmas neschimbat pentru 4 dintre
ei, fa de acuitatea dinaintea tratamentului cu radiochirugie, n timp ce 3 dintre ei au manifestat
o mbuntire a auzului.
n final, dintre cei 15 de pacieni care au manifestat o mbuntire (dB> 5) n
diagrama audiometric (intervalul de modificare fiind de la 6 dB la 42 dB la 2 KHz i respectiv
de la -3 dB la 22 dB la 4 kHz), 7 dintre ei au raportat o mbuntire auzului, n timp ce pentru
ceilali 8, auzul a rmas neschimbat.
48
Figura 3. Pacienta KA. Stnga: Audiograma efectuat n 2006 (34 ani) nainte de terapia cu Knife, 44 dB la 2 kHz, 41 dB la 4 kHz. Dreapta: Audiograma efectuat n 2008 (36 ani) la 2 ani
dup efectuarea terapiei, 20 dB la 2 kHz, 20 dB la 4 kHz
49
Figura 4. Doza de referin pentru planul final de tratament.
50
51
Figura 5. Imagini axiale RMN obinute la o femeie de 46 de ani cu tinitus i hipoacuzie.

Schwanom vestibular cu volum de 3,7cm3 n unchiul ponto-cerebelos stng. Tumora a fost
tratat cu dosajul marginal de 12 Gy la nivel de isodoz 44%.
52
53
Figura 6. Imagini axiale RMN obinute la un barbat de 51 de ani cu hipoacuzie si sindrom de hic.
Schwanom vestibular cu volum de 2,8 cm3 n unchiul ponto-cerebelos stng. Tumora a fost tratat cu
dosajul marginal de 12 Gy la nivel de isodoz 46%.
Concluzii
Studiul cazurilor de schwannoame vestibulare tratate la Spitalul HYGEIA, evideniaz
faptul c, folosind doze de iradieri Gamma la fel de mici cu cele aplicate iniial la Institutele
Karolinska i Pittsburgh (mai mici dect cele folosite cnd tratamentul era aplicat iniial n
centrele din strintate), putem controla n mod satisfctor volumul leziunii, dup cum este
confirmat de urmririle bianuale ale pacienilor, n timp ce exist un procentaj sczut de efecte
secundare ce implic nervii cranieni. Folosirea imagisticii IRM stereotactice i a unui program de
doze multiple pare s fie contribuia principal pentru obinerea acestui rezultat. Conform
bibliografiei internaionale, metoda poate eua dac doctorul decide s nu exclud parial
leziunile localizate n limita de msur superioar a regiunii tratate. Ctigul acustic n dB
constituie de asemenea un punct de interes notabil, cu toate c majoritatea pacienilor nu l pot
percepe ca o schimbare semnificativ a auzului.
Termenul de radionecroz este folosit n general pentru a descrie un efect exagerat
indus de iradiere. Cu toate acestea, acelai termen este folosit de asemenea pentru a descrie
efectul dorit n urma unei operaii GK pentru o afeciune funcional. Mai mult, o radionecroz a
tumorii n urma unui tratament GK este de asemenea un efect dorit. n plus, reacia nedorit n
urma iradierii poate fi doar un edem indus de iradiere, fr nici o urm de radionecroz. Din
acest motiv se poate sugera n mod rezonabil faptul c termenul de radionecroz ar trebui
rezervat pentru descrierea schimbrilor patoanatomice i imaginea radiologic a leziunii cu
centru de atenuare sczut, nconjurat doar de un cerc de intensificare de contrast, de exemplu
ARE (= efect secundar n urma iradierii). Un alt factor important este definirea unei complicaii.
Datorit introducerii scannerului cu rezonan magnetic (RM), orice edem ce nu a fost
vizualizat printr-o scanare cu computer tomograf (CT) ar putea fi detectat. Astfel, dac ARE este
definit ca existena unui edem indus prin iradiere sau existena unei radionecroze, gradul de
inciden va varia n funcie de rezoluia scannerului i tehnica de preluare de imagini folosit.
Sensibilitatea la iradiere se datoreaz unui numr de factori: relaiile dintre doz i volum,
rata dozei (nu neaprat n intervalul GK), oxigenarea, compresia datorit structurilor
nconjurtoare i sensibilitatea la iradiere. n plus, cel mai mic numr de celule nervoase sau
gliale ce exist trebuie distruse sau afectate pentru a crea simptome i a face leziunea detectabil
din punct de vedere radiologic. Prin urmare, inexistena unei complicaii nu nseamn neaprat
c nu s-au produs nici un fel de efecte adverse, ci doar c nu s-a putut detecta nici un astfel de
efect. Drept exemplu, faptul c n urma unui tratament cu o doz maxim de 100 Gy,
administrat cu ajutorului unui izocentru de colimatori de 4 mm, nu s-a putut detecta nici o
leziune, nu este echivalent cu a spune c nu s-a produs nici un fel de efect advers, ci doar c
aceast tehnic de msurare nu are rezoluia necesar detectrii numrului limitat de celule
omorte sau schimbate din punct de vedere fiziologic.
54
55
Din totalul de 24 de pacieni ce nu au manifestat o deteriorare a audiogramei, 11 din

ei raporteaz un auz neschimbat, n timp ce ali 11 descriu o mbuntire a auzului (nu sunt
luate n considerare cazurile pierderii totale a auzului). Cu toate c cele de mai sus nu arat n
mod evident faptul c modificarea audiogramei (ctig cantitativ), nu asigur mbuntirea
auzului (ctig calitativ), se arat totui faptul c prin respectarea criteriilor de selecionare
corect a pacienilor pentru terapia cu -Knife, tratamentul chirurgical prin iradierea cu fotoni
este o modalitate sigur de terapie pentru tratarea pacienilor cu neurinoame acustice de mrimi
mici i mijlocii, asigurnd astfel aceeai acuitate auditiv deja existent i mbuntind-o ntr-un
procent semnificativ.
Exist un numr de modele de estimare a riscurilor, cel mai cunoscut fiind publicat de ctre
Flickinger i Kjellberg [14; 57]. Principiul de estimare a riscurilor a lui Kjellberg este de a defini linia
de un procent de doze izo-eficiente, avnd variabilele doz i diametrul undei. Acest principiu este de
o utilitate practic limitat n cazul chirurgiei GK. Formula de estima a riscului a lui Flickinger, a fost
publicat n octombrie 1989, adic nainte ca grupul din Pittsburgh s fi acumulat vasta experien de
astzi. Datele de intrare pentru definirea constantelor acestei formule au fost luate din date de iradieri
fracionate ale ntregului creier i dintr-o lucrare a lui Schultheiss [Schultheiss, 1983 #64]. A
descoperit c cea mai bun potrivire cu datele lui Steiner era atunci cnd volumul din linia de izodoz
de 70% era neglijat. Steiner raportase o rat a complicaiilor de 3% pentru 600 de pacieni cu MAV,
n cazul administrrii unei doze maxime de 50 Gy folosind un izocentru de colimator de 14 mm, ceea
ce constituia cel mai obinuit tratament. Pe baza descoperirilor de mai sus, s-a putut defini linia izoeficient pentru un risc al complicaiilor de 3%.
56

SEFERIS HARALABOS - Rezumat Teza PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SEFERIS HARALABOS - Rezumat Teza PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Radiochirurgia

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

constituie de asemenea un punct de interes notabil, cu toate c majoritatea pacienilor nu l pot

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Aspectul caracteristic al tumorii este de leziune lobular, aproape sferic a unghiului

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Slbiciune uoar, observabil doar printr-o

Slbiciune observabil dar nu desfigurant; nici

4. Disfuncie moderat grav

Slbiciune observabil; asimetrie desfigurant;

Doar micare abia perceptibil

Nici un fel de micare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Figura 26. Reprezentare schematic a aparatului STAR (aliniere stereotactic pentru

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

. Datorit faptului c protonii depoziteaz majoritatea energiei lor de radiaie n culmea

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

studierea radiochirurgiei cu protoni n contextul terapiei cu protoni fracionate deoarece

se fac progrese inovative semnificative ce vor fi

disponibile aplicaiilor radiochirurgicale. Rolul expansiv al protonilor va face ca instalarea unui

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Iradierea Fracionat i Stereotactic, Iradierea Stereotactic

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

focalizate ntr-un punct unic, cunoscut sub numele de izocentru.

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Definirea i prescrierea dozei

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Care este diferena ntre definirea dozei de tratament la volumul de referin n

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Definirea volumului de referin

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

vrsta medie n ani (interval)

volumul mediu n cm3 (interval)

Figura 1. Distributia pe sexe si ca localizare a tumorii a cazurilor cuprinse n

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

n timpul tratamentului, media curbei de izodoz folosite a fost de 48,25%, n intervalul

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Cea mai des ntlnit complicaie n tratarea neuroamelor acustice (schwannoame

Radiochirurgia Gamma-Knife n tratamentul schwannoamelor vestibulare

Monitorizarea ulterioar i evaluarea clinic