CEFALEEA

ACUT

PROBLEM MAJOR DE DIAGNOSTIC

ICuciureanu
TRATAMENT
Dan
Clinica I Neurologie Iai

 95 % dintre femeile tinere i 91 % dintre brbaii tineri au prezentat

cel puin o dat cefalee, pe perioada unui an;
18 % i respectiv 15 % dintre ei au consultat un medic
de aproximativ
17 miliarde
Costurile anuale ale migrenei n SUA au fost n 1997
(Linet
MS et al. 1999).

de dolari.
Absenteismul i cheltuielile medicale legate de cefalee au costat industria
american aproximativ 50 de miliarde de dolari
(Solomon GD et al., 1997).
Scopurile managementului cefaleei

identificarea n urgen a riscului vital,

emiterea unei ipoteze patogenice ct mai reale,
investigarea focalizat i
sanciunea terapeutic.
Peste 300 de cauze medicale provocatoare de cefalee;
2-3 % pun n pericol n mod real viaa pacientului
(Saper RJ, 1999).

Clasificarea cefaleei
IHS 2003

Cefalei primare
1.
2.
3.
4.

Migrena
Cefaleea de tensiune
Algii vasculare ale fetei i alte cefalei trigeminale autonome
Alte cefalei primare

Cefalei secundare

5. Cefalei atribuite traumatismelor capului i / sau gtului

6. Cefalei atribuite afeciunilor vasculare craniene i cervicale
7. Cefalei atribuite afeciunilor nonvasculare intracraniene
8. Cefalei atribuite unei substane sau ntreruperii ei
9. Cefalei atribuite infeciilor
10. Cefalei atribuite tulburrilor homeostaziei
11. Cefalei i dureri faciale atribuite afeciunilor cranilui, gtului,
ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, dinilor, cavitii
bucale
sau altor structuri faciale sau craniene
12. Cefalei atribuite afeciunilor psihice
Nevralgii craniene, durere facial central i primar sau alte cefalei
13. Nevralgii craniene i cauze centrale de dureri faciale
14. Alte cefalei, nevralgie cranian, durere facial central sau
primar

Cefaleea acut primar=

neuronale i
lezional.

modificri funcionale

neurovasculare fr substrat anatomic

Cefaleea acut secundar = expresia unei modificri

Migrenasau metabolice, patologice, a sistemului nervos

structurale
Cefaleea de tensiune
central.
Algii vasculare ale feei i alte cefalei trigeminale autonome

Alte cefalei primare

Cefaleea primar n lovitur de pumnal

Cefaleea primar declanat de tuse
Cefaleea primar de efort
Cefaleea primar asociat cu activitatea sexual
Cefaleea primar preorgasm
Cefaleea primar orgasmic
Cefaleea primar hipnic
Cefaleea primar fulgertoare (thunderclap)
Hemicrania continu
Cefaleea zilnic persistent

IHS 2003

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL CEFALEEI

EVALUARE

ANAMNEZ
EX. OBIECTIV

IDENTIFICAREA
SEMNELOR DE ALARM
INVESTIGAII
n urgen

ERORI
de management

Tratament

INTERNARE ??

Anamneza

Momentul i modalitatea debutului durerii

Profilul evolutiv al durerii
Exist dureri regulate, dac da i-au schimbat
caracterul acum?
Caracterul durerii: pulsatil, surd, lovitur de pumnal
Intensitatea 1-10
Durata
Topografia, iradierea
Condiii declanante, agravante i de ameliorare
Simptome asociate i premergtoare (ex. stare
febril, stare de confuzie)
Medicaie preexistent
Motivul prezentrii la camera de gard: cefaleea sau
i alte simptome pregnante
Condiia medical precedent
Istoric de traumatisme craniene, chiar minore
Stress psihic intens

INVESTIGAII

Biochimice

Hematologice

Imunologice: HIV (30 % prezint cefalee)

Radiologice pulmonare, craniene (fracturi, malformaii, patologie

cervical, sinuzite)

Neuroimagistice (CT, IRM, angio-IRM)

Examenul lichidului cefalo-rahidian

toxice, metabolice,
inflamatorii, infecii generale

Toxicologice

Colegiul American al Medicilor de Urgen

(ACEP) (2002)

Cnd se poate efectua o puncie lombar fr efectuarea unui

CT ?

Cnd este imperios necesar un examen CT n urgen, n faa

unei cefalei acute?

Este necesar o explorare angio IRM n urgen la pacienii cu

Cefalee tip thunderclap cu rezultate negative la CT i LP ?

Cnd se poate efectua o PL fr efectuarea unui CT ?

Recomandare de nivel C (studii preliminare, inconclusive,

evidene ambigue sau bazate doar pe consensuri nepublicate ):

Pacienii aduli cu cefalee ce prezint semne de HIC, edem

papilar, absena pulsaiilor venoase la ex FO, stare mental

alterat sau semne neurologice de focar, trebuiesc investigai
iniial prin CT.

Absena semnelor de HIC permite o puncie fr CT.

Cnd este imperios necesar un examen CT n urgen,

n faa unei cefalei acute?
1 % dintre cazurile cu cefalee acut prezentate n urgen au
prezentat afeciuni ce ar fi justificat o CT de extrem urgen
(ACEP, 1996).

gradul de necesitate al investigrii prin CT n: de extrem

urgen (emergent), urgen (programare la ieirea din camera

de urgen sau efectuarea CT cnd pacientul nu va putea fi
urmrit) i de rutin
Recomandare nivel B (grad moderat de certitudine clinic (clasa II-III)
pacienii prezentai n camera de urgen cu cefalee i semne
neurologice focale, mentale, cognitive, trebuie s fie examinai
n
extrem urgen prin CT nativ
pacienii cu debut brutal al cefaleei au indicaie de extrem
urgen
pentru CT
pacienii HIV pozitivi cu un nou patern al cefaleei necesit CT de
urgen

Recomandare nivel C- Pacienii peste 50 de ani, ce acuz un

nou tip de cefalee, fr semne neurologice, trebuie s fie
examinai n urgen prin CT

AANS, ASN, American Academy of Neurology, Consoriul American al Cefaleei (2000)

Este necesar o explorare angio IRM n urgen la

pacienii cu Cefalee tip thunderclap cu rezultate
negative la CT i LP ?

Este posibil ca n primele 12 ore de la debut sngele s nu difuzeze nc

ctre mduva spinrii sau s nu fi avut suficient timp pentru a determina

xantocromia LCR (Edlow et al, 2000).

Recomandare de nivel C
Pacienii cu cefalee n lovitur de cuit, cu rezultate negative la ex CT i lcr
nu necesit investigare angio IRM n extrem urgen i vor fi investigai
ulterior de ctre medicul neurolog

Studiul Consoriului American al Cefaleei (2000)

Complexul trigeminovascular

Legatura anatomica dintre vasele

cerebrale inervate senzitiv de fibrele
trigeminale (V1) si caile trigeminale prin
care stimulii merg catre cortex.
functia aferenta a axonului trigeminal este clasic cunoscuta conferind sistemului
trigeminovascular rolul de modul care conecteaza creierul la vasele craniene,
modul de transmisie antidromic, in care axonul senzitiv trigeminal poate fi strabatut
de impuls si invers, (antidromic), oferind astfel o cale de transmisie impulsurilor ce
vin de la cortex sau alte structuri inalte , catre vasele cerebrale.

Stimularea antidromica a fibrelor trigeminale determina:

- eliberarea substanta P si peptidul corelat cu gena calcitoninei (CGRP)
dilatatia vaselor durale si inflamatie aseptica neurogena , ALGOGENA
- similara cu cea descrisa in migrena (cu care impartaseste componenta
periferica a lantului patogenic) fapt demonstrat in atacul cluster prin
decelarea unui titru ridicat al acestor neuromediatori in vena jugulara
externa.

Sistemul trigeminovascular, nucleul

trigeminal caudal, stabileste legaturi
functionale, in trunchiul cerebral, cu
neuronii parasimpatici centrali din
nucleul salivator superior.

axonii eferenti, via nerv facial, fac sinapsa in ganglionul pterigopalatin, de

unde fibrele postganglionre inerveaza motor vasele cerebrale si secretor
glandele lacrimare si mucoase nazale
Neuromediatori
VIP, (peptitul vasoactiv intestinal) reprezinta principalul neuromediator
peptide histidine isoleucine,
pituitary adenylate cyclase-activating peptide (PACAP)
helodermin, helospectin I si II
sunt responsabili de simptomatologia vegetativa a atacului cluster.
(Uddman et al., 1997)

Reflexul trigeminal
vegetativ

Date experimentale si studii prin PET, au relevat faptul ca aceasta legatura functionala se
constituie intr-un adevarat reflex reflexul trigeminal vegetativ = activarea structurilor
eferente trigeminale determina cresterea debitului sanguin cefalic)

care alaturi de stimularea antidromica a fibrelor trigeminale determina cresterea debitului

sanguin cefalic (cresterea
simultana a nivelelor de CGRP si VIP in singele venos cerebral )
(

un grad de simptomatologie vegetativa este un raspuns normal la stimularea nociceptiva

craniana. Diferenta dintre algiile vegetative trigeminale si alte tipuri de cefalee constind in
gradul de activare a sistemului vegetativ cefalic.
(Goadsby PJ, 2001)

MIGRENA

Cadrul nosologic
cefalee cu caracter familial, periodic, cu topografie frecvent
unilateral, pulsatil, care debuteaz n copilrie, adolescen sau
la adultul tnr, diminund ca frecven odat cu naintarea n
vrst, asociat cu fenomene oculare i disautonomice
(Adams V., 1997).

afeciune neurologic cronic caracterizat prin episoade

cefalalgice recurente i simptome asociate, cu o durat
comun de 4-72 h
(The Internaional Classification of Headache Disorders, Cephalalgia, 2004, 24(suppl 1):24-37)

Impactul socio-familial a migrenei

Locul I ntre cefaleele acute prezentate n camera de urgen
i 4 % din totalul consultaiilor medicale.
Aproximativ 10 % din totalul cefaleelor.
Reprezent a 19-a cauz de boal provocatoare de disabiliti
(OMS, 2003).

USA - 28 milioane de migrenoi,

- 18 miliarde dolari /an pierderi de producie

- 1 miliard de dolari prescripii medicale
(Stewart WF et al, JAMA 2003)

Prevalen variabil dup:

- vrst
- sex
- areal geografic
- status socio educaional (USA).

Prevalena migrenei dup sex i areal geografic

(criterii IHS)

Lipton RB, Headache 2005;45 [Suppl 1]:S3 S13

Prevalena migrenei dup vrst i sex

( metaanaliza dup criterii IHS)

Biei > fete pn la pubertate

Femei > brbai aduli
Prevalen maxim n viaa activ = 22-55 ani
Lipton RB, Headache 2005;45 [Suppl 1]:S3 S13

Migrena

(Clasificare IHS 2003)

1. Migrena fr aur
2. Migrena cu aur
1. Migrena cu aur tipic
2. Aur tipic cu cefalee nonmigrenoas
3. Aur tipic fr cefalee
4. Migrena hemiplegic familial
5. Migrena hemiplegic sporadic
6. Migrena de tip bazilar
3. Sindrome periodice ale copilriei precursoare ale migrenei
1. Vrsturi ciclice
2. Migrena abdominal
3. Vertijul paroxistic benign al copilului
4. Migrena retinian
5. Complicaii ale migrenei
1. Migrena cronic
2. Statusul migrenos
3. Aura persistent fr infarct
4. Infarctul migrenos
5. Crize comiiale declanate de migren
6. Migrena probabil
1.
2.
3.

Migrena probabil fr aur

Migrena probabil cu aur
Migrena probabil cronic.

Etiopatogenia
Atacul migrenos apare n contextul existenei unor factori predispozani i este precipitat de o
serie de factori declanatori.
Factorii predispozani:
- sexul (raportul B/F = 1/5);
- vrsta (dup 40 de ani scade frecvena i intensitatea crizelor);
- ereditatea pare a interveni n 50-90% dintre cazuri, determinnd o predispoziie
migrenoas transmis poligenic (scderea pragului cefalalgic fa de vasodilatatoare,
dezechilibrul funciilor vegetative, endocrine, vasculare).
Factorii declanatori:
variaii extreme ale mediului extern (lumin, zgomot, mirosuri, modificri
ale presiunii atmosferice i temperaturii),

unele tipuri de alimente (alcool, ciocolat), unele medicamente,

stres, emoii, privare de somn, febra, strile fiziologice, fumatul etc.
Exist dou curente de opinii privind structurile ce declan eaz atacul migrenos: trunchiul
cerebral sau scoara cerebral.
Conform primei ipoteze sub impactul factorilor declanatori exogeni (lumin intens ,
zgomot, TCC minore) sau endogeni (hipoglicemie, stress) ce suprasolicit sistemul nervos
central al pacientului migrenos (cu o sensibilitate crescut indus genetic) se produce:
- o suprancrcare a mecanismelor trunchiului cerebral care n mod fiziologic moduleaz
nocicepia extremitii cefalice;
- creterea activitii nucleului locus coeruleus cu eliberare crescut de noradrenalin i a
nucleului dorsal al rafeului cu creterea eliberrii de serotonin;
-

neuromediatorii astfel eliberai prin proieciile cilor monoaminergice la nivel

cortical determin, iniial, o scurt faz de hiperemie n microcirculaia cortical la
nivelul lobului occipital ipsilateral, urmat de o scdere a debitului sanguin local ce
se propag ctre lobul frontal cu o vitez de 2-3 mm/min ("hipoperfuzie invadant" "spreading oligemia") fr a respecta o topografie arterial precis, frecvent
bilateral;

- scderea debitului sanguin local cu aproximativ 20% determin o suferin

neuronal focal, cu expresii clinice diferite, constituind aura migrenoas ;

- concomitent / succesiv, la nivelul lobului occipital, sub influen a descrcrilor

trunchiului cerebral, se produce o scdere a activit ii neuronale, o depresie
electric ce se propag similar cu fenomenul oligemic ("spreading cortical
depression"), fenomen ce ar sta la baza manifest rilor aurei neurologice n
migren, dup opinia altor autori;

- extensia fenomenului neuronal cortical depolarizeaz terminaiile nervoase

trigeminale ce nconjur vasele piale, determinnd eliberarea local a substanei P
i a peptidului calcitonin-gen dependent;

- aceste peptide produc vasodilataie cu creterea permeabilitii vasculare i

extravazarea proteinelor, favorizeaz sinteza tromboxanilor de ctre macrofage,
activeaz limfocitele, degranuleaz mastocitele cu eliberare de histamin rezultnd
o inflamaie aseptic neurogen algogen;

 -transmiterea antidromic a influxului nervos, printr-un mecanism nc

nedeterminat, produce o nou depolarizare cu eliberare de noi
neuropeptide constituie elementul de extensie a fenomenelor
inflamatorii locale ;

n procesele complexe de vasodilataie i inflamaie neurogen un

rol important pare a reveni serotoninei:

- de origine central (nucleul dorsal al rafeului), dar i

- de origine periferic, cci locus coeruleus, prin proieciile sale asupra

mduvii dorso-lombare stimuleaz glanda suprarenal cu eliberare

secundar de catecolamine ce mediaz agregarea plachetar elibernd
serotonin, potennd astfel fenomenul vasodilatator central;
- receptorii 5-HT2B / 5-HT2C, cu o larg rspndire n substana
cerebral, ce par a declana criza migrenoas favoriznd eliberarea de
oxid nitric cu rol vasodilatator i de iniiere a "inflamaiei aseptice
neurogene" prin eliberarea peptidul legat de gena calcitoninei.

 Adepii ipotezei declanrii atacului migrenos printr-un mecanism endogen

cortical susin existena unei hiperexcitabiliti corticale:

- probat prin studii de stimulare magnetic transcortical;
- de cauz incomplet elucidat, aparent multifactorial (modificarea
activitii canalelor de calciu, disfunciilor mitocondriale i ale
metabolismului glutamatului);
- ce determin prin proiecii subcorticale aceleai modificri descrise
anterior.

Migrena fr aura pare a avea o patogenie predominent neurobiologic i nu

neurovascular cci:
- nu se identific modificri iniiale ale circulaiei cerebrale corticale;
- sunt implicai n mod cert NO vasodilatator i peptidul legat de gena
calcitoninei un rol important jucndu-l sensibilizarea terminaiilor nervoase
trigeminale.

Mecanismul patogenic ipotetic al migrenei

HIPOTALAMUS

Factori exogeni / endogeni

TRUNCHI CEREBRAL
Nucleul dorsal al rafeului

Locus coeruleus

Noradrenalin

Serotonin
CORTEX OCCIPITAL
Depresie cortical extensiv
Stimularea fibrelor trigeminale
Eliberare de neuromediatori
SEROTONIN
OXID NITRIC

Hipoperfuzie invadant

AURA
Vasodilataie
Inflamaie aseptic
Depolarizarea fibrelor nociceptive

Elemente noi n patogenia migrenei

Migrena fr aura pare a avea o patogenie predominent
neurobiologic i nu neurovascular.

Sunt implicai: NO, peptidul legat de gena calcitoninei (CGRP)

sensibilizarea terminaiilor nervoase trigeminale (IHS, 2003).

Se discut posibilitatea ca atacul s fie declanat de stimuli

endogeni cu originea n SNC, datorit unei hiperexcitabiliti a

neuronilor corticali.

Cauza acestei hiperexcitabiliti pare a fi multifactorial i

rezid n:
modificarea activitii canalelor de calciu
alterarea activitii mitocondriale,
deficiena sistemic n Magneziu,
alterarea metabolismului glutamatului (Welch K., 2000).

Elemente noi de diagnostic i clasificare

IHS 2003
Ameeala, vertijul, euforia, starea de indiferen, nu mai
sunt admise drept aur.

Individualizarea:
Migrenei pur menstruale i Migrenei asociate menstruaiei
Migrenei cronice, ( crize migrenoase >15 zile/lun i > de 3
luni)

Crizelor epileptice declanate de migren (migralepsie pe

parcursul 1 or de la aur),

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL MIGRENEI

EVALUARE

ANAMNEZ
EX. OBIECTIV

ELIMIN cauze organice acute

1. LOCALIZATE (sinuzite, otite, glaucom. etc)
2. GENERALIZATE (ischemice, metabolice,
inflamatorii, traumatice)

INVESTIGAII
n urgen

Tratament

ELIMIN
Cefaleea de rebound la analgezice

DIFERENIAZ
Alte CEFALEI PRIMARE

(cefaleea de tensiune, algii vasculare ale feei,

SUNCT, Thunderclap headache)
ERORI
n managementul migrenei

Investigaii n urgen
CT - fr indicaie n migrena tipic
- indicat n suspiciunea de: SAH, PEIC
TCC, HIC, abces, infarct / hemoragie cerebeloas

PL indicat n prezena semnelor:

meningeale,
febrei,
strii generale alterate,
semnelor de SAH

Migrena fr aur

Criterii de diagnostic IHS, 2003

A. Cel puin 5 crize ndeplinind criteriile B-D

B. Durata crizei (netratat sau incorect tratat) ntre 4 72h
C. Cefaleea prezint cel puin dou din caracterele:

unilateral
pulsatil
intensitate medie sau sever
agravt de activitatea fizic

D. Criza dureroas este acompaniat de cel puin una dintre

manifestrile:
greuri / vrsturi
fotofobie / fonofobie

E. Excluderea cauzelor organice

 Precedat uneori de semne prodromale

(irascibilitate/euforie, astenie, anorexie, tulburri de tranzit,

congestie conjunctival sau nazal), criza cefalalgic se
instaleaz brusc n contextul unor condiii declanante:
stres, emoii, menstruaie, alcool, ciocolat, cldur,
zgomot, privare de somn, efort fizic.
Prezint o topografie frecvent unilateral, fronto-parietal
(dar i bilateral uneori), profund, continu cu exacerbri
paroxistice pulsatile spontane sau agravate de efortul fizic
cotidian. Se nsoete de de fotofobie, greuri, vrsturi,
durnd ntre 4-72 de ore, terminndu-se in lisis, frecvent
dup un somn profund.
Are o evoluie recurent i relativ stereotip, debuteaz la
pubertate, se agraveaz n timpul vieii active i se
atenueaz progresiv n jurul menopauzei [de Lignieres,
1990].
Este forma de migrena care prin folosirea neraional a
automedicaiei se poate transforma n Cefalee de
supramedicaie

Migrena cu aur
Criterii de diagnostic IHS, 2003

A.
B.
C.

Cel puin 2 crize ndeplinind criteriile B

Aur migrenoas ndeplinind criteriile B i C pentru unul dintre subtipuri
Excluderea cauzelor organice

Aura
Simptomatologie neurologice variat, expresie a suferinei neuronale focale,
care precede, de obicei, criza cefalalgic, instalat progresiv "n pat de ulei
ntr-un interval de timp > de 5 minute i total reversibil ntr-un interval de 1
h.
Tipuri de aur
scotoame scintilante, extensive, dinamice, fosfene, vedere n mozaic;

tulburri de hemicmp vizual homolaterale, metamorfopsii, macropsii,

micropsii, evolund 10-15 minute i lsnd o vedere nceoat pe

parcursul perioadei cefalalgice;

parestezii migratoare ntr-un segment de hemicorp, mai rar hipoestezie

tulburri de limbaj de tip disfazic i rar de tip afazic.

Migrena cu aur tipic

Aura respect caractristicile enunate anterior i poate mbrca aspecte vizuale,

senzitive sau disfuncii ale limbajului:
scotoame scintilante, extensive, dinamice, fosfene, vedere n mozaic, tulburri de
hemicmp vizual homolaterale, metamorfopsii, macropsii, micropsii, toate avnd o
mare variabilitate de descriere de la pacient la pacient, evolund 10-15 minute i
lsnd o vedere nceoat pe parcursul perioadei cefalalgice
parestezii ntr-un hemicorp,
tulburri de limbaj de tip disfazic.
Criterii de diagnostic IHS, 2003
Cel puin 2 crize ndeplinind criteriile B-D
Aur constnd n 1 din urmtoarele simptome (exclus defictul motor)
Simptome vizuale total reversibile: scotoame scintilante, fosfene sau pierderea
vederii
Simptome senzitive total reversibile: parestezii, hipoestezie
Simptome disfazice total reversibile
Cel puin 2 din urmtoarele:

simptome vizuale homonime i / sau senzitive unilaterale

cel puin un simptom al aurei se dezvolt progresiv 5 minute i / sau diferite tipuri de aur se
succed n 5 minute
Fiecare simptom dureaz 5 minute i 60 minute

Cefalee ndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fr aur, ce ncepe n timpul aurei
sau 60 minute de la debutul acesteia
Excluderea cauzelor organice sau a unei relaii temporale cu episodul cefalalgic

Cefaleea non migrenoas cu aur tipic

Dei simptomatologia aurei este similar formei precedente

cefaleea ce o nsoete sau debuteaz n ora imediat

urmtoare nu ndeplinete toate criteriile migrenei fr aur,
ea putnd masca o cefalee simptomatic uneori cu risc vital
(vezi diagnosticul diferenial).

Migrena cu aur tipic fr cefalalgie

Aceast form apare la persoane naintate n vrst, cu un

vechi istoric de migren cu aur, la care n evoluie, faza

cefalalgic poate dispare. n mod excepional poate fi
ntlnit ca form de debut. Simptomatologia neurologic
constatat ridic dificile probleme de diagnostic diferenial,
mai ales cnd caracteristicile temporale sau aspectul
deficitar al aurei predomin.

Migrena hemiplegic familial

Form clinic rar ntlnit, se caracterizeaz prin asocierea la aura tipic
perfect reversibil a unui deficit motor de tip hemiparetic, de diferite
intensiti, ce este relevat i la unele rude de gradul I / II ale pacientului.
Este singura form de migren ereditar dovedit, prezentnd o
transmitere autosomal dominant.
Atacurile migrenoase pot debuta de la vrsta de 1 an pn la 51 de ani
cu o medie de 12 ani (Ducros). Stressul este factor trigger urmat de
traumatismele craniene minore.Deficitul motor unilateral este
ntotdeauna asociat cu simptome vizuale (25 % nu au aur vizual),
sensitive i tulburri de limbaj. Crizele tipice se pot intrica cu atacuri cu
aur fr hemiplegie. 33 % dintre pacieni prezint semne motorii
bilaterale

Clinic i genotipic se identific dou forme: forma de migren

hemiplegic pur i forma cu semne cerebeloase n care cel puin un

membru al familiei prezint nistagmus sau ataxie. Forma cu semne
cerebeloase asociaz pe lng aura tipic semne de suferin a
trunchiului cerebral, com (33%), confuzie, febr, pleiocitoz, cefalee
fiind ntotdeauna prezent. 80% prezint permanent ataxie cerebeloas
i sau nistagmus. Se poate identifica un subgroup de copii ce dezvolt
hemiplegie alternant cu evoluie spre permanentizarea deficitului,
retard psihic i epilepsie .

 A. Cel puin 2 crize ndeplinind criteriile B-C

B. Aur constnd n deficit motor total reversibil i 1 din

urmtoarele simptome:
1. Simptome vizuale total reversibile: scotoame scintilante,
fosfene sau pierderea vederii
2. Simptome senzitive total reversibile: parestezii, hipoestezie
3. Simptome disfazice total reversibile
C. Cel puin 2 din urmtoarele:
1. cel puin un simptom al aurei se dezvolt progresiv 5 minute
i / sau diferite tipuri de aur se succed n 5 minute
2. fiecare simptom dureaz 5 minute i 24 de ore
3. cefalee ndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fr aur, ce
ncepe n timpul aurei sau 60 minute de la debutul acesteia
D. Cel puin o rud de gradul I sai II ce ndeplinete criteriile de la
A-E
E. Excluderea cauzelor organice sau a unei relaii temporale cu
episodul
cefalalgic de debut

Migrena de tip bazilar

A. Cel puin 2 crize ndeplinind criteriile B-D

B. Aur constnd n 2 din urmtoarele simptome (perfect reversibile), fr deficit
motor:
1. disartrie
2. vertij
3. tinitus
4. hipoacuzie
5. diplopie
6. simptome vizuale simultane n ambele cmpuri vizuale ale ambilor ochi
7. ataxie
8. scderea nivelului contiinei
9. parestezii simultane bilaterale
C. Cel puin 1 din urmtoarele:
1. cel puin un simptom al aurei se dezvolt progresiv 5 minute i / sau diferite
tipuri de aur se succed n 5 minute
2. fiecare simptom dureaz 5 minute i 60 minute
3. cefalee ndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fr aur, ce ncepe n timpul
aurei sau 60 minute de la debutul acesteia
D. Cefalee ndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fr aur, ce ncepe n
timpul aurei sau 60 minute de la debutul acesteia
E. Excluderea cauzelor organice sau a unei relaii temporale cu episodul
cefalalgic de debut

 Form de migren cu aur, determinat de suferina

trunchiului cerebral i sau a ambelor emisfere cerebrale

simultan, ntlnit frecvent la adultul tnr [Bickerstoff,
1961 citat de Olesen J., 1994] .

Clinic simptomatologia neurologic mbrac aspecte

variate sugernd suferina structurilor din teritoriul

vertebro-bazilar: scotoame scintilante, scderea acuitii
vizuale bilateral halucinaii vizuale elementare, diplopie,
ataxie, hipoacuzie / acufene, vertije [Hyung L., 2000],
parestezii bilaterale, tulburri de comportament (apatie,
akinezie), tulburri ale ritmului somn - veghe, scurte
pierderi de contien [Swartz K.L., 2000]. Aura este
nsoit de o cefalee cu localizare frecvent posterioar,
intens, greu de suportat, ce ridic numeroase probleme
de diagnostic diferenial.

Sindroame periodice ale copilriei care sunt n

mod obinuit precursoare ale migrenei
Vrsturile ciclice
Afeciune a copilului, cu debut ntre 3-7 ani, constnd n
episoade recurente de greuri, vrsturi stare, de ru
general, letargie
ce dureaz de la cteva ore pn la cteva zile.
Anamneza evideniaz rude cu migren.

Episodul debuteaz de obicei dimineaa la trezire sau n

timpul nopii, se nsoete de paloare, dureri abdominale,

diaree, subfebrilitate i rar de cefalee. Vrsturile repetate
predispun la deshidratare i sngerri esofagiene. Asocierea
cu migrena abdominal, antecedentele familiale de migren,
rspunsul terapeutic la medicaia antimigrenoas .

Modificrile cantitative EEG similare cu cele din migren

sugereaz legtura dintre vrsturile ciclice i migren.

Simptomatologia poate continua i dup adolescen, o
parte dintre pacieni dezvoltnd diferite forme de migren

Migrena abdominal

Se caracterizeaz prin episoade dureoase

abdominale de intensitate medie, nsoite de greuri

i uneori vrsturi, paloare, cu o durat ntre cteva
ore pn la 3 zile. Aceti copiii pot dezvolta
fenomene migrenoase n viaa adult, iar n
antecedentele familiale se deceleaz diferite forme
de migren.

Vertijul paroxistic benign al copilriei

Const n scurte crize vertiginoase fr simptome

auditive aprute la copil n plin stare de sntate,

n mod sporadic, asociind sau nu nistagmus, paloare,
transpiraii, greuri, urmate uneori de o cefalee cu
caracter migrenos.
Dureaz deobicei cteva minute.
Examenul neurologic obiectiv i EEG sunt normale
Debuteaz frecvent ntre 1-4 ani,
Diagnostic diferenial cu boala Meniere, epilepsia
vestibular, fistula perilimfatic, tumori, cauze
psihogene.
Dei atacurile dispar dup pubertate, jumtate
dintre copii vor dezvolta mai trziu migren.

Migrena retinian

Definiie:
apariia repetat de scotoame sau cecitate monocular,

determinate de fenomene ischemice la nivelul retinei,

vascularizaiei ciliare sau a nervului optic, urmate de o criz
cefalalgic migrenoas avnd durat mai mic de 1 or.

Necesit difereniere de disecia de carotid i neuropatia

optic.

Paraclinic, examenul fundului de ochi poate pune n

eviden edem papilar, hemoragii peripapilare / retiniene, i

n unele cazuri se poate constata un deficit vizual rezidual.

Complicaii ale migrenei

Migrena cronic
Reprezentnd frecvent o complicaie a Migrenei fr aur,
migrena cronic se definete prin crize migrenoase cu durat
15 zile i 3 luni de zile, n absena unei Cefalei de
supramedicaie. Ea poate apare la pacienii cu istoric de civa
ani i la care cefalee i pierde progresiv din caracterele
entitii iniiale.
Statusul migrenos
Definiie: crize de mare intensitante, invalidante, cu o durat
depind 72 de ore, fr a ine cont de uoarele ameliorrile
prin somn sau prin medicaie (IHS).
Mecanismul de baz al migrenei fiind incomplet cunoscut,
singura presupunere valid rmne doar posibilitatea
intensificrii mecanismului de baz al acesteia. Au fost luate n
discuie posibilitile asocierii migrenei cu cefaleea de tensiune
i depresia anxioas (cefalee cu pattern complex ) sau existena
unei intoxicaii medicamentoase cu preparate antimigrenoase .
Aur persistent fr infarct
Criz de Migren cu aur la care cel puin un simptom al aurei
persist mai mult de o sptmn (uneori luni sau ani), fr
modificri de infarct la examenele neuroimagistice (IHS).
Necesit investigaii complexe pentru excluderea altor entiti.

Infarctul migrenos
Simptomatologia neurologic a aurei nu este ntotdeauna complet

reversibil, persistena acesteia peste 60 de minute cu

identificarea neuro-imagistic a unui infarct cerebral rspunztor
de simptomatologie definete aceast identitate ce suscit nc
discuii i interes n lumea tiinific medical.
. Existena migrenei pare a mri de dou ori riscul de infarct
cerebral [Buring JE citat de Iglesias i colab], prevalena migrenei
cu aur fiind semnificativ crescut la pacienii ce au prezentat un
AVC ischemic (13%) fa de martori (5%) dup studiile lui Henrich
i Horwitz [citai de Iglesias i colab.]. Cauzele incriminate n
determinismul infarctului cerebral asociat migrenei sunt
numeroase dar n majoritatea cazurilor nu l pot explica n
ntregime:
agregarea plachetar,
spasmul arterial prelungit,
edemul pereilor vasculari,
modificrile coagulabilitii,
"arteriopatia cronic a migrenoilor",
disecia arterial prin vasospasme repetate i prelungite.
Cu toate acestea majoritatea autorilor sunt de acord c n stadiul
actual al cunotinelor medicale, diag. de infarct migrenos,
rmne de excludere.

Migrena catamenial
cefalee migrenos ce survine recurent n raport cu ciclul menstrual.

Cefaleea reprezint un simptom comun al perioadei premenstruale

i doar n 8-9 % aceasta mbrac aspectul clinic al migrenei.
Studii clinice extinse au constatat c 60% din populaia feminin
migrenoas prezint o recrudescena a crizelor n perioada
premenstrual, iar 20% prezint crize doar n aceast perioad
Aceste migrene sunt asociate altor acuze caracteristice sindromului
premenstrual (lombalgii, dureri pelvine, astenie, irascibilitate,
mastodinii). Aceste constatri epidemiologice sugereat clar faptul
c migrena la femeie este mai frecvent ntlnit n perioada
activitii ovariene. Scderea brusc a concentraiei de estradiol i
nu nivelul propriu-zis al acesteia pare a reprezenta factorul
declanator al acestei susceptibiliti vasculare. Mecanismul
patogenic real al acestei forme de migren (contestat de unii
autori) rmne nc neelucidat.
Investigaiile paraclinice n migren au drept scop eliminarea unei
cefalei simptomatice. Examenul computertomografic nu are
indicaie n migrena tipic, el va fi indicat n suspiciunea de:
hemoragie subarahnoidian, proces expansiv intracranian,
antecedente de traumatism cranio-cerebral, suspiciune de abces
cerebral, sindrom de hipertensiune intracranian. Examenul
lichidului cefalorahidian este necesar n prezena semnelor
meningeale, a febrei, a strii generale alterate.

Migrena o boal progresiv ?

Progresivitatea episoadelor
Repetarea frecvent a atacurilor migrenoase produce o
alterare progresiv a substanei cenuii periapeductale
(important centru neuromodulator al nocicepiei) prin stres
oxidativ i depunere de fier, determinnd:
- o sensibilizare a structurilor centrale implicate n
patogenie;
- cronicizarea migrenei;
- apariia alodiniei cutanate i
- pierderea rspunsului terapeutic la triptani (75%).

Welch KMA, Headache, 2001; Burstein R, Ann Neurol, 2004

Factorii de risc ai cronicizrii migrenei i

strategiile de influienare
Greu influienabili
Sex feminin

Deficit educaional
/status socioeconomic
deficitar

Influienabili

Strategii de
influienare

Frecvena atacurilor

Tratament profilactic

Sensibilizare central

Tratament precoce

Obezitate

Diet

Supradozaj
medicamentos

Controlul automedicaiei
Tratament profilactic
Protocoale de
detoxifiere

Stress cotidian

Tehnici de relaxare
Biofeedback

Sforit

Tratamentul tulburrilor
de somn

Leziuni cerebrale

Lipton RB et. Al, Headache, 2005

Surse de erori n managementul

migrenei
Afectri sinusale, cefaleea de tensiune
Clasificarea prea specific, restrictiv
Ideea preconceput a practicianului privind frecvena migrenei
Tratament inadecvat datorat: lipsei de informare, comoditii (scheme preformate
neactualizate)

Interaciune medicamentoas:
farmacodinamice: triptani asociai cu alte vasoconstrictoare
farmacokinetice: sumatriptan, zolmitriptan i rizatriptan asociai cu inhibitori MAO
sau propranolol (crete concentraia)

Suprautilizarea medicaiei ce poate da addicie i Sindromul analgezic de rebound

(modificare a receptorilor serotoninergici ce necesit aprox 12 sptmni de
discontinuitate pentru a se reface i pentru ca medicaia s fie din nou eficient)

Contraindicaiile medicaiei : triptani n CIC, HTA, migrena hemiplegic,

oftalmoplegic, bazilar

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL MIGRENEI

EVALUARE

ANAMNEZ
EX. OBIECTIV

ELIMIN cauze organice acute

1. LOCALIZATE (sinuzite, otite, glaucom. etc)
2. GENERALIZATE (ischemice, metabolice,
inflamatorii, traumatice)

INVESTIGAII
n urgen

Tratament

ELIMIN
Cefaleea de rebound la analgezice

DIFERENIAZ
Alte CEFALEI PRIMARE

(cefaleea de tensiune, algii vasculare ale feei,

SUNCT, Thunderclap headache)
ERORI
n managementul migrenei

Tratamentul migrenei
Etapizat, n funcie de severitatea disabilitii (identificat
pe scala MIDAS), implicnd

msuri generale nonfarmacologice;

tratamentul farmacologic abortiv al crizelor;
tratamentul farmacologic profilactic.

Scala MIDAS

Cte zile ai lipsit de la serviciu (coal) n ultimele 3 luni, din cauza cefaleei ? x
zile

n cte zile din ultimele 3 luni productivitatea dumneavoastr la serviciu a sczut

cu > 50 % datorit cefaleei?

On how many days in the last 3 months did you not do household work because of your
headaches?

How many days in the last 3 months was your productivity in household work reduced by half
or more because of your headaches? (Do not include days you counted in question 3 where you
did not do household work)

On how many days in the last three months did you miss family, social or leisure activities
because of your headaches?

Your rating:

A On how many days in the last 3 months did you have a headache? (If a headache lasted more
than 1 day, count each day)

B On a scale of 0-10, on average how painful were these headaches? (Where 0 = no pain at all,
and 10 = pain as bad as it can be)

Grade
I
II
III
IV

TOTAL:

X days

Minimal or infrequent disability

Mild or infrequent disability
6-10
Moderate disability
11-20
Severe disability
21+

Score
0-5

Msurile generale nonfarmacologice

Instituite dup:
anamnez minuioas;
stabilirea unei strnse cooperri ntre pacient i medic.
Particulariznd dup caz, acestea vor include:

regim alimentar cu evitarea alcoolului, brnzeturilor

fermentate,
ciocolatei, produselor cafeinizate, conservanilor;
evitarea medicaiei vasodilatatoare i contraceptive orale;
meninerea unei igiene a somnului;
evitarea hipoglicemiei, a temperaturilor extreme, a oboselii i
a efortul fizic exagerat;
metode de trening-ului autogen prin biofeed-back,
evitarea factorilor trigger

n timpul crizei migrenoase:

repaus n camer linitit, ntunecoas;
comprese reci fronto-temporale.

Tratamentul abortiv al crizei

Scop:
ndeprtarea cefaleei;
prevenirea disabilitilor, ntr-un interval de 2-4 ore de la iniierea
terapiei.
Principii generale
majoritatea medicaiei antimigrenoase trebuie administrat nc de la
apariia primelor semne ale crizei cefalalgice ( cu excepia triptanilor);

recurgerea la alt tip de medicaie trebuie judecat n contextul unei

reevaluri periodice a strii pacientului, tratrii comorbiditilor;

adminstrarea unor doze terapeutice eficace;

medicaia antimigrenoas poate fi eficient i ntr-o serie de cazuri ce nu
ndeplinesc n totalitate criteriile IHS;

se va monitoriza i nltura tendina la automedicaie cu supradozare

(transformarea migrenei ntr-o cefalee cronic zilnic !!!).

integrare n contextul psihocomportamental al fiecrui pacient.

adaptat intensitii crizelor apreciate dup gradul de tolerabilitate de
ctre
pacient, dup intesitatea fenomenelor vegetative nsoitoare.

n formele cu cefalee uoar cu o durat a crizei < 2 h

Medicaia antiinflamatoare nesteroidian
(Mecanism: inhib aciunea cyclo-oxigenazei sau accelereaz transformarea endoperoxidului PGG2
n endoperoxid PGH2 cu capturarea radicalului liber astfel format, inhib mecanismul de formare a
prostaglandinelor implicate n dezvoltarea "inflamaiei aseptice neurogene", exercitnd i efecte
inhibitorii n procesarea central a aferenelor nociceptive trigeminale).

Paracetamolul rmne unul din medicamentele cele mai folosite,

la doze de 500-1000 mg, per os.

Acidul acetilsalicilic n doze similare prezint aceleai indicaii i

rezultate. Se pot folosi singure sau n asocieri medicamentoase cu

cafeina, barbituricele.

Naproxenul sodic (250 mg la interval de 6 ore, per os) sub diferite

forme de condiionare pare a avea cele mai favorabile rezultate

din aceast categorie de medicamente.

Ibuprofenul (400-800 mg x 2-4/zi), Diclofenacul (50-100 mg /zi),

Indometacinul (50-150 mg/zi),

inhibitorii ciclooxigenazei 2 ?: Colecoxib 100-200 mg/zi.

Se vor asocia pentru fenomenele digestive: Metoclopramid 10-30
mg/zi, Domperidon 10-40 mg /zi (la copii 0,2 -0,4 mg /Kg x 3 / zi )

Formele de migren de intensitate medie cu durata < 4

h
Aceeai schem terapeutic la care se pot aduga:
Triptani, agoniti selectivi ai receptorilor serotoninergici 5-HT1B (Mecanism: aciune vasoconstrictoare marcat asupra arterelor cerebrale, opunndu-se
vasodilataiei din faza dureroas, deschiderii anastomozelor arterio-venoase i fenomenelor
inflamatorii aseptice determinate de eliberarea peptiduluui calcitonin-gen dependent).

Sumatriptan oral 100 mg / zi

ameliorarea cefaleei la 70-77% din

pacieni. Autoadministrarea subcutan a 6 mg (doz repetabila dup o or, dar nu
mai mult de 12 mg pe zi) sau intranazal (20-40 mg) cu efect mai rapid, permite
automanagementul crizelor ambulator, reducnd costurile medicale.

Zolmitriptan 2,5- 5mg p.o (doz repetabila dup 2 ore, dar nu mai mult de 10 mg / zi),
Naratriptan 2.5mg p.o. (doz repetabila dup 4 ore, dar nu mai mult de 5 mg / zi),
Rizatriptan 5-10 mg p.o. (doz repetabila dup 2 ore, dar nu mai mult de 30 mg / zi),
n administrare frecvent unic, precoce n perioada de intensitate medie a durerii cu
respectarea contraindicaiilor specifice (cardiace).

Sunt n studiu ageni activatori selectivi ai receptorilor 5-HT1F i 5-HT1D,

localizai la nivelul ganglionului trigeminal, ce ar bloca transmisia
nociceptiv, fr efectele secundare cardiace caracteristice clasei.

n formele severe cu durata crizei ntre 2- 6 h

Antiemetice (Metoclopramid 10mg i.m. sau i.v., Domperidon)
Triptani
Derivai de ergot:
Tartratul de ergotamin, (agonist alfa-adrenergic cu o mare afinitate

pentru receptorii serotoninergici i aciune vasoconstrictoare),

- 1-2 mg pe cale oral sau rectal, (doz repetabil dup 30 de minute,
fr a depi 5 mg/atac sau 10mg /sptmn),

nu se va asocia cu beta-blocante, macrolidele, nu se va

administra n
caz de sindrom Raynaud, arterite, HTA, insuficien
coronarian.

Dihidroergotamin
- 0,5-1 mg i.m. sau 1 mg - spray nazal

doz repetabil la 4 ore cu o doz

maxim zilnic de 2 mg (< 4 mg / sptmn),

- la un interval de timp mai mare de 12 ore de la ultima doz de

triptani.

Cefalee sever refractar la protocoalele anterioare

sau cu o durat ntre 6-72 h

Hidratare parenteral
Antiemetice: clorpromazin 12, 5 mg iv. n 20 min,
metoclopramid 10 mg i.v.

Agoniti serotoninergici: dihidroergotamin, triptani.

Antiepileptice: Acid valproic 300-1000 mg iv n 30 min
(crete titrulul intracerebral de GABA cu efect inhibitor consecutiv asupra fenomenului de
"depresie cortical extensiv", efect direct asupra nucleului trigeminal cu interferarea
eliberrii de serotonin)
serotonin .

Antipsihotice (analgezice i antiemetice): haloperidol 5 mg iv.

Corticoterapie iv: dexametazon 8-16 mg, HHC 50-100 mg,
methyprednisolon 40 125 mg

Opioide: Tramadol 50-100 mg per os, sc, im, Butorfanol 1-2 mg x 2

/ zi

Tratamentul profilactic
Obiective:
reducerea frecvenei, intensitii i duratei atacurilor
migrenoase
mbuntirea rspunsului la terapia abortiv;
prevenirea cronicizrii;
reducerea disabilitilor.
Indicaii
- pacientul prezint > de 2-4 atacuri migrenoase ntr-o lun;

- atacurile cefalalgice rspund greu la terapia simptomatic;

- exist aur complex (de tip bazilar sau hemiplegic);

- utilizarea medicaiei > 2 ori pe sptmn ;

- utilizarea medicaiei de urgen > 1 dat pe lun;

- severitatea crizelor mpieteaz calitatea vieii pacientului

sau
- n forme speciale de migren (ex. infarct migrenos);

- preferina pacientului

Rezultate estimate:
dup 2-3 luni de tratament
reducere cu 20 - 40% a frecvenei crizelor comparativ cu
placebo, doar 10 % devin asimptomatici
utilizarea acestora fiind recomandat pentru un interval cuprins
ntre 6 i 12 luni.

Metaanaliza US Headache Consortium, 2000 :

- doar 4 medicamente (de prim intenie) au efect:
propranolol, timolol, amitriptilina, divalproex (aprobate USA
FDA)
(Ramadan M et
al, 2004):

Blocani -adrenergici: Propranololul (60-240 mg/zi),

Timololul (10-40 mg/zi), n doze progresive cu respectarea
contraindicaiilor pot da rezultate benefice ntr-un interval de 2-3
luni (eviden tip A, aprobai FDA). (Mecanism: reducerea aciunii
descrcrilor noradrenergice centrale).

Antidepresivele triciclice: Amitriptilina (25-75 mg/zi (eviden

tip A, ), Doxepin (10 - 150 mg /zi (eviden tip C, de rezerv)
(Mecanism: aciune antagonist asupra receptorilor 5-HT centrali, inhibarea
recaptrii serotoninei, dar mai probabil aciunii lor asupra componentei anxiodepresive ce nsoete criza de migren).

n studiu: Nefazodone, venlafaxine

Antiepilepticele (neuromodulatori ai hiperexcitabilitii

corticale)

Valproatul de sodiu, scade frecvena atacurilor cu 27 %

(eviden tip A)
2005

Loder E.,

Topiramatul
scade excitaia i crete inhibiia stabiliznd membranele
neuronale
- previne iniierea atacului migrenos i spaiaz crizele;
Inhibarea
de Na*
- scade eliberarea peptidelor vasoactive
i acanalelor
neurotransmitorilor
- previne fenomenul depresiei corticale invadante
Modularea receptorilor GABAA
Modularea receptorilor glutamat
Mecanism de aciune

Modularea canalelor de Ca**

Modularea canalelor de K*
Inhibarea anhidrazei carbonice
White HS, 2005

Topiramat n profilaxia migrenei

migrenei studii clinice
(eficien)
Studiu

Criteri
i

Gru
p

Design

Dozaj
pe zi
2 prize

Durata

Rezultate

sptmn
i

Silberstei
n et al,
2004
MIGR-001

Migren

aur

487

Dublu orb
placebo
control,
crossover

50mg
100mg
200 mg

4 baseline
8 titrare
18
ntreiner

Placebo 23%
TPM 50mg 36 %
TPM 100 mg 54%
TPM 200 mg 49
%

Brandes
et al.
(2004)
MIGR
002

Migren

aur

483

Dublu orb
placebo
control

50mg
100mg
200 mg

4 baseline
8 titrare
18
ntreiner

Placebo 23%
TPM 50mg 39 %
TPM 100 mg 49%
TPM 200 mg 47
%

Diener et
al (2004)
MIGR 003

Migren

aur

176

Dublu orb
placebo i
propranolol
controlat

100mg
200 mg
Propranolo
l 160mg

4 baseline
8 titrare
18
ntreiner

Placebo 23%
TPM 100 mg 37%
TPM 200 mg 35
%
Propranolol 43 %

Topiramat studii clinice (MIGR 001, 002, 003)

Concluzii

Cea mai mare, riguros i metodologic analiz a unui

medicament folosit n profilaxia migrenei

Efect benefic nc din prima lun

Doza de 100mg /zi (50 mg x 2) cea mai bine tolerat
determinnd o rat a rspunsului (scdere cu > 50 % a frecvenei
atacurilor lunare) mai mare dect doza de 200 mg / zi

Scdere semnificativ a numrului de zile cu migren pe lun.

Reducerea consumului de medicamente n criz
Scdere ponderal

(vs. alt medicaie profilactic ce are efect invers)

Oprirea tratamentului progresiv (titrare): la o reducere a

frecvenei crizelor de 75-100 % dup 3-6 luni, cu eventual
reintroducere la doza la care a aprut o nou criz (jurnal zilnic)

1]:S66-S73

Brandes JL, Headache, 2005;Suppl

Topiramat n profilaxia migrenei

migrenei studii clinice
(siguran i tolerabilitate)

1580 de pacieni din 4 mari trialuri (MIGR001, 002, 003, CAPSS

155)
Concluzii
Topiramatul a fost bine tolerat la doza de 100 mg / zi
Nu s-au constatat modificri semnificative ale funciilor
hepatice, renale sau a testelor hematologice
Cele mai comune reacii adverse (la doza de 100 mg / zi:
zi
Paresteziile (51% - 7 % au ntrerupt tratamentul)
Astenia (15 %)
Anorexia (15 %)
Greuri (13 %)
Diaree (11%)
Scdere ponderal (9%)
Somnolen / insomnie (7 %)
Dizartrie (6 %)
Scderea ateniei (6%)

Adelman J et al., 2004

Inhibitorii canalelor de calciu

Verapamil (240-360 mg/zi), Amlodipin (5-10 mg /zi), n special
la pacienii cu infarct migrenos eficacitate redus (eviden tip
B).
Ramadan et al.,

2004
Antiserotoninergicele

(Aciune antagonist asupra receptorilor 5HT 2 centrali)

Methysergidul (1-6 mg/zi) administrat cu o pauz de 1

lun la fiecare 6 luni (eviden tip A),
Cyproheptadina 12-36 mg / zi , la copii (eviden tip C)
grevate de efecte secundare digestive i cardiovasculare ce le reduce din valoarea terapeutic .
Chronicle E, 2004

Antiinflamatorii non steroidiene

Indometacin 50-150 mg/ zi.

Tratamente aflate n studiu

Toxina botulinic A -25 U

(Silberstein S, Headache

2000)

Candesartan

(Tronvik E et al, JAMA,

Zonisamid,
Tizanidine

(Saper JR et al, Headache,

2003)

2002)

Olazapine
Steroizi neuroactivi (ganaxolone),
Octreoctidul,
Inhibitori ai sintetazei oxidului nitric (546C88).

Here it Comes Again !!

Migrena i epilepsia
Andermann evaluarea studiilor privind asocierea migrenei
cu epilepsia -> migrena i epilepsia sunt asociate
- Prevalena epilepsiei la migrenoi - 1% - 17% (medie 5.9%)
- Prevalena migrenei la pacienii cu epilepsie - 8% - 15%

Ottman i Lipton asocierea migren epilepsie n Epilepsy

Family Study of Columbia University

- prevalena migrenei la pacienii cu epilepsie - 24%,
prevalena migrenei la rudele cu epilepsie - 26%, 15% la
rudele fr epilepsie
- incidena migrenei este de 2,4 ori mai mare la pacienii cu
epilepsie comparativ cu indivizii fr epilepsie

Riscul pentru migren este mai mare pentru pacienii cu

crize pariale (RR = 1.3; 95% CI; 1.001.86).

Riscul pentru migren este mare att pentru pacienii cu

epilepsie simptomatic
idiopatic

ct

pentru

cei

cu

epilepsie

Crize epileptice declanate de migren

Expresie a hiperexcitabilitii corticale paroxistice comune

n patogeniile celor dou boli, o criz epileptic poate
surveni n timpul sau imediat dup atacul migrenos.

Criteriile IHS 2003

Cefalee ndeplinind criteriile Migrenei cu aur

Criz comiial de orice tip (conform criteriilor de

diagnostic) ce survine n timpul sau 1h de la aura

migrenoas

 Mecanismele asocierii migren epilepsie sunt complexe i

probabil multifactoriale

Explicaie cauzal unidirecional -> migrena poate cauza

epilepsie prin inducerea ischemiei cerebrale i a leziunii

cerebrale -> incidena migrenei ar trebui s fie mai mare
anterior debutului epilepsiei i nu dup. Epilepsia poate cauza
migren prin activarea sistemului trigeminal -> riscul de
migren ar trebui s fie mai mare dup i nu anterior debutului
epilepsiei. Studiile demonstreaz c riscul de migren este
mare att anterior, ct i dup debutul epilepsiei -> infirmarea
modelelor cauzale unidirecionale.

Marks i Ehrenberg studiul orarului i caracteristicilor cefaleei

la pacieni cu epilepsie
- 20% aveau i migren (criterii IHS)
- atacuri complet independente la 84% din pacienii cu migren
+ epilepsie
- la 13 pacieni criza epileptic urma imediat dup aura
migrenoas (migralepsie) mai frecvent la femei, cu patern
catamenial i la pacienii cu forme refractare de migren i
epilepsie

 Velioglu i zmenoglu studiul relaiei migren epilepsie

la 412 pacieni cu epilepsie

- 14% aveau i migren

- epilepsia indus de migren
pacieni cu migren cu aur

(migralepsie)

la

1,7%

- pacienii au risc crescut pentru ambele afeciuni dac au

migren cu aur i epilepsie catamenial
- pacienii cu epilepsie refractar au
favorabil
dup
asocierea
la
AED
antimigrenoase.

avut evoluie
a
drogurilor

 Lenaerts

evaluarea gradului de comorbiditate i

stabilirea paternului relaiei temporale migren epilepsie
(criterii de diagnostic IHS i International League Against
Epilepsy) mprii n dou grupuri
- grupul cu epilepsie (n = 103) -> 23% cu migren (RR =
1.9, p = .01).
- grupul cu migren (n = 82) -> 11% cu epilepsie (RR = 21,
p = .05).
- din cele 33 cazuri de comorbiditate -> 21 cu atacuri n
relaie temporal (atacul de migren a precedat criza
epileptic la 57% i a urmat criza epileptic la 43%
pacieni).
- atacurile de migren preced sau urmeaz criza epileptic
n egal msur, dar migrena cu aur mai ales precede
criza epileptic (migralepsie).
Factorii de risc comuni pot contribui la comorbiditate ->
riscul de migren este mai mare la pacienii cu epilepsie
posttraumatic. TCC este de asemenea factor de risc
pentru migren, comorbiditatea ar putea fi datorat
efectului TCC pe riscul pentru ambele afeciuni.

 Ottman i Lipton testarea ipotezei alternative privind

implicarea factorilor de risc genetici comuni n comorbiditate.
- riscul de migren ar trebui s fie mai mare n familiile cu
forme genetice de epilepsie vs. formele nongenetice
- riscul de epilepsie ar trebui s fie mai mare la rudele
pacienilor cu migren i epilepsie vs. rudele pacienilor cu
epilepsie
- infirmarea celor 2 ipoteze susceptibilitatea genetic nu ar fi
implicat n comorbiditate

Sugereaz alt mecanism -> un status cerebral alterat (cu

excitabilitate crescut) ar putea crete riscul att pentru

migren ct i pentru epilepsie i ar fi responsabil pentru
comorbiditate.

Excitabilitatea neuronal crescut i reducerea pragului pentru

atacuri sunt demonstrate pe modelele fiziopatologice animale

de migren i epilepsie.

Perturbarea sistemelor de neurotransmitori sau scderea

magneziului cerebral ar putea fi baza alterrii excitabilitii
cerebrale (factorii genetici sau de mediu ar putea determina
aceste modificri).

Cefaleea tip tensiune

Cefalee caracterizat printr-o durere difuz, de intensitate

medie, cu sau fr contractura musculaturii pericraniene .
Patogenie

Mecanism de apariiei, parial cunoscut ce pare a avea dou

componente:
- o component periferic implicat n formele episodice i
- o component central, similar mecanismului patogenic din
migren, implicat preponderent n formele cronice;

- majoritatea autorilor sunt de acord asupra implicrii i a unui

mecanism psihogen n patogenia durerii;

- fr a putea preciza care este elementul declanator iniial

(factori psihogeni ?) se produce o sensibilizare a terminaiilor

nervoase trigeminale periferice;

- implicarea componentei musculare pericraniene nu este suficient

documentat dei unele studii EMG au constatat la aceti pacieni
un defect de relaxare muscular n repaus combinat cu un defect
de recrutare n contracie maxim, ceea ce ar putea explica
stimularea nefiziologic a terminaiilor trigeminale;

 - expunerea ndelungat la stimuli nociceptivi periferici

determin o inhibiie a nucleului trigeminal caudal ce
permite o cretere a influxurilor nociceptive din
musculatura pericranian i totodat o sensibilizare a
mecanismelor centrale de control a nocicepiei ce pot
determina declanarea unui mecanism neurovascular
cu implicarea serotoninei similar celui din migren i
transformarea formei episodice n form cronic;

- rspunsul terapeutic favorabil, la unii pacieni, la

administrarea de sumatriptan pledeaz pentru un

mecanism comun cu migrena cel puin n unele forme;

- exist o intricare i a aspectelor clinice: 62 % dintre

migrenoi pot prezenta cefaleee tip tensiune i 25 %
dintre persoanele cu cefalee de tensiune pot avea
atacuri de migren.

Simptomatologie clinic
Cefaleea este surd, apstoare, neinvalidant, frecvent

bilateral, cu topografie difuz, n jurul capului (aspect n

casc), putnd radia spre regiunea cervico-nucal sau spre
articulaiile temporo-mandibulare.

Durata episodului dureros variaz ntre 30 de minute i 7 zile n

formele episodice, putnd ajunge la mai mult de 15 zile pe
lun, mai mult de 3 luni (180 de zile pe an) n formele cronice.

Nu se asociaz n mod uzual cu fenomene vegetative sau aur,

dar uneori (n formele cronice) pot fi prezente unele dintre
caracteristicile cefaleei migrenoase, dar de intensitate mai
mic: caracterul pulsatil, greuri, fonofobie, fotofobie.

Se pot asocia: astenie, tulburri de somn, depresie, anxietate,

favorizate de frecvena crescut sau durata mare a perioadelor

dureroase.
Unele forme de cefalee tip tensiune pot prezenta o sensibilitate
crescut cu contractur la palparea musculaturii pericraniene:
frontali, temporali, maseteri, trapezi, sternocleidomastoidieni,
sensibilitate ce trebuie testat prin palpare uoar cu indexul
i mediusul.

Clasificarea IHS 2003

Cefalee tip tensiune episodic-ocazional
Cu sensibilitate pericranian

Fr sensibilitate pericranian

Cefalee tip tensiune episodic-frecvent

Cu sensibilitate pericranian

Fr sensibilitate pericranian

Cefalee tip tensiune cronic

Cu sensibilitate pericranian

Fr sensibilitate pericranian

Cefalee tip tensiune-probabil

Cefalee tip tensiune episodic-ocazional probabil

Cefalee tip tensiune episodic-frecvent probabil

Cefalee tip tensiune cronic probabil

Cefalee tip tensiune episodic-ocazional

Cel puin 10 episoade ce survin cu o frecven de < 1 zi

pe lun (< 12 zile pe an) i care ndeplinesc criteriile B-D

Cefalee cu o durat cuprins ntre 30 minute-7 zile

Cefaleea are cel puin 2 din careacteristicile urmtoare:

localizare bilateral
caracter de apsare, compresiune (nepulsatil)
intensitate medie-moderat
neagravat de activitile diurne cum ar fi urcatul
scrilor

Amndou din urmtoarele criterii:

fr greuri sau vrsturi

nu mai mult de unul din criteriile: fotofobie, fonofobie
E. Excluderea altor afeciuni organice n relaie

temporal
cu cefaleea

Cefalee tip tensiune episodic-frecvent

Poate coexista frecvent cu atacurile migrenoase fr aur i
se definete prin cel puin 10 episoade cefalalgice ce survin
cu o frecven mai mare de 1 pe zi dar mai puin de 15 zile
pe lun, pentru o durat de cel puin 3 luni (12 i < 180 zile
pe an).

Cefalee tip tensiune cronic

Evolund din forma episodic i reprezentnd cea mai

invalidant cefalee de acest tip prin durata prelungit ( 15

zile pe lun, 180 zile pe an) se poate nsoi de greuri foto
i fonofobie, fiind greu de difereniat de migrena cronic cu
care se poate intrica.

Cefalee tip tensiune-probabil

Noiune introdus n clasificarea cefaleei tip tensiune

pentru acele forme ce nu ntrunesc toate criteriile

diagnostice, dar care trebuiesc monitorizate n timp.

Tratamentul
Cefalee tip tensiune episodic va fi tratat cu analgezice uzuale de tipul

Aspirin 500-1000 mg, per os, Paracetamol 500-1000mg, per os,

antiinflamatorii non steroidiene: Ibuprofen (400-800 mg x 2-4/zi,
Naproxen sodic (250 mg la interval de 6 ore per os), Indometacin
50-150 mg/ zi sau combinaiilor medicamentoase: Cofedol,
Ephimigrin, Fasconal.

n formele episodice frecvente se poate apela la triptani, dup

dozele utilizate n migren, cu meniunea pericolului apariiei

cefaleei de supradozare la o utilizare mai frecvent de 3 ori pe
sptmn.

Miorelaxante de tipul Mydocalmului (150 mg x2 /zi) pot fi utilizate n

formele cu contractur pericranian.

Terapiei nonfarmacologice (bio-feed back, training autogen, terapii

comportamentale, terapie fizic, acupunctur) avnd n vedere
componenta psihogen n geneza cefaleei i regimului alimentar
care nu va conine cafea, alcool.

Tratamentul profilactic va fi luat n consideraie cnd pacientul

prezint mai mult de 15 atacuri cefalalgice pe lun sau intensitatea

acestora este invalidant. Se vor folosi aceeai agenti farmacologici
ca n profilaxia migrenei (antidepresive triciclice, beta-blocante,
blocani de calciu, Gabapentin, Botox ).