Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Semiologic, orice leziune care afecteaz neuronul motor central sau pe cel
periferic se manifest prin abolirea sau ngreunarea micrilor voluntare, situaie numit
paralizie. Pentru gradarea deficitului motor se folosete termenul de plegie pentru
abolirea complet a motilitii i cel de parez pentru deficite motorii mai puin intense.
n funcie de localizare se descrie:
- Hemiplegie sau hemiparez (dreapt sau stng), n care deficitul motor se
extinde pe un hemicorp
- Paraplegie sau paraparez, n care deficitul motor cuprinde membrele
inferioare
- Diplegie sau diparez brahial, caracterizat prin deficit motor la nivelul
ambelor membre superioare
- Monoparez sau monoplegie brahial sau crural, dreapt sau stng, n
care deficitul motor afecteaz un ntreg membru
- Deficit motor restrns, limitat la anumite grupe musculare.
Pentru testarea clinic a motilitii active se invit bolnavul s execute probele
statice sau dinamice, constnd n micri ale membrelor din toate articulaiile i se
observ posibilitatea de executare a micrilor solicitate precum i amplitudinea, viteza i
fora de execuie a actului motor comandat.
Fora muscular segmentar se modific direct proporional cu deficitul motor
depistat la examenul motilitii active. Ea se examineaz la diferitele grupe musculare,
totdeauna comparativ dreapta stnga, invitnd pacientul s execute micri active
contra rezistenei opuse de examinator.
Reflectivitatea
Definiie: Termenul de reflex definete un rspuns motor, vasomotor sau
secretor la un stimul adecvat, rspuns realizat prin intermediul sistemului nervos i n
condiii independente de voin.
Diagnostic diferenial:
- Micri automate nu scap complet de sub controlul voluntar
- Micri involuntare nu apar n replic la un stimul
Reflexele se examineaz sistematic i comparativ, dup poziionarea
corespunztoare a segmentului investigat i relaxarea complet a musculaturii.
Suportul anatomic al actului reflex este arcul reflex, alctuit din:
- Segmentul aferent (neuronul senzitiv)
- Segmentul eferent (neuronul motor periferic sau un neuron vegetativ
postganglionar)
- Segmentul intercalar reprezentat de centrul de reflexie unul/mai muli
neuroni intercalari
Clasificare: Reflexele se pot clasifica n funcie de mai multe criterii.
n funcie de condiiile de apariie descriem:
- Reflexe normale care caracterizeaz condiia de subiect normal, sntos,
dar care se pot modifica n condiii de boal
- Reflexe patologice care apar exclusiv n condiii de boal
n raport cu natura stimulului i a mecanismului neurofiziologic de
producere a reflexelor ele pot fi:
1. reflexe proprioceptive tendinoase
- posturale
2. reflexe exteroceptive cutanate
2
- mucoase
3. reflexe interoceptive ex: reflexul de acomodare
4. alte reflexe ex: reflexele senzoriale
Datele de descripie ale reflexelor cuprind:
modul de declanare i rspunsul reflex
trsturile morfologice i fiziologice ale reflexului:
mecanismul reflex, arcul reflex, natura controlului
superior
principalele varieti topografice
modificrile posibile ale reflexelor i semnificaia
diagnostic a reflexelor modificate sau a celor
patologice
I. Reflexe normale
A. Reflexele tendinoase
Se examineaz cu ciocanul de reflexe, percutnd tendonul unui muchi
scheletal la jumtatea distanei dintre originea muscular i inseria osoas a tendonului i
declannd astfel contracia muchiului respectiv.
Reflexele tendinoase sunt reflexe de ntindere cu caracter fazic. Arcul reflex
este bineuronal monosinaptic. Controlul superior este inhibitor, fiind exercitat de ctre
neuronul motor central prin intermediul fasciculului piramidal.
Principalele reflexe tendinoase examinate n clinic sunt: reflexul maseterin,
bicipital, stiloradial, tricipital, cubitopronator, rotulian i ahilian.
Modificrile cantitative constau n areflexie, hiporeflexie sau hiperreflexie
tendinoas.
Areflexia sau abolirea unui reflex tendinos semnific ntreruperea arcului
reflex fie pe segmentul aferent sau eferent, fie la nivel medular n centrul de reflexie.
Hiporeflexia sau diminuarea reflexelor tendinoase se constat n procesele
patologice care lezeaz arcul reflex la nivelul nervilor periferici, a rdcinilor anterioare
sau posterioare, la nivel medular, precum i n intoxicaii medicamentoase, stri
comatoase profunde, sau n faza flasc a sindromului piramidal.
Hiperreflexia sau exagerarea reflexelor tendinoase apare n stadiul cronic al
sindromului piramidal, cnd neuronul motor central nu-i mai poate exercita controlul
inhibitor pe calea fasciculului piramidal lezat.
B. Reflexele de postur locale
Constau n contracia tonic a unui muchi la apropierea captului de inserie
distal de cel proximal, astfel nct se menine postura imprimat un interval variabil de
timp. Ca mecanism, ele sunt reflexe de ntindere cu caracter tonic, cu arc reflex
multineuronal, multisinaptic, i sunt inhibate de sistemul extrapiramidal.
n clinic se examineaz reflexul de postur al gambierului anterior i cel al
halucelui, efectund flexie dorsal brusc i forat a piciorului pe gamb, respectiv a
halucelui. Contracia gambierului anterior, respectiv al extensorului halucelui, vizibile
prin evideniereaa tendoanelor corespunztoare, pstreaz postura imprimat.
Reflexele de postur locale sunt semnificativ modificate n sindroamele
extrapiramidale, cnd sunt exagerate.
C. Reflexe exteroceptive
3
2. Fasciculaiile musculare sunt contracii sincrone ale fibrelor uneia sau mai
multor uniti motorii. Ele nu determin deplasarea segmentelor de membru (cel mult
uoara contracie a degetelor). Sunt aritmice i pot fi facilitate de percuia muchiului,
expunere la frig sau administrare de prostigmin. Fiziopatologic, ele sunt consecina unor
procese iritative care intereseaz corpul neuronului motor periferic. Apar n scleroza
lateral amiotrofic, poliomielita anterioar, siringomielie, mai rar la persoaane sntoase
dar epuizate fizic sau psihic.
3. Miocloniile sunt contracii musculare involuntare localizate mai ales la
nivelul membrelor sau a feei. Ele apar brusc, sunt de scurt durat, i variate ca
intensitate i ritm de apariie. Se observ mai ales n encefalite i n unele forme de
epilepsie.
4. Tremurturile sunt oscilaii ritmice, involuntare, de mic amplitudine, care
intereseaz mai ales extremitile membrelor superioare, i care dispar n somn. La
persoanele sntoase ele apar la oboseal, frig, emoii. n condiii patologice se descriu
mai multe tipuri de tremor:
Tremurtura din boala Parkinson este ritmic, apare n repaus i se amplific
sub influena frigului sau a emoiilor, intereseaz membrele superioare, inferioare i
extremitatea cefalic. Frecvena este de 4 6 cicli/secund. Aspecte caracteristice sunt
numrarea banilor, micarea de pedalare a piciorului, sau tremorul brbiei.
Tremurtura cerebeloas intereseaz toate membrele i apare n timpul unei
contracii musculare voluntare, motiv pentru care se mai numete tremurtur
intenional. Este ampl, neregulat, cu frecven de 4 5 oscilaii/sec, i se exagereaz
mai ales spre sfritul micrii.
Alte condiii n care apare tremurtura sunt intoxicaiile etanolice acute i
cronice, bolile endocrine (hipertiroidism), precum i cu caracter familial n boala Minor.
5. Micrile coreice apar brusc, cu caracter exploziv, cu amplitudine mare dar
durat scurt. Ele sunt asimetrice, aritmice, afecteaz membrele i faa (realiznd grimase
care nu concord cu starea emoional a bolnavului). Frecvent pacientul ncearc s le
mascheze, integrnd micarea involuntar ntr-un ansamblu de micri cu finalitate.
Mersul devine dezordonat, apar tulburri de deglutiie i fonaie ca urmare a contraciilor
muchilor buco-faringieni.
6. Micrile atetozice sunt localizate predominant distal i constau n flexia
extensia degetelor, cu caracter lent, vermicular. Micrile sunt nsoite i de un grad de
hipertonie. Electromiografic, contracia muscular cuprinde simultan muchii agoniti i
antagoniti. Sunt ntlnite n encefalopatii infantile sechelare, intoxicaii cu monoxid de
carbon.
7. Micrile balistice sunt foarte violente, brutale, de mare amplitudine, care
de obicei intereseaaz un hemicorp, ca o consecin a leziunilor (de obicei vasculare) la
nivelul nucleului subtalamic al lui Luys. Membrul superior execut micri de rotare sau
aruncare, iar micrile membrului inferior fac dificil ortostaiunea i mersul.
8. Ticurile sunt micri stereotipe care imit unele acte curente. Pot fi inhibate
temporar n mod voluntar. Apar la nevrotici, sau cu caracter generalizat, cu elemente
respiratorii i fonatorii, precum i cu tulburri psihice obsesive, n cadrul bolii ticurilor
Gilles de la Tourette.
SENSIBILITATEA
Definiie: Sensibilitatea este funcia prin care sistemul nervos recepioneaz,
transmite i transform n senzaii impulsurile determinate de stimulii din mediul extern
sau intern.
Clasificare: Sensibilitatea general a corpului se numete somestezie iar
anomaliile decelate la examenul clinic sunt tulburri senzitive. Sensibilitatea specific
sau senzorial (sensibilitatea vizual, auditiv, olfactiv i gustativ) se coreleaz cu
activitatea organelor de sim iar deficienele lor determin tulburri senzoriale.
n funcie de sediul structurilor receptoare, schema Sherrington a sensibilitii
cuprinde:
- sensibilitatea exteroceptiv sau superficial, cu receptori n tegumente i
mucoase
- sensibilitatea proprioceptiv sau profund, cu receptori dispui n tendoane,
capsule articulare, muchi
- sensibilitatea interoceptiv sau visceral
Suportul structural i funcional al sensibilitii se organizeaz pe 3
niveluri: de recepie, de conducere i de percepie.
Receptorii sunt clasificai n exteroceptori, proprioceptori i interoceptori.
Cile de conducere ale sensibilitii sunt alctuite din 3 neuroni.
Protoneuronul senzitiv este situat n ganglionii senzitivi anexai rdcinilor posterioare
ale nervilor spinali sau nervilor cranieni. Prelungirea periferic a protoneuronului senzitiv
are un segment radicular, unul plexular i unul troncular, i se articuleaz cu receptorii iar
cea central cu deutoneuronul senzitiv. Aceste este situat n:
- cornul posterior al mduvei
- nucleii Goll i Burdach din trunchiul cerebral
- nucleii senzitivi bulbopontini ai nervilor cranieni
Prelungirea central a deutoneuronului senzitiv se ncrucieaz i se ndreapt spre cel deal 3-lea neuron senzitiv situat n talamus.
Percepia sau transformarea impulsurilor senzitive n senzaii are loc la nivelul
scoarei parietale.
Pentru sensibilitatea exteroceptiv (tactil, termic, dureroas) deutoneuronul
senzitiv se afl n cornul posterior al mduvei. Axonul acestui neuron se ncrucieaz la
nivelul comisurii cenuii anterioare a mduvei i formeaz tractul spinotalamic lateral.
Sensibilitatea proprioceptiv este transmis ascendent prin cordoanele posterioare
homolaterale pn la nucleii Goll i Burdach, unde se gsete deutoneuronul senzitiv.
Axonii acestor neuroni se ncrucieaz la nivel bulbar i formeaz lemniscul medial sau
panglica lui Reil.
Din punct de vedere clinic, examenul sensibilitii are 2 capitole:
- sensibilitatea subiectiv, sau simptomele senzitive care sunt relatate de
bolnav cu prilejul anamnezei
- sensibilitatea obiectiv, rezultat al examenului clinic neurologic
Simptomele senzitive cuprind:
1. Paresteziile sunt senzaii dezagreabile, nedureroase, percepute de pacient i
descrise ca amoreli, furnicturi, nepturi, senzaii de cald sau rece.
2. Durerea este o senzaie dezagreabil de disconfort nsoit de o reacie afectiv
neplcut, determinat de aciunea unui stimul nociceptiv. n descripia senzaiei
9
Coordonarea
Definiie: Coordonarea este o funcie a sistemului nervos prin intermediul
creia se asigur:
- Echilibrul tradus prin proiectarea centrului de greutate n interiorul
poligonului de susinere a corpului
- Stabilitatea globilor oculari care asigur controlul vizual asupra
poziiilor i micrilor corpului
- Corectitudinea de execuie a micrilor active segmentare care cuprinde
msurarea i continuitatea actului motor
n funcia de coordonare particip:
- Sistemul vestibular
- Sistemul cerebelos
- Sistemul de informare proprioceptiv
Tulburarea funciei de coordonare se numete ataxie i poate fi vestibular,
cerebeloas sau proprioceptiv.
11
16
C. Electromiografia clinic
Electromiografia (EMG) reprezint o metod de investigaie paraclinic ce
exploreaz activitatea bioelectric a unitilor motorii. Unitatea motorie este un complex
neuromuscular format dintr-un singur neuron motor periferic cu prelungirea sa axonic,
jonciunea neuromuscular i totalitatea fibrelor musculare inervate de ramurile axonului
respectiv.
Din punct de vedere funcional, un impuls transmis de neuronul motor
determin contracia simultan a tuturor fibrelor musculare ale unitii motorii respective.
Astfel, un electrod de culegere inserat n unitatea motorie studiat va recepiona la fiecare
stimul cte un singur potenial electric. Acesta ns este constituit din suma potenialelor
de aciune a fibrelor musculare care alctuiesc unitatea motorie respectiv, i este
denumit potenial de unitate motorie (PUM).
Activitatea electric a muchiului poate fi nregistrat cu electrozi de
suprafa, mai comozi pentru pacient, dar cu unele dezavantaje tehnice, sau cu electroziac inserai n muchiul studiat. Elementele studiate sunt:
- tipul i intensitatea activitii de repaus
- aspectul potenialului de unitate motorie la contracie muscular uoar
- densitatea unitilor motorii n timpul contraciei musculare maximale.
n repaus, n mod normal nu exist activitate electric. Cnd un nerv
degenereaz, membrana fibrelor musculare pe care le inerva devine hiperexcitabil i
fibra muscular se contract izolat, sub aciunea acetilcolinei circulante. Aceast
activitate se nregistreaz sub forma potenialelor de fibrilaie bi- sau trifazice i de
scurt durat. Fasciculaiile sunt descrcri spontane ale ntregii uniti motorii (ale
tuturor fibrelor musculare care intr n componena ei). Ele au, deci, amplitudine i
durat mai mari dect fibrilaia i semnific hiperexcitabilitatea neuronului motor
periferic. Sunt vizibile i cu ochiul liber i se ntlnesc n scleroza lateral amiotrofic,
mai rar n radiculopatii.
Urmtorul pas n examenul EMG este s rugm pacientul s contracte uor
muchiul studiat. Pe osciloscop se nscriu un ir de poteniale ale unitilor motorii
17
activate de contracia voluntar. Ele sunt majoritatea bi- sau trifazice, cu durat cuprins
ntre 5 i 15 msec i amplitudine ntre 200 i 1000 microvoli, care se succed cu o
frecven de 1 -12 cicli/sec. Pe msur ce contracia crete n intensitate, un numr tot
mai mare de uniti motorii sunt recrutate, astfel nct prin sumare amplitudinea i
frecvena potenialelor crete (traseu intermediar). La contracie maximal traseul devine
foarte bogat n poteniale, nct este imposibil distingerea elementelor grafice care
aparin unei uniti motorii. Este aa-numitul traseu interferenial.
n boli neurogene fibrele musculare aferente neuronilor sau fibrelor nervoase
lezate sunt preluate n parte de unitile motorii nvecinate (prin fenomenul de
nmugurire a terminaiilor nervoase), deci teritoriul unitii motorii crete. Potenialul
de unitate motorie crete n amplitudine (poate ajunge n SLA pn la 6 mV) i durat,
crete incidena potenialelor polifazice care iau natere prin sincronizarea incomplet n
cadrul unitii motorii extinse prin reinervarea fibrelor musculare. La contracie
maximal scade sumarea spaial, datorit scderii numrului de uniti motorii, i se
accentueaz sumarea temporal prin creterea frecvenei de descrcare a puinelor uniti
motorii rmase, dar traseul nu ajunge la interferen.
n concluzie, caracteristicile traseului neurogen sunt:
- prezena activitii de repaus (fibrilaii, fasciculaii)
- poteniale polifazice, cu amplitudine i durat crescute, la contracie
voluntar
- la contracie maximal nu se ajunge la interferen
n miopatii numrul unitilor motorii rmne neschimbat, dar numrul
fibrelor musculare din componena lor scade (din cauza degenerrii fibrelor musculare).
n consecin, amplitudinea i durata potenialelor de unitate motorie sunt reduse, crete
de asemenea incidena potenialelor polifazice iar traseul interferenial este prezent chiar
la o contracie de intensitate medie. Traseul miogen se caracterizeaz,deci, prin:
- silenium electric n repaus
- la contracie voluntar apar poteniale polifazice de amplitudine i durat
sczute
- traseu interferenial chiar de la contracie uoar sau medie
20
Fig.3.Contuzie cerebral
E. Examenul ultrasonografic
Explorarea ultrasonografic a circulaiei cervico-cefalice este o metod
neinvaziv i fiabil, cu rspndire tot mai larg. Echotomografia i examenul Doppler
cu analiz spectral constituie cele 2 metode mai des utilizate.
Pentru examenul Doppler, vibraiile ultrasonice produse prin trecerea unui
curent electric printr-un cristal special sunt proiectate deasupra esuturilor regiunii
cervicale, iar undele reflectate sunt captate de acelai cristal, prelucrate i transformate n
curbe caracteristice fiecrui vas, numite curbe velocimetrice, concomitent cu sonorizarea
fiecrui vas prin difuzor. Fiecare vas are sunetul su caracteristic, de neconfundat pentru
un examinator cu experien. n mod fiziologic, prin vasele cervicale neafectate de
procese patologice sngele curge n regim laminar. La apariia unei stenoze arteriale
curbele velocimetrice i modific aspectul iar sunetul obinut n difuzor i schimb
tonalitatea datorit creterii vitezei fluxului sanguin prin segmentul stenozat i apariia
curgerii turbulente n segmentul poststenotic. Analiza spectrului de frecven permite
aprecierea gradului stenozei.
Dei calota cranian prea a fi o barier serioas n calea explorrii cu
ultrasunete a circulaiei intracerebrale, n 1982 Aaslid obine nregistrri Doppler
transcraniene abordnd vasele intracraniene prin 3 ferestre: transorbitar (cu
nregistrarea arterei oftalmice, sifonului carotidian i a arterei cerebrale anterioare),
transtemporal (cu nregistrarea a. cerebrale anterioare, medii, posterioare, comunicantei
anterioare i posterioare), i gaura occipital ( cu depistarea segmentului terminal al
arterei vertebrale, a trunchiului bazilar i a ramurilor sale). Dopplerul transcranian
necesit o aparatur mai sofisticat i este mai cronofag dar permite evaluarea
22
NERVII CRANIENI
PERECHEA I: NERVUL OLFACTIV
Nervul olfactiv recruteaz i transmite incitaiile determinate de
substanele volatile inspirate. Tot simul olfactiv determin i perceperea agreabil sau
dezagreabil a aliomentelor solide sau lichide i particip, alturi de sistemul trigeminal,
la detecia substanelor chimice. Cu toate c senzaiile olfactive sunt percepute de
neuroepiteliul olfactiv, numeroase substane pot s dea senzaia de rcire, de cldur sau
de iritaie prin aferenele trigeminale, glosofaringiene i vagale situate la nivelul regiunii
nazale, cavitii bucale, limbii, faringelui i laringelui.
Neuroepiteliul olfactiv este situat n partea superioar a foselor nazale.
Celulele receptoare sunt celulele olfactive bipolare, a cror axoni formeaz fibrele
nervului olfactiv care traverseaz lama ciuruit a etmoidului i se termin n bulbul
olfactiv. Axonii celulelor mitrale din bulbul olfactiv se proiecteaz pe sistemul limbic.
Examenul funciei olfactive se face pentru fiecare nar n parte, rugnd
bolnavul s inhaleze substane odorante (spun, tutun, lmie, parfum, etc.) i se noteaz
senzaia olfactiv perceput de bolnav.
Tulburrile olfactive depistate pot fi:
1. Anosmia sau pierderea mirosului. Ea poate fi cauzat de procese
patologice care comprim sau distrug fibrele nervului olfactiv (fracturi ale lamei ciuruite
a etmoidului, meningioame de an olfactiv, tumori orbito frontale, meningite bazale),
de factori locali (obstrucii nazale, rinite cronice atrofice, hipertrofie de cornete, sinuzite
maxilare, vegetaii adenoide), de intoxicaii exogene (plumb, arsen, alcool) sau poate fi
congenital.
2. Hiposmia semnific diminuarea cantitativ a simului olfactiv.
Poate fi cauzat de diabet, sindroame de hipertensiune intracranian, sau de adenoame
hipofizare.
3. Hiperosmia sau exagerarea mirosului este mai rar, i poate fi pus
pe seama hipertiroidismului, a unor alergii, a unor tulburri nevrotice sau poate apare n
sarcin.
4. Parosmia sau pervertirea mirosului, const n percepia unui miros
drept alt miros. De obicei mirosul perceput eronat este neplcut, dezagreabil (caosmie).
Poate fi provocat de leziuni temporale mediale bilaterale, de demielinizarea tracturilor
olfactive n scleroza multipl, sau de boli psihice.
5. Halucinaiile olfactive sunt senzaii olfactive fr obiect (fr
excitant extern). Se ntlnesc n epilepsia temporal, schizofrenie, paranoia, demene
alcoolice, etc.
NERVUL OPTIC (PERECHEA II)
24
nervul optic, chiasma optic, bandeleta optic, pn la corpii geniculai externi, de unde
se ndreapt spre nucleii Edinger Westphal.
Fibrele simpatice asigur dilataia pupilei prin distribuia lor la muchii
ciliari. Fibrele aferente ale arcului reflex pupilodilatator pornesc de la retin, trec prin
nervul optic, chiasma optic, bandeleta optic, corpii geniculai externi, i ajung la
tuberculii quadrigemeni anteriori. De aici, prin fibre descendente care strbat trunchiul
cerebral, ajung la centrul de reflexie din mduva cervical (centrul ciliospinal Budge).
Fibrele eferente cltoresc prin lanul simpatic cervical, plexul pericarotidian, nervul
oftalmic (ramur a nervului trigemen)i ajung la ganglionul ciliar, apoi prin nervii ciliari
lungi se distribuie la fibrele musculare radiare.
Leziunile nervilor oculomotori se manifest prin:
- Strabism paralitic sau devierea GO n orbit. El poate fi convergent,
divergent sau sursumvergent. Ca urmare a lipsei de aliniere a axelor GO
imaginile nu se mai formeaz pe puncte retiniene simetrice i apare
diplopia.
- Diplopia sau vederea dubl apare doar dac bolnavul privete cu ambii
ochi. Ea se accentueaz la privire n direcia de aciune a muchiului
paralizat i dispare la privire n direcia opus.
- Limitare cmpului de motilitate ocular rezult din imposibilitatea de a
deplasa GO n direcia de aciune a muchiului paralizat.
- Atitudinea vicioas a capului este compensatorie i respect regula
bolnavul duce capul n direcia n care nu poate duce ochiul.
Ca urmare, paralizia nervului oculomotor comun III se manifest clinic prin:
- Ptoza pleoapei superioare
- Strabism divergent, GO fiind deviat n afar prin aciunea muchiului
drept extern, care nu mai este contrabalansat de muchiul drept intern
- Diplopia apare doar n cazul ptozei pariale a pleoapei superioare sau la
ridicarea pasiv a pleoapei. Ea este heteronim, imaginea fals fiind de
partea opus ochiului afectat, i se accentueaz la privirea contralateral
ochiului afectat
- Imposibilitatea deplasrii GO de partea afectat n sus, n jos i medial
(adducia GO)
- Midriaz datorit lezrii contingentului de fibre parasimpatice i abolirea
reflexului fotomotor
Paralizia de nerv trohlear IV se manifest pe plan clinic prin:
- Diplopie homonim vertical (imaginea fals de aceeai parte cu ochiul
afectat)
- Limitarea deplasrii GO n jos i n afar
- Atitudine vicioas a capului, rotat spre partea sntoas (torticolis ocular)
- NU prezint strabism clinic evident
Semnele paraliziei de nerv abducens VI sunt:
- Strabism convergent
- Diplopie orizontal homonim
- Limitarea abduciei GO
- Atitudine vicioas cu capul rotat spre partea afectat
n etiologia paraliziilor de nervi oculomotori pot fi implicate:
1.
Leziuni intranevraxiale care ating nucleii sau rdcinile
nervilor oculomotori:
28
A.
Tratamentul conservator se bazeaz pe stabilizatori de
membran, folosii i n tratamentul epilepsiei. De prim intenie se administreaz
Carbamazepin n doze de 2 6 tb a 200 mg /zi n funcie de rspunsul terapeutic i de
toleran (determin sedare i tulburri de echilibru). Alternative sunt: Clonazepamul
(Rivotril, Antelepsin) 2 3 x 2 mg /zi (sedare mai puternic), acidul valproic (Depakine,
Convulex) 900 1200 mg /zi (cu monitorizarea enzimelor hepatice n primele 3 luni de
tratament) sau Gabapentinul (Neurontin) 3 6 x 300 400 mg /zi.
B.
Tratamentul chirurgical vizeaz blocarea sau distrugerea
fibrelor nervoase care conduc durerea prin alcoolizarea ganglionului Gasser sau
termocoagularea ggl Gasser, posibil i pe cale percutan. O alt posibilitate, iniiat de
Janetta, const n mpachetarea (Wrapping) nervului trigemen la nivelul fosei
posterioare ntr-un material buretos.
Nevralgia trigeminal secundar se caracterizeaz clinic prin dureri
paroxistice care apar n teritoriul de distribuie a unei ramuri a trigemenului pe un fond
dureros continuu. Cel mai important criteriu de difereniere de nevralgia trigeminal
esnial const n prezena modificrilor examenului obiectiv neurologic: hipoestezie n
teritoriul afectat de dureri, abolirea reflexului cornean, paralizia i apoi atrofia muchilor
masticatori.
Tratamentul va fi etiologic, adaptat fiecrei cauze n parte, completat cu
tratamentul simptomatic descris la nevralgia trigeminal esenial.
NERVUL FACIAL
Nervul facial (perechea VII-a) este un nerv mixt care conine fibre motorii,
senzitivo - senzoriale i vegetative.
Nucleul de origine al facialului motor se afl n partea inferioar a punii i
cuprinde un grup celular superior, care primete fibre cortico-nucleare hetero i
homolaterale, i un grup celular inferior la care sosesc doar fibre cortico-nucleare
heterolaterale. Fibrele motorii ale nervului facial prsesc puntea prin anul bulboprotuberanial, trec prin unghiul pontocerebelos, intr n conductul auditiv intern,
traverseaz canalul lui Fallope i prsesc craniul prin gaura stilomastoidian. La nivelul
lojei parotidiene nervul facial se mparte n:
- Ramura superioar, temporo-facial, care se distribuie la muchii
frontali, orbicularul ochiului, muchii aripii nasului i a buzei
superioare
- Ramura inferioar, cervico-facial, care inerveaz muchii buzei
inferioare, brbiei, pielosul gtului
Fibrele senzitive i senzoriale au corpul celular situat n ganglionul
geniculat din apeductul lui Fallope. Ele conduc sensibilitatea somatic din regiunea
conductului auditiv extern, pavilionului urechii i a tegumentelor retroauriculare precum
i sensibilitatea gustativ din cele dou treimi anterioare ale limbii. Excitaiile nervoase
sunt vehiculate prin nervul intermediar al lui Wrisberg spre trunchiul cerebral, n spe
spre nucleul nervului trigemen cele senzitive i spre centrul gustativ bulbar cele
senzoriale, apoi spre talamus prin panglica Reil i n final spre scoara cerebral.
Fibrele vegetative sunt parasimpatice, destinate glandelor lacrimale,
sublinguale i submaxilare.
Tabloul clinic al paraliziei faciale periferice se caracterizeaz prin
urmtoarele semne de partea afectat:
31
Acuitatea auditiv diminu mai ales pentru vocea optit, este afectat
transmisia aerian
- Proba Weber este lateralizat de partea bolnav
- Rinn negativ
- Cauzele sunt afeciunile urechii esterne i medii (cauze ORL)
n surditatea de percepie:
- Pacientul acuz acufene (zgomote auriculare percepute subiectiv, fr
corespondent n excitaii sonore din mediul extern)
- Scade acuitatea auditiv mai ales pentru sunetele ascuite i vocea
tare, fiind diminuat mai pregnant transmisia osoas
- Proba Weber lateralizeaz de partea sntoas
- Rinn pozitiv
- n etiologie sunt implicate leziuni inflamatorii, toxice
(aminoglicozide), traumatice (fracturi ale stncii temporalului),
tumorale (neurinom de acustic), vasculare (AVC) sau degenerative
ale nervului cohlear
Nervul vestibular face parte din analizatorul vestibular. Protoneuronul
are corpul celular situat n ganglionul Scarpa din conductul auditiv intern, i dendritele n
legtur cu formaiunile receptoare situate n ampulele caanalelor semicirculare i n
maculele utriculei i saculei. Axonii acestor celule alctuiesc nervul vestibular care trece
prin conductul auditiv intern, unghiul pontocerebelos i se termin n nucleii vestibulari
bulbari. Axonii deutoneuronului se proiecteaz n talamus, iar al treilea neuron se
conecteaz cu scoara cerebral, n special din lobul temporal, dar i cu scoara frontal i
parietal. Prin colaterale nucleii vestibulari stabilesc conexiuni cu cerebelul, mduva
spinrii, nucleii oculomotori ,i substana reticulat.
Receptorii vestibulari sunt excitai de curentul endolimfatic al
labirintului, determinat de schimbarea poziiei capului.
Leziunile labirintului, a nervului vestibular sau a nucleilor vestibulari i a
conexiunilor lor se traduc pe plan clinic prin vertij, tulburri de echilibru i nistagmus.
Sindroamele vestibulare (periferic i central) aau fost descrise la ataxia vestibular.
NERVUL GLOSOFARINGIAN
Nervul glosofaringian (perechea IX) este un nerv mixt, care conine fibre
motorii, senzitive i vegetative parasimpatice.
Fibrele motorii pornesc din poriunea superioar a nucleului ambiguu din
bulb, prsesc craniul prin gaura rupt posterioar, strbat spaiul retrostilian mpreun cu
nervii X i XI i inerveaz constrictorul superior al faringelui, muchii stilofaringian,
stiloglos i stafiloglos.
Fibrele senzitive sunt dendrite ale neuronilor situai n ganglionul
Ehrenritter situat deasupra gurii rupte posterioare, care culeg excitaii senzitive de la
nivelul lojei amigdaliene, feei posterioare a vlului palatin, trompei lui Eustachio i a
pereilor postero laterali ai faringelui. Axonii se termin n nucleul solitar din bulb.
Fibrele senzoriale culeg sensibilitatea gustativ de la nivelul treimii
posterioare a limbii i au anexat ganglionul lui Andersch. Se termin tot n nucleul solitar
din bulb, alturi de nucleul nervului intermediar Wrisberg, cu care formeaz centrul
gustativ al lui Nageotte.
34
37
SCOARA CEREBRAL
Scoara cerebral este delimitat n lobii frontali, parietali, temporali, i
occipitali de ctre scizura Rolando, scizura lui Silvius i de ctre granie convenionale.
Lobul frontal cuprinde aria motorie 4 Brodman, situat pe circumvoluiunea
frontal ascendent, ariile premotorii 6 i 8 Brodman, implicate mai ales n reglarea
tonusului muscular, ariile prefrontale 9, 10 i 11 cu rol n activitatea psihic superioar, i
aria 44 Brodman centrul expresiei verbale n emisferul dominant (stng).
n leziunile lobului frontal apar:
1. deficit motor contralateral sau crize convulsive jacksoniene contralaterale
prin leziuni distructive, respectiv iritative, ale ariei motorii 4
2. rigiditate plastic, imobilitate, lentoare extrem n micri, prin lezarea
ariilor premotorii
3. tulburri de voin, memorie, atenie, i de afectivitate (excitaie
psihomotorie, euforie, puerilism, apoi degradarea personalitii, demeniere, prin lezarea
ariilor prefrontale
4. afazie expresiv Broca (vorbire rar, cu stil agramat i telegrafic, cu
anomalii de intonaie, cu dificulti de articulare disartrie) n leziunile emisferului
dominant
Lobul parietal cuprinde circumvoluia parietal ascendent (postrolandic)
unde se proiecteaz aria primar a sensibilitii (ariile 3, 1 i 2 Brodmann), iar n regiunea
T- P O se proiecteaz arii de asociaie responsabile de recunoaterea schemei corporale.
n sindromul de lob parietal se ntlnesc:
1. tulburri de sensibilitate constnd n hipoestezie contralateral global
(leziuni distructive) sau crize jacksoniene senzitive contralaterale n leziunile iritative
2. tulburri de schem corporal cu hemiasomatognozie (neglijarea de obicei a
hemicorpului stng)
3. tulburri de limbaj de tip afazie receptiv
4. hemianopsie homonim contralateral (lezarea radiaiilor optice Gratiolet)
Lobul temporal cuprinde proieciile ariilor primare auditive (22, 41, 42), arii
ale recepiei limbajului vorbit, ariile primare olfactive (localizate pe uncusul hipocampic),
iar n profunzimea lobului temporal se gsesc structurile limbice care controleaz
emoiile i memoria. Leziunile lobului temporal se caracterizeaz prin:
1. tulburri auditive, cu acufene n faza iritativ i surditate n faza lezional
2. surditate verbal
3. tulburri olfactiveconstnd n hiposmie sau, mai frecvent, halucinaii
olfactive la debutul unei crize epileptice temporale (aur olfactiv)
4. hemianopsie homonim lateral prin lezarea radiaiilor optice
Lobul occipital cuprinde n principal ariile primare i de asociaie vizuale
(ariile 18, 19 Brodmann). n consecin, leziunile lobului occipital determin:
1. hemianopsie homonim contralateral leziunii prin lezarea ariilor vizuale
primare occipitale; n leziuni bilaterale apare cecitatea cortical.
2. halucinaii vizuale n leziuni iritative.
3. agnozii vizuale, adic pierderea capacitii de a recunoate prin vz obiecte
sau simboluri din mediul nconjurtor: alexie imposibilitatea de a citi, prosopagnozieimposibilitatea de a recunoate persoanele dup fizionomie, agnozii pentru culori, obiecte
38
HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN
Const n revrsarea sngelui n spaiul subarahnoidian.
Etiologie. HSA se produce n principal prin ruptura unui anevrism arterial sau
arterio-venos, de obicei cu ocazia unui efort fizic.
Simptomatologia const n instalarea brutal a unui sindrom meningeal
afebril:
- Cefalee intens, cu rahialgie, fotofobie
- Redoarea cefei, semne meningeale Kernig i Brudzinski
- Vrsturi alimentare
- Agitaie psihomotorie
- ROT modificate nespecifric, dar semnul Babinski bilateral
- Tulburri vegetative tahicardie, hipertensiune sau hipotensiune arterial,
hipertermie, dezechilibre hidroelectrolitice cu tendin la hiponatremie
- FR semne focale
Paraclinic se evideniaz:
a) La CT cerebral nativ se poate vizualiza revrsatul sanguin n
spaiul subarahnoidian
b) LCR este hemoragic n cazurile acute, xantocrom n cele
subacute.
c) Arteriografia cerebral pune n eviden anevrismul arterial sau
arterio-venos
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza tabloului clinic (sindrom meningeal fr
semne de focar), i a aspectului hemoragic al LCR sau a aspectului tomografiei
computerizate.
Diagnosticul diferenial se face cu meningitele (debut mai puin brutal,
febr), cu hemoragia cerebral (prezena semnelor de focar) i cu migrena (episoade
recurente de cefalee pulsatil cu fotofobie i vrsturi, dar fr semne obiective la ex
neurologic).
Complicaii. HSA se poate complica cu spasm cerebral, favorizat de aciunea
produilor de degradare a hemoglobinei asupra pereilor vasculari, i obiectivat clinic prin
instalarea semnelor de focar dup cteva zile de evoluie, eventual precedate de creterea
vitezei de flux la examenul Doppler transcranian.
Organizarea coleciei sanguine n spaiul subarahnoidian poate mpiedica
circulaia LCR i apare hidrocefalia secundar, manifestat pe plan clinic prin alterarea
contienei pacientului, deteriorare psihic, tulburri de mers i incontinen sfincterian.
Prognosticul HSA este grav, cu mortalitate de 25 % n primele 24 ore, 25 %
n prima lun prin vasospasm sau recidiva hemoragiei, iar supravieuitorii prezint un risc
de resngerare de 2 % pe an.
HEMORAGIA CEREBRAL
Const n revrsarea sngelui n parenchimul nervos central, pe care-l
infiltreaz. Extensia coleciei hemoragice spre peretele ventricular sau suprafaa
40
Etiologia este divers, dar majoritatea AVC ischemice sunt cauzate fie de o
embolie n sistemul arterial cerebral, fie de trombozarea unui vas cu destinaie cerebral.
Tromboza apare de obicei pe fondul aterosclerozei, facilitat de HTA, hiperlipemie,
hipercolesterolemie, DZ, consum de alcool sau fumat.
Ateromul este o suferin a arterelor mari i medii care afecteaz clinic sau
subclinic irigaia sanguin a organelor int. El tinde s apar n punctele de ramificaie
sau de sinuozitate arterial, zone vulnerabile prin turbulena curgerii i/sau staz sanguin
la aceste niveluri.
Tromboza apare pe o plac ateromatoas ulcerat ca rezultat al fracturrii
plcii, necrozei acesteia, hemoragiei n plac, sau n aval de o plac strns cu efect
hemodinamic important. Trombii pot obtura arterele, pot determina embolii arterioarteriale, pot fi lizai, pot fi ncorporai n placa care i-a creat, sau se pot propaga distal
i/sau proximal.
Fiziopatologie. Datorit faptului c nu are rezerve energetice, creierul este
dependent de aportul constant de glucoz i oxigen prin sistemul arterial. DCC este de 45
50 ml/100 g/minut. Diminuarea DCC se nsoete de alterarea progresiv a
metabolismului energetic. La un DCC de sub 10 ml/100g/minut celula neuronal nu-i
mai poate menine structura datorit insuficienei pompelor ionice. Ionii K + ies din celula
care este inundat de ioni Na+. Pentru meninerea echilibrului osmotic, Na+ este urmat
pasiv de ctre ap i se dezvolt edem cerebral. Dar deplasrile ionice produc i
depolarizarea membranei neuronale, urmat de influxul de Ca ++ i eliberarea de
neuromediatori n exces, proces care poteneaz migrrile ionice. n final, se produce
distrucia structurilor celulare.
La valori ale DCC de 18 - 20 ml/100 g/minut, structura celular este
meninut, dar metabolismul energetic este serios perturbat datorit aportului insuficient
de oxigen. Neuronul comut pe metabolismul anaerob, proces din care rezult o cantitate
mare de acid lactic cu scderea pH local, ceea ce inhib funcia mitocondriilor i
favorizeaz formarea edemului local. Aria aceasta care nconjoar miezul necrotic al
focarului de ischemie se numete zona de penumbr i conine neuroni potenial
salvabili prin aplicarea unor msuri terapeutice prompte i adecvate.
Tablou clinic. Tabloul clinic al AVC cuprinde deficite focale cu durat
variabil.
1. Atacurile ischemice tranzitorii prezint simptomatologie de afectare
focal a creierului cu durat de maximum 1 or, integral reversibile. Anatomopatologic
nu se descriu leziuni cerebrale, pentru c durata scurt a ischemiei nu determin leziuni
celulare.
Sugestive pentru AIT n teritoriul carotidian sunt:
- Amauroza unilateral (microembolii plachetare sau de cristale de
colesterol n artera oftalmic)
- Hemipareze
- Parestezii pe un hemicorp
- Tulburri de vorbire de tip afazic
Afectarea teritoriului vertebro-bazilar de ctre AIT este caracterizat de:
- Hemipareze alternante
- Hemianopsie
- Tulburri de coordonare (ataxie)
- Disartrie
- Parestezii bilaterale
42
45
1. Tratamentul antiplachetar
a)
Acidul acetilsalicilic (ASA) n doz mic spre medie (100 325
mg/zi) trebuie administrat ca prim alegere. Efectul antiplachetar al ASA se realizeaz
prin inhibarea ciclo-oxigenazei (COX), enzim implicat n producia plachetar de
tromboxan A2 (TXA2 ). Acesta induce agregarea plachetar i produce vasoconstricie.
Administrarea unei prize unice de ASA inhib ireversibil COX plachetar pentru tot
restul vieii plachetelor respective (8 10 zile).
Dei ieftin, bine tolerat de o mare parte din pacieni i eficient prin
reducerea cu 1530% a evenimentelor vasculare fatale respectiv non-fatale, exist
subieci la care protecia cu ASA nu este suficient datorit dezvoltrii rezistenei la
Aspirin. Studii recente apreciaz incidena rezistenei la ASA la 15,5% din populaie i
n cretere direct proporional cu intervalul de timp n care pacientul a fost expus la
ASA.
b)
Dipiridamolul (DP) inhib fosfodiesteraza din plachete, ceea ce
determin creterea nivelului intraplachetar de cAMP i cGMP i indirect poteneaz
activitatea de inhibiie plachetar a prostaglandinei I2. Neglijat o perioad de timp, DP
revine n atenie n special n combinaie cu ASA (200 mg DP + 25 mg ASA) sub
denumirea comercial de Aggrenox sau Asasantin. Studiul ESPS II (European Stroke
Prevention Study II) demonstreaz c 2x1 tb Aggrenox/zi previne cu 19% mai multe AVC
dect ASA singur, i cu 37% mai multe AVC comparativ cu placebo.
c)
Ticlopidina este o tienopiridin care blocheaz agregarea
plachetar ADP-dependent. n doz de 2 x 250 mg/zi este mai eficient dect ASA n
prevenirea AVC dup AIT sau AVC regresiv, beneficiul total fiind de 10%. Utilizarea ei
este limitat de efectele adverse care cuprind diaree, rash i neutropenie.
d)
Clopidogrelul este alt derivat tienopiridinic cu mecanism de
aciune similar Ticlopidinei dar toleran net superioar. Doza recomandat este de 75
mg/zi. Asocierea Clopidogrel +ASA a demonstrat efect superior n profilaxia
sindroamelor coronariene.
n concluzie, la ora actual, recomandrile sunt urmtoarele:
- Ca prim alegere n reducerea recurenei AVC se va administra ASA n
doz de 50 325 mg/zi
- Repetarea AIT sau AVC sub ASA indic necesitatea administrrii de
Clopidogrel
- Dac nu se pot administra ASA, Clopidogrel sau Ticlopidin, se va
administra mcar Dipiridamol 400 mg/zi
2. Tratamentul anticoagulant
Anticoagulantele orale sau antivitaminele K inhib epoxid-reductaza
vitaminei K ceea ce afecteaz funcia proteinelor dependente de vitamina K ale coagulrii
(protrombina, factorul VII, IX i X).
Studiul European asupra Fibrilaiei Atriale (EAFT) a artat c
anticoagulantele orale reduc rata anual a evenimentelor embolice cu 47% iar pe cea a
AVC cu 66%. Exist totui riscul unor accidente hemoragice, apreciat la 2,8%/an. Din
aceast cauz se indic diferite intensiti de anticoagulare, evaluate prin msurarea
timpului de protrombin sau a INR.
Pentru pacienii cu fibrilaie atrial, se recomand anticoagularea la un
INR ntre 2 3. Excepii: pacieni cu sincop, epilepsie, demen sever, hemoragii
gastrointestinale.
50
Simptome de AIT sau AVC regresiv la o stenoz sub 50% NU s-a evideniat un beneficiu al operaiei. Pacientul va urma terapie antiplachetar.
51
BOALA PARKINSON
Boala Parkinson este o afeciune degenerativ a sistemului extrapiramidal, cu
debut insidios, de obicei n a doua jumtate a vieii. Prevalena se situeaz n jur de 1 la
1000, dar poate ajunge la 1 la 200 n populaia vrstnic. Este ceva mai frecvent la
brbai. Dei la 5 10 % din cazuri exist antecedente heredocolaterale i o agregare
familial a bolii, boala Parkinson (BP) nu este o boal ereditar.
Dei s-au luat n studiu numeroi ageni (virali, toxice exogene), deocamdat
etiologia BP rmne necunoscut.
Anatomopatologic s-a descris scderea numrului de neuroni n substana
neagr, care macroscopic apare mai palid, iar neuronii restani conin incluziuni
eozinofile numite corpi Lewy.
Fiziopatologie: Ganglionii bazali (corpul striat, cuprinznd putamenul i
nucleul caudat, globul palid, nucleul subtalamic Luys, i substana neagr) sunt cuprini
n circuite neuronale complexe care funcioneaz cu scopul de a asigura un cadru postural
adecvat i de a permite activarea memoriei motorii necesare pentru executarea corect a
actului motor voluntar. Scoara cerebral motorie proiecteaz spre putamen cu mediaie
glutaminergic i efect excitator. Neuronii din putamen se conecteaz cu cei din substana
neagr, pe care i inhib (mediator GABA). Proiecia invers, nigrostriatal, este
excitatorie i folosete ca mediator dopamina. n final, pe ci directe i indirecte, se fac
sinapse cu nucleul ventrolateral talamic care, prin bucla talamocortical, moduleaz
activitatea cortexului frontal i a ariilor motorii. n aceste circuite, unele proiecii sunt
colinergice (mediatorul este acetilcolina).
Clinic, BP se caracterizeaz prin triada:
- Tulburri de motilitate
- Tulburri de tonus muscular
- Tremor
Tulburrile de motilitate constau n:
1.
Hipokinezie sau akinezie, adic reducerea sau suprimarea
iniiativei de micare, a motilitii spontane, ct i a celei automate (dispare balansarea m.
sup. pe lng corp n timpul mersului. Faa devine inexpresiv, cu mimic srcit
(hipomimie), vorbirea lent, monoton (bradilalie), scrisul cu caractere mici
(micrografie). Frecvena diminuat a clipitului poate fi un semn precoce de BP.
2.
Kinezii paradoxale apar n stri emotive, n contrast cu
hipokinezia de durat.
Tulburrile de tonus muscular se evideniaz att n repaus, ct i n cursul
meninerii unei posturi (poziie impus). n repaus gsim rigiditate, cu caracteristicile
cunoscute: global, cu predominan proximal, interesnd m. agoniti i antagoniti, cu
caracter plastic, ceros, care cedeaz n roat dinat, i care se nsoete de exagerarea
reflexelor de postur locale. Tonusul de postur exagerat confer trunchiului n
ortostatism o atitudine sudat, n flexie, iar mersul este caracteristic, ca i cum bolnavul
ar fugi dup centrul de greutate.
Tremurtura apare n repaus la membre, diminu n timpul micrii sau la
pstrarea unei posturi, dispare n somn i se exagereaz la emoii i oboseal. La m. sup.
sunt caracteristice micrile alternante de flexie extensie a degetelor, concomitent cu
abducia - adducia policelui, iar la m. inf. micrile de pedalare.
Evoluia este lent progresiv, iar la 1/3 pn la 1/2 din cazuri apare i
demen.
52
53
54
55
c). Tremorul cerebelos i ataxia sunt greu de influenat. S-au raportat unele
succese cu betablocante, memantin (Akatinol), sau cu blocani ai receptorilor
dopaminergici.
d). Manifestrile paroxistice ale SM (nevralgia trigeminal) rspund bine la
Carbamazepin 600 1000 mg/zi sau al alte anticonvulsivante care cresc stabilitatea
membranei celulare. Simptomele dureroase determinate de demielinizarea cilor
sensibilitii la nivel medular rspund bine i la antidepresive triciclice (Amitriptilin 50
75 mg/zi).
e). Fatigabilitatea poate fi ameliorat cu Amantadin (Viregyt 2 x 5 mg/zi) sau
Fluoxetin (Prozac 20 mg/zi).
3. ncercrile de a influena evoluia SM se bazeaz pe teoria medierii
imunologice a leziunilor tisulare.
a). Interferonul beta inhib expresia moleculelor CMH pe suprafaa celulelor
care prezint antigenul i expresia moleculelor de adeziune endotelial care mediaz
traficul Ly i macrofagelor n LCR. Se folosesc mai frecvent interferonul beta 1b
(Betaferon) 8 mil UI sc tot la 2 zile sau interferonul beta 1a (Avonex) 6 mil UI
im/sptmn.
b). Glatiramerul acetat (Copaxone) este o molecul cu structur similar
proteinei bazice mielinice i administrat zilnic 20 mg sc/zi induce toleran imunologic.
c). n formele primar sau secundar progresive se administreaz citostatice.
Dac n urm cu civa ani se recomanda Azatioprin (Imuran) 2 3 mg/kgcorp/zi sau
Ciclofosfamid, actualmente se prefer Mitoxantrona (Novantrone) n doze de 80 mg/m 2
pe lun piv.
Cele mai noi tendine constau n combinarea acestor tratamente:
- Betaferon + glatiramer acetat
- Betaferon + imunoglobuline
- Novantrone + metilprednisolon, etc.
NEVRALGIILE
Se manifest sub form de dureri pe traiectul unui nerv nsoite de semnele
sindromului de neuron motor periferic n teritoriul acelui nerv.
Etiologia este variat i cuprinde:
- Compresia rdcinilor care intr n formareaa nervului n suferin prin
ciocuri osteofitice n cadrul spondilartrozei, herniilor de disc
- Traumatisme vertebro radiculare
- Procese tumorale ale rdcinilor, vertebrelor, trunchiurilor nervoase,
tumori infiltrative ale structurilor din vecintate
- Compresii ale trunchiurilor nervoase prin anevrisme arteriale, abcese
Cel mai frecvent sunt cauzate de spondilartroze sau hernii de disc, mai ales n
segmentul cervical i lombar.
58
59
ROT sunt abolite la toate nivelurile. Reflexul cutanat plantar este n flexie.
Tulburrile sfincteriene constau cel mai frecvent n retenie urinar.
Tulburrile vegetative (hipersudoraie, HTA, tahicardie) traduc atingerea sistemului
nervos vegetativ.
Evoluie. Boala are un caracter spontan regresiv cu vindecare n aproximativ
90 % din cazuri, dup o evoluie n platou de cca 2 3 sptmni.
Examinri paraclinice:
1. Examenul LCR evideniaz prezena disociaiei albuminocitologice:
proteinorahia crescut la 100 200 mg%, fiind maxim la 4 8
sptmni de la debut, cu citologie normal.
2. Msurarea vitezei de conducere mult sczute, confirm
demielinizarea extins a SNP.
3. EMG arat traseu neurogen.
Diagnostic diferenial:
1. Polineuropatiile dureri mai puin intense, evoluie de obicei mai
lent, fr disociaie albuminocitologic n LCR.
2. Botulismul se prezint cu deficit motor relativ rapid progresiv,
areflexie tendinoas, dar cu midriaz, xerostomie, grea, i
putem decela anamnestic consumul unui aliment conservat.
3. Paraliziile periodice familiale fr dureri, debut mai brusc,
antecedente familiale.
Tratament:
1. Asistena respiratorie. Riscul complicaiilor respiratorii depinde de
severitatea tabloului clinic, dar este necesar supravegherea constant a funciei
respiratorii i asistarea respiraiei la nevoie.
2. Prevenirea accidentelor tromboembolice n cazurile cu deficit motor
sever se realizeaz cu heparine fracionate.
3. Tratamentul cu cortizon este mai mult de interes istoric, utilitatea ei
nefiind demonstrat.
4. Plasmafereza are un rspuns favorabil n majoritatea cazurilor, uneori
chiar spectaculos. Se ndeprteaz autoanticorpii implicai n patogenez. Datorit
morbiditii semnificative i costului ridicat, plasmafereza este rezervat cazurilor grave.
5. Administrarea de doze mari de imunoglobuline iv are efect similar
plasmaferezei, dar cu riscuri mai mici. Schema de tratament prevede administrarea de 0,4
g/kgcorp/zi timp de 5 zile consecutiv.
MIASTENIA
Este o afeciune muscular autoimun care se traduce prin fatigabilitate
muscular excesiv la efort i care se amelioreaz la repaus.
Prevalena este de 2 -10 cazuri la 100 000 locuitori, fiind ceva mai frecvent
la femei. Debutul este de regul la vrste tinere (20 30 ani).
Etiologia nu se cunoate, dar mecanismul este autoimun, cu implicarea
imunitii umorale i celulare. Autoanticorpii sunt dirijai mpotriva receptorului de
acetilcolin de pe membrana fibrei musculare striate, producia autoanticorpilor fiind
facilitat de celulele T helper stimulai de un hormon timic timozina alfa.
62
Tratamentele
enumerate
simptomatologiei n 90 % din cazuri.
permit
ameliorarea
sau
stabilizarea
DISTROFIILE MUSCULARE
Distrofiile musculare sunt miopatii degenerative primare cu determinare
genetic, caracterizate prin degenerare i necroza fibrelor musculare, urmat de nlocuirea
muchiului cu esut conjunctiv i adipos. n funcie de modul de transmitere genetic,
DMP s-au clasificat n:
- Distrofii musculare legate de cromosomul X DMP Duchenne
- Distrofii musculare autosomal recesive ex: DMP forma centurilor
- Distrofii musc. autosomal dominante ex: DMP facioscapulohumeral
Examenele paraclinice care permit stabilirea diagnosticului sunt:
1. EMG evideniaz un traseu neurogen cu poteniale de mic amplitudine,
polifazice, cu recrutare precoce de uniti motorii n cursul efortului (traseul ajunge
precoce la interferen).
2. Enzimele musculare (creatinkinaza, aldolaza seric, transaminazele) cresc
reflectnd procesele de distrucie i necroz a fibrelor musculare. Formele cu evoluie
rapid au valori mai ridicate ale enzimelor dect cele cu evoluie mai lent.
3. Biopsia muscular demonstreaz atrofierea fibrelor musculare,
modificarea caracteristicilor lor tinctoriale, i nlocuirea unei mari pri din muchi cu
esut conjunctiv.
4. Testele genetice n familiile afectate sunt necesare pentru un sfat genetic
competent.
Distrofia Muscular Duchenne
Este o afeciune X recesiv, transmis de ctre mam la biei. Frecvena
este n jur de 3 la 100 000 locuitori. Gena mutant codeaz o protein membranar
muscular, distrofina, indispensabil activitii normale a fibrelor musculare.
Debutul clinic este n jurul vrstei de 2 ani. Bieelul cade frecvent, mersul
este nesigur, legnat. Ridicarea n poziie vertical se face prin crare. n jurul vrstei
de 3 4 ani dificultile sunt tot mai evidente la alergat, urcatul scrilor, mersul devine tot
mai legnat. Obiectiv, copilul este hiperlordotic, cu deficit de for muscular a centurilor
i a musculaturii axiale. Muchii sunt mai duri la palpare, ROT sunt diminuate. Evoluia
este progresiv, cu cifoscolioz, disfagie, tulburri de tranzit intestinal, miocardiopatie cu
insuficien cardiac rezistent la digitalizare, imobilizare n cruciorul rulant pe la 15 ani
i deces ntre 20 30 ani prin inaniie, complicaii respiratorii, sau insuficien cardiac.
Tratament eficient nu exist. Important este reeducarea motorie pentru a
temporiza instalarea cifoscoliozei cu insuficiena respiratorie restrictiv secundar i
ntrzierea imobilizrii. Tratamentul cortizonic este prea puin eficient n reducerea
progresiei bolii i dezavantajele tratamentului ntrec avantajele. Sperana st n terapia
genic, avnd ca obiectiv nlocuirea ct mai precoce, chiar in utero, a produsului genei
defecte.
64
65
66