Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cursuri TB
Cursuri TB
Definiie
Boal infecto-contagioas
Boal endemic
Produs de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch)
Granuloame + inflamaie + distrucie
Pulmonar, rareori extrapulmonar
Evoluie cronic, consumptiv i deseori fatal IN ABSENTA TRATAMENTULUI EFICIENT
Etiologie
Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):
o M. tuberculosis
o M. bovis rar (transmitere digestiva)
o M. africanum rar (Africa Centrala si Occidentala)
Alte micobacterii:
o patogene: M. leprae (lepra)
o conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc.
o saprofite
Caractere MTB
Rezistent la colorare / decolorare (bacili acid-alcoolo-rezisteni = BAAR)
Cretere lent timp de generaie de 18-24 h (3 sptmni pe medii solide de cultur)
Obligatoriu aerob
Parazit intracelular facultativ
Distrus de radiatiile ultraviolete
Transmiterea tuberculozei
-sursa de infectie
Bolnavii cu TB pulmonar, n special cei cu microscopie pozitiv (rol crucial in transmitere!!!) tinta
programelor de control
Contagiozitatea sursei:
o densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)
o frecventa tusei
Surse alternative (rol extrem de modest): digestive
Bolnavi cu TB pulmonara
picaturi mici
nuclei de picatura
Gazda sanatoasa
Riscul de infectie
* schema arata importanta centrala a tuberculozei pulmonare microscopic pozitive (M+) in transmiterea bolii si
in mentinerea bolii in populatie prin mentinerea populatiei de indivizi infectati
Riscul de boala la infectati TB
Factor de risc
infectie TB recenta (< 1 an)
infectie TB recenta 1-7 ani
infectie HIV
toxicomanie iv + infectie HIV
toxicomanie iv fara HIV
silicoza
anomalii Rx sechele TB
insuficienta renala
diabet zaharat
subponderal
absenta factorilor de mai sus
* factorii de risc colorati in rosu cresc riscul de dezvoltare a BOLII tuberculoase de peste 10 ori la cei INFECTATI
alti factori de risc nefigurati sunt varstele extreme (< 5 ani) si tratamentele imunosupresoare (frecvent
corticosteroizi).
corolarul acestui tabel este legat de indicatiile chimioprofilaxiei
De precizat pentru exemplificare incidenta TB in Romania si limitele incidentei in judete.
Scaderea riscului de boala la infectati
Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie)
Vaccinarea BCG
Infectia tuberculoasa
* In stanga se observa inhalarea
particulelor infectante ce ajung cel
mai frecvent in lobii inferiori. In
dreapta apare focarul de
mutliplicare al MTB (= primum
movens al infectiei) iar ulterior
apare adenopatia satelita.
Principalele situri ale diseminarii hematogene: meninge, varfuri pulmonare, ficat, splina, corticala renala,
ganglioni, oase, articulatii. Orice sediu de multiplicare a MTB (inclusiv dup diseminare) poate constitui o viitoare
localizare a bolii tuberculoase, fie n continuarea multiplicrii iniiale (prin progresia primoinfeciei sau a reinfeciei
exogene), fie la distan n timp, dup oprirea multiplicrii iniiale (reactivare endogen) !!!
Raspunsul imun in tuberculoza
*Prelucrarea antigenului fagocitat
de Mf este urmata de prezentarea
acestuia limfocitului T, urmata de
proliferarea clonala a LT CD4+ tip
Th1 ce vor determina activarea Mf
ce devin bactericide pentru MTB si
respectiv a LT CD8+ citotoxice ce
vor distruge Mf parazitate de MTB.
Aceste fenomene conduc la
contentia infectiei si eliminarea
treptata a MTB din organism cu
exceptia unui numar mic de bacili
dormanti.
Evolutia primoinfectiei
Reducerea treptata a populatiei micobacteriene
o eliminare completa
o persistenta unor bacili dormanti
Resorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de necroza cazeoasa
Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare
Tuberculoza boala - mecanisme
Evolutie in continuarea primoinfectiei rara
Reactivare endogena = multiplicarea MTB pornind de la bacilii dormanti
o dominant in tarile cu endemie scazuta
Reinfectie exogena = o noua infectie la o persoana anterior infectata, urmata de dezvoltarea bolii
o dominant in tarile cu endemie mare
Metode de diagnostic
Examenul bacteriologic
Examenul histopatologic
Testarea cutanata tuberculinica
Examenul bacteriologic
Microscopie optica (evidentierea BAAR)
o Sensibilitate 10000 bacili / ml
Cultura micobacteriilor si identificarea speciei
o Metoda de electie
o Sensibilitate 100 bacili / ml
Inocularea la cobai
o Costisitoare, lenta, doar in cercetare
o Sensibilitate 1-10 bacili / ml
* Ne vom referi in continuare doar la primele doua
Probe clinice
TB pulmonara (contaminate)
o Sputa spontana sau indusa cu aerosoli
o Mai rar alte
TB extrapulmonara (sterile)
o Lichid pleural, peritoneal, pericardic
o Lichid cefalorahidian
o Lichid articular
o Urina
o Fragmente bioptice
* Se va sublinia diferenta dintre secretiile respiratorii contaminate si celelalte produse ce trebuie recoltate steril; in
plus se va sublinia importanta cultivarii tuturor fragmentelor bioptice de la pacienti suspecti de TB INAINTEA
introducerii in formol.
Examenul microscopic
Coloratia Ziehl-Neelsen
Standard
Relativ laborioasa (in special citirea lamelor)
frotiu de sputa ce arata pe langa celule si alte resturi colorate in albastru si numerosi BAAR colorati in rosu (ZiehlNielsen, 1000x)
Rezultate semicantitative
Numar BAAR
Rezultat
Absenti
Negativ
1-9 BAAR / 100 campuri
Nr. Exact BAAR
10-99 BAAR / 100 campuri
+
1-9 BAAR / 1 camp
++
10 BAAR / 1 camp
+++
Marire 1000x (obiectiv cu imersie)
* Se poate preciza ca in cazul gasirii a doar 1-2 bacili pe 100 campuri se mai citesc inca 200 si in cazul in care raman
1-2 bacili pe 300 de campuri (deci sub 3 bacili pe 300 de campuri) rezultatul este considerat neconcludent si se va
repeta proba).
Examenul microscopic
Coloratii fluorescente
Rapide
Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N
* Rolul coloratiilor fluorescente in eliminarea lamelor negative, diminuand numarul de lame colorate cu Z-N
* granulom epitelioid la nivel pulmonar (sageata) cu o zona intinsa de necroza cazeoasa (zona amorfa roza din
centrul imaginii), 100x. pe slide-ul urmator puteti vedea imaginea marita
= injectarea strict intradermica de antigene din MTB (denumite PPD = derivat de proteina purificata)
ce provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata
ce consta in acumularea locala de limfocite si macrofage
exprimata macroscopic printr-o induratie la locul injectarii
* intradermoreactia la tuberculina
in stanga puteti observa tehnica de administrare strict intradermic cu formarea unei papule albe (se observa mai
bine in imaginea marita din centru)
in dreapta citirea cu ajutorul unei rigle a diametrului transversal al induratiei, aici de 12 mm; subliniati importanta
masurarii induratiei si nu a eritemului, a diametrului transversal si nu a celui longitudinal si momentul ideal de 72
de ore a citirii, in orice caz nu imediat, precum si necesitatea identificarii cu cat mai mare precizie a marginilor
transversale ale induratiei.
Rezultate
Pozitiva (infectie tuberculoasa)
o 10 mm
o 5 mm la cei infectati HIV
Negativa (absenta infectiei tuberculoase)
o < 10 mm
o < 5 mm la infectati HIV
* A se sublinia relativitea interpretarii la populatiile vaccinate BCG si faptul ca sunt numeroase rezultate fals
pozitive si fals negative vezi slide-urile urmatoare.
DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI
Dr. Irina Strambu
Sef Lucrari
TB: lantul epidemiologic
Diagnosticul TB la copil
Infectia tuberculoasa
Tuberculoza primara
Tuberculoza extrapulmonara la
copil
Diagnosticul TB pulmonare a
adultului
Clinica
Radiologie
Bacteriologie
Evolutie
TUBERCULOZA COPILULUI
Suspiciune in fata unui context sugestiv: copil din focar de tuberculoza, copil simptomatic
Elemente de diagnostic: Clinic, Radiologic, Epidemiologic, IDR la PPD/IGRA
Confirmata rar prin examen bacteriologic (10%)
1. PRIMOINFECTIA TUBERCULOASA
Asimptomatica in majoritatea cazurilor
Trece neobservata
Diferita de tuberculoza boala
2. TUBERCULOZA PULMONARA PRIMARA
Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice
10% din cazurile de primoinfectie
Mai frecventa sub varsta de 5 ani
Simptomatologie:
Tuse persistenta (>2 sapt)
Simptome generale:
Febra usoara
Scadere ponderala/intarzierea cresterii in greut
Apatie/indiferenta
Rar febra inalta, letargie
Manifestari cutaneo-mucoase:
Eritem nodos
Conjunctivita flictenulara
Tablou radiologic
Complex primar tipic:
Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)
Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata
UNILATERALA!
Atentie: dg diferential adenopatii (timus, limfom)
Diagnostic
Context epidemiologic
Elemente clinice sugestive
IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ)
Anomalii radiologice compatibile
Eventual endoscopie: confirma adenopatia
Confirmare bacteriologica: < 10% De ce ??
Aspirat bronsic
Aspirat gastric
Evolutie
De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in absenta tratamentului
Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada de latenta variabila
Complicatii:
Complicatii locale imediate:
Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie
risc de obstructie bronsica acuta la copiii mici
Bronhoscopie: fistula, aspirat bronsic bK +
Tuberculoza pulmonara cavitara primara necroza la nivelul condensarii
pulmonare
Complicatii locale tardive:
Bronsiectazii
Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin compresia adenopatiei
calcificate)
Hemoptizie
Importan:
o Cea mai frecvent manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri)
o Surs de infecie
Localizare pulmonar izolat, rareori diseminare si in alte organe
Diagnosticul precoce + tratamentul corect i complet = cea mai eficient profilaxie a TB n comunitate
Simptome respiratorii
Tuse persistent (peste 3 sptmni) =
simptomul central !!!
Expectoraie mucoas / mucopurulent, posibil
absent
Hemoptizie (uneori inaugural)
o deseori mic (spute hemoptoice)
o rareori masiv (amenintoare de via)
Manifestri clinice
nespecifice
uneori absente
tusea persistent = cel mai important semn de
apel pentru tuberculoza pulmonar
Examene de sputa bK
Elementul esential pt diagnosticul si monitorizarea TB
1 control de sputa initial
3 produse de sputa, insotite de un bon la laborator
Ex. Microscopic (BAAR) : 24 h
Ziehl-Neelsen
Fluorescenta (auramina-rodamina)
Ex. cultura (tipul de micobacterie): 4-8 sapt
(Antibiograma: doar HR sau extinsa)
Monitorizare: T2, T4-5, T6, T10-12
Radiografia toracic
Element central n diagnosticul tusei persistente
NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv
Element de orientare diagnostic
Leziuni radiologice specifice TB
1. Infiltrate Opaciti de tip alveolar (condensri acinare)
Mrime diferit (subsegmentare lobare)
Omogene sau neomogene (zone transparente n interior)
2. Imagine cavitar
Perei relativ subiri
Fr nivel lichidian
+/-bronhie de drenaj
Unic, rareori multiple
Localizare caracteristica: apical, dorsal LS, apical LI
Adesea insotita de leziuni mai tinere (noduli, infiltrate)
3. Leziuni radiologice nodulare
Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogen
Noduli acinari (4-10mm) uneori conflueni (dimensiuni de civa cm) = diseminare bronhogen
o Noduli confluenti si necrozati = miez de paine
Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil n timp (tuberculom)
Imagine cavitara
Tuberculom
NU
IDR la PPD
Anticorpi antimicobacterieni
Quantiferon
Diagnostic TB pulmonara
I. Decizia administrarii tratamentului antituberculos argumente:
Epidemiologice
Clinice
Radiologice
Microscopia sputei
2 esantioane pozitive
un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil
Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia unui pneumolog)
II. Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara: (!!!)
Cultura pozitiva a sputei
Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament, in absenta unuui diagnostic alternativ
Evoluia bolii
In absenta tratamentului corect:
Agravare progresiva cu extensie lezionala
Frecvent deces
Eliminare persistenta de bacili (sursa de
infectie)
- normal
- imagine miliar
- aspectul leziunii primare
IDR la PPD negativ (se pozitiveaz in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)
Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
Pleurezia tuberculoas
Forma cea mai frecvent de TB extrapulmonar
Adult tnr, adolescent
Origine:
rar diseminare hematogen
ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural
Mecanism reactie inflamatorie granulomatoas intens la prezenta Ag micobacteriene
Poate aprea ca o complicaie a tuberculozei pulmonare
MANIFESTRI CLINICE
Debut acut
Durere intensa cu caracter pleural (junghi)
Ascensiune termic
Tuse seac
+/- polipnee
Semne generale anterioare
Astenie fizic
Inapeten
Scdere ponderal
Examen fizic
Sindrom lichidian pleural:
Matitate bazal intens, deplasabil
Abolirea vibraiilor vocale
Abolirea murmurului vezicular
+/- suflu pleuretic la marginea superioar a matitii
n pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv
Paraclinic
1. Rx: opacitate de tip lichidian
2. IDR la PPD negativ; se pozitiveaz n cursul tratamentului = argument dg retrospectiv
3. Ex. lichidului pleural:
Serocitrin
Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)
Numeroase limfocite (> 90%)
ADA crescut
4. Ex. histopatologic biopsie pleural (+) n 80% din cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura
fragmentelor bioptice
Radiologic
Evoluie
Spontan:
Resorbie spontan, vindecare fr sechele;
Risc de TB pulmonar in urmatorii 5 ani
Sub tratament antituberculos
Vindecare completa in toate cazurile
Fara riscul apariiei TB pulmonare
Corticosteroizi fr efect
Tuberculoza ganglionar
Copil i adult tnr
Mecanism diseminare limfohematogen
Frecvent ganglioni laterocervicali i supraclaviculari
Clinic:
adenopatie nedureroas, elastic, neaderent
rar apar manifestri generale
IDR la PPD frecvent +
Tuberculoza ganglionar
Diagnostic:
Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl
Histologic: fragment ggl
Diagnostic diferenial
adenopatii abcedate
sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne
Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare
Evoluie variabil sub antituberculoase, uneori necesit tratament chirurgical
*De precizat rezistenta la antiTB a altor micobacterii si evolutia lor favorabila cu vindecare spontana la pubertate
Alte localizari
Tuberculoza peritoneala
Evoluie insidioas
Clinic: ascit; rareori abdomen acut
Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale
Tuberculoza laringiana
Form rar, intens contagioas
Se asociaz cu TB pulmonar extins
Clinic: disfonie, uneori obstrucie laringian
Localizri foarte rare
Tuberculoame cerebrale
TB cutanat
TB intestinal nu este f rara!!!
TB hepatosplenic
TB auricular
TB ocular
TB tiroidian
TB suprarenalian (insuficien
corticosuprarenal)
TRATAMENTUL TUBERCULOZEI
= Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoasa)
Decizia administrarii tratamentului argumente:
epidemiologice
clinice
radiologice
examenul microscopic al sputei
Populatiile micobacteriene
Localizate
intracelular
extracelular
Ritm de multiplicare
rapida
lenta
intermitenta
Efectul medicamentelor antiTB
Efect bactericid - pe populatii cu multiplicare rapida
rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea)
durata tratamentului
favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta
Efect sterilizant - pe populatii cu multiplicare lenta/intermitenta
preventia recidivelor
contribuie la duratei trat.
trebuie administrate de la inceput
Efectul medicamentelor antiTB
Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene
+
Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB
Administrare medicamentelor
in priza unica zilnica
intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)
Chimiorezistenta
apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice (1 la 105-108)
mutant rezistent la 2 antiTB 1 la 1010-1013 (mutatii independente intre ele)
leziunile cavitare - 108-109 populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor
multirezistenti
Chimiorezistenta dobandita monoterapie cu un medicament antiTB
Chimiorezistenta initiala infectare cu o tulpina deja rezistenta
Medicamente antiTB
De prima linie
eficienta
toxicitate
utilizate in regimurile standard
De rezerva
eficienta
toxicitate
utilizate in regimuri individualizate in TB multichimiorezistenta (MDR)
Izoniazida (INH, I)
Activitatea bactericida cea mai intensa
Actioneaza in special pe populatiile
o cu multiplicare rapida
o extracelulare
Rifampicina (RMP, R)
Intens bactericida
Efect sterilizant potent
Activa pe toate populatiile micobacteriene
INH + RMP
Antituberculoase majore
Asocierea lor timp de 6 sau 8 luni
vindecarea TB cu germeni sensibili
previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor
Pirazinamida (PZM, Z)
Modest bactericida
Efect sterilizant potent
Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid
Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament permite scaderea duratei la 6 luni
Streptomicina (SM, S)
Efect bactericid modest
Nu are efect sterilizant
Etambutol (EMB,E)
Efect bacteriostatic modest
Nu are efect sterilizant
INH + RMP + PZM + EMB/SM
H
R
Z
E
S
Administrare
Zilnica (6/7 sau 7/7)
Intermitenta (3/7)
Doza uzuala
Doza max (mg)
Doza uzuala
Doza max (mg)
(mg/kgC/priza)
(mg/kgC/priza)
5
300
10
600
10
600
10
600
30
2000
40
2500
25
1500-1600
30
2000
20
1000
20
1000
Tipuri de cazuri
TBP BAAR + (caz nou) TBEP
severa
Regim terapeutic
Individualizat
Aderenta la tratament
DOT (directly observed therapy) de electie, mai ales in faza intensiva
Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR /HRZ) impiedica monoterapia antiTB
Eficienta tratamentului
Monitorizare clinica
scaderea/disparitia febrei
reducerea/disparitia tusei
revenirea apetitului alimentar
cresterea in greutate
Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta !!!!!
Tratament eficient
Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii prelungirea fazei
intensive la 3 luni)
Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4 luni de
tratament
Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta examenelor bacteriologice
Tratament ineficient
Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament
Oprirea prematura a tratamentului
Reluarea tratamentului (retratament)
confirmare bacteriologica obligatorie
antibiograma obligatorie (suspiciune mare de chimiorezistenta)
Monitorizarea efecte adverse
Hepatita medicamentoasa
principalul efect advers
determinata de H, R si/sau Z
mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice
monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu ff de risc sau cu enzime crescute la debutul trat.
depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica
atitudine: 5x oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau foarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala
pentru identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv
Tratamente adjuvante
Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.
meningita TB
pericardita TB
Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara
Tratament chirurgical
complicatiile TB
TB cu germeni polichimiorezistenti
EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI
Definitii
Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara manifestari clinice, Rx sau bacteriologice
TB activa (boala) = prezenta manif. clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul org.
Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata bacteriologic / dg. de un medic, la care se decide
initierea trat. antituberculos
Epidemiologie
Tuberculoza = boala infecto-contagioasa, cea mai raspandita la om, cea mai persistenta
Endemie
infectiozitate redusa
imunitate relativa - 10% dintre pers. infectate fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2 ani)
perioada de latenta indelungata
Tuberculoza n lume -2012
TB este a 7-a cauz de deces la nivel mondial
1/3 din populaia globului este infectat
>80% pot fi vindecai
n 2011 s-au nregistrat 1,45 milioane de decese prin TB, echivalnd cu 3800 de decese/ zi
9 milioane de cazuri noi
Incidena global la nivel mondial a fost de 128%000
Cele mai multe cazuri s-au nregistrat n Asia (59%) i Africa (26%).
Morbiditatea TB
Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori
Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100.000 loc.
Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori
Co-infectia HIV-MTB
Infectia HIV cel mai mare factor de risc pentru progresia infectiei latente spre TB activa
Infectati MTB ce se infecteaza HIV risc de 8-10% pe an de a face TB activa
Infectati HIV ce se infecteaza MTB risc si mai mare de a face TB activa
ESTIMAREA PRINCIPALILOR INDICATORI EPIDEMIOMETRICI AI TB LA NIVEL
MONDIAL, 2012