ENDOCARDITA INFECIOAS

Definiie, cadru nosologic, epidemiologie

Endocardita infecioas (EI) este o boal caracterizat prin
infecia valvelor cardiace (predominant) dar i a endocardului
parietal i a aparatului subvalvular cu formare de leziuni
vegetante i ulcerativ-necrotice
EI poate aprea att pe cord sntos ct i pe cord anterior
afectat sau pe proteze valvulare
Prevalena EI n populaia general este de 0,6-6,0 la 100.000
pe an, cu variaii determinate de prevalena valvulopatiilor
reumatice, de frecvena utilizrii de catetere venoase (inclusiv
de unturi a-v de dializ), diverse materiale implantabile (valve,
filtre, dozatoare, pacemakere .a.), de frecvena infeciilor
spitaliceti i de numrul utilizatorilor de droguri injectate i.v.

Etiologie
Germeni incriminai n EI pe valve native:
Streptococcus viridans (50-60% din cazuri)
Stafilococcus aureus (~ 20% din cazuri)
Enterococcus faecalis (~ 10%)
Stafilococcus epidermidis (1-2%)
Streptococcus pneumoniae (< 1%)
Bacili Gram-negativ i grupul HACEK (Haemofilus spp.,
Actinobacillus comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella
spp., Kingella kingae) (< 5%)
fungi (Aspergillus, Candida, Histoplasma)
Germeni incriminai n EI pe valve protetice:
mult mai rar: Streptococcus viridans (10-30%)
mult mai frecvent: stafilococi coagulazo-negativi (20-30%) i
fungi (5-10%)

Patogenie (1)
Pori de intrare: manevre oro-faringiene (proceduri dentare,
tonsiladenectomie, intubaia oro-traheal, operaii nazale),
manevre uro-genitale (sondaje vezicale, cistoscopii, proceduri
ginecologice), explorri digestive (gastrofibroscopie,
colonoscopie), explorri sau dispozitive venoase (catetere,
unturi a-v, filtre de v. cav, dispozitive implantabile) etc.
Bacteriemie: tranzitorie dar repetitiv (manevre sau
intervenii diverse) ori persistent (infecii de unt a-v,
stafilococie cutanat, septicemie, osteomielit etc.)
Leziuni cardiace: absente (germeni deosebit de agresivi sau
teren extrem de tarat) sau favorizante (anumite tipuri de
leziuni)

Patogenie (2)
Leziuni cardiace favorizante:
valvulopatiile reumatismale (mai ales regurgitri)
cardiopatiile congenitale (cu excepia DSA)
prolapsul de valv mitral cu regurgitare gr. > 1 (nu i cel fr
regurgitare semnificativ)
cardiomiopatia hipertrofic obstructiv
stenoza pulmonar infundibular
protezele valvulare
tumorile intracardiace (mai ales mixomul atrial)
calcificrile valvulare (rar)
infarctul miocardic vechi cu anevrism sau cu tromb
intraventricular (excepional de rar)
leziuni valvulare produse iatrogen (valvuloplastii mitrale, lezri
tricuspidiene la inseria de sonde de pacemaker sau de catetere
i.v.)

Patogenie (3)
Efectul de jet: afeciunile cardiace preexistente sunt
caracterizate prin mici leziuni endocardice parietale sau
valvulare produse de jeturile regurgitante (sau de alt tip)
determinate de curgerea turbulent ori cu vrtejuri prin orificii cu
variaii mari de presiune
Formarea de tromb steril fibrino-plachetar: pe leziunea de jet
din cauza alterrii locale a "luciului" endocardic
Infectarea trombului local: apariia unei bacteriemii tranzitorii
sau persistente infecteaz trombul fibrino-plachetar i-l
transform n vegetaie ndeosebi dac titrul de anticorpi
aglutinani fa de germen este mare (infecii repetate) sau dac
echilibrul dintre aprarea antiinfecioas i agresivitatea
germenului este alterat

Anatomie patologic
Macroscopic: vegetaii i ulceraii localizate mai ales pe
valve (pe feele cu presiune mai mic), cordaje, muchi
papilari, miocardul parietal i inelele valvulare. Vegetaiile sunt
friabile i au 1-2 cm diametru (rar mai mari, n caz de infecii
fungice sau cu stafilococ auriu). Valvele pot avea rupturi sau
perforaii care determin regurgitri valvulare acute
Microscopic: trombi fibrino-plachetari cu colonii de bacterii,
localizate adnc la baza vegetaiilor, infiltrai cu celule
mononucleare n vegetaiile recente i cu polimorfonucleare
n cele mai vechi; n vegetaiile din formele cronicizate pot
aprea zone de fibroz i calcificri meninndu-se riscul
embolic

Tablou clinic
Debut lent, insidios, rar brutal (EI acut), cu astenie,
fatigabilitate, subfebr, transpiraii, artralgii, mialgii i (eventual)
coriz; uneori debut printr-o complicaie major (embolie
central sau periferic)
In perioada de stare, febr > 38o deseori neregulat - nsoit
uneori de frisoane, paloare, dispnee sau fenomene de
insuficien cardiac i poliartralgii
Rar, apar leziuni patognomonice: peteii tegumentare i pe
conjunctiva ocular sau mucoasa bucal, noduli Osler pe pulpa
degetelor (2-5 mm diametru, roii i dureroi, pasageri), leziuni
Janeway (macule roii, mici i neregulate pe eminenele tenare
i hipotenare) hemoragii subungheale i pete Roth (mici
exsudate - hemoragii retiniene la examenul fundului de ochi)

Date paraclinice
Examene de laborator nespecifice dar sugestive
Sindrom inflamator cu VSH accelerat, cretere de fibrinogen,
protein C reactiv, leucocitoz (deseori cu monocitoz i
uneori cu plasmocitoz reactiv), uneori trombocitopenie prin
mecanisme imunologice, anemie normocrom normocitar
moderat, proteinurie i hematurie microscopic
Teste imunologice pozitive atestnd prezena unei reacii de tip
III cu complexe imune circulante, scdere de complement
seric, hipergamaglobulinemie, factor reumatoid prezent,
reacii fals pozitive pentru lues
Hemoculturile pozitive sunt cele mai utile examene de
laborator (dou din trei recoltri)

Ecocardiograma
EcoCG transtoracic este examenul standard ce duce la
diagnosticul de EI, indicat n toate cazurile cu mare suspiciune
clinic, naintea obinerii rezultatelor de la hemoculturi
EcoCG transesofagian este indicat de la nceput n cazul
protezelor valvulare i numai dup EcoCGTT n cazul unei mari
suspiciuni fr date suficiente (unele vegetaii nu se pot vedea
dect la EcoCGTE)
Elementele diagnostice sunt masele ecodense mobile,
oscilante, pe valve (pe faa cu presiune mai mic sau n calea
unui jet regurgitant) sau pe alte structuri, pe sept sau pe
endocardul parietal, cu regurgitri nou aprute i variabile n
dinamic

Peteii subconjunctivale

Hemoragii subungheale (1)

Hemoragii subungheale (2)

Noduli Osler (1)

Noduli Osler (2)

Imagine EcoCG de vegetaie mitral (1)

Imagine EcoCG de vegetaie mitral (2)

Imagine EcoCG de vegetaie mitral (3)

Imagine EcoCG de vegetaie mitral (4)

Imagine EcoCG de vegetaie aortic (1)

Imagine EcoCG de vegetaie aortic (2)

Imagine EcoCG de vegetaie aortic (3)

Vegetaii duble, aortice i mitrale

Criteriile Duke de diagnostic (2000)

Majore:
minimum 2 hemoculturi pozitive (recoltate separat) cu
germeni specifici pentru EI, fr un focar primar
hemoculturi persistent pozitive cu aceiai germeni n
hemoculturi recoltate la > 12 ore interval sau n trei ori
majoritatea de patru hemoculturi recoltate la intervale mai
mari de o or
hemoculturi pozitive, izolate, cu Coxiella burnetii ori titruri >
1:800 de anticorpi IgG de antifaz I
dovezi de afectare endocardic EcoCG: mase oscilante pe
valve sau structurile lor de susinere ori n calea unui jet
regurgitant sau abcese de inel valvular sau noi regurgitri
valvulare sau noi dehiscene pariale de proteze valvulare

Criteriile Duke de diagnostic (2000)

Minore:
predispoziie: boli cardiace preexistente sau uz de
droguri i.v. ori de dispozitive inserate la risc septic
febr > 38o
fenomene vasculare (embolii arteriale majore, infarcte
pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii
intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway)
fenomene imunologice (glomerulonefrit, noduli Osler,
pete Roth, factor reumatoid prezent)
dovezi microbiologice (hemoculturi pozitive care nu
ntrunesc condiiile de a fi majore - cu excepia
hemoculturilor pozitive cu stafilococi coagulazo- pozitivi
ne pariale de proteze valvulare

Diagnostic
EI definit:
criterii patologice - microorganism: demonstrat prin
hemocultur sau examenul histologic al unei vegetaii ori dintro vegetaie care a embolizat sau dintr-un abces intracardiac
sau
criterii patologice - leziuni: vegetaii sau abcese intracardiace
confirmate histologic ca EI activ
criterii clinice: 2 majore sau 1 major i 3 minore sau 5 minore
EI posibil (criterii clinice):
1 major i 1 minor sau 3 minore
EI exclus:
diagnostic alternativ cert sau
rezoluie clinic dup < 4 zile de antibiotice

Complicaii
Cardiace: regurgitri valvulare, abcese miocardice, de sept
IV sau de inel valvular (aortic sau mitral), rupturi de valve sau
sept IV, fistule (ntre cavitile cardiace i aort), miocardit,
pericardit i obstrucii valvulare intermitente prin vegetaii
voluminoase (rar); insuficien cardiac congestiv
Embolice, septice sau aseptice: cerebrale, renale, splenice,
coronariene, de vase periferice, de vase spinale sau de vasa
nervorum (cu neuropatie)
Anevrisme micotice ca rezultat al embolizrii n vasa
vasorum sau al unei vasculite autoimune
Renale: infarcte, abcese, glomerulonefrit focal i
segmentar, glomerulonefrit rapid progresiv, IRA

Tratament curativ - principii

Inainte de rezultatul hemoculturilor: tratament instituit ct mai
repede (dar cu posibil ateptare de 2-3 zile n cazurile
subacute) cu antibiotice n asocieri bactericide n doze mari,
parenteral i n funcie de un grad de suspiciune: EI acut peniciline sau alte beta-lactamine antistafilococice +
aminoglicozide; EI pe proteze valvulare - vancomicin +
gentamicin; EI subacut la valvulari - penicilin G + gentamicin
Dup identificarea germenului: dup sensibilitatea pe
antibiogram (necesare i NEB sau NEI)
In caz de hemoculturi negative: tratament continuu cu
antibioticele alese nainte de hemoculturi, numai dac starea
bolnavului nu se altereaz (probabilitate de germeni mai rari:
brucella, legionella .a.)

Tratament dup hemocultura pozitiv (1)

Str. viridans sensibil la penicilin: penicilin G 10-20 mil.
u./zi i.v. + gentamicin 1 mg/kg i.m. sau i.v. timp de 4
sptmni
Idem dar la pacieni alergici la beta-lactamine:
vancomicin 30 mg/kg/zi n 2-4 prize (< 2 g/zi)
Stafilococ pe valve native: oxacilin 2 g i.v. la 4 ore sau
nafcilin 2 g i.v. la 4 ore + gentamicin 1 mg/kg/zi 4-6
sptmni
Stafilococ pe proteze: vancomicin + rifampicin 300
mg/zi p.o. la 8 ore 6 sptmni + gentamicin minimum 2
sptmni (variant posibil actual n asociere cu
gentamicina: teicoplanin)

Tratament dup hemocultura pozitiv (2)

Enterococ: penicilin G 20-30 mil. u./zi n perfuzie
continu + gentamicin 6 sptmni
Germeni Gram-negativ: cefotaxim 8 g/zi n 4 prize +
gentamicin 1,7 mg/kg i.m. sau i.v. 4-6 sptmni
Pseudomonas: piperacilin 18 g/zi i.v. n 6 prize sau
ceftazidim 6 g/zi n 3 prize + tobramicin 1,7 mg/kg/zi 6
sptmni
Haemofilus: ampicilin sau amoxicilin 12 g/zi n 6 prize
+ gentamicin 1,7 mg/kg/zi 4-6 sptmni
Fungi: amfotericin B 1 mg/kg/zi i.v. + flucitozin 150
mg/kg/zi n 4 prize 6-8 sptmni

Indicaii chirurgicale
Absolute: insuficien cardiac congestiv moderat
sau sever prin disfuncia valvular, instabilitate a unei
proteze valvulare (dezinserie, detaare), infecie
necontrolat, recidiv dup un tratament corect
anterior, EI fungic
Relative: extensie perivalvular a infeciei, EI cu
stafilococ auriu, recuren dup terapie antibiotic
corect pe valve native, EI cu hemoculturi negative i
febr > 38o persistent > 10 zile fr cauz aparent,
vegetaii voluminoase (> 10 mm) i neinfluenate de
tratament

Tratamente profilactice
La pacieni cu risc mare (proteze valvulare sau EI n
antecedente) sau moderat: tratament standard cu
amoxicilin oral 2 g cu o or naintea unei proceduri
oro-faringiene, stomatologice, esofagiene sau de tract
respirator; la cei alergici la peniciline clindamicin 600
mg sau claritromicin 500 mg
In caz de proceduri genito-urinare: ampicilin 2 g
i.m. sau i.v. + gentamicin 1,5 mg/kg cu 30 minute
nainte de procedur (dar se prefer din ce n ce mai
mult amoxicilina oral 1 g): vancomicin 1 g +
gentamicin cu 1-2 ore nainte de procedur