Curs 6

Prof.dr. Sorin Pop!or Diagnostic !
i tratament n edenta"ia total#

CURSUL NR. 6

DETERMINAREA $I NREGISTRAREA RELA%IILOR
INTERMAXILARE N TRATAMENTUL EDENTA%IEI TOTALE

n urma amprent!rii finale a cmpului protetic edentat total maxilar "i
mandibular, prin turnarea amprentelor, se ob#in cele dou! modele de lucru
(modelele func#ionale) separate care trebuie pozi#ionate "i fixate n anumite
rapoarte depistate clinic "i transferate n simulatorul cinematicii mandibulare,
astfel nct s! asigure o func#ionalitate optim! protezelor totale ce urmeaz! a
fi confec#ionate.

Determinarea rel!iilor intermaxilare implic" stabilirea rapoartelor optime
intre mandibular si maxilarul superior (baza craniului) n plan veretical #i
orizontal

Aceast! etap! a tratamentului protetic este deseori dificil!, n principal din
dou! considerente :
a) modific!rile ap!rute ca urmare a instal!rii st!rii de edenta#ie
total!, mai ales la pacien#ii vechi edenta#i total neproteza#i, impun recurgerea
la date preextrac#ionale (nregistr!ri ale dimensiunii verticale de ocluzie,
p!strarea din#ilor extra"i, modele ale arcadelor din perioada dentat!,
fotografii, m!"ti,etc...) pentru identificarea rapoartelor craniomandibulare "i
ale caracteristicilor ocluzale "i de morfologie a arcadelor dentare ini#iale;
b) gre"elile care apar n aceast! faz! se reg!sesc deseori abia
la protezele finite, impunnd reluarea tratamentului de la etapa amprent!rii.
n tratamentul edenta#iei totale, chiar dac! dispunem de date
preextrac#ionale, pentru depistarea rela#iilor n plan orizontal ntre mandibul!
"i baza craniului avem nevoie de piese protetice intermediare care s!
materializeze bazele viitoarelor proteze "i arcadele artificiale. Aceste mijloace
protetice poart! denumirea de "abloane de ocluzie. Ele se compun din baz!
"i borduri, sau valuri de ocluzie, prin adaptarea lor clinic! n cabinet
urm!rindu-se atingerea obiectivelor acestei etape clinice : stabilirea rela#iilor
Prof.dr. Sorin Pop!or Diagnostic !i tratament n edenta"ia total#
corecte n cele trei planuri spa#iale ntre mandibul! "i maxilarul superior,
concomitent cu furnizarea informa#iilor privind realizarea arcadelor dentare
artificiale.
Opera#iunile care se desf!"oar! n cadrul acestei etape terapeutice
sunt, n succesiunea lor cronologic!, urm!toarele :
1. Controlul tehnic "i clinic al "abloanelor de ocluzie;
2. Determinarea curburii vestibulare a bordurii "ablonului
superior;
3. Stabilirea nivelului "i a orient!rii planului de ocluzie ( P.O) n
regiunea frontal! "i n cele laterale;
4. Determinarea dimensiunii verticale de repaus (D.V.R.) "i a
celei de ocluzie ( D.V.O.) ;
5. Determinarea "i nregistrarea rela#iei centrice ( R.C.)
6. Precizarea indica#iilor privind alegerea "i montarea din#ilor
artificiali prin repere pe "abloane "i men#iuni n fi"a de tratament protetic;

8.1. Controlul tehnic $i clinic al $abloanelor de ocluzie

$abloanele de ocluzie utilizate pentru determinarea clinic! a rela#iilor
intermaxilare trebuie s! corespund! din punct de vedere al realiz!rii tehnice
unor cerin#e elementare, att n privin#a modului de confec#ionare a bazelor,
ct "i a bordurilor de ocluzie.

!abloanele de ocluzie

Baza "ablonului de ocluzie se verific! sub urm!toarele aspecte :
- s! fie rigid! "i nedeformabil!;
- s! fie stabil! pe modele;
- s! fie perfect adaptat! la suprafa#a modelului, pentru
asigurarea men#inerii prin adeziune;
- marginile bazei s! corespund! adncimii "i configura#iei
fundurilor de sac;
- baza s! nu prezinte asperit!#i mucozale sau la nivelul
marginilor;
Bordurile de ocluzie ale "abloanelor trebuie s! r!spund! urm!toarelor cerin#e:
- s! prefigureze arcadele artificiale ca form! "i dimensiune;
- raportul dintre n!l#imea/l!#imea bordurilor s! fie de 10/5 mm n
zona anterioar! "i de 6/8 n zonele laterale;
- s! fie realizate din cear!, stent's,sau acrilat;
- s! fie montate strict pe mijlocul crestelor edentate, exceptnd
zonele frontale unde, din considerente fizionomice, uneori bordurile trebuie
plasate nafara perimetrului de sus#inere;
- curbura vestibular! a bordurilor s! fie neted! "i simetric! de o
parte "i de alta a arcadelor;
- distal, att la maxilar, ct "i la mandibul!, s! r!mn! o por#iune
de 1-1,5 mm din baz! neacoperit! de borduri, pentru a conferi o mai bun!
stabilitate "abloanelor;
- la nivelul mandibulei, suprafa#a ocluzal! a bordurii s! se
situeze la limita inferioar! a treimii superioare a tuberculului piriform;
Controlul clinic al corectitudinii realiz!rii "abloanelor de ocluzie se
realizeaz! prin plasarea pieselor protetice intermediare n cavitatea bucal! a
pacientului, pe cmpurile edentate, verificndu-se urm!toarele elemente:
- men#inerea "i stabilitatea "abloanelor pe cmpurile edentate:
lipsa de men#inere "i stabilitate a "abloanelor determin! dificult!#i deosebite,
sau face chiar imposibil! abordarea obiectivelor etapei de determinare a
rela#iilor intermaxilare. Din acest motiv, n astfel de situa#ii se impune ca o
necesitate aplicarea uneia dintre metodele de stabilizare direct!, sau indirect!
a "abloanelor de ocluzie:
Metode directe:
a) plasarea gelurilor sau pulberilor adezive pe fa#a
mucozal! a bazelor "abloanelor ;
b) aplicarea pe marginile bazelor, n zona de reten#ie, a
unui material de amprentare pe baz! de cauciuc siliconic de consisten#!
medie, dup! realizarea prealabil! de reten#ii marginale sub form! de coad!
de rndunic!, urmat! de func#ionalizarea marginal! identic! cu cea din faza
de amprentare;
Metode indirecte:
a) c!ptu"irea pe model a bazelor "abloanelor de ocluzie
cu past! de oxid de zinc-eugenol;
b) c!ptu"irea cu acrilat rezilient ( procedeul J.Burnett)
- lipsa bascul!rii "abloanelor de ocluzie, verificat! prin exercitarea de
presiuni alternative pe bordurile de ocluzie, de o parte "i de alta a artcadelor.
Bascularea se poate datora mont!rii bordurilor nafara crestei, prezen#ei unui
model deformat, existen#ei unui torus sau a unei exostoze "i deseori
rezilien#ei exagerate a mucoasei de la nivelul crestei edentate;
- paralelismul modelelor la planul mesei;
Toate modific!rile care se aduc n cabinet "abloanelor de ocluzie, att
n faza de control a corctitudinii de execu#ie, ct "i n fazele urm!toare ale
etapei de determinare a rela#iilor intermaxilare, se vor face numai cu
"abloanele pe modele, mai ales la bazele din materiale termoplastice, pentru
a preveni deformarea acestora.
De asemenea, dup! fiecare ncercare n cavitatea bucal!, nainte de
a le ndep!rta, "abloanele vor fi r!cite bine cu aer "i ap! rece.
n sfr"it, trebuie subliniat! din nou importan#a faptului ca "abloanele
s! nu jeneze pacientul prin volum exagerat sau prin suprafe#e cu asperit!#i,
neprelucrate corespunz!tor, ntruct acestea, prin intermediul reflexelor
neuromusculare cu punct de plecare n mecanoreceptorii mucozali ai
cmpului protetic, pot determina pozi#ii nefizilogice, excentrice ale mandibulei,
care vor fi nregistrate, preluate "i transferate ca atare n simulatorul
cinematicii mandibulare, cu compromiterea rezultatelor tratamentului "i
necesitatea relu!rii acestuia de la faza de executare a "abloanelor.

8.2. Determinarea curburii vestibulare a bordurii $ablonului
superior

Are ca obiectiv prefigurarea arcadei dentare ca form! "i plasament,
realizndu-se prin ad!ugare sau radiere de cear! la nivelul suprafe#ei
vestibulare a bordurii pn! la ob#inerea unui aspect fizionomic corespunz!tor
"i a aspectului de plenitudine a buzei superioare.
Pentru aceasta, L. ENE propune testul de propulsie fonetic! prin
care, privind pacientul din profil, urm!rim ca incisivii inferiori (fa#a vestibular! a
bordurii inferioare) s! nu dep!"easc! pe cei superiori ( fa#a vestibular! a
bordurii superioare) n plan sagital n timpul pronun#iei diferitelor foneme din
cursul fona#iei.
Al#i autori recomand! plasarea fe#elor vestibulare a frontalilor
superiori la maximum 6-8 mm de papila retroincisiv! ( bunoid!).

Plasarea fe"elor vestibulare ale frontalilor maxilari la 6-8 mm naintea papilei
retroincisive
Indiferent de tehnica sau reperele utilizate, este important ca
dimensiunea bordurilor s! fie identic! din punctul de vedere al n!l#imii "i
grosimii cu cea a din#ilor din zona respectiv! a arcadei.
Pentru a se putea materializa curbura stabilit! n cabinet, dup!
montarea n ocludator, tehnicianul fie c! nscrie aceast! curb! cu creionul
chimic pe pl!cu#a lui Pedro Saizar, fie c! folose"te o cheie vestibular! din
ipsos, sau mai bine dintr-un material chitos pe baz! de cauciuc (ZAFO,
OPTOSIL, COLTENE HARD, STOMAFLEX SOLID), realizat! astfel nct s!
cuprind! bordura frontal! "i o parte a soclului.

8.3. Stabilirea nivelului $i a orient"rii planului de ocluzie

La un subiect dentat, n pozi#ia de intercuspidare maxim!, arcadele
dentare se ntlnesc ntr-un plan ondulat n sens sagital "i transversal,
determinat de supraocluzia frontal!, de implantarea din#ilor "i de cuspidare,
denumit plan real. Acesta este variabil de la individ la individ, modificndu-se
n timp ca urmare a abraziunii, a edenta#iilor "i a aplic!rii diferitelor lucr!ri
protetice. El se caracterizeaz! prin prezen#a a 3 curburi: sagital!, transversal!
"i incizal!.
Dac! reducem planul ocluzal real la unul neted se ob#ine a"a-numitul
plan de orientare ocluzal! descris de Hanau, numit "i plan de orientare
protetic!. Acesta, la un dentat, este imaginar, ob#inndu-se prin unirea
marginilor incisivilor inferiori cu cuspizii disto-linguali ai molarilor de 12 ani
inferiori. Planul de orientare protetic! este important, deoarece el se situeaz!
ntr-o pozi#ie bine precizat! fa#! de anumite repere cranio-faciale ce
determin! planurile de referin#! :
a) Planul de la Frankfurt;
b) Planul lui Camper;
c) Planul bazal mandibular;
d) Planul lui RICH;
De-a lungul timpului s-au sugerat numeroase puncte de referin#!
pentru orientarea planului de ocluzie (PO) la edentatul total, astfel:
a) paralel cu crestele alveolare "i la mijlocul distan#ei dintre ele (
Nagle "i Sears,1962);
b) paralel cu buza superioar! n repaus "i cu planul lui Camper
(Lejoyeux,1967);
c) paralel cu marginile laterale ale limbii ( Landa, 1956; Yasaki, 1961);
d) pornind de la mijlocul "i 1/3 superioar! a zonei retromolare "i
paralel cu marginea lateral! a limbii (Ismail "i Bowman,1968; Zarb "i
Bolenda, 1985);
e) paralel cu linia interpupilar! "i linia ce une"te tragusul cu aripa
nazal! (Hikey,1985);
f) n rela#ie cu orificiul canalului Stenon ( Folley);
g)paralel cu axa interpupilar! "i cu planul lui Camper ( Geering "i
Kundert, 1968;Gerber,1970; Palla, 1987);
h) paralel cu planul lui Rich, situat pe linia care une"te crligul
apofizei pterigoide cu papila incisiv! ( apreciat prin cefalometrie).

Planul lui Rich ( HIP)


Principalele planuri faciale de
referin"# : 1) Planul de la Frankfurt;
2) Planul lui Camper;3) Planul
ocluzal;4) Planul bazal mandibular.
Criteriile antropometrice de
orientare a planului de ocluzie
(dup# Lambadakis $i Karkazis,
1992)

Planurile antropometrice de
referin"#
( dup# Richard et al.,1990)

Dup! Lejoyeux, la stabilirea planului de orientare protetic! trebuie s!
se #in! seama de urm!toarele elemente:
- respectarea factorilor generali: vrst!, sex, constitu#ie;
- respectarea fizionomiei;
- respectarea fona#iei;
- cerin#ele de stabilitate static! "i dinamic! a protezelor;
- amplasarea la locul geometric al exercit!rii presiunilor maxime
ocluzale;
- amplasarea la un nivel fiziologic ntre limb! "i obraji;
- respectarea caracterelor ereditare sau somatice.
Practic, n cabinet determinarea nivelului "i orientarea planului de
ocluzie se realizeaz! n felul urm!tor:
1. n regiunea frontal!:
a) Criteriul determinant este cel fizionomic;
b) orientarea se face paralel cu linia bipupilar! "i
marginea buzei superioare ;
c) nivelul se stabile"te la 1-2 mm sub nivelul buzei
superioare; la edenta#i mai n vrst!, planul de ocluzie se poate amplasa la
nivelul marginii buzei superioare, sau chiar s! fie acoperit de c!tre buza
superioar!;
d) se ia n considerare "i gradul de vizibilitate al bordurii
superioare n fona#ie, precum "i anumite elemente patologice, cum ar fi
parezele faciale cnd, pentru a evita vizibilitatea excesiv! a din#ilor de pe o
parte a arcadei, planul de ocluzie va urm!ri direc#ia oblic! a buzei superioare;
e) planul astfel determinat, se completeaz! la proba
machetei cu configura#ia curburii incizale.

Nivelul $i orientarea planului de ocluzie n regiunea frontal#

2. n regiunea lateral!:
a) criteriul determinant este stabilitatea;
b) orientarea se face dup! planul lui Camper.
Petrus Camper (1722-1789), anatomist, medic "i chirurg olandez, este
binecunoscut stomatologilor pentru descrierea planului antropologic care-i
poart! numele, materializat prin linia auriculo-nazal!. Avnd ca reper acest
plan, tehnicile mai vechi de determinare a planului de ocluzie utilizau lame
metalice, rigle sau alte instrumente liniare pentru eviden#ierea paralelismului
dintre planul de ocluzie "i planul lui Camper. n anul 1924 F.A.FOX a descris
instrumentul care-i poart! numele, destinat facilit!rii orient!rii planului de
ocluzie conform celui al lui Camper n regiunea lateral! "i conform liniei
bipupilare n cea frontal!. A.KAZANOGLU "i J.W UNGER (1992) au
perfec#ionat planul lui Fox prin punerea la punct a unui instrument denumit
indicatorul planului ocluzal. Acesta este realizat din din dou! componente
metalice din aliaj de aluminiu, concretiznd pe de o parte planul de ocluzie
prin fixarea la bordura de ocluzie a "ablonului superior, iar pe de alt! parte
planul lui Camper printr-un cadran n "U" care culiseaz! vertical pe o tij! fixat!
perpendicular pe cea anterioar!. Folosirea indicatorului planului ocluzal este
indicat! numai n cazurile n care planul de ocluzie al edentatului total va fi
realizat paralel cu planul lui Camper.

Indicatorul planului ocluzal conceput de Kazanoglu $i Unger (1992) :
A. cadranul inferior; B tija vertical#; C. cadranul superior; D. orificiul
de culisare al cadranului superior.

Orientarea planului de ocluzie n
regiunea frontal# cu indicatorul
planului ocluzal (cazuistica
proprie)

Orientarea planului de ocluzie n
regiunile laterale cu indicatorul
planului ocluzal (cazuistica
proprie)

Rubina Gupta (2011) propune utilizarea unui instrument care determin! u%or
planul de ocluzie att frontal ct %i lateral, asem!n!tor celui prezentat
anterior.

Analizatorul planului ocluzal Gupta

n general, conform studiilor efectuate de KOLLER, MERLINI,
SPANDRE "i PALLA (1992), planul de ocluzie este nclinat caudal cu
aproximativ 7 grade fa#! de planul lui Camper .


Planul de ocluzie este nclinat caudal cu aproximativ 7 grade fa"# de planul lui Camper
(dup# Koller et al., 1992). PC= planul lui Camper; PO= planul de ocluzie.

Dup! E.COSTA, n func#ie de profilul pacientului, planul de ocluzie
poate fi, raportat la cel al lui Camper, paralel cu acesta, convergent spre
distal, sau divergent spre distal. Dup! LANDA, planul lui Camper este paralel
cu cel de ocluzie "i situat deasupra acestuia din urm! cu 26 de mm.
BONWILL plaseaz! planul de ocluzie la egal! distan#! ntre crestele edentate,
iar GYSI paralel cu curbura crestei mandibulare
Tehnicile gnatologice de prefigurare a planului de ocluzie propun ca,
dup! determinarea uzual! a planului de ocluzie "i terminarea ntregii etape a
determin!rii rela#iilor intermaxilare "i montarea modelelor n articulator, s! se
utilizeze metoda lui WADSWORTH. Aceasta, utilizeaz! drapelul lui Broadrik
fixat la bra#ul superior al articulatorului. Cu un compas se m!soar! distan#a de
la centrul condilian al articulatorului la punctul interincisiv n prealabil
determinat n cavitatea bucal! "i nsemnat pe bordura "ablonului inferior.
Apoi, de la nivelul bilei condiliene se traseaz! pe drepel linia ghid
anterioar!, urmnd apoi trasarea liniei ghid posterioare de la nivelul punctului
interincisiv. Punctul de intersectare a celor dou! linii constitue reperul de la
care se traseaz! apoi, pe bordura lateral! a "ablonului inferior, direc#ia
planului de ocluzie (curba sagital!).
$coala gnatologic! a lui PANKEY, MANN "i SCHUYLER modific!
pu#in tehnica descris!, n sensul c! fixeaz! deschiderea compasului la 10,4
cm, iar reperul anterior se consider! marginea distal! a caninilor inferiori (
din#ii frontali se monteaz! n prealabil).

Ansamblul de determinare a planului de ocluzie cu metoda
Wadsworth, modificat# de Pankey-Mann $i Schuyler

Trasarea liniei ghid anterioare


Marcarea pe bordura inferioar# a nivelului $i a direc"iei planului de
ocluzie, avnd ca punct de reper intersec"ia liniei ghid anterioare cu
cea posterioar# de pe drapelul lui Broadrick.
(dup# BOWLEY et al.,1992)

Etapele de prefigurare ale planului de ocluzie prin metoda
Broderick
n sfr"it, amintim existen#a unor procedee de realizare a unui plan de
ocluzie func#ionalizat, dup! determinarea uzual! a acestuia, prin
automodelare :
- metoda Patterson: realizarea unui "an# longitudinal n
bordura "ablonului inferior, n care se aplic! un amestec de ghips "i
carborund, n p!r#i egale, dup! care se cere pacientului s! execute mi"c!ri de
propulsie "i de lateralitate cu bordurile n contact. Se consider! c! prin efectul
abraziv al amestecului de pulbere se modeleaz! func#ional planul de ocluzie,
conform stereotipului individual;
- metoda Sanguiolo, seam!n! cu precedenta dar, pe
bordura inferioar!, nc!lzit! n prealabil, se a"eaz! o folie de staniol;
-individualizarea planului de ocluzie prin intermediul
fona#iei, propus! de Silverman "i Bocaletti ( cita#i de Prelipceanu Felicia,
1986), a cunoscut o r!spndire important! odat! cu avntul tehnicilor
piezografice ( GAMOIAN, 1992). La un subiect dentat, neprezentnd anomalii
osoase, dentare sau ale p!r#ilor moi, suprafe#ele ocluzale ale p!remolarilor "i
ale molarilor inferiori, mai exact ale premolarilor secunzi "i ale primilor molari,
se g!sesc n general la nivelul extinderii maxime a por#iunii mijlocii ale
marginilor limbii, cnd aceasta ocup! o pozi#ie nici prea avansat!, dar nici
retractat! n cavitatea bucal! ( cea ob#inut! imediat dup! emiterea vocalei
"E"). Cu alte cuvinte, adep#ii metodelor piezografice sus#in c! piezografia
zonelor posterioare (laterale) "i a regiunii frontale n fona#ie, este cea care
este determinant! n alegerea planului de ocluzie.
n cazul vechilor purt!tori de proteze, avnd n vedere dificultatea de
a realiza un relief ocluzal individualizat, L. IEREMIA "i colab.(1981)
recomand! confec#ionarea protezei totale imediate prin folosirea cmpului
ocluzal " familiarizat" al unei vechi proteze.
La ora actual!, progresele tehnice realizate de introducerea
informaticii n medicin!, permit prefigurarea planului de orientare ocluzal! prin
analize computerizate (MERSEL, 1990).
Faza clinic! de stabilire "i orientare a planului de ocluzie ncheie o
etap! a procesului de determinare clinic! a rela#iilor intermaxilare.Odat! ce s-
a determinat planul de ocluzie la nivelul "ablonului superior, de acesta nu ne
mai atingem, obiectivele urm!toare (determinarea dimensiunii verticale "i a
rela#iei centrice) realizndu-se prin ajustarea la nivelul "ablonului inferior.

8.4. Determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior al fe%ei

Prin dimensiune vertical! se n#elege rela#ia n plan vertical ntre
maxilar "i mandibul!, m!surat! ntre dou! puncte alese conven#ional pe linia
median! a fe#ei, de obicei Subnasale (Sn) "i Gnation (Gn). Dintre variatele
dimensiuni verticale posibile, intereseaz! din punct de vedere protetic
ndeosebi dimensiunea vertical! de ocluzie (DVO) "i dimensiunea vertical! de
repaus (DVR), ambele corespunznd pozi#iei de rela#ie centric! a condililor
mandibulari.
Dimensiunea vertical! de repaus corespunde pozi#iei de postur! a
mandibulei, caracterizat! printr-un echilibru tonic al complexului
neuromuscular mobilizator al mandibulei, efect al unei sume de reflexe
neuromusculare cu punct de plecare n receptorii fuzoriali, tegumente, labirint
"i ATM, care prin ac#iunea conjugat! duc la pozi#ionarea mandibulei n fazele
de repaus mandibular. Efectul acestor reflexe se manifest! activator n
musculatura ridic!toare a mandibulei "i inhibitor n cea cobortoare. In
cavitatea bucal!, ntre fa#a dorsal! a limbii "i palat, n pozi#ia de postur! se
descrie spa#iul Donders care, dup! unii autori, ar avea rol n pronun#area
anumitor foneme.
Importan#a dimensiunii vericale de repaus rezid! n faptul c! de la ea,
sc!znd 1,2-4 mm, reprezentnd spa#iul liber interdentar (freeway space), se
ob#ine dimensiunea vertical! de ocluzie.

Spa"iul liber interdentar

Dimensiunea vertical! de repaus este ns! supus! influen#ei unor
varia#i factori:
a) morfologici: abraziunea patologic!, lucr!ri protetice adjuncte
"i conjuncte, etc...
b) func#ionali: de ex. respira#ia oral!, diferitele momente ale zilei
( diminea#a, seara);
c) patologici: dureri, hipocalcemie, tetanie, toxemie, boala
Parkinson, intoxica#ia cu stricnin!, afec#iuni ale A.T.M.
Dat fiind caracterul instabil al dimensiunii verticale de repaus, s-
a propus de c!tre SILVERMAN (1953 folosirea spa#iului minim fonetic,
generat de pronun#area consoanei "s".
Studii relativ recente ale lui RIVERA-MORALES "i MOHL (1991) au
eviden#iat variabilitatea mai mic! a spa#iului minim fonetic, comparativ cu
pozi#ia de postur! a mandibulei.
Metodele de determinare "i verificare a dimensiunii verticale de ocluzie
"i a celei de repaus, pot fi grupate n trei categorii:
A. Preextrac#ionale:
a) fotografii ale fe#ei din perioada dentat!;
b) teleradiografii de profil (aprecierea raportului dintre planul de
la Frankfurt "i planul bazal mandibular);
c) metoda tu"ului de China (Silverman) - tatuarea pe mucoasa
gingival! n dreptul unuia dintre frontalii superiori "i corespondentul inferior a
dou! puncte "i notarea n fi"! n milimetri a distan#ei dintre cele dou! puncte
antagoniste;
d) notarea n fi"a pacientului a spa#iului de inocluzie fonetic!
nainte de efectuarea extrac#iilor;
e) realizarea de m!"ti faciale n perioada dentat! din acrilat
transparent (Swenson);
f) utilizarea profilometrului Sears, sau Jackson, desenndu-se
profilul pacientului pe carton, urmat! de decuparea acestuia "i p!strarea ca
document preextrac#ional;
g) modelarea profilului pacientului n intercuspidare maxim! din
srm! moale;
h) metoda Cameo, de realizare a unor modele din ghips a
grupului frontal n ocluzie;
i) p!strarea unor proteze par#iale anterioare, sau a "abloanelor
de ocluzie folosite la protez!ri anterioare;
j) m!surarea distan#ei de la frenul limbii la marginea incizal! a
incisivilor inferior (Bissasu, 1999).
B. Protetice propriu-zise:
B1: Antropologice:
a) metoda lui Wyllis, de apreciere a propor#ionalit!#ii
etajelor fe#ei ;

Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie cu instrumentul lui Wyllis

b) tehnica lui Appenrodt, a num!rului de aur, utiliznd
compasul cu bra#e inegle, n raportul de 5/3;
c) Tehnica Landa, de stabilire a egalit!#ii F-Vertex = F-
Gnation ;
d) metoda lui Hurst, utiliznd labiometrul, pentru a raporta
l!#imea buzei la cea a crestei "i la spa#iul de inocluzie vertical!;
e) metoda lui Wright care, folosind o fotografie din fa#! a
pacientului, stabile"te egalitatea: dip foto/ d OGn = dip pacient/ x, unde x
reprezint! n!l#imea etajului inferior al fe#ei (dimensiunea vertical!), dip=
distan#a interpupilar!;


Instrumentul lui Appenrodt Determinarea dimensiunii
verticale de ocluzie cu ajutorul
compasului cu bra"e inegale
(metoda num#rului de aur)

f) metoda Mc Kevitt "i Sears, care utilizeaz! ca repere
rapoartelor dintre crestele edentate "i papila incisiv!;
g) metoda Boianov, care compar! distan#a
intercomisural! cu distan#a Stomion-Gnation;
h) metoda Chiru Maria, care identific! egalitatea ntre
distan#a interpupilar! "i cea Stomion-Gnation;

Tehnica Landa: egalitatea distan"elor Frankfurt-Vertex cu Frankfurt-Gnation

B2.Func#ionale:
a) fona#ia (Pedro Saizar), respectiv capacitatea
pacientului de a pronun#a corect linguodentalele T "i D, la o dimensiune
vertical! corect!;
b) degluti#ia (Ismail): n momentul degluti#iei, mandibula ia
rapoarte optime n sens vertical fa#! de baza craniului. Este cel mai util test
func#ional de determinare a rapoartelor cranio-maxilare n plan orizontal "i
vertical la edentatul total;


Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie prin metoda degluti"iei, dup# Shanahan

c) oboseala muscular!: provocarea prin exerci#ii a
instal!rii oboselii musculaturii mobilizatoare a mandibulei, faciliteaz! plasarea
mandibulai n pozi#ia de postur!;
d) o serie de acte, cum sunt c!scatul "i rsul, la finalul
c!rora mandibula revine la pozi#ia de postur! fiziologic!;
e) respira#ia - momentul final al expira#iei corespunde
pozi#iei de postur! mandibular!;
f) determinarea dinamometric! (bimeterul lui Boss), sau
utilizarea varia#ilor senzori ai for#ei ocluzale, pe principiul conform c!ruia la o
dimensiune vertical! optim! se ob#ine valoarea maxim! a for#ei de contrac#ie
a musculaturii ridic!toare a mandibulei;
C. Speciale:
a) Piezografia n fona#ie

Metoda fonetic# de determinare piezografic# a
dimensiunii verticale; rapoartele intermaxilare n timpul
enun"#rii consoanei S (dup# Silverman)


Fona"ia determin# rapoarte
interincisive care variaz# n sens
vertical $i orizontal n func"ie de
fonemele emise: O.I.M.= ocluzia n
intercuspidare maxim#; SLIF min
ANT=spa"iul minim liber inter-
ocluzal anterior; DVF min=dimen-
siunea vertical# fonetic# minim#;
SLIF ANT.X=spa"iul liber interoclu-
zal fonetic pentru emiterea
variatelor foneme.

Rapoartele intermolare n
timpul exprim#rii clasice a
consoanei S ( dup#
POUND)

b) electromiografia: n pozi#ia de postur! mandibular! nu se ob#ine
niciodat! silen#iu electric, mandibula fiind suspendat! de craniu exist! o
activitate muscular! minim!, sau tonus fiziologic. Dup! R.O.GERVAIS "i
colab.(1989), nivele electromiografice de repaus de 2 microvol#i, cu o devia#ie
standard de 1 microvolt, indic! activitatea normal! a temporalului "i
maseterului n repaus ( fig 109). Orice activitate bioelectric! superioar! celei
men#ionate indic! sediul interes!rii musculare. Valori asem!n!toare au fost
acreditate "i de c!tre E.CORNELLI "i M LASAGNA(1986):

- fascicolul anterior al temporalului 1,5-2 microvol#i

- maseter 1,0-2 microvol#i

- fascicolul posterior al temporalului 1,5-2 microvol#i

- digastric 1,5-2 microvol#i


postur! IM postur!
TD

MD

MS

TS

Activitatea electromiografic# a pozi"iei de postur# $i intercuspidare maxim# la nivelul
unor mu$chi ridic#tori ai mandibulei . TD = temporal drepr; TS= temporal stng; MD =
maseter drept; MS= maseter stng. (imagine de pe osciloscopul catodic)

Cu toate acestea, determinarea electromiografic! a dimensiunii
verticale de repaus este dificil!, ntruct studii EMG mai vechi ale lui
GARNICK "i RAMFJORD(1962) au eviden#iat faptul c! distan#a interocluzal!
clinic! n repausul mandibular, nu coincide cu cea mai redus! activitate
electromiografic!, aceasta din urm! extinzndu-se pe o arie mult mai mare,
denumit! distan#! interocluzal! electromiografic!, care n unele cazuri o
dep!"e"te pe cea clinic! chiar cu 10-15 mm. Acest fapt se datoreaz! n
special extraordinarelor propriet!#i elastice ale mu"chilor masticatori, puse
excelent n eviden#! de studii mai vechi ale lui M.GASPARD "i colab (1973).
Pentru aprecierea electromiogarfic! a dimensiunii verticale de ocluzie
ns!, evaluarea amplitudinilor semnalelor mioelectrice poate furniza informa#ii
asupra dimensiunii verticale corecte, amplitudinea semnalelor codificnd de
fapt for#a de contrac#ie muscular!. Pe principiul men#ionat, c! la o dimensiune
vertical! de ocluzie optim! se ob#ine cea mai eficient! contrac#ie muscular!
(amplitudine maxim! a semnalelor mioelectrice), s-a promovat aprecierea
electromiografic! a DVO n momentul func#ional al degluti#iei.


nregistrarea electromiografic# la nivelul musculaturii maseterine a reflexului de
degluti"ie,
la trei dimensiuni verticale de ocluzie diferite

c) O serie de dispozitive speciale, cum este cel propus de
PRETTI, KOLLER "i BASSI, sunt destinate evalu!rii instrumentale nu numai a
dimensiunii verticale, dar "i a celorlal#i parametri care definesc rela#ia
intermaxilar! (curbura vestibular!, planul de ocluzie, rela#ia centric!). Asupra
dispozitivului amintit vom reveni la capitolul determin!rii "i nregistr!rii rela#iei
centrice.
Din cele prezentate n leg!tur! cu stabilirea dimensiunii verticale la
edentatul total se poate observa c!, dat! fiind greutatea de a ob#ine corect
acest parametru, se impune utilizarea mai multor metode combinate pentru a
se ajunge la rezultatele dorite.
n literatura de specialitate exist! p!reri contradictorii n leg!tur! cu
influen#a pe care dimensiunea verical! o are asupra st!rii de s!n!tate a
structurilor sistemului orofacial, dar toate opiniile sunt convergente asupra
faptului c! supraevaluarea dimensiunii vericale de ocluzie este mai nociv!
dect subevaluarea.
Supraevaluarea:
- traumatizeaz! substratul muco-osos, accelernd ritmul atrofiei;
- genereaz! oboseal! muscular! permanent!;
- aspect facial crispat, prin efortul pacientului de a masca arcadele cu
buzele;
- zgomot caracteristic de " castagnete" prin contactarea arcadelor
artificiale, mai ales n timpul fona#iei;
Subevaluarea
: - confer! un aspect mb!trnit;
- vizibilitatea redus! a ro"ului buzelor;
- oboseal! muscular! n mastica#ie;
- accentuarea "an#urilor periorale (z!b!lu#a).


a) b)

Dimensiune vertical# subevaluat# (a) $i corect# (b)

n final reamintim faptul c!, pentru o corect! determinare a
dimensiunii verticale a etajului inferior al fe#ei, celelalte dou! faze
premerg!toare ale etapei clinice trebuie corect determinate. De exemplu,
proeminarea buzei superioare, sau a celei inferioare,datorit! vestibulariz!rii
exagerate a bordurii de ocluzie, f!r! menajarea spa#iului inser!rii mu"chiului
orbicular al buzei, pe lng! faptul c! determin! o instabilitate a "ablonului de
ocluzie, conduce "i la ob#inerea unei dimensiuni verticale eronate.

Necesitatea realiz#rii unei concavit#"i n bordura $ablonului inferior pentru orbicularul
buzei inferioare (dup# Ekfeldt $i Karlsson, 1992)

8.5. Determinarea $i nregistrarea rela%iei centrice

Termenul de rela#ie centric! a fost utilizat n stomatologie sub diferite
defini#ii, desemnnd n general pozi#ia mandibulei n care condilii mandibulari
se g!sesc ntr-o pozi#ie stabil! ortopedic. Primele defini#ii descriu rela#ia
centric! ca fiind pozi#ia cea mai retrudat! a condililor mandibulari. ntruct
aceast! pozi#ie este determinat! n principal de ligamentele articula#iei
temporomandibulare, ea a fost denumit! pozi#ie ligamentar!. Ea a devenit
util! proteticienilor, fiind o pozi#ie reproductibil!, utilizabil! n tratamentul
edenta#iei totale(Boucher, 1970).
Ulterior, importan#a acestei constante craniomandibulare a c!p!tat
importan#! "i n domeniul proteticii conjuncte. n acest sens, concluziile
primelor studii electromiografice au sugerat c! func#ia mu"chilor masticatori
este mai echilibrat! cnd condilii se situeaz! n rela#ie centric!, iar
intercuspidarea maxim! se realizeaz! n aceast! rela#ie. Mul#i ani, practicienii
au acceptat aceste principii generale "i au considerat rela#ia centric! ca fiind
cea mai fiziologic! pozi#ie a condililor mandibulari.
Achizi#iile recente n domeniul biomecanicii "i func#iei articula#iilor
temporomandibulare pun ns! sub semnul ntreb!rii pozi#ia retrudat! ca cea
mai stabil! pozi#ie ortopedic! a condililor n cavit!#ile glenoide.
Progresele f!cute n ultimii 20 de ani n domeniul gnatologiei au
determinat chiar ndoieli privind caracterul unic "i nemodificabil pe parcursul
vie#ii a rela#iei centrice, avnd n vedere remodel!rile continue la care sunt
supuse structurile articula#iilor temporomandibulare. Ast!zi, termenul de
rela#ie centric! este oarecum confuz, defini#ia fiind modificat!.
n timp ce primele defini#ii (Ramfjord, 1961;Boucher, 1970) descriau
condilii ca fiind situa#i n pozi#ia cea mai retrudat!, sau posterioar!,ulterior s-a
sugerat c! ace"tia se situeaz! n pozi#ia lor cea mai superioar! n cavit!#ile
glenoide. Pe de alt! parte, exist! al#i autori care propun ca nici una dintre
aceste defini#ii s! nu fie acceptate ca fiind cele mai fiziologice pozi#ii
condiliene, "i sugereaz! pozi#ia condililor ca fiind ideal! ntr-o situa#ie
anterioar! "i u"or cobort! pe pantele eminen#elor articulare.
Cu toate aceste p!reri contradictorii, practicianul este totu"i cel care
este pus n situa#ia s! asigure tratamentul adecvat pacien#ilor s!i, fiind de
aceea necesar! examinarea "i evaluarea tuturor informa#iilor, pentru a trage
concluzii pertinente, pe baza c!rora s! se bazeze atitudinea terapeutic!.
n stabilirea criteriilor pozi#iei condiliene articulare stabile, optime din
punct de vedere ortopedic, este necesar! examinarea am!nun#it! a
structurilor articulare temporomandibulare. Meniscul articular este alc!tuit din
fibre dense de #esut conjunctiv, lipsind elementele nervoase "i vasculare.
Aceast! caracteristic! i permite s! suporte for#e puternice f!r! a fi afectat
morfologic, sau de inducerea stimulilor algici.
Rolul meniscului este acela de a separa, a proteja "i a stabiliza
condilii n cavit!#ile glenoide n cursul mi"c!rilor func#ionale. Stabilitatea
pozi#ional!, static! a articula#iei, nu este determinat! de meniscul articular. La
fel ca n oricare articula#ie a organismului, stabilitatea pozi#ional! este
determinat! de c!tre musculatura asociat! acesteia, care previne dislocarea
suprafe#elor articulare. For#ele direc#ionale ale acestei musculaturi determin!
pozi#ia articular! stabil! ortopedic.
Principalii mu"chi care stabilizeaz! ATM- urile sunt cei ridic!tori ai
mandibulei. Direc#ia for#ei plasate pe condili de c!tre maseteri "i pterigoidienii
mediali (interni) este supero-anterioar!. De"i mu"chii temporali au "i fibre
orientate posterior, totu"i direc#ia principal! de ridicare a condililor este
vertical! ( Du Brul, 1980). Aceste trei grupe musculare sunt n primul rnd
responsabile de pozi#ionarea static! "i de stabilitatea condililor, o contribu#ie
n acest sens aducndu-"i "i fascicolul inferior al pterigoidianului extern .

Rezultanta func"ional# a for"ei generate de mu$chii propulsori-ridic#tori (fascicolul
anterior al temporalului, maseterul $i pterigoidianul intern) pozi"ioneaz# condilii n
pozi"ia supero-anterioar#.

n pozi#ia de postur!, f!r! nici o influen#! din partea factorilor ocluzali,
condilii sunt stabiliza#i prin ac#iunea tonusului muscular al ridic!torilor "i a
fascicolului inferior al pterigoidianului lateral. Mu"chii temporali pozi#ioneaz!
condilii n direc#ie superioar! n cavitatea glenoid!, n timp ce maseterii "i
pterigoidienii interni pozi#ioneaz! condilii superoanterior.
Tonusul fascicolelor inferioare ale pterigoidienilor externi pozi#ioneaz!
condilii n direc#ie anterioar!, pe pantele posterioare ale eminen#elor
articulare. n consecin#!, pozi#ia articular! cea mai stabil! ortopedic dictat! de
ac#iunea muscular! este aceea n care condilii se localizeaz! n pozi#ia lor
cea mai superioar! "i anterioar! n cavit!#ile glenoide, r!mnnd pe pantele
posterioare ale eminen#elor articulare.Aceast! descriere nu este ns!
complet!, dac! nu se ia n considerare "i pozi#ia meniscului articular.
Rela#ia articular! optim! se ob#ine numai cnd meniscurile se
interpun adecvat ntre condili "i cavit!#ile articulare. Pozi#ia meniscurilor n
articula#ii n repaus este influen#at! de presiunea intraarticular!, de morfologia
meniscal! "i de tonicitatea fascicolului superior al pterigoidianului extern.
Acest din urm! determinant poate cauza rota#ii ale meniscului pe condil n
limita permis! de spa#iile articulare (determinate de presiunea articular!) "i de
grosimea marginii posterioare a meniscului .
Defini#ia complet! a celei mai stabile pozi#ii articulare din punct de
vedere ortopedic este deci aceea n care condilii se situeaz! n pozi#ia lor
antero-superioar! n fosele articulare, fiind plasa#i pe pantele posterioare ale
eminen#elor articulare, cu meniscurile corespondente interpuse adecvat. n
momentul n care se produce o contrac#ie mai puternic! a ridic!torilor, f!r!
nici o influen#! ocluzal!, stabilitatea articular! ortopedic! este men#inut!. n
consecin#!, aceast! pozi#ie poate fi considerat! ca fiind cea mai stabil! pozi#ie
musculoscheletal! a mandibulei, n care suprafe#ele "i #esuturile articulare se
dispun astfel nct s! nu sufere nici o v!t!mare.
Aceast! pozi#ie este oarecum similar! pozi#iei superioare definite de
c!tre Peter Dawson (1974) ca fiind rela#ia centric!.

Pozi"ia cea mai supero-anterioar# a condililor ( linia continu#) este cea mai stabil# din
punct de vedere musculo-scheletic. Totu$i, dac# fibrele orizontale interne ale
ligamentului temporomandibular permit mi$c#ri posterioare ale condililor, for"e
orientate posterior vor deplasa mandibula de la aceast# pozi"ie spre una mai
posterioar#, mai pu"in stabil# ( linia punctat#), de$i cele dou# pozi"ii se situeaz# la
acela$i nivel superior
(dup# OKESON JP, 1993)

De"i primele defini#ii ale rela#iei centrice accentuau c! pozi#ia cea mai
superoposterioar! sau retrudat! a condililor ar fi cea optim!, faptul c! condilii
mandibulari ar trebui s! se situeze superior este unanim acceptat.
Controversat este faptul dac! exist! o limitare anteroposterioar! n cadrul
acestei pozi#ii superioare a condililor. Dawson a sugerat c! nu exist! n
pozi#ia superioar! nici o posibilitate de pozi#ionare n sens anteroposterior,
deoarece aceasta ar implica coborrea condililor din pozi#ia superioar!.
Aceste afirma#ii ar putea fi valabile n cadrul articula#iilor s!n!toase, dar nu
toate articula#iile sunt la fel.
For#ele posterioare aplicate mandibulei sunt contracarate n articula#ii
de c!tre fibrele orizontale interne ale ligamentelor ATM. Pozi#ia cea mai
superioar! "i posterioar! este de aceea prin defini#ie una ligamentar!. Dac!
ligamentele sunt rezistente "i strnse, poate exista o foarte mic! diferen#!
ntre pozi#ia retrudat!, pozi#ia superioar! (pozi#ia lui Dawson) "i pozi#ia
supero-anterioar! ( musculo-scheletal!).
Dac! ligamentele articulare prezint! un oarecare grad de laxitate, sau
sunt chiar distruse, la plasarea condililor n pozi#ia superioar! n cavit!#ile
glenoide poate s! apar! un oarecare grad de deplasare antero-posterioar!.
Cu ct este mai posterioar! for#a plasat! pe mandibul!, cu att
ntinderea ligamentelor va fi mai accentuat! iar pozi#ia condililor va fi mai
posterioar!. Gradul de libertate antero-posterioar! variaz! n func#ie de starea
de s!n!tate a #esuturilor articulare.
O articula#ie s!n!toas! permite un grad foarte mic de deplasare
posterioar! a condilului din pozi#ia stabil! musculo-scheletal! .

For"e cu direc"ie antero-posterioar# exercitate asupra mandibulei
( de exemplu la conducerea manual# n rela"ie centric#) pot disloca condilii din pozi"ia
lor stabil# musculo-scheletic#

Studii ale ciclurilor masticatorii au demonstrat c!, pe partea activ!
condilul pivotant se deplaseaz! posterior fa#! de pozi#ia de intercuspidare pe
por#iunea de nchidere a ciclului. Datorit! acestui fapt, un anumit grad de
libertate a mi"c!rii condilului posterior de pozi#ia de intercuspidare este
normal! pe parcursul func#iilor. n majoritatea articula#iilor aceast! deplasare
este foarte redus! (1mm sau mai pu#in). Dac! apar modific!ri n structurile
articulare, cum sunt alungirea ligamentelor sau fenomene patologice n
articula#ie, posibilitatea de deplasare antero-posterioar! a condililor poate fi
mai mare.
Trebuie re#inut ns! faptul c! pozi#ia superioar! "i posterioar! (
retrudat!) a condililor nu este una fizologic!. n aceast! pozi#ie, for#ele se
direc#ioneaz! pe por#iunea posterioar! a meniscului "i pe #esutul
retromeniscal.
Aceast! din urm! structur! prezint! un grad de rezilien#!, este bogat
vascularizat! "i mpnzit! de fibre nervoase, fapt pentru care este inapt! s!
recep#ioneze n mod adecvat for#ele, putnd ap!rea dureri "i alter!ri ale
cinematicii mandibulare.
De fapt, examinnd craniul la nivelul peretelui posterior al cavit!#ii
glenoide, se poate observa c! acesta este foarte sub#ire "i pu#in rezistent.
Acest aspect accentueaz! odat! n plus faptul c! pozi#ia condilian!
superioar! "i posterioar! nu este una optim! func#ional pentru articula#ie.Este
totodat! interesant faptul c! ligamentele articulare nu particip! de fapt activ la
func#ia articular!, reprezentnd elemente de limitare a mi"c!rilor articulare
extreme. Cu toate acestea, pentru o lung! perioad! de timp n stomatologie s-
a discutat oportunitatea utiliz!rii acestei pozi#ii limit! ligamentare ca una
optim! pentru pozi#ionarea condililor.O asemenea situare extrem! nu poate fi
considerat! ca optim! pentru nici o articula#ie a organismului.
ntruct uneori este dificil clinic s! se aprecieze condi#iile
intracapsulare "i cele extracapsulare ale articula#iilor, este recomandabil s!
nu se exercite for#e direc#ionate posterior pe mandibul! n ncercarea de a
determina pozi#ia musculoscheletal! stabil! a articula#iilor. Accentul trebuie
pus pe ghidarea, sau direc#ionarea condililor n pozi#ia lor cea mai superioar!
"i anterioar! n cavit!#ile glenoide.
Aceasta se poate realiza fie prin tehnicile de conducere manual!, cu
condi#ia de a nu se exercita for#e prea poternice, fie prin ac#iunea musculaturii
ns!"i. Ideea esen#ial! a celor amintite mai sus este deci aceea c! rela#ia
centric! se define"te ca fiind pozi#ia cea mai superioar!, cea mai anterioar! "i
median! n cavit!#ile glenoide, cu meniscurile articulare interpuse adecvat.

Deci, rela#ia centric! "i pozi#ia musculoscheletal! pot fi considerate
identice. Aceast! defini#ie, larg acceptat! la ora actual! pe plan mondial
(definit! ca atare "i n glosarul termenilor protetici) a fost introdus! pentru
prima dat! de c!tre Phillips (1985) ca pozi#ia A.U.M ( anterior-most, upper-
most, middle -most), identificat! oarecum cu conceptul de miocentricitate al
lui Jankelson, ca o alternativ! la vechiul concept "i la metodele de conducere
manual! care determin! n general o pozi#ie for#at!, mult prea posterioar! a
mandibulei.
Conceptul ocluzologic al lui GELB sugereaz! o pozi#ie diferit! a
condililor n ATM ca fiind cea optim!. n opinia autorului amintit, condilii "i
meniscurile corespondente se situeaz! n pozi#ie optim! cnd se afl! n
transla#ie cam la mijlocul pantei posterioare a eminen#ei articulare.
Examinarea craniilor din punct de vedere anatomic arat! c! ntr-adev!r,
aceast! zon! a eminen#elor articulare are o grosime considerabil!, fiind apt!
fiziologic s! suporte presiuni mari.
De aceea, aceast! pozi#ie, ca "i cea supero-anterioar! amintit!, pare
a fi anatomic adecvat! s! accepte for#e, dar diferen#a esen#ial! ntre ele este
din punct de vedere al func#ionalit!#ii musculare. Pentru a pozi#iona condilii n
jos "i nainte, pe pantele posterioare ale eminen#elor articulare, este necesar!
contrac#ia fascicolului inferior al pterigoidianului extern. For#ele exercitate
asupra condililor de c!tre ridic!tori, am v!zut c! sunt orientate superior "i
u"or anterior.
n aceste condi#ii, ac#iunea ridic!torilor nu este compatibil! cu a
pterigoidianului lateral. Pentru a pozi#iona condilii n pozi#ia propus! de Gelb,
fascicolul inferior al pterigoidianului extern trebuie s! dep!"easc! ca for#!
ridic!torii. Acest tip de activitate muscular! antagonist! poate genera
oboseal! muscular! "i disfunc#ie neuromuscular!, nu este compatibil! cu
repausul muscular n pozi#ia de postur! "i nu poate fi considerat! n
consecin#! ca fiind cea mai fiziologic! pozi#ie func#ional!.
Pe considerentele prezentate mai sus, din punct de vedere anatomic,
putem trage concluzia c! pozi#ia cea mai superioar! "i anterioar! a
complexelor menisco-condiliene, pe pantele posterioare ale eminen#elor
articulare este cea mai fiziologic! din perspectiv! ortopedic!. Din punctul de
vedere al activit!#ii neuromusculare, se pare c! aceast! pozi#ie stabil!
musculo-scheletal! a condililor mandibulari este optim!. n sfr"it, aceast!
pozi#ie are avantajul protetic de a fi reproductibil!, ntruct n aceast! pozi#ie
condilii se situeaz! ntr-o pozi#ie superioar! limit! din care se pot executa
mi"c!rile balama terminale (n jurul axei balama terminale bicondiliene)

Deplasarea anterioar# a mandibulei aduce condilii n jos pe eminen"ele articulare,
genernd accentuarea activit#"ii musculare a ridic#torilor.

8.5.1. Metode de determinare a rela#iei centrice n tratamentul edenta#iei
totale

Determinarea rela#iei centrice intermaxilare n edenta#ia total!
presupune ini#ial preg!tirea pacientului, prin:
- suprimarea purt!rii vechilor proteze, pentru nl!turarea
eventualelor reflexe de pozi#ionare excentric! a mandibulei, cauzate de
deficien#ele de la nivelul vechilor piese protetice;
- nl!turarea tendin#ei de propulsie a mandibulei, prin exerci#ii de
obosire a musculaturii, ndeosebi a pterigoidienilor externi;
- asigurarea n cabinet a unui climat de lini"te, care s! permit!
pacientului relaxarea "i colaborarea n timpul manoperelor clinice de
determinare "i nregistrare a rapoartelor craniomandibulare;
Se va proceda apoi la un control am!nun#it al "abloanelor de ocluzie,
ndeosebi din dou! puncte de vedere:
- s! nu se produc! derapajul bordurilor la nchiderea
cavit!#ii bucale,bordurile s! stabileasc! ntre ele un contact uniform;
- efectuarea "probei spatulei" chiar n aceast! faz! a
tratamentului, pentru a constata dac! angrenajul corect al bordurilor este real
sau fals, cu alte cuvinte dac! n angrenajul corect al bordurilor
bazele au sau nu contact cu suprafa#a de sprijin a cmpului protetic;

Derapajul asimetric lateral al $ablonului inferior

Metodele propriu-zise de determinare a rela#iei centrice pot fi grupate dup!
cum urmeaz!:
1) Procedee de conducere manual!:
a) unimanual! ( V.O LUCIA)

Conducerea unimanual# a mandibulei n rela"ie centric#

b) bimanual! ( P DAWSON)

Manipularea bimanual# a
mandibulei dup# Dawson: for"a
direc"ionat# n sus prin
intermediul degetelor plasate pe
marginea inferioar# a mandibulei.
Cu policii pe menton,
mandibula este ghidat# n
pozi"ia retrudat#


For"a cu direc"ie inferioar# exercitat# de c#tre policii celor dou#
mini $i cea cu direc"ie superioar# realizat# de c#tre celelalte
degete, plaseaz# condilii n cavit#"ile glenoide

Dac! nu sunt aplicate cu precau#ie, pe baza analizei caracteristicilor
individuale ale articula#iilor temporomandibulare, tehnicile manuale pot duce
cu u"urin#! la pozi#ion!ri mult prea retrudate, for#ate ale condililor n cavit!#ile
glenoide (de exemplu n cazul existen#ei unei hiperlaxit!#i ligamentare).

2) Teste func#ionale, bazate pe auto-pozi#ionarea mandibulei n rela#ie
centric! de c!tre pacient:
a) metoda degluti#iei (Ismail);dup! r!cirea perfect! a
bordurii superioare, se ramole"te cea inferioar! solicitnd pacientului s!
efectueze 2-3 degluti#ii. Se ndep!rteaz! excesul marginal de cear! "i se
repet! opera#iunea pn! cnd bordurile antagoniste se ating u"or n
momentul degluti#iei, f!r! tasarea cerii.
b) metoda Walkoff, a homeotropiei linguo-mandibulare. n
zona median! cea mai posterioar! a bazei "ablonului superior se aplic! un
mic con de cear!, solicitnd pacientului plasarea vrfului limbii pe acest reper,
concomitent cu aducerea n contact a bordurilor antagoniste. Majid Bissasu
(1999), propune aplicarea pe zona palatinal! a "ablonului, a unei pl!cu#e cu
repere orificiale, deplasarea vrfului limbii, pentru a facilita pozi#ionarea
reproductibil! a mandibulei n rela#ie centric!.

Retrudarea mandibulei prin metoda lui Walkoff, a homeotropiei linguo-mandibulare

c) metoda reflexului molar (memoria ocluzal!) a lui Sears;
n timpul nchiderii cavit!#ii bucale, operatorul plaseaz! policii de o parte "i de
alta a suprafe#ei ocluzale a bordurii inferioare, n zona premolaro-molar!,
retr!gnd treptat degetele n vestibul, pe m!sura apropierii ntre ele a
arcadelor.
d) obosirea pterigoidienilor externi; propulsia mandibulei
pentru 45-60 de secunde este suficient! pentru obosirea mu"chilor
pterigoidieni externi, astfel nct contrac#ia acestora s! nu opun! rezisten#!
pozi#ion!rii mandibulei n pozi#ia retrudat!.
e) hiperextensia for#at! a capului, determin! reculul
mandibulei;
f) metoda lui Hickey, de"conducere nainte" a maxilarului
superior; cernd pacientului n mod paradoxal s!-"i conduc! nainte maxilarul
superior, se produce n mod reflex de fapt retrudarea mandibulei;
Toate aceste teste, cu excep#ia testului degluti#iei, pot determina "i
ele o pozi#ionare exagerat posterioar!, n anumite situa#ii morfologice ale
ATM.
Verificarea pozi#iei astfel ob#inute se poate efectua prin:
- trasarea de repere pe borduri "i deschiderea "i nchiderea repetat!
a gurii;
- palparea condililor ( n RC condilii nu pot fi palpa#i);
- palparea simetriei de contrac#ie a musculaturii ridic!toare: maseteri
"i fascicolele anterioare ale temporalilor;
- aprecierea aspectului armonios al fe#ei;
- senza#ia de confort semnalat! de pacient;

3) Metode de nregistrare grafic! a rela#iei centrice:

a) metode extraorale GYSI

b) metode intraorale - cu sprijin central
PEDRO SAIZAR
PRETTI,BASI "i KOLLER
- cu sprijin retroincisiv LANDE
- cu sprijin molar
OPOTOV(centrocord)

Dintre aceste procedee, cele mai utilizate sunt cele prin nregistr!ri
extraorale (GYSY) "i prin nregistr!ri intraorale (PEDRO SAIZAR).
nregistr!rile grafice ale pozi#iei de rela#ie centric! sunt mult utilizate la ora
actual! de anumite curente gnatoprotetice (GERBER ), att n edenta#ia
total!, ct "i la dentat, sau n tratamentul variatelor forme de edenta#ii par#iale.
Metoda de nregistrare grafic! a lui Gysi utilizeaz! "abloane de
ocluzie realizate cu borduri din stents.n prealabil, se determin! prin metode
uzuale celelalte faze premerg!toare determin!rii rela#iei centrice.Apoi, la
nivelul muchiei vestibulare a bordurilor de ocluzie, cam n freptul premolarilor,
se relizeaz! o t!ietur! n unghi, ce va fi folosit! ulterior la pozi#ionarea
"abloanelor n rela#ia centric! determinat!.Se fixeaz! pe bordura "ablonului
inferior, n planul de orientare protetic!, sau paralel cu acesta, o pl!cu#!
metalic! cu dimensiunea de 4x2 cm, acoperit! cu negru de fum sau cu cear!,
pe care se va face nregistrarea grafic!.

Inregistrarea grafic# extraoral# a rela"iei centrice prin metoda Gysi

Pe fa#a vestibular! a bordurii superioare, n zona central! a acesteia,
se fixeaz! acul inscriptor. Cu bordurile n contact, se solicit! pacientului s!
efectueze n mod repetat mi"c!ri de propulsie "i revenire, lateralitate dreapt!
"i revenire, lateralitate stng! "i revenire, mi"c!ri n cursul c!rora se traseaz!
pe pl!cu#! trasee, ini#ial neregulate. Pe m!sura instal!rii oboselii musculare,
traseele devin tot mai regulate, putndu-se remarca desenarea unui unghi
obtuz,deschis spre cavitatea bucal!, cunoscut sub denumirea de unghi
simfizar, sau unghi gotic. Vrful acestui unghi corespunde pozi#iei de rela#ie
centric!. Cnd acul inscriptor se situeaz! n vrful unghiului, se solidarizeaz!
cele dou! "abloane, putndu-se trece la montarea n ocludator, sau n
articulator, n acest din urm! caz pl!cu#a anterioar! folosit! pentru
nregistrare putnd fi cuplat! cu arcul facial al lui Gysi.
Cu ajutorul acestuia, la montarea n articulatorul semiadaptabil se
realizeaz!:
- determinarea distan#ei bicondiliene "i a triunghiului Bonwill,
precum "i transferul "abloanelor n aceea"i pozi#ie fa#! de axa balama a
articulatorului;
- determinarea valorii traiectoriei condiliene "i reglarea
corespunz!toare a balamalei articulatorului;
- transferul rela#iei centrice "i a planului de ocluzie la elementele
corespunz!toare ale articulatorului;

Metoda de nregistrare grafic# intraoral# a rela"iei centrice a lui Pedro Saizar

Metoda de nregistrare grafic! intraoral! a lui PEDRO SAIZAR
folose"te un dispozitiv compus dintr-o plac! semioval! de 3x3,5 cm din tabl!,
care se fixeaz! n interiorul potcoavei valului de ocluzie superior la 3 mm de
planul de ocluzie "i paralel cu acesta. n potcoava valului inferior se fixeaz!
n acela"i fel o plac! semioval!, de acelea"i dimensiuni, dar care are n
centrul ei un "urub ascu#it la vrf, c!ruia i se poate regla n!l#imea cu ajutorul
unei piuli#e.
Tehnica de lucru este ceva mai complicat! dect cea precedent!,
deoarece presupune montarea de dou! ori a modelelor n simulatorul
cinematicii mandibulare, prima montare servind doar pentru corecta
pozi#ionare a dispozitivului de nregistrare.
Pacientului i se cere s! execute acelea"i mi"c!ri ca "i la tehnica
extraoral!, iar cnd unghiul simfizar este bine delimitat se perforeaz! cu o
frez! pl!cu#a la nivelul vrfului unghiului, dirijndu-se mandibula pacientului
pn! cnd vrful "urubului p!trunde n perfora#ie, pozi#ie n care se
solidarizeaz! "abloanele.
Tehnicile moderne de nregistrare grafic! intraoral! utilizeaz! r!"ini
fotopolimerizabile de fixare a elementelor de nregistrare grafic! (pl!cu#! "i
"tift) "i rondele de mas! plastic! transparente perforate central cu ajutorul
c!rora se imortalizeaz! pozi#ia determinat!.
4) Metode speciale :
a) cefalometria craniomandibular!: aprecierea raporturilor
existente ntre diferitele puncte "i planuri antropometrice pe o teleradiografie
de profil a craniului;
b) radiografia "i tomografia ATM: permit obiectivizarea diferitelor
pozi#ii condiliene n cavit!#ile glenoide, ntre care "i cea A.U.M. Tehnica de
tomografie selectiv! a lui MARTIN (1975) s-a dovedit a fi cea mai util!, fiind
asociat! cu examinarea teleradiografic! n inciden#! Hirtz pentru
obiectivizarea simetriei, sau a asimetriei pozi#iilor condililor. Metoda permite
ob#inerea de imagini nedeformate ale contururilor tuturor componentelor
A.T.M.

Tomografie lateral# a ATM normale. Condilul mandibular plasat n
pozi"ia musculo-scheletal# stabil#

Tomografie anteropos-terioar#
a ATM.
Idem, reprezentare schematic# a
structurilor vizualizate (dup# COIN
C.G., 1974)

c) electromiografia: a suscitat interes odat! cu definirea
conceptului de miocentricitate de c!tre Jankelson, care a propus
determinarea rela#iei miocentrice cu ajutorul miomonitorului, pentru
dezaferentarea reflexelor proprioceptive anormale "i pentru inducerea rela#iei
miocentrice prin impulsuri gradate ca durat!, intensitate "i form!. La noi,
V.Burlui a utilizat procedeul de determinare a rela#iei centrice prin stimulare
electric! bilateral! a mu"chilor maseteri. Shpuntoff "i Sphuntoff (1956) au
introdus tehnica biofeedbackului vizual pentru identificarea unor pozi#ii
mandibulare, printre care "i a rela#iei centrice, dar datorit! absen#ei unor
parametri electromiografici caracteristici pentru a diferen#ia rela#ia centric! de
pozi#ii excentrice, tehnica a fost abandonat!. O serie de studii clinice "i
experimentale au demonstrat c! n general distan#a n sens sagital ntre
rela#ia centric! "i intercuspidarea maxim! este n medie 1 mm.
De"i IM este recunoscut! la ora actual! ca fiind cea mai
func#ional! pozi#ie din punctul de vedere al restaur!rilor protetice, dup!
ndep!rtarea din#ilor nu exist! metode "tiin#ifice de a o localiza. Un studiu
electromiografic foarte interesant al lui Shi-Sheng et al (1993) a deschis noi
perpective n posibilitatea de identificare a intercuspid!rii maxime. Ei au
constatat c! de la presupusa rela#ie centric!, n mi"carea de propulsie cu
contact ntre bordurile de ocluzie, activitatea electromiografic! exprimat! n
microvol#i a mu"chilor maseteri cre"te constant, n timp ce cea a fascicolelor
anterioare a temporalilor descre"te constant.
Pe reprezentare grafic!, curbele celor dou! activit!#i
electromiografice se ncrucu"eaz! undeva n jurul distan#ei de 0,8 mm
anterior rela#iei centrice.Pe aceste considerente, autorii men#iona#i propun
utilizarea raportului dintre activitatea emg a temporalilor ant. "i a maseterilor
pentru detectarea pozi#iei de intercuspidare maxim!. Cnd raportul dintre
Ta/Mm este egal, sau apropiat de 1, el poate fi utilizat ca index de stabilire a
intercuspid!rii maxime originale a pacientului edentat total .

Modific#rile amplitudinilor medii ale semnalelor mioelectrice ale mu$chilor maseteri $i
ale fascicolelor anterioare ale temporalilor pe parcursul cre$terii distan"ei protruzive a
mandibulei (de la RC la IM).

d) axiografia (Lee "i Slavicek) "i axiografia computerizat! (Slavicek,
1990):au ca obiect realizarea nregistr!rii mi"c!rilor mandibulei care au ca
punct de plecare axa balama terminal!. Pentru localizarea axai balama
terminale pacientul execut! repetat mi"carea de deschidere de cel pu#in 10
mm, n timpul c!rora stile#ii nscriptori descriu cte un arc de cerc al c!rui
centru reprezint! punctul de emergen#! al axei balama terminale.

Axiografia temporomandibular# ( dup# FEHER, 1995)

e) Metoda Pretti, Koller "i Bassi utilizeaz! dispozitive
mecanice capabile s! asigure determinarea n etape succesive, cu ajutorul
unor baze acrilice f!r! borduri de ocluzie, curbura vestibular! a arcadei
superioare, planul de ocluzie, dimensiunea vertical! de ocluzie "i rela#ia
centric! prin nregistrare grafic! intraoral! .

Setul de nregistrare Baza maxilar# cu placa crestat#
$i curba Perspex ce
materializeaz# curbura
vestibular#.

Placa de transfer montat# pe
baza maxilar#
Placa de transfer cu planul Fox
modificat n cavitatea bucal#

Placa magnetic# n cruce cu
$tiftul de nregistrare
Determinarea dimensiunii
verticale de ocluzie $i
imortalizarea ei cu material
silicona chitos

Modelele pozi"ionate la DVO
nregistrat#
Pozi"ia celor dou# baze acrilice
dup# ndep#rtarea materialului
siliconat chitos; dup# fixarea n
interiorul pl#cii mandibulare a
pl#cu"ei de nregistrare grafic#,
ansamblul este gata pentru
nregistrarea RC

nregistrarea grafic# intraoral#
a RC

Dup! determinarea rela#iei centrice prin procedeele uzuale clinice, sau
n coroborare cu metode speciale, la nivelul bordurilor "abloanelor se
traseaz! liniile de referin#! ce vor fi utilizate la alegerea "i montarea din#ilor
artificiali: linia sursului, liniile caninilor "i linia median!.
Dac! montarea modelelor se face n ocludator, "abloanele se
solidarizeaz! n pozi#ia de rela#ie centric! determinat!, prin intermediul
clamelor n "U", cu ajutorul pastei ZOE sau a celei de ghips, sau prin
interpunerea unor chei de stents. Dac! se va utiliza un articulator par#ial
programabil pentru realizarea arcadelor artificiale, dup! stabilirea unor repere
precise de pozi#ionare n rela#ia centric! stabilit! a "ablonului inferior n raport
cu cel superior, cu ajutorul nregistr!rii cu arcul facial se transfer! "ablonul cu
modelul superior la bra#ul superior al articulatorului, pentru ca ulterior modelul
cu "ablonul inferior s! fie ghipsat la bra#ul inferior al articulatorului, cu ajutorul
reperelor de coresponden#! cu "ablonul superior.

!abloanele cu reperele
trasate pentru orientarea
mont#rii din"ilor frontali
superiori
nregistrarea cu arcul facial a pozi"iei
$ablonului superior (a maxilarului) fa"#
de baza craniului
Este important de re#inut faptul c!, de"i datorit! caracteristicilor cinematicii
mandibulare la edentatul total montarea n ocludator este satisf!c!toare clinic,
uneori n urma acestei mont!ri la nchiderea cavit!#ii bucale pot apare
contacte premature n arcul de nchidere n zonele distale ale arcadelor,
deoarece arcul de nchidere al ocludatorului nu este acela"i cu cel al
mandibulei subiectului respectiv. A"a se explic! necesitatea ajust!rii
ntotdeauna a acestor contacte cnd protezele s-au realizat n ocludator.
Prin recurgerea la un articulator chiar semiadaptabil, cum este cel
Hanau, n care transferul modelului maxilar s-a f!cut prin intermediul arcului
facial de transfer, se reduce n bun! parte acest risc.

8.6. Stabilirea indica%iilor n vederea alegerii $i a mont"rii din%ilor
artificiali ai protezelor totale
Aceste indica#ii sunt furnizate tehnicianului dentar prin intermediul
reperelor trasate pe "abloane (linia median!, linia sursului "i liniile caninilor),
precum "i prin anumite informa#ii "i cerin#e transmise prin intermediul fi"ei de
tratament protetic. Pe acest document, medicul stomatolog trebuie s!
furnizeze tehnicianului op#iunile privind urm!toarele elemente :
1. Forma din#ilor.
a) marginea incizal!: modul n care vin sau nu n contact cu
planul de ocluzie;
b) triada lui Nelson: armonia dintre forma fe#ei, a din#ilor anteriori
"i a arcadelor;

Compararea arcului de nchidere ntre un ocludator $i un articulator
semiadaptabil. PO=planul de ocluzie; A= arcul de nchidere al
ocludatorului; B= arcul de nchidere al articulatorului semiadaptabil

Articulatorul semiadaptabil de tip nonarcon Teledyne Hanau

Armonia dintre forma fe"ei, a
din"ilor anteriori $i a arcadelor la
tipul leptosom
Aceea$i armonie la tipul atletic

Armonia dintre o fa"# oval#, din"i
$i arcade corespunz#-toare
Fa"# triunghiular# n armonie cu
forma din"ilor frontali $i a arcadei

c) criteriile lui Muzzi: armonia dento-somatico-facial!;
d) Williams: armonia dento-facial!;
e) Sigaud: conform tipului constitu#ional (respirator, digestiv,
cerebral, muscular)

Armonia dento-somatico-facial#

f) forma suprafe#elor vestibulare ale din#ilor frontali conform profilului
facial;
g) concep#iile dentogenice ale lui Frusch "i Fischer n alegerea din#ilor
n raport cu vrsta, sexul, personalitatea,etc...

Armonia dento-facial#

2. Culoarea: se alege de acord cu pacientul sau cu apar#in!torii, astfel
nct s! nu tr!deze starea de edenta#ie;

3. Vizibilitatea: n func#ie de linia sursului, stereotipul de mastica#ie,
configura#ia figurii exprimat! prin indexul facial (euriprosopi, leptoprosopi, sau
mezoprosopi); num!rul de din#i vizibili ( coridorul bucal).

4. Natura din#ilor artificiali:
a) acrilici, indica#i cnd exist! :
-antagoni"ti abraza#i, parodontotici;
- lucr!ri protetice antagoniste;
- microproteze antagoniste;
- creste flotante;

b) de por#elan, cnd exist!:
- atrofii pronun#ate ale crestei;
- o musculatur! masticatorie puternic!;
- antagoni"ti puternici, neabraza#i;

De"i la ora actual! se consider! c! edentatul total nu trebuie s!
efectueze n decursul mastica#iei dect mi"c!ri verticale, de "oc, care s!
asigure stabilitatea pieselor protetice ( RC=IM), pentru regiunile laterale unii
autori recomand! alegerea din#ilor n func#ie de stereotipul masticator: -
toc!tor din#i centrimatici FRUSH;

- frec!tor din#i SEARS;
- mixt predominant vertical ACKERMANN;

- mixt predominant orizontal GYSI;
- mixt toc!tor-propulsor (Sanguiolo) FRUSH;

Concep&iile ocluzale modern n tratamentul edenta&iei totale promoveaz! tot
mai mult realizarea ocluziei lingualizate sau a celei monoplane, ca alternative
la ocluzia clasic!cu din&i anatoformi, pentru a u%ura ajustarea ocluzal! a
pieselor protetice.

Din!ii artificiali destina!i realiz"rii ocluziei lingualizate sau a celei
monoplane, ca alternative ale apel"rii la din!i anatoformi.

5. Dimensiunea din#ilor:
a) n zona frontal!:
- dup! linia sursului;
-l!#imea conform indicelui Lee (l!#imea nasului);

L#"imea din"ilor frontali superiori n func"ie de l#"imea nasului
( indicele Lee)

- l!#imea incisivului central este 1/22 din l!#imea fe#ei, iar a caninului
1/19;
- liniile caninilor;
b) n zona lateral!:
- n!l#imea s! corespund! cu cei frontali, iar n sens mezio-distal
s! aib! o dimensiune corelat! cuprincipiul c! pe ultimul centimetru al bazei nu
se monteaz! din#i;
- calculele lui Justi: suma celor 4 laterali reprezint! 1/7 din
distan#a intertuberozitar!, respectiv intertuberculian!, avnd valori ntre 23-29,
specificate pe ambalaj.

6. Gradul de supraocluzie frontal!, gradul de inocluzie sagital!,
aspectul ocluziei n zonele laterale, mont!ri atipice (rota#ii, nclin!ri, imitarea
obtura#iilor, acoperirea cu coroane de nveli", etc...), aspecte asupra c!rora se
va reveni n capitolul urm!tor.

Curs 6

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs 6

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prof.dr. Sorin Pop!or Diagnostic !

i tratament n edenta"ia total#

S-ar putea să vă placă și