Cabinet Medical Individual Dr.

Ciobanu Adrian
Razvan
ACORDUL PACIENTULUI PENTRU TRATAMENT
N CONFORMITATE CU REGLEMENTRILE UNIUNII
EUROPENE
ALE LEGII NR. 95 / XV / 2006 I A NORMELOR
ULTERIOARE
Subsemnata(ul) (completai cu majuscule)................................
domiciliat()n........................................
str............................. nr......... bl...... n calitate de pacient (tutore al minorului..........................)
nscut() n data de .............n localitatea..........................judeul..............ara.........................
telefon fix..telefon mobil.e-mail..
..
Am declarat medicului stomatolog curant toate antecedentele mele medicale cunoscute, afeciunile generale i locale de care sufr, cu
care sunt n tratament, medicamentele curente pe care le consum, toate consemnate n fia de stare general de sntate
completat de mine (pe partea opus a prezentului acord).
Am luat la cunotin despre propriile diagnostice stomatologice complexe stabilite per dinte i / sau per arcad, despre natura, scopul,
posibilitile i limitele tratamentelor de specialitate, despre alternativele viabile de tratament, despre riscurile i consecinele acestora. Am fost
informat despre prognosticul i evoluia afeciunilor de care sufr fr aplicarea la timp a tratamentelor propuse de medic.
Natura i scopul tratamentelor ce vor urma sunt: ndeprtarea durerilor, a focarelor de infecie, restaurarea funciilor deficitare: masticaia,
deglutiia, fizionomia, vorbirea, estetica facial, etc.
n cadrul planului de tratament am fost informat i mi dau consimmntul pentru una, mai multe sau toate din urmtoarele acte medicale
descrise pe scurt mai jos, stabilite de medic n funcie de diagnosticele i necesitile mele de tratament.
Tratamente profilactice i de ntreinere a sntii orale, precum nvarea igienei corecte, controale anuale preventive,
Tratamente de calmare a durerii i reducere a inflamaiei precum anestezii, calmante, devitalizante, drenaje, antibiotice,
Tratamente ale infeciilor osului i esuturilor vecine precum extracii, incizii, rezecii, decapuonri, mici intervenii chirurgicale,
Tratamente de ndeprtare a cariilor dentare i ale altor leziuni i nlocuirea acestora cu diferite materiale de obturaie, etc.
Tratamente de ndeprtare a nervului (pulpei) infectat, de dezinfectare repetat i obturare a canalelor radiculare, etc.
Tratamente de ndeprtare a tartrului, a obturaiilor vechi, neadaptate, a lucrrilor protetice necorespunztoare, etc.
Tratamente complexe ale afeciunilor gingiei i esuturilor adiacente : gingivite, parodontite, parodontoze, migrri, etc.
Tratamente ale afeciunilor prilor moi ale gurii, ale mucoaselor, ale limbii, etc.; Diverse tratamente medicamentoase, etc.
Tratamente de reconstituire a coroanei dentare distruse prin diferite materiale, tifturi, pivoturi, dispozitive, coroane, etc.
Tratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire fixe: puni dentare din diferite materiale, implante, etc.
Tratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire mobile: proteze pariale, totale, scheletate, etc.
Prin prezenta declar c sunt de acord cu planul de tratament propus de medicul stomatolog, cu toate etapele sale, cu tratamentele efectiv
realizate de medicii stomatologi i angajaii / colaboratorii acestora (asistente medicale, tehnicieni dentari, etc.) cu eventualele modificri
impuse pe parcurs de evoluia afeciunilor, cu complicaiile i riscurile n general acceptate ale metodelor de investigaie, diagnostic i
tratament.
n cazul unei schimbri majore de stare general de sntate, de diagnostice sau n planul de tratament, inclusiv prin evoluia
neprevzut i nefavorabil a afeciunilor locale, sunt de acord s semnez un nou formular de acord, adecvat noilor situaii.
neleg c prin ne-urmarea etapelor de tratament mi asum riscurile i consecinele ca toate afeciunile mele s progreseze i s se
nruteasc, pn la pierderea complet a funciilor menionate n paragraful 3.
Sunt de acord s respect ntocmai toate recomandrile medicale, regulamentul de funcionare al cabinetului, programrile i secvena
acestora, onorariile / tarifele afiate ale diferitelor tipuri de tratamente i restaurri, alese i stabilite de comun acord mpreun cu medicul
stomatolog curant.
Am luat la cunotin i neleg pe deplin coninutul prezentului Acord al pacientului pentru tratament i l semnez n cunotin de cauz
liber() i nesilit() de nimeni.
DATA

SEMNTUR PACIENT
(TUTORE AL MINORULUI)