I.

Investigarea lichidului cefalorahidian

Lichidul cefalorahidian (LCR) este produsul de secreie al
plexurilor coroide i ocup ventriculii cerebrali i spaiul subarahnoidian
pericerebral i perispinal. Mecanismul de producere al LCR nu este pe
deplin elucidat. Constituenii plasmatici regsii n LCR ajung aici prin
fenomene de difuziune (apa) dar i de transport activ (ionii). LCR circul
dinspre compartimentul ventricular spre cel subarahnoidian, comunicarea
dintre aceste compartimente avnd loc la nivelul ventriculului IV.
Reabsorbia LCR, realizat paralel cu secreia, are loc n principal pe cale
venoas (prin intermediul vilozitilor arahnoidiene granulaiile
Pacchioni) dar i pe alte ci (limfatice, transependimar, prin capilarele
corticale).
Compoziia chimic a LCR seamn cu cea plasmatic dar
concentraiilor diferiilor constituieni difer de cele plasmatice n funcie
de mecanismele de transport. n principal :
- magneziul i clorurile sunt n concentraii mai mari n LCR;
- proteinele, glucoza, ureea, acidul uric, potasiul i calciul au
valori mai mici n LCR comparativ cu cele plasmatice;
Diferene semnificative de compoziie apar i ntre LCR ventricular
i cel spinal.
Rolul funcional al LCR. este reprezentat de :
1. Funcia mecanic de suspensie i protecie rol de protecie
permenent mpotriva ocurilor externe, a fluctuaiilor de
presiune din cutia cranian, amortizor al ocului pulsatil al
arterelor.
2. Funcia biologic
rol protector i trofic prin meninerea unei concentraii
constante a mediului perineural,
transportor de peptide, neurohormoni i neuromodulatori (TRH,
opioizi, substana P, ADH, ocitocin, angiotensin II, etc)
funcie imunologic vehicul al imunitii celulare i umorale;
rol n meninerea homeostaziei reglarea excitabilitii
neuronale prin coninutul n electrolii, reglarea ventilaiei
pulminare i a debitului cerebral prin modificarea pH-ului.
3. Funcia excretorie rol n eliminarea
- produilor catabolismului cerebral : CO2, colin;
- medicamente : sulfamide, antibiotice;
- elemente celulare.
Recoltarea LCR se face prin puncie lombar sau suboccipital,
manevr indicat n scop diagnostic (examen LCR, mielografie),
terapeutic (administrare intrarahidian de antibiotice, decompresie) sau
anestezic.

Examenul LCR presupune : determinarea presiunii, examen

macroscopic, examen microscopic, examen chimic, microbiologic.
I. Presiunea LCR se msoar cu manometrul Claude (normal 8-20
mmHg i este influenat de poziia bolnavului (orto/clinostatism), efort,
tuse (creterea presiunii intratoracice, variaiile de volum sanguin,
administrarea de sunstane osmotic active (glucoz hiperton, sulfat de
magneziu).
Sindromul de hipertensiune intracranian nsoete tumorile,
abcesele intracraniene, meningitele, encefalitele, hidrocefalia. LCR-ul
hipertensiv vine n jet (la puncia lombar) sau picturile se succed foarte
repede. Sindromul de hipotensiune apare dup traumatisme craniene sau
puncii lombare repetate (sindrom postpuncuional). LCR normotensiv se
scurge pictur cu pictur.
II. Examen macroscopic. Aspectul macroscopic al LCR este
studiat imediat dup puncie, la patul bolnavului aducnd indicii utile
diagnosticului de prim etap.
LCR limpede. LCR normal este incolor, limpede, clar ca apa de
stnc. Meningitele virale sau tuberculoase pot avea LCR limpede atunci
cnd numrul elementelor celulare este sub 100-200/mmc.
LCR sanguinolent poate fi rezultatul unei :
- greeli de tehnic (puncionarea unui vas) LCR se clarific treptat, n
timpul punciei, dup centrifugare supernatantul rmne clar, hematiile
observate la examenul microscopic au morfologie normal;
- hemoragii subarahnoidiene nu coaguleaz dup puncie, supernatant
roz dup centrifugare, hematii crenelate la microscopul optic:
- meninigite hemoragice rar ntlnit, agentul etiologic cel mai
frecvent fiind Bacillus anthracis.
LCR xantocrom se caracterizeaz printr-o coloraie galben,
uniform i este dovada unei sngerri anterioare (hemoglobina s-a
transformat n bilirubin) sau a unui icter grav (creteri marcate ale
bilirubinei plasmatice).
LCR opalescent se datoreaz creterii numrului de celule (2002000/mmc) n meningitele virale, bacteriene i tuberculoase la debut sau
tratate cu antibiotice sau creterii proteinorahiei n afeciuni inflamatorii
sau dgenerative.
LCR purulent este un aspect favorizat de creterea peste
2000/mmc a elementelor celulare i caracterizeaz frecvent meningitele
bacteriene (stafilococice, meningococice, pneumococice) n perioada de
stare sau netratate cu antibiotice.
III. Examenul microscopic al LCR se practic ct mai rapid dup
recoltare (maxim o or) i pune n eviden elementele celulare. acestea
pot fi numrate cu ajutorul camerei Fuchs-Rosenthal sau evideniate

morfologic prin frotiu din sedimentul obinut dup centrifugare colorat

May-Grumwald-Giemsa sau Samson.
Tabloul celular normal conine limfocite i monocite n proporie
1:1 n numr de maxim 5 elemente nucleate/mmc. Ocazional pot aprea
celule gliale, celule epiteliale sau celule aparinnd maduvei. n condiii
patologice se constat creterea numrului de celule n LCR (pleiocitoz).
Interpretarea rezultatelor se face din punct de vedere cantitativ i calitativ
(apariia altor celule dect cele normale.
Tipul celular
1. PMN neutrofil

Aspecte patologice
- meningite bacteriene
- infarcte cerebrale nsoite de necroz
- debutul meningitei tbc

2. PMN eozinofil

3. Limfocit

4. Plasmocit
5. Eritrocit

reacii alergice
parazitoze ale SNC
meningite virale
meningite tbc
afeciuni SNC tabes
afeciuni virale : poliomelita, parotidita
epidemic
plasmocitom intracranian
traumatisme cranio-cerebrale
accidente vasculare cerebrale (AVC)
hemoragice
sindroame hemoragice (coagulopatii)

6. Celule tumorale

- tumori cerebrale primitive

- metastaze cerebrale
7. Macrofag, celul glial - afeciuni nsoite de necroz cerebral
(AVC, afeciuni degenerative ale SNC)
Examenul microscopic al LCR mai poate evidenia, prin coloraii
specifice bacterii, parazii (cisticercoz, trzpanosomiaz), fungi
(criptococoz).
IV. Examenul biochimic al LCR se efectueaz din supernatantul
obinut dup centrifugarea LCR i cuprinde :
a. determinarea calitativ i cantitativ a proteinelor n LCR
(proteinorahia) la care se poate aduga separarea electroforetic
i imunelectroforetic a proteinelor din LCR;
b. determinarea cantitativ a glucozei (glucorahia);
c. dozarea clorurilor (clorurorahia),

d.
e.
f.
g.

lipidograma LCR;
determinarea acidului lactic;
markerii inflamaiei n LCR;
activitatea enzimatic n LCR
Tabloul normal al LCR la adult

proteine totale
albumine
globuline
glucoz

0,15-0,45 g/L
0,15-0,30 g/L
0,04-0,09 g/L
0,45-0,75 g/L

cloruri

7-7,5 g/L

a. Proteinorahia se determin calitativ i cantitativ. Proteinele au

n LCR valori sub 0,45 g/L. Electroforeza acestora au n mod normal
urmtorul aspect : albumine 60%, alfa+beta globuline 30% i
gamaglobuline mai puin de 10%.
Determinarea cantitativ a proteinelor din LCR se poate face prin
metoda Folin utiliznd principiul reaciei biuretului, un spectofotometru
i soluia standard de protein 0,1 %. Concentraia proteinelor n mg % se
calculeaz astfel = (EP-EB)/(ES-EB) x Cs
Cs este concentraia standardului iar EP extincia probei citit la
spectofotometru.
Determinarea calitativ a proteinorahiei se face prin dou reacii
simple.
Reacia Pandy const n precipitarea proteinelor (n exces) n
prezena unei soluii saturate de fenol 10 %. ntr-o eprubet se pipeteaz 1
ml soluie de fenol la care se adaug cu o pipet Pasteur 1+2 picturi
LCR.Prezena opalesceinei indic o reacie pozitiv a crei intensitate se
noteaz cu +,++,+++,++++. Reacia este intens pozitiv n meningitele
purulente i meningita tuberculoas.
Reacia Nonne-Appelt este util pentru determinarea calitativ a
excesului de globuline care precipit n prezena unei soluii saturate de
sulfat de amoniu. ntr-o eprubet se pipeteaz 1 ml de LCR i apoi 1 ml
de soluie saturat de sulfat de amoniu. Se agit uor i apoi se las n
repaus 5 minute dup care se observ absena sau prezena opalescenei
care indic o cretere a globulinelor (meningita luetic).
Creterea patologic a proteinorahiei se datoreaz unei deteriorri a
barierei hematoencefalice determinat fie de o afeciuni inflamatorii
infecioase (meningite), afeciuni degenerative (scleroz multipl,
scleroz lateral amiotrofic),traumatisme, compresiunii medulare, crize
epileptice, poliradiculonevrite, carcinomatozei menigeale.
Imunelectroforeza LCR. In mod normal LCRul conine numai Ig G
i Ig A. Prezena celorlalte tipuri este patologic i poate indica IgM n
leziuni severe al barierei hemato-encefalice i n plasmocitomul
intracranian, creteri ale IgG sceroza multipl, PESS, tabes, IgA i IgM
n infecii n paralel cu Ig plasmatice.
ntre proteinorahie i citologia LCR se stabilesc urmtoarele relaii:
1. Creterea simultan a ambelor elemente ca n meningitele
bacteriene;
2. Creterea n special a albuminelor (disociaia albuminocitologic) ca n poliradiculonevrite i compresiuni medulare;
3. creterea mai ales a elementelor celulare (disociaie cito
albuminoas) ca n meningitele virale.

b. Glucorahia se efectueaz cantitativ (metoda cu ortotoluidin)

sau calitativ (metoda Haines). Glicorahia crete n diabetul zaharat
decompensat i n unele congestii meningiene i scade ferm n
memningitele bacteriene, tuberculoas, fungice i carcinomatoase
(celulele active metaboli i microorganismele consum glucoza).
Normalizarea glicorahiei dup 48 de ore de tratament cu antibiotice este
un factor de prognostic pozitiv.
c. Clorurorahia se determin prin metoda Volhard. Valori crescute
ale clorurilor se ntlnesc n nefrite (prin retenie) i scade n meningitele
bacteriene i tuberculoas.
d. Lipidograma LCR este net diferit de cea plamatic; are o
singur band de lipoproteine (alfa). Prezena fraciunii beta este
patologic, creterea colesterolului indic un proces de demielinizare.
e. Determinarea acidului lactic. Valoarea normal a acestuia n
LCR este de 2 mmol/L. n meningitele bacteriene i tuberculoas acidul
lactic crete ceea ce face ca pH-ul LCR s devin acid.
f. Markerii inflamaiei dozabili n LCR sunt :
- Proteina C reactiv crete n inflamaii bacteriene
- Interferonul gama i TNF cresc n meningitele virale n special
n cele cu virusuri herpetice.
Examenul LCR poate grupa afeciunile investigate n cteva tipuri
de sindroame.
I.
Sindrom inflamator caracterizat prin prezena elementelor
celulare caracteristice inflamaiei (acute, subacute i cronice)
: PMN, macrofage, limfocite, plasmocite, monocite i a
proteinorahiei de tip exudativ.
II.
Sindrom hemoragic LCR de aspect sanghinolent sai
xantocrom (hemoragii vechi) la care frotiul pune n eviden
eritrocite deformate, crenelate i uneori macrofage cnd
exist i necroz (AVC)
III. Sindrom imunopatologic aspect clar, inflamaie discret
sau absent, creterea gamaglobulinelor att n LCR ct i n
ser, modificarea lipidogramei LCR n afeciuni
demielinizante degenerative cronice.
IV. Sindrom de disociere albumino-citologic creterea
proteinorahiei pe seama albuminelor, nensoit de reacie
inflamatorie celular n poliradiculonevrite i sindroame
compresive (tumori medulare).
B. Electroencefalograma (EEG)

Electroencefalograma reprezint nregistrarea activitii electrice a

neuronilor cerebrali. Se folosesc doi electrozi impolarizabili din argint;
doi electrozi alctuiesc o derivaie. Exist dou tipuri de derivaii :
1. Derivaii bipolare au doi electrozi exploratori;
2. Derivaii unipolare un singur electrod este explorator cellalt fiind
indiferent.
Electrozii sunt plasai bilateral frontal, parietal, temporal i occipital
realiznd derivaii scurte, care exploreaz mai bine suprafaa (OP, PF, TP)
i derivaii cu distan mai mare ntre electrozi (OF) care exploreaz
zonele profunde ale scoarei.
Originea undelor o reprezint potenialele postsinaptice i dendritice
ale neuronilor din straturile II i III ale scoarei cerebrale. EEG
nregistreaz mai multe unde, cortexul avnd activitate continu. Aceste
unde difer ca form (mono-, bi- sau polifazic), durat, amplitudine i
ritm.
Ritmul alfa () se caracterizeaz prin :
- frecvena 8-12 cicli/sec;
- amplitudinea 50-100 V;
- unde sinusoidale organizate n fusuri cu durata de 1-3 secunde;se
- se nregistreaz bilateral i simetric n regiunile occipitale;
- se gsete n procent de 20-90 % pe EEG;
- este ritm de repaus psihosenzorial al adultului n starea de veghe;
- prin stimuli luminoi, auditivi, emoionali se blocheaz.
Ritmul beta ( ) :
- frecven dubl fa de alfa 14-30 cicli/sec;
- amplitudinea de dou ori mai mic 5-30 V;
- asimetric;
- nregistrat n regiunile frontale i temporale anterioare (arii
motorii);
- se gsete n procent de 2-30 % pe EEG;
- ritm al adultului n stare de activitate cortical;
- blocat de stimuli proprioceptivi (strngerea pumnului din
hemicorpul opus);
Ritmurile alfa i beta sunt ritmuri rapide.
Ritmul teta () :
- are frecvena de 4-7 cicli/seundp;
- amplitudine este mare n jur de 100 V;
- form sinusoidal de 1-4 cicli/secundp;
- dominant ntre 2-7 ani n special n ariile temporale i frontale dar
i n alte derivaii; se exacerbeaz la emoii;

- dac depete 30 % din traseu (la adult i adolescent) denot

imaturitate cerebral (tulburri de comportament);
Ritmul delta () :
- frecvena 0,5-3 cicli/secund;
- amplitudine mare peste 100 V;
- ritm fiziologic la nou-nscut i adult n somn profund;
- patologic la adult n stare de veghe (traumatisme, tumori
cerebrale):
Ritmurile teta i delta sunt ritmuri lente.
Aspectul EEG este influenat de :
- vrst Odat cu creterea copilului ritmurile lente sunt nlocuite cu
ritmuri mai rapide. Maturitate cerebral (certificat de prezena
ritmului alfa pe traseu) apare la adolescen, mai devreme la fete i se
menine pn n jurul vrstei de 55-60 de ani; dup aceast vrst apar
ritmuri lente, tip teta n regiunile temporale.
- sex procesul de maturare (apariia ritmului alfa) este mai precoce la
fete dect la biei; se citeaz variaii lunare ale EEG la fete datorate
aciunii hormonale ciclice asupra diencefalului.
- constante biologice EEG prezint modificri determinate de
temperatur corpului, pH, nivelul glicemiei, gradul de oxigenare i de
hidratare al celulei, nivelul unor electrolii.
Aspecte patologice ale EEG :
I.

II.

Focarul iritativ apare atunci cnd mai muli neuroni din cortex
au activitate electric sincron. Pe traseul EEG apare un atac care
const n descrcri paroxistice de vrfuri (unde ascuite cu
frecven foarte mare) n una sau mai multe derivaii apropiate..
Apar n:
1. Epilepsia generalizat criza tip Grand-Mal, clinic se
caracterizeaz prin convulsii tonico clonice generalizate, pe EEG
paroxisme de vrfuri n toate derivaiile.
2. Epilepsia generalizat criza tip Petit-Mal, clinic apar absene
epileptice (scurte pierderi de cunotin), EEG complexe vrf
und (complex format dintr-o und ascuit urmat de o und ampl)
cu frecvena de 3 cicli/secund n toate derivaiile.
3. Epilepsia localizat clinic convulsii localizate, EEG paroxisme
de vrfuri n anumite derivaii.
Focarul lezional este reprezentat de anomalii lente (unde delta
sau teta polimorfe) sau chiar de linie izoelectric.Apare n leziuni

profune, ireversibile adesea ale scoarei cerebrale : tumori, abcese,

infarcte cerebrale.
Dac pacientul are simptomatologie clinic sugestiv iar traseul
EEG este normal se aplic metode de activare a EEG :
1. Stimulare luminoas intermitent (se stinge i se aprinde repetat
lumina) poate accentua frecvena ritmului alfa sau apariia de
anomalii n special in criza tip Petit Mal.
2. Hiperpneea timp de 3 minute cu prelungirea expirului determin
hipocapnie, alcaloz respiratorie i creterea pH-ului cu efecte
asupra activitii corticale. Metoda este eficient n special n
Petit-Mal cnd apar complexe vrf-und cu frecvena de 3
cicli/secund, hipersincron generalizate.
3. Activarea prin somn provocat evideniaz anomaliile
predominent n faza de somn suprficail.
4. Activrile farmacodinamice constau n administrarea unor
substane care pot provoca criza, din punct de vedere clinic sau
anomalii de traseu EEG.
Indicaii majore ale EEG :
1. Diagnosticul tuturor formelor de epilepsie;
2. Tumori cerebrale.
3. Meningoencefalite, n special n urmrirea formelor subacute,
difuze.
4. Afeciuni vasculare cerebrale (ischemii, tromboze, accidente
vasculare hemoragice, anevrisme, hematoame compresive).
5. Traumatisme cranio-cerebrale aprecierea gravitii i evoluiei
leziunilor.
6. Unele tulburri psihice.
7. Unele endocrinopatii nsoite de tulburri psihice.
8. Afeciuni metabolice toxice (diabet zaharat decompensat,
uremie, insuficien hepatic, tulburri hidro-electrolitice i
acido-bazice) pentru determinarea gradului de afectare a SNC.