2013

Medicin Intern

Din sumar
Oprete-te
la prima fractur!

14

ELF primul test

complet automat

16

Determinarea tipului
de personalitate

22

10

Particularitile bolilor
cardiovasculare la vrstnici

18

Astenia
de primvar

28

Antagonitii receptorilor
angiotensinei II

Sumar

Sindromul de furt subclavicular

Particularitile
bolilor cardiovasculare la vrstnici

10

ELF primul test complet automat pentru testarea

neinvaziv prin markeri direci a fibrozei hepatice

16

Astenia de primvar doar o amintire!

18

Determinarea tipului de personalitate, factor

important n prevenie, diagnostic i tratament

22

Afeciunile hepato-biliare

24

Antagonitii
receptorilor angiotensinei II (Sartani)

28

10
22
24

EDITOR Aleea Negru Vod nr.6, bl. C3,

sc. 3, parter, 030775, sector 3,
Bucur
Tel: 021.321.61.23
WATCH Fax: 021.321.61.30
redactie@ nwatch.ro
P.O. Box 4-124, 030775

Medicin intern

Articole de specialitate

Sindromul de
furt subclavicular
Dr. Costic Baba
Medic specialist cardiolog
Clinicco Braov
www.clinicco.ro

Furtul subclavicular este

rezultatul inversrii fluxului de snge n teritoriile
vasculare furnizate n mod
normal de artera subclavie.
Acesta este caracterizat
prin flux de snge retrograd n artera vertebral,
dincolo de circulaia
cerebral posterioar pentru a suplini cererea de
snge n artera subclavie
ipsilateral dincolo de o
stenoz proximal sever.

enomenul a fost descris pentru prima data n 1960, i a fost apreciat c

un astfel de eveniment ar putea provoca simptome ca urmare a unui deficit de
flux sanguin la nivelul circulaiei cerebrale
posterioare, a membrului superior sau la
nivel cardiac. n descrierea clasic, sngele curge pe trunchiul brachiocefalic spre
artera carotid dreapt i artera vertebral dreapt, artera bazilar, prin poligonul
lui Willis, apoi pe artera vertebral stng
la artera subclavie stng distal de zona
stenotic i, prin urmare apare un gradient hemodinamic care duce la furat de
snge de pe teritoriul vascular cerebral
posterior. n contextul de simptome, fenomenul se numete sindromul de furt subclavicular. Cel mai frecvent este un fenomen descoperit ntmpltor la un pacient
asimptomatic. Pn la 80% din pacienii
cu furt subclavicular se asociaz cu stenoze carotidiene sau ale arterei vertebrale
contralaterale.
Pacienii se prezint la medic din cauza simptomelor. Acestea sunt cauzate de
insuficien vertebrobazilar sau ischemie
a membrului superior i pot include sin-

cop, ameeli, vertij, ataxie, dizartrie, dureri de cap, tulburri de vedere, claudicaie
la nivelul membrului superior, parestezii.
Aceste simptome sunt agravate sau precipitate de eforturile membrului superior
sau de comprimare a arterei vertebrale
(micri de rotaie a capului). Deoarece
simptomele sunt, de obicei, date de diminuarea tranzitorie a fluxului sanguin arterial fie n circulaia cerebral posterioar
sau n extremitatea superioar, stroke-ul
sau accident vascular cerebral sever sunt
mai puin frecvente ca i prezentare clinic. Un examen fizic amnunit, cu o atenie deosebit la extremitile superioare i
un examen neurologic sunt, de asemenea,
de multe ori revelatoare.
Cel mai frecvent este cauzat de o ngustare aterosclerotic a arterei subclavie
proximal de emergena arterei vertebrale. Prevalena aterosclerozei semnificative la nivelul arterei subclavie la pacienii
cu boal coronarian este de 17% pn
la 23%. Dintre aceti pacieni, doar 2,5%
sunt simptomatici. Artera subclavie stng este afectat de trei ori mai des dect
trunchiul brachiocefalic, probabil din
cauza aterosclerozei accelerate cauzate
de originea mai acut a arterei subclavie
stng i, prin urmare, o turbulen mai
mare a fluxului sanguin n acest teritoriu. Prezena sindromului de furt subclavicular este de dou ori mai frecvent la
brbai ca la femei i are o inciden de
vrf de la 40 la 60 de ani. Sindromul de
furt subclavicular poate fi, de asemenea,
cauzat de o vasculit, cum ar fi arterita
Takayasu. Vasculita provoac mai rar furt
deoarece aceasta implic de obicei o zon
difuz a arterei. n arterita Takayasu artera
subclavie este afectat proximal i distal de
originea arterei vertebrale. Sindromul de
apertur toracic poate duce la furt prin
provocarea de compresie sau rsucirea

Articole de specialitate

arterei subclavie proximal. Acest fenomen

este mai frecvent la sportivi, cum ar fi juctorii de baseball, nottorii, juctori de
golf, sau a altor persoane care efectueaz
micri repetate de abducie a membrului
superior. Anomaliile congenitale cardiace
i vasculare pot predispune la fenomenul
de furt. Un arc aortic drept cu izolarea
arterei subclavie stnga sau anomalii ale
trunchiului brachiocefalic sunt asociaiile
cele mai comune. Exist i cauze iatrogene
ale furtului, cum ar fi n cazul chirurgiei
cardio-vasculare; Exemple clasice includ
by-pass-ul aorto-coronarian cu artera
mamar intern stng, crearea fistulei arteriovenoase de acces la hemodializ, repararea tetralogiei Fallot cu o anastomoz
Blalock-Taussig i rezolvarea chirurgical
a coarctaiei de aort.
Suspiciunea sindromului de furt subclavicular apare n cazul prezenei simptomelor menionate mai sus, n cazul unui
puls diminuat sau absent la nivelul arterei
radiale, diferenei de tensiune arterial ntre membrele superioare, sau prezena de
suflu la nivelul arterei subclavie. Diagnosticul se confirm prin evaluarea Doppler
a arterelor carotide i vertebrale i prin
metode invazive- arteriografia. Inversarea fluxului n artera vertebral este cel
mai uor de vzut la Doppler. Exist trei
clasificri ale furtului vertebral. Gradul I
este folosit pentru a descrie fluxul anterograd redus; gradul II este utilizat pentru a
descrie o inversare a fluxului intermitent,

n timpul exerciiilor; gradul III este folosit pentru a descrie fluxul permanent retrograd prin artera vertebral. n funcie
de rezultatele studiilor neinvazive, se decide continuarea investigaiilor invazive
prin angiografia arcului aortic i brachiocephalic, arterele carotide, subclavie, vertebrale, i subclavie. La pacienii care au
avut anterior bypass coronarian folosind
artera mamar intern stng trebuie s
fie evaluate i arterele coronare.
Prognosticul pe termen lung este n
general favorabil n ceea ce privete progresia de deficite neurologice i alte simptome asociate. Totui, atunci cnd sunt cauzate de ateroscleroz, prognosticul este
mai defavorabil la 5 ani dup diagnostic,
ca n toate cazurile de boal arterial periferic. Prognosticul pentru pacienii cu
furt cauzat de arterita Takayasu este considerabil mai bun dect pentru cei cu ateroscleroz. Supravieuire la 5 ani pentru
pacienii cu arterita Takayasu este de 80%
pn la 90%. Perspectivele pe termen lung
sunt excelente, chiar i pentru pacienii
care au nevoie de revascularizare chirurgical (media de supravieuire este de 19.8
ani). Prognosticul favorabil la aceti pacieni este condiionat de supravegherea
permanent i tratamentul adecvat medical i chirurgical.
Interveniile pentru furtul subclavicular ar trebui s fie rezervate numai
pentru pacienii simptomatici. n ultimii
ani revascularizarea chirurgical tradi-

ional a fost n mare parte nlocuit de

intervenii endovasculare. Primul raport
privind angioplastia transluminal percutanat de arter subclavie a fost publicat n 1980. Ultimul sfert de secol a adus
progrese semnificative n acest domeniu,
precum i studiile recente demonstreaz
succesul primar i pe termen lung asupra
permeabilitii prin angioplastie i stenting de arter subclavie. Succesul primar
prin stenting n cazul subocluziei de arter subclavie este obinut n mai mult de
98% din cazuri, cu o inciden de complicaii majore mai puin de 1%. Sub sedare contient i anestezie local, stenoza
subclavie poate fi, de obicei abordat prin
acces femural, brahial sau combinate.
Tratamentul medicamentos (antiagregante plachetare, statine, inhibitori ai enzimei de conversie) pentru sindromul de
furt n cazul aterosclerozei este ndreptat
spre reducerea riscului cardiovascular, mai
degrab dect pentru ameliorarea simptomatic. n cazul vasculitei, cum ar fi a lui
Takayasu sau cu celule gigant (temporal),
este rezonabil s se trateze iniial cu doze
mari de corticosteroizi (prednison 60 mg
pe zi PO sau echivalent). Stadiile incipiente de vasculit raspund bine la doze mari
de corticosteroizi. Tratamentului de lung
durat cu o reducere a dozei cu 10% pe
sptmn la pacienii care rspund este
necesar pentru a preveni stenoza arterial. n stadiile cronice de vasculit a vaselor
mari, artera devine ireversibil stenotic
i poate necesita by-pass chirurgical sau
angioplastie. Intervenia tinde s fie mai
dificil, deoarece artera poate fi friabil,
fibroas, sau inflamat. Deoarece stabilirea unui diagnostic definitiv de vasculit
poate fi o provocare i un procent mare de
cazuri de arterit Takayasu nu raspund la
tratamentul cu corticosteroizi, consultarea cu un reumatolog se recomand.
Bibliografie
1.Topol EJ, Teirstein PS: Textbook of Interventional Cardiology. 2012; 38:496-511.
2.Braunwald E, et al: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 2005; 55:1474-1483.
3. English JA, et al: Angiographic prevalence and clinical
predictors of left subclavian stenosis in patients undergoing diagnostic cardiac catheterization. Catheter Cardiovasc Intervent 2001; 54(1):8-11.
4. De Vries JP, et al: Durability of percutaneous transluminal angioplasty for obstructive lesions of proximal
subclavian artery: long-term results. J Vasc Surg 2005;
41(1):19-23.

Articole de specialitate

Particularitile bolilor
cardiovasculare la vrstnici
Patologia cardiovascular la vrstnici reprezint o tem
de interes deosebit avnd n vedere faptul c, pe de o
parte aceasta reprezint principala cauz de morbiditate
Dr. Ioana Pop
i mortalitate n acest segment de populaie, dar i fapMedic specialist cardiolog
Clinicco Braov
tul c, n ultimul secol populaia peste 60 ani (aceasta
www.clinicco.ro
fiind limita arbitrar stabilit de OMS de la care o persoan
este considerat vrstnic) s-a dublat i se estimeaz c va Cordul vrstnic
crete de 2-3 ori n decursul primului secol al acestui mile- Este caracterizat de apariia n mod fiziode modificri structurale i funcioniu. O dat cu mbtrnirea populaiei crete numrul bo- logic
nale. La nivelul cordului crete diametrul
lilor asociate, dar, totodat i complexitatea tratamentului miocitelor, crete depozitul de colagen i
amiloid avnd drept consecin hipertroadresat acestor boli i costul serviciilor de spitalizare.

fia ventricular stng, se modific geometria cardiac, apar calcificri i fibroze

valvulare, apar modificri degenerative la
nivelul esutului excitoconductor i a sistemului nervos vegetativ simpatic. Toate
aceste modificri structurale determin
i modificri funcionale la nivelul inimii, cu remodelarea cavitilor cardiace
stngi prin scderea complianei i creterea rigiditii acestora, scderea funciei
lusitrope, scderea rspunsului la stimuli
beta-adrenergici. De asemenea, dei n
repaus funcia ventriculului stng (evaluat prin estimarea ecocardiografic a
fraciei de ejecie a ventriculului stng)
este normal i frecvena cardiac este
nemodificat, n timpul efortului fracia
de ejecie a ventriculului stng nu crete
suficient, frecvena cardiac atinge un
maxim ce reprezint 20% din frecvena
cardiac de la tineri, iar debitul cardiac
este mai sczut cu 20-30% comparativ
cu cel al tinerilor. Toate aceste modificri fiziologice pot determina apariia n
timp de modificri fiziopatologice. Astfel
hipertrofia ventricular stng prin creterea rigiditii i a presiunii telediastolice
poate precipita apariia insuficienei cardiace diastolice, n timp ce dilatarea atriului stng i a venelor pulmonare poate
induce apariia fibrilaiei atriale.

10

Articole de specialitate

Medicin intern

11

Articole de specialitate

Insuficiena cardiac
Are o inciden crescut n rndul acestui
segment de populaie. Principalele cauze ale
acesteia sunt boala coronarian ischemic,
valvulopatiile, hipertensiunea arterial i are
frecvena mai mare n populaia de sex feminin de peste 60 ani. n general vrstnicii
cu insuficien cardiac au o prevalen mai
mare a hipertensiunii arteriale, fibrilaiei
atriale i a altor comorbiditi cum sunt anemia, boala renal, accidentul vascular, boala
pulmonar obstructiv cronic. Ceea ce este
important de menionat este faptul c, peste
70% dintre octogenari au insuficien cardiac cu fracie de ejecie prezervat. Tabloul
clinic al acestei afeciuni este foarte frecvent
nespecific, cu fatigabilitate, confuzie, depresie, scdere ponderal. Vrsta n sine reprezint un factor de prognostic independent
pentru mortalitatea n spital. Pe de o parte
vrsta naintat, dar pe de alt parte i simptomatologia nespecific reprezint principalele cauze de tratamente i investigaii
suboptimale la pacienii din aceast categorie. Alegerea terapiei adecvate este, de asemenea, mai dificil, n general medicamentele sunt mai greu tolerate, au mai frecvent
efecte adverse la vrsnici i, n plus acetia
sunt mai puin compliani la tratament.

Boala coronarian
ischemic
Prezint, de asemenea, o inciden crescut n populaia vrstnic.
Infarctul miocardic acut (IMA) cu
supradenivelare segment ST se manifest
relativ frecvent printr-un tablou clinic cu

12

coronarian ischemic. Diagnosticul este

ns dificil, frecvent pacienii i neag
simptomele sau i limiteaz activitatea
pentru a nu declana crizele anginoase. n
ceea ce privete tratamentul farmacologic
antianginos, atunci cnd este administrat
n doze optime el este eficient n scderea
mortalitii i a riscului de infarct miocardic sau accident vascular cerebral, n timp
ce tratamentul intervenional este considerat adjuvant n acest caz, fiind benefic
doar pentru controlul mai bun al simptomelor i ameliorarea calitii vieii.
Sincopa reprezint o cauz major
de morbiditate la vrstnici avnd drept
consecin traumatisme, limitarea calitii vieii, dependena de alte persoane.
Cauzele cele mai frecvente ale sincopei
sunt hipotensiunea ortostatic, sincopa
simptome atipice la debut dispnee, dia- vasovagal, hipersensibilitatea sinusului
forez, grea, confuzie, durere epigastric, carotidian i sincopa cardiac, n unele
sincop. Este de menionat i faptul c, la dintre cazuri fiind necesar implantul unui
40% dintre vrsnicii cu infarct miocardic stimulator cardiac.
acut nu apar modificri electrice . StatistiLa nivelul sistemului arterial apar, de
cile arat c 50% dintre pacienii care pre- asemenea, modificri structurale - dilazint IMA sunt vrstnici i 80% dintre de- taie, rigidizare, disfuncie endotelial, ce
cesele post-infarct miocardic acut survin la determin modificri funcionale crevrstnici, acest fapt
terea presiunii sisfiind datorat att
tolice i a presiunii
Cele mai frecvente afeciuni
riscului mult mai
pulsului, scderea
la vrstnici sunt insuficiena
mare de complicaii
distensibilitii arcardiac, boala coronarian
posttratament (de
teriale, afectarea
ischemic i sincopa.
exemplu ruptura
micro circ ulaiei
ventriculului stng
renale, avnd drept
dup fibrinoliz), ct i administrrii n ge- consecin creterea riscului de apariie a
neral de tratament suboptimal la vrsnici, accidentului vascular, bolii coronariene
fie din cauza vrstei, a comorbiditilor, dar ischemice, insuficienei cardiace, bolii rei din cauza prezentrii atipice care ntrzie nale cronice.
diagnosticul. n general, evoluia pacieniVrsta naintat reprezint astfel un
lor vrsnici dup revascularizare interven- factor de risc independent i major n apaional este mai bun comparativ cu cea riia i dezvoltarea bolilor cardiovasculare,
de dup fibrinoliz, strategia invaziv fiind acestea reprezentnd principala cauz de
astfel de preferat la aceti pacieni.
mortalitate n acest segment populaional.
Infarctul miocardic acut fr supradenivelare de segment ST se manifest Bibliografie
1. Ginghina C. Patologia cardiovasculara la varstnici. In Mic
foarte frecvent cu simptome atipice i de tratat de cardiologie, Ed. Academiei Romane 2010; 843-9
foarte multe ori survine concomitent cu o 2. Ferrari AU, Radaelli, Centola M. Aging and the cardiovasalt afeciune acut. De asemenea, se n- cular system. J Appl Physiol 2003; 95: 2591-7
3. Schiele F, Meneveau N, Seronde MF et al Changes in
soeste de un risc foarte crescut de com- elderly patients with myocardial infarction. Eur Heart J
plicaii, n special hemoragice (tratament 2009; 30: 987-994
antiagregant, anticoagulat, boal renal 4. Guidelines for the diagnosis and management of
syncope (version 2009). The Task Force for the Diagnosis
asociat). Ca i n cazul infarctului mio- and Management of Syncope of the European Society of
cardic acut cu supradenivelare de segment Cardiology (ESC). Eu Heart J 2009; 30:2631-71.
ST, strategia invaziv este de preferat.
Angina pectoral este o entitate frecvent ntlnit peste 60 ani, innd cont de
faptul c, vrsta reprezint un factor de
risc major pentru ateroscleroza i boala

Articole de specialitate

Medicin intern

15

Articole de specialitate

ELF primul test complet automat pentru testarea

neinvaziv prin markeri direci a fibrozei hepatice
n Romnia, Euro Hepatitis Index Report 2012[1] a identificat cea
mai mare prevalen a hepatitei cronice (11% din populaie) dintre
toate rile spaiului european de aceea, evaluarea n condiii
optime pentru bolnav a progresului fibrozei hepatice a devenit o
condiie necesar pentru reducerea riscului evoluiei spre ciroz
i cancer hepatic. SIEMENS Healthcare Diagnostics propune un
test de laborator precis care combin rezultate serologice cantitative pentru evaluarea neinvaziv a stadiului de fibrozare hepatic.

etoda de referin actual pentru

evaluarea fibrozei hepatice este biopsia hepatic. Totui, problemele
generate de obinerea probei de biopsie hepatic (metoda fiind invaziv i cu potenial letal), subiectivismul metodei precum i
limitrile[2,3] ca de exemplu lipsa de predicie a stadiului fibrozei la nivelul ntregului
parenchim hepatic dar i diferenele anatomice dintre cei doi lobi hepatici au subliniat necesitatea perfecionrii unei alternative pentru evaluarea fibrozei hepatice.
Acestor noi metode li s-a impus satisfacerea unor criterii eseniale, ca: neinvazivitatea, capacitatea de a evalua ct mai
exact funcia hepatic dar i posibilitatea
de a fi repetate oricnd n cursul monitorizrii pacienilor, aceast ultim caracteristic garantnd folosirea acestor metode
pentru evaluarea progresiei bolii hepatice,
a prognosticului dar i pentru monitorizarea tratamentului.
nca din 2011, EASL (Asociaia European pentru Studiul Ficatului) a introdus
metodele neinvazive n ghidurile practice
de diagnostic clinic, aratnd c[4]: Metodele neinvazive pot fi acum folosite n
locul biopsiei hepatice la pacienii cu
hepatit cronic C pentru a evalua severitatea bolii hepatice nainte de tratament, la un nivel sigur de predicie.
Metodele actuale neinvazive pentru
estimarea gradului de fibrozare hepatic
sunt de dou categorii: imagistice (ecografia abdominal, elastografia, tomografia, RMN) i serologice. Studiile clinice au
demonstrat c metodele serologice au o
valoare de diagnostic superioar metodelor imagistice cu ultrasunete[3].
Metodele serologice folosesc markeri

16

direci sau markeri indireci. SIEMENS

Healthcare Diagnostics este singurul furnizor de echipamente de referin automate att pentru testele serologice indirecte (nefelometrele BN ProSpec i sistemele integrate Dimension Xpand Plus) ct
i pentru testele serologice directe testul
ELF (cu analizoarele automate ADVIA
Centaur CP i XP).
Testul ELF (Enhanced Liver Fibrosis) combin rezultatele testrii cantitative dintr-o singur prob de snge
(ser) a unor markeri direci ai fibrozei
hepatice: acidul hialuronic (HA), peptida
aminoterminal a procolagenului de tip III
(PIIINP) i inhibitorul tisular al metaloproteinazei 1 (TIMP-1), standardizai i msurai automat pe un singur sistem de analiz
(SIEMENS ADVIA Centaur CP sau XP).
Cele trei rezultate (HA, PIIINP i TIMP-1)
sunt combinate ntr-un algoritm matematic
care calculeaz Scorul ELF cu ajutorul
cruia fibroza hepatic se clasific n trei categorii: scor ELF mai mic de 7,7 (fibroz absent sau minimal); scor ELF mai mare de
7,7 dar mai mic de 9,8 (fibroz moderat);
scor ELF mai mare de 9,8 (fibroz sever).
Gradele de fibroz sunt stabilite n corelaie
direct cu biopsia (scorul METAVIR). Pentru calcularea scorului ELF conectarea la o
baz de date extern nu este necesar, calculul fiind fcut n cadrul laboratorului clinic.
Algoritmul de calcul al testului ELF a
fost validat n studii internaionale multi-centrice n care au fost implicate 13
clinici europene[3], studii tip cohort cu
pacieni bolnavi de hepatit cronic cu
HCV, ciroz alcoolic i cu steatoz hepatic de etiologie non-alcoolic (NAFLD).
Pe toate grupele de pacieni investigate,

scorul ELF a reuit s furnizeze estimri

ale gradului de fibroz hepatic n bun
concordan cu biopsia hepatic, nefiind influenat de tipologia individual:
sex, vrst, greutate, nalime etc. Sunt de
menionat studiile ulterioare care au indicat acurateea prediciei prin scor ELF
i la copiii cu NAFLD[5]. Chiar i n bolile
hepatice autoimune (dintre care menionm ciroza biliar primitiv) scorul ELF
a furnizat o valoare de prognostic util pe
termen lung, prin estimarea neinvaziv a
severitii bolii[6].
O comparaie direct a scorului ELF
cu biopsia (scor Ishak) a demonstrat printr-un studiu tip cohort realizat timp de 7
ani gradul superior de predicie negativ al
ELF fa de biopsie (97 fa de 93%)[7].
Deasemenea, monitorizarea tratamentului antiviral al hepatitei cronice cu
HCV prin testul ELF a artat scderea severitii fibrozei hepatice[8].
n concluzie, testul ELF permite estimarea neinvaziv a gradului de fibroz
hepatic, pentru toate stadiile de fibroz, la nivelul laboratorului clinic prin
teste de rutin cantitative, dintr-o singur prob de snge, neinfluenate de tipologia individual (sex, vrst, greutate
etc.) fiind folositor att la furnizarea
de valori de prognostic ct i la monitorizarea eficienei tratamentului antiviral
asupra refacerii hepatocitului.
Bibliografie
1) Cebolla B., Bjrnberg A.: Euro Hepatitis Index 2012 Report, Health Consumer Powerhouse AB, 2012
2)Caruntu F., Ciurea T., Calangiu M.C., Popa B.: Evaluarea
comparativ a tehnicilor noninvazive i invazive n diagnosticul fibrozei hepatice Inst. Matei Bals programe de cercetare
3) Friedrich-Rust M., Rosenberg W., Parkes J., Herrmann E.,
Zeuzern S., Sarrazin C.: Comparison of ELF, FibroTest and
FibroScan for the non-invasive assessment of liver fibrosis,
BMC Gastroenterology 2010, 10:103
4) European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus
infection, Journal of Hepatology 2011 vol. 55, 245264
5) Nobili V., Parkes J.,...: Performance of ELF Serum Markers
in Predicting Fibrosis Stage in Pediatric Non-Alcoholic Fatty
Liver Disease, Gastroenterology 2009, 136:160-167
6) Mayo M., Parkes J., ...: Prediction of Clinical Outcomes in
Primary Biliary Cirrhosis by Serum Enhanced Liver Fibrosis
Assay; Hepatology 2008; 48: 1549-1557
7) Siemens Healthcare Diagnostics Inc: Prevalence: Liver Related Events in the ELF Cohort over 7 years, 2011
8) Martinez S., Fernandez-Varo G.: Assessment of Liver Fibrosis before and after antiviral therapy by different serum
marker panels in patients with chronic hepatitis C; Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 2011

Articole de specialitate

Astenia de primvar
doar o amintire!
Oboseala, lipsa de concentrare i epuizarea fizic - cine
nu cunoate aceste semne, mai ales acum dup o iarn
lung i dup privarea de attea zile i luni de cldura
binefctoare a soarelui?

ie n studiu, n timpul exercitrii profesiei, n gospodrie sau atunci cnd

exercitm un sport, organismul are
nevoie de suficiente substane nutritive, i
ideal ar fi s le prelum din alimentaie,
ns atunci cnd acest lucru nu este
posibil, putem apela la suplimentele nutritive cum este
de exemplu Doppelherz
Calciu + Magneziu +
Zinc + Seleniu, un produs complet pentru
oase, muchi, sistem
imunitar i metabolism
energetic normal, important pentru sistemul
nervos i aprarea celular!

Seleniul (20 mg)

Joac un rol extrem de important n numeroase procese metabolice din organism. Ca parte component a enzimelor,
este de nenlocuit pentru activitatea
acestora i este folosit n schimbul de substane la nivel celular i important pentru
sistemul imunitar.

Ca Mg
Zn Se

Calciul (400 mg)

i Magneziul (155 mg)
Sunt substane minerale de importna vital, de care are nevoie organismul nostru
pentru activarea i susinerea a numeroase procese biologice. Calciul este un component de baz a ntregului organism i
necesar pentru meninerea sntii sistemului osos , n timp ce Vitamina D3 (2
g) controleaz absorbia calciului i contribuie la meninerea sntii oaselor.

Magneziul
Este un mineral esenial care joac un rol
important n activarea enzimelor i astfel,
este indispensabil pentru metabolismul
energetic i pentru funcionarea normal
a sistemelor nervos i muscular.

18

Zincul (8,5 mg)

Contribuie la diviziunea celular normal, la

protecia constituenilor
celulari mpotriva stresului oxidativ i la o funcionare
normal a sistemului imunitar.

Manganul (0,7 mg)

Este implicat n procese de metabolism
cu rol important pentru esuturile de sprijin i pentru formarea oaselor. n plus, intr n componena enzimelor i are rol n
protecia celular.

Modul uor de administrare de

1 tablet pe zi, compoziia complex i calitatea german a
produsului recomand produsul
Doppelherz Calciu + Magneziu +
Zinc + Seleniu pentru suplimentarea cu mineralele i microelementele necesare organismului.

Tothema Succes terapeutic demonstrat: Fier,

Cupru i Mangan, o echip de aur necesar pentru
prevenia i tratamentul anemiei prin caren de fier
Conceptul pluricarenial al anemiei este subliniat de ctre
O.M.S i UNICEF, care menioneaz c unul din motivele de
eec n reducerea prevalenei anemiei a fost asumpia c singura cauz a anemiei este deficiena de fier, far a fi luat n
calcul c anemia poate fi determinat i de deficiena altor
oligoelemente.
Tothema - prin asocierea dintre gluconat feros, gluconat de cupru i gluconat
de mangan este indicat n tratamentul
anemiei prin deficit de fier i n prevenia
anemiei la gravide i copii, ceea ce aduce
un aport de Fier i ali micronutrieni (cupru i mangan) necesari n dezvoltarea
ftului, asociere care acioneaz n toate
stadiile metabolismului fierului, compensnd potenialul deficit de cupru asociat
cu deficitul de fier. Asocierea dintre gluconat feros, gluconat de cupru i gluconat de mangan, se transpune n eficacitate clinic prin ameliorarea strii generale
i diminuarea rapid a simptomelor de
anemie dar i prin eficacitate paraclinic,
prin normalizarea complet a parametrilor hematologici i biochimici.

De ce este important
Cuprul n tratamentul anemiei?

Pentru c cea mai comun manifestare

clinic a deficienei de Cupru este anemia. Cupru face parte din nutrienii a
crei deficien determin o dezvoltare
deficitar a ftului, cauznd afeciuni
cardiovasculare, anormalitai n dezvoltarea sistemului nervos central i afectarea creterii. n plus, Cuprul joac un
rol cheie n metabolismul fierului, metabolismul sintezei hemoglobinei dar i
n hematopoiez. Combinaia fier/cupru
a determinat un rspuns maxim n regenerarea hemoglobinei, fa de monoterapia cu Fier. De asemenea, Cuprul
face parte din nutrienii recomandai de
O.M.S i UNICEF.

De ce este important Manganul

n tratamentul anemiei?

Manganul contribuie la eritropoiz i n

sinteza hemoglobinei. Este un cofactor
important n activarea sistemelor enzimatice i ajut la fixarea calciului i a fierului.
Conform studilor recente, sunt recomandate srurile feroase sub form lichid, n
combinaie cu alte oligoelemente.
Preparatele care conin fier sub
form de sruri feroase (Fe2+) au o absorbie mai bun i efecte secundare
sczute dect preparatele care conin
sruri ferice (Fe3+) iar preparatele care
conin fier sub form de soluie au o
biodisponibilitate mai mare dect comprimatele. Ghidul Societaii Britanice de

Gastroenterologie, recomand gluconatul feros n form lichid, deoarece este

mai eficient i mai bine tolerat decat alte
formulri solide sau lichide de fier. Important de menionat este faptul c n
ultima perioad, depunerile de fier la nivelul tractului gastrointestinal superior
sunt comune la pacienii care iau tablete
cu fier, asociate cu eroziuni ale mucoasei
esofagului i stomacului.
Prin urmare, tratamentul cu Tothema
(fier sub form de gluconat de fier 50 mg,
mangan sub form de gluconat de mangan 1, 33 mg i cupru sub form de gluconat de cupru 0, 70 mg), reprezint un aport
important de micronutrieni, cu eficien
clinic demonstrat n prevenirea i tratamentul anemiei pentru femeile nsrcinate, femeile care alpteaz, femeile cu tulburri de menstruaie, pentru copii aflai
n perioada de cretere, prematuri, gemeni
dar i pentru populaia aflat la risc.

Tothema
Formul unic
Acioneaz n fiecare etap
a metabolismului fierului
Eficacitate demonstrat clinic
Absorbie rapid (Fe2+ Cu)
Toleran mai bun
a gluconatului feros lichid
Gust plcut: aroma de tutti frutti
Posologie adaptat pentru
tratament profilactic i curativ
Medicament de pe lista O.M.S
de medicamente eseniale

Tothema, soluie oral. Acest medicament se elibereaz pe baz de prescripie medical P6-L. Pentru informaii suplimentare,
consultai rezumatul caracteristicilor produsului, disponibil la cerere. Acest material publicitar este destinat profesionitilor din domeniul sntii.
Sursa: Laboratoire Innotech International
Reprezentana pentru Romnia
Piaa Charles de Gaulle, Nr. 2, Et. 2, Ap. 3, Sector 1, Bucureti
Tel: 021 230 20 44, Fax: 021 23020 47
e-mail: innotech.romania@innothera.com

Articole de specialitate

Determinarea tipului de personalitate,

factor important n prevenie, diagnostic i tratament

Dr. Ovidiu Stancu

Medic de familie
CMI Dr. Stancu Ovidiu, Pitesti
sahovista@yahoo.com

Motto: Medicus enim nihil

aliud est quam animi
consolatio
Petronius, Satyricon

uli din pacienii notrii ne ntreab i se ntreab, de ce au ajuns s

fac bolile pe care le depistm n
cabinetul medicului de familie. Oare exist o legtur ntre tipul de personalitate
i bolile cele mai frecvente? Cercettorii

22

spun c aproximativ jumtate dintre noi

suntem definii de factorii genetici n ceea
ce privete personalitatea. Pe lng acetia
este clar c fiecare are anumite trasturi de
caracter i temperamente diferite.
Cu toii cunoatem c nu exist boli, ci
bolnavi, iar apariia bolilor depinde i de
factorii de mediu, dar i de factorii interni
ce pot determina sau favoriza anumite
boli. Unul din aceti factori este tipul de
personalitate. Cunoaterea i recunoterea
acestuia la pacienii nostri, coroborat cu
elementele clinice i paraclinice ne poate
aduce mai rapid la un diagnostic corect
sau ne poate ajuta n comunicarea elementelor de prevenie sau tratament.
Cunoatem nc din antichitate care
sunt principalele tipuri de personalitate:
sangvinic, flegmatic, coleric i melancolic. n fiecare din noi acestea coexist
ntr-o proporie diferit. Medicul de
familie, spre deosebire de ceilali
specialiti, are avantajul c se
vede mai des cu pacienii, ceea
ce poate duce la o cunoatere
mai aprofundat a fiecruia,
cu tot ceea ce ine de mod
de via, socializare, obiceiuri nocive, etc.
Tipurile de personalitate au fost asociate cu existena unei
umori dominante,
prezente n organism:
tipul sangvin - snge,
tipul flegmatic - flegma, tipul coleric bila
galben i tipul melancolic bila neagr. Aceste
patru tipuri de personalitate de baz sunt deasemenea
asociate cu anumite substane
chimice, cum ar fi dopamina
pentru tipul sangvinic, estrogen
pentru tipul flegmatic, testosteron pentru tipul coleric i serotonina
pentru tipul melancolic. Deja ne
putem duce cu gndul la anumite afeciuni ce apar datorit
variaiilor acestor substane n

organism, ca de exemplu: afeciunile biliare, anemiile, afeciuni endocrine, afeciuni

psihice. S vedem care poate fi legtura
dintre anumite boli i tipul de personalitate i cum ne ajut acest lucru n prevenie
i tratament:

Tipul coleric
Acioneaz frecvent cu toat energia de
care dispune i nu-i dozeaz eforturile,
fiind predispus la afeciuni cardiace: HTA,
CIC, cu complicaiile lor, ca infarctul de
miocard sau AVC. Nelinitii, fac totul
ntr-o manier agitat, ajungnd frecvent
la oboseal, suprasolicitare fizic i nervoas, acestea ducnd spre afeciuni vasculare:
boala varicoas, arteriopatii periferice. Au
un control mai slab asupra alimentaiei, de
aici aprnd afeciuni digestive ca dischineziile biliare, ulcerele gastro-duodenale,
gastritele hiperacide i esofagitele de reflux.
Tot aici ntlnim des inflamaii cronice,
hipertiroidii i diverse tipuri de cefalee. Se
pare c persoanele cu acest tip de personalitate au un nivel crescut de proteine ce
intervin n sistemul imunitar.
Colericul va colabora dificil la tratament i regim, el refuznd din start ideea
c este bolnav, sau c trebuie s se trateze.
Trebuie convins cu mult diplomaie c
tratamentul este necesar, dar prima etap
este s-i ctigm ncrederea ca medic. Nu
poate fi adus la control dect prin intermediul aparintorilor. Acestora, este obligatoriu s le dm amnuntele regimurilor
sau tratamentului, ntru-ct colericul, fr
ajutor din familie, nu se descurc. Renun
relativ uor la medicaie i nu rareori minte
n legtur cu administrarea acesteia.

Tipul Sangvinic
Persoan agreabil, deschis, rezistent la
oboseal, uor integrabil n grup, sufer
ns de superficialitate, deseori neatenie
i neglijen fa de autoprotecie. Aici ntlnim frecvent tulburri de ritm cardiac,
afeciuni digestive de tip gastrite, sindromul intestinului iritabil, boli endocrine,

boli de snge, accidente. S-a constatat c

aceast categorie subestimeaz pericolele
cotidiene i se adapteaz mai greu obstacolelor vieii.
Cu sangvinicul trebuie avut grij la
momentul dezvluirii gravitii afeciunii,
pentru a nu declana reacii de tip depresiv. Ttrebuie insistat asupra tratamentului
i a revenirii la control periodic, ntru-ct
renun rapid la medicaie i apar astfel
complicaii. Uneori este necesar s-i artm c afeciunea sa l ncadreaz ntr-un
grup mai mare de pacieni i nu este un
unicat, precum i c evoluia bolii sub tratament este bun.

Tipul Melancolic
Caracterizat prin rbdare, analiz, precizie, minuiozitate. Perfecionist n toate
aciunile sale, nclinat spre activiti de
finee, se autoanalizeaz frecvent. De aici
apar stri de oboseal, stri depresive,
anxietate, atacuri de panic, tulburri de
somn. Melancolicul este uor de recu-

noscut, deoarece frecvent are un dosar

personal al tuturor bolilor i afeciunilor
de care a suferit. De obicei vine cu simptomele scrise pe hrtie i uneori chiar cu
tratamentul la care se ateapt !
Acestuia trebuie s-i detaliem regimul alimentar i s-i facem schema de
tratament, explicndu-i efectele pozitive
ale fiecrui medicament. Nu trebuie s
insistm asupra eventualelor complicaii
ale bolilor, fiind necesar atitudinea ncurajatoare. Atenie, pus n faa unei situaii
noi, el poate avea reacii paradoxale, mai
lente i neadecvate. Este important s nu
cdem n plasa excesului de investigaii i
consultaii pe care melancolicul le solicit.

Tipul Flegmatic
Are un comportament dominat de inerie,
reacii lente, este nclinat spre meditaie,
adaptabil mai greoi la situaii noi, conservator, calm i reinut. Rezistena sa mrit
la activiti, devotamentul i integrarea
dificil n colectivitate, pot duce la supra-

solicitare nervoas, depresii, afeciuni psihice, el fiind deseori dezamgit de tot ce-l
nconjoar sau de reaciile celor din apropiere. Este predispus la tulburri de circulaie
periferic, boli reumatice, artroze, boli de
piele. Au tendin mai mare de a fuma.
Odat aprut boala, flegmaticul se
izoleaz de lume, este obsedat de efectele
negative ale tratamentului sau de ntrzierea apariiei semnelor de vindecare. Este
necesar s-i demonstrm partea pozitiv
a tratamentului, odat neles acest lucru,
va fi foarte atent i disciplinat n aceast
direcie. Este tipul de personalitate care ne
creeaz cel mai puin probleme n cabinet.
Cele expuse mai sus reprezint consideraii bazate pe informaii medicale i
psihologice, precum i pe experiena
proprie i au reprezentat factorul care a
dus la vindecarea sau ameliorarea mai
rapid a bolilor pacienilor intrai n cabinetul personal, dar mai ales a ntrit relaia medic-pacient.

Medicin intern

23

Articole de specialitate

Afeciunile
hepato-biliare
Ficatul este un organ complex, care realizeaz o multitu- Ciroza hepatic
dine de funcii metabolice. Acesta intervine n producerea Reprezint o afeciune hepatic cronic
proteinelor din snge, reglarea glicemiei prin consumarea difuz, caracterizat prin asocierea inflanecrozei, fibrozei, regenerrii miglucozei sau producerea ei (glicogen), are rol termoregla- maiei,
cro- sau macronodulare, cu bulversarea
tor, depoziteaz fierul, produce lichid biliar, regleaz schim- arhitectonicii hepatice .
Afeciunea este multietiologic: virusubul de grsimi i asigur detoxifierea organismului prin inrile hepatitice, alcoolul, hepatitele, staza bitermediul sistemelor enzimatice, producerea factorilor de liar, medicamentele i substantele hepatocoagulare, metabolismul hormonilor.
toxice, insuficiena cardiac, colagenozele.

n zilele noastre, din cauza modului

de nutriie, a conservanilor, stabilizatorilor, coloranilor alimentari i a
E-urilor n general, ficatul este
agresat tot mai mult, acesta fiind ca un filtru pentru
organismul uman. Ficatul
metabolizeaz substanele
absorbite n urma digestiei
din vena port, iar toxinele sunt eliminate prin bil.
Bila, de asemenea, conine
i acizii biliari (acidul colic, chenodezoxicolic, dezoxicolic i litocolic), cu rol
n prelucrarea grsimilor
alimentare.
Patologia ficatului este complex i aceasta se refer la boli
precum: insuficiena hepatic, ciroz
hepatic, sindromul icteric, diskinezia
biliar, calculii biliari.

Insuficiena hepatic
Insuficiena hepatic (acut, subacut, hiperacut) reprezint o afeciune hepatic
grav determinate de suprimarea brusc
a funciilor hepatice (sinteza, detoxifiere, excreie), la pacieni fr antecedente
de hepatopatii. Este rezultatul distrugerii

24

masive a parenchimului hepatic, recunoscnd ca i cauze principale infecia cu

virusuri hepatotrope (VHB, VHC, VHD,
VHG, EBV, CMV) i toxicele hepatice
(acetaminofen, halotan,
AINS, antidepresivele,
rifampicina, izoniazida, ketoconazol, valproat, etc).
Principalele manifestri clinice sunt reprezentate de: hipocoagulabilitate, icter, encefalopatie, greuri, vrsturi, hipoglicemie,
hipopotasemie, acidoza metabolic, infecii,
insuficien pluriorganic
(MSOF), pancreatite.
Paraclinic: HLG, coagulograma, teste biochimice pentru funcia hepatorenal, glicemia, ionograma,
hemocultura, imagistica, puncie-biopsie
hepatic (PBH).
Tratamentul este complex, n secia ATI, unde se trateaz complicaiile
aprute: encefalopatia, coagulopatia, hipoglicemia, hipocalcemia, hipotensiunea,
insuficiena hepatorenal, infeciile. Intr
n discuie si suportul hepatic artificial i
transplantul hepatic.

Din punct de vedere clinicoparaclinic, exist dou forme de ciroz hepatic:

compensat (sindrom dispeptic nespecific, flatulena, astenie, hepatosplenomegalie, epistaxis, stelue vasculare, edeme
perimaleolare, cresterea TGO, TGP, GGT,
gamaglobulinele) i decompensat vascular sau parenchimatos (ascit, hipertensiune portal cu denutriie, febr, icter,
hemoragii, stelue vasculare, feminizare,
Dupuytren). De un real folos sunt explorrile imagistice (ecografie abdominal i
CT) i PBH.
Tratamentul bolii se face difereniat, n
funcie de tipul i stadiul bolii (antifibrozante hepatice, corticoizi, interferon, antiviralele, propranolol, norfloxacina, diuretice, paracenteza, albumina) cu tratarea
energic a complicaiilor (hemoragie digestiv superioar, encefalopatia hepatic,
carcinom hepatic, peritonita bacterian
spontan, sindrom hepato-renal, sindrom
hepato-pulmonar).

Sindromul icteric
Icterul reprezint coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor, determinat
de creterea bilirubinei serice >2,5 mg/
dl, cauzat de afeciuni hepatice (acute i
cronice) i alte afeciuni extrahepatice. De
menionat c icterul trebuie difereniat de

pseudoicter, unde apare coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor, dar fr

creteri ale valorilor bilirubinei (carotinoizi, antimalarice de sinteza, acid picric).
Cauzele cele mai frecvente sunt: anemii hemolitice, infarcte tisulare, resorbia
hematoamelor, thalasemie, anemii megaloblastice, porfirie (ictere prehepatocitare), hepatite virale sau toxice, medicamente sau substane hepatotoxice, deficite
enzimatice din sindroame.genetice (GILBERT, CRIGLER-NAJJAR), boli erediatre
(DUBUN-JOHNSON, ROTOR), ciroza
hepatic (icterele hepatocitare) sau cele
posthepatocitare (obstructive sau colestatice) cauzate de obstrucia cilor biliare
din: litiaz, tumori, fibroze, compresiuni
intrinseci sau extrinseci.
Diagnosticul icterului se reduce eminamente la identificarea cauzei, care se
face prin: anamnez, examen clinic, analize hematobiologice, explorri imagistice
i invazive.
Tratamentul este etiologic, n primul
rnd, apoi patogenetic, simptomatic i al
complicaiilor, prin medicamente cu efect

de stabilizare a membranei hepatocitare, antifibrozante hepatice i care reduc colestaza.

Bolile veziculei biliare

i cilor biliare
Reprezint un grup eterogen de boli
care afecteaz vezicula biliar i cile biliare intra-sau extrahepatice:
1. colecistitele acute sau cronice, litiazice
sau alitiazice
2. diskineziile biliare hipotone sau hipertone
3. colesteroloza vezicular
4. litiaza biliar
5. tumorile benigne (adenomiomatozele i
divericulozele) i maligne ale veziculei
i cilor biliare (cancerul veziculei biliare, cancerul cilor biliare extrahepatice,
ampulomul waterian)
6. sidromul postcolecistectomie
7. angiocolitele si colangiolitele
Elementul semilogic comun este sindromul dispetic biliar minor sau major
compus din: cefalee (migrena biliar),
gust amar, meteorism, greuri, vrsturi,
diaree, dureri abdominale (colica biliar),

subicter sau icter moderat. Alte manifestri clinice de acompaniament sunt inapeten, astenia, febra sau subfebrilitti.
Diagnosticul se pune pe anamnez
(discuia cu pacientul), examenul obiectiv
general i pe aparate i examinrile paraclinice, n care elementul central este reprezentat de explorrile imagistice (ecografie
abdominal, CT abdomen , RCP, RMN) .
Tratamentul este igienodietetic (diet
de crutare biliar = evitarea alimentelor
colecistokinetice), tratament medicamentos (antispastice, prokinetice, colagogecoleretice, antibiotice care dreneaz biliar)
i, unde este cazul, tratament chirurgical.
Medicaia acordat urmrete, n general, restabilirea funciilor normale a ficatului, detoxifierea acestuia i stimularea
capacitii de refacere a celulei hepatice.

Silimarina
un bun hepatoprotector
Aceast substan se gsete n planta armurariu (Silybum marianum L.), fiind un complex de trei flavonoide (silibin, silicristin

Medicin intern

25

Articole de specialitate
i silidianin). Este recomandat n insuficiene hepatice, ciroze hepatice, intoxicaii
sau hepatite. Silimarina stimuleaz sinteza
hepatocitelor, crete rezistena acestora la
toxine, scade riscul formrii calculilor biliari prin efectul coleretic-colagog i are i un
rol antioxidant. Silimarina este disponibil
sub form de comprimate sau capsule cu
extract standardizat, tincturi sau ceai din
semine sau frunze de armurariu i se poate
administra att preventiv, ct i curativ, fr
contraindicaii.
Anghinarea (Cynare scolymus L.) este
o alt plant medicinal cu efecte benefice asupra ficatului. Frunzele i rdcinile
conin cinarin, flavone, inulin, sruri
minerale i tanin cu efecte antitoxice coleretice i diuretice. Extractul din frunze,
mpreun cu srurile de magneziu din
comprimate mresc secreia biliar (efect
coleretic-colagog), regleaz secreia de colesterol, metabolismul glucidic i detoxific ficatul. Se utilizeaz pentru stimularea
fluxului biliar, al diurezei, hepatite acute
sau cronice, colecistite i carene organice
de magneziu.
Fosfolipidele au un rol important n
cadrul hepatocitului, acestea intrnd n
compoziia membranei celular, ca i reglatori n schimbul intra- i extracelular.
Fosfolipidele eseniale (EPL essential
phospholipids) intervin n regenerarea,
ntreinerea i funcionarea ficatului, datorit capacitii acestora de a forma noi
membrane. Esterii digliceridici ai acidului
chinolin-fosforic mpreun cu acidul linoleic i oleic (acizi nesaturai) refac funciile alterate ale ficatului, regleaz activitatea
enzimatic i normalizeaz metabolismul
lipidic i fluxul biliar. Se administreaz n
hepatite acute sau cronice, ciroze hepatice, profilaxia litiazei biliare i degenerescena gras a ficatului.
Complexul de vitamine B este foarte
benefic n patologia ficatului. Astfel se pot
administra vitaminele din complexul B
(B1, B2, B6, B12) separat sau n combinaie cu alte substane active benefice pentru
ficat. Tiamina sau vitamina B1 intervine n
metabolismul glucidic al ficatului i l protejeaz de aciunea toxic a alcoolului etilic.
Vitamina B2 i B3 (riboflavina i niacina)
au un rol important n reaciile redox de la
nivelul hepatic, iar vitamina B12 (ciancobalamina) influeneaz sinteza proteinelor,
metabolismul glucidelor i al acizilor grai.
Vitamina B6 (piridoxina) ajut la detoxifierea hepatic, foarte important n cazul
utilizrii cronice de medicamente.

26

Aminoacizii
L-arginina, L-cisteina, L-carnitina, Nacetil cisteina i glutationul sunt benefice, deoarece stimuleaz funciile ficatului
i intervin n procesele reparatorii prin
stimularea sintezei de proteine hepatice.
L-arginina ajut la detoxifierea ficatului
i particip la mecanismele antitumorale,
fiind indicat n cirozele hepatice i hepatite.

Acidul ursodezoxicolic
Este un acid biliar care se gsete n cantiti mici n bil. Administrarea lui n
terapia medicamentoas este util n tratamentul colesterolozei veziculare (calculii colesterolici). Acest acid biliar dizolv
calculii biliari i se mai poate administra
n tratamentul simptomatic al cirozelor
biliare (reduc colestaza/icetrul). Pentru
uurarea digestiei se administreaz un alt
acid biliar acidul dehidrocolic, cu aciune coleretic, indicat n colecistita cronic, hepatita epidemic i constipaia cronic hepatogen.
Un ficat sntos nseamn un metabolism normal i un organism sntos. Pentru
cei care prefer terapia pe cale natural, ca
tratament adjuvant, ceaiurile de rostopasc, suntoarea, menta, cicoarea, ppdia
sau sucul de ridichi negre sunt foarte utile.
De asemenea se recomand mese regulate,
evitarea alimentelor grele, a sedentarismului, renunarea la fumat i la alcool.
Dr. Rzvan Dorcu,
Medic specialist medicin intern,
Spitalul Pelican Oradea
Preparator universitar, Universitatea din Oradea,
Facultatea de Medicin i Farmacie
Dr. Horvath Tnde,
Farm. specialist diriginte Farmacia 3 Oradea
Asistent universitar, Universitatea din Oradea,
Facultatea de Medicin i Farmacie

Bibliografie selectiv
L. Gherasim: Medicina Intern, Vol. III.,
Boli digestive, hepatice i pancreatice,
Ed. Medical, Bucureti, 1999
C. I. Negoi, R. Vlaicu, D. Dumitracu:
Clinic Medical, Ed. Didactic i
Pedagogic, 1986
A. N. Cristea: Tratat de farmacologie, Ed.
Medical, 2005
Dicionar de medicin Oxford, Ed. a 6-a,
Editura Bic All, 2007
Agenda Medical, 2011
Medex, medicamente explicate, 2011

Articole de specialitate

Antagonitii receptorilor
angiotensinei II (Sartani)
Dr. Horvath Tnde,
Farm. specialist diriginte Farmacia 3 Oradea
Asistent universitar, Universitatea din Oradea,
Facultatea de Medicin i Farmacie
Dr. Rzvan Dorcu,
Medic specialist medicin intern,
Spitalul Pelican Oradea
Preparator universitar, Universitatea din
Oradea, Facultatea de Medicin i Farmacie

Receptorii AT1
Sunt responsabili de vasoconstricie, eliberare de aldosteron i de catecolamine,
secreie de vasopresin i corticosteroizi. Acest tip de receptori au o distribuie
mare n cele mai multe esuturi (creier, rinichi, miocard, esut vascular etc.)

Receptorii AT2
Sunt prezeni n esutul fetal, uter, n unele
zone ale creierului, n esutul medulosuprarenal, iar rolul lor este nc neprecizat.
Se consider c sunt implicai n funcia
renal, cretere, vindecarea rnilor.
Prima serie de compui sintetizai au
fost derivai ai acidului 1-benzimidazol5-acetic. Pornind de la acest compus s-a
ajuns la primul compus activ i n experimentul clinic, denumit losartan, introdus
n terapie n 1995.
Dei au fost efectuate investigaii clinice pe un numr mare de compui cu
structuri variate, pn n prezent au fost
introdui n terapie 7 reprezentani.
Mecanism de aciune: ARA II (ARB
- angiotensyn receptors blockers) utilizai
ca medicamente antihipertensive se leag
selectiv de receptorii AT1, mpiedicnd fixarea angiotensinei II pe aceti receptori.
Prin aceasta scade rezistena vascular
renal i sistemic total, scade tensiunea arterial i volemia. Debitul cardiac i

28

debitul sanguin renal cresc. Este diminuat presarcina i rezistena pulmonar cu

creterea diurezei i natriurezei.
Blocarea receptorilor AT1 este puternic, n timp ce afinitatea pentru receptorii AT2 este mult mai mic.
n seria compuilor utilizai ca antihipertensive, ordinea afinitii de legare de
receptorii AT1 comparativ cu AT2 este
urmtoarea: valsartan > olmesartan >
candesartan > irbesartan > telmisartan >
losartan > eprosartan.
Aceste substane nu au proprieti de
tip agonist asupra receptorilor AT1 i nu
au nici un efect asupra enzimei de conversie sau asupra altor tipuri de receptori
implicai n funciile aparatului cardiovascular.

Indicaii:
Se utilizeaz n tratamentul hipertensiunii arteriale eseniale fie n monoterapie,
fie n asociere cu alte antihipertensive
(1-blocante, IECA, diuretice, anticalcice
selective). Cel mai frecvent se asociaz cu
hidroclorotiazida n acelai preparat.
La hipertensivi cu insuficien cardi-

AT1R

ac acest grup de medicamente se poate

asocia cu antagoniti ai aldosteronului
(spironolactona, eplerenona), iar la cei
cu nefropatie diabetic cu IECA. La pacienii cu diabet zaharat i nefropatie s-au
evideniat proprieti renoprotectoare, cu
ncetinirea progresiei afeciunii renale.
Reacii adverse: Se apreciaz c medicamentele din aceast clas sunt bine tolerate i efectele nedorite sunt mai reduse
comparativ cu ale IECA sau alte antihipertensive.
Tusea apare n mod mai mic, iar alte
efecte n sfera ORL pot fi: congestia nazal
sau sinuzite. Sunt citate ca posibile: diaree,
greuri, dureri abdominale, mialgii i artralgii, astenie, insomnie, vertij i erupii
cutanate.
Precauii la administrare se impun n
cazul bolnavilor cu insuficien renal i
hepatic, precum i n strile cu depleie
sodat i / sau volemic i n cazul tratamentului concomitent cu diuretice economisitoare de potasiu sau cu suplimentatoare de potasiu.
Contraindicaii: nu se administreaz
la femei n perioada de sarcin i alptare,
i nici la bolnavi cu stenoza arterei renale.

Angiotensina II

Vasoconstricie
Hipertrofie vascular
Hipertrofie miocardic
Arginin vasopresina
Producia de aldosteron
Eliberarea de noradrenalin
Retenia de sodiu

AT2R

Vasodilataie
Proliferare endotelial

Principalele efecte care apar

prin aciunea angiotensinei II
la nivelul receptorilor:

H 9C 4

Pricipalii compui din clasa

antagonitilor receptorilor
angiotensinei II
Losartan

Cl

N
H 9C 4

100 mg/zi, cnd administrarea poate fi n

dou prize.
Efectul unei doze este
N maxim dup 6
ore, iar eficacitatea N
este maxim dup 3
+
6 sptmni .n cazulNpersoanelor
N K cu probleme hepatice sau renale i a celor tratai
cu diuretice doza este de 25 mg/zi.

Irbesartan

OH

OH

N
H 9C 4

N
N

N
N Cl

Articole de specialitate

Mecanism de aciune: Candesartan cilexetil este un pro-medicament, care se

transform n forma activ candesartan,
prin hidroliza gruprii esterice.
Candesartanul prezint o afinitate
mare pentru receptorii AT1 CH(CH
i realizea3) 2
z o fixare de tip necompetitiv.
Datorit
O
H
acestor caliti asigur un blocaj puternic
CH
i prelungit3 al receptorilor AT1 i un efect
COOH
N
antihipertensiv bun. Eficacitatea
clinic
este comparabil cu: losartan, enalapril,
CH3
amlodipin.
Indicaii: hipertensiunea arterial
esenial
Specialiti: ATACAND i KENZEN
comprimate secabile a 4 mg, 8 mg i 16
N mg.
Posologie: doza uzual esteNde 8mg/
zi ntr-o priz, n timpul mesei sau dup
N >N75 H
mas. La pacienii cu risc ( vrsta
de ani, insuficien renal sau hepatic)
C
tratamentul se ncepe cu 4 mg/zi. La ne- O
voie se poate crete doza la 16 mg/zi
CH3 sau
N
se asociaz cu hidroclorotiazida n doze
CH
mici. Controlul tensional este eficient
i
3
CH3
uniform la o doz unic/zi.
N sruri de litiu, datoNu se asociaz cu
N
CH3 creterii litemiei.
rit riscului

N
Mecanism de aciune: Este un antagoN N
OH H
nist specific al receptorilor angiotensinei
N
H 9C 4
II, blocnd selectiv legarea angiotensinei
II de receptorii AT1. Nu a fost evideniat Mecanism de aciune: Este un antagonist
nici o aciune agonist parial asupra re- al receptorilor angiotensinei II i realizeaceptorilor AT1. Afinitatea fa de recepto- z o fixare selectiv, puternic i necomN
rii AT1 este de 1000 de ori mai mare dect petitiv.
N
N
N
N
N
pentru AT2. n cazul losartanului
blocaIndicaii:
HTA Nesenial.
Are o eficaN
H9C
Valsartan
O
CH3
Neste de tip competitiv, n citate superioar dozei- terapeutice
+
reaHreceptorilor
maxiCH(CH3)2
C
N N K
9 4
N
O
timp metabolitul su activ este necomme
la
losartan.
COO-CH-O-COO-C
H
Cl
H
N un inhibitor H9C4 Reacii adverse: au fost semnalate: ce-6 11
petitiv. Acesta din urm este
CH3
COOH
OH
N
reversibil care se leag de 10 40 ori mai
falee, vertij, oboseal, astenie, dureri musCH
N
puternic, dect losartanul.
colo-scheletice, tahicardie i tuse.
H 9C 4
N
N
Losartanul nu are aciune inhibitoare
Specialiti: APROVEL, comprimaN
CH3
asupra enzimei de conversie,
i nu blo- te a 75 mg, 150
N mg i 300 mg. Se poate
N
N
N
N
N N H
cheaz nici un canal
n produsul
N cunoscut ca avnd asocia cu hidroclorotiazida
O
N N
N
importan n reglarea cardiovascular.
COAPROVEL,
cu 150 / 300 mg irbesartan
H 9C 4
H N
N
N N n tratamentul
Indicaii: Este indicat
i 12,5 mg hidroclorotiazida.
N N H
N
H
N N
HTA. Poate fi utilizat n monoterapie
Posologie: doza uzual este de 150
- sau +
K
N
N
n asociere cu ali ageni antihipertensivi. mg/zi ntr-o singur priz, doz ce este
N
Reacii adverse: sunt de natur di- echiactiv n 24 de ore. n funciile de Mecanism de aciune: Este un antagonist N
N
gestiv: diaree, vom, dispepsie; musco- rspunsul pacientului
AT1. Nu N N
N
N i de existena unor activ i specific al receptorilor
CH
loscheletice: crampe musculare, mialgii, afeciuni renale sauNhepatice,
dozele
pot
blocheaz
i
nici
nu
se
leag
de
ali
recep3
H
N
CH3
S H7
artralgii;
tori hormonali
sau canale
ionice
cunoscuN nervoase: insomnii; dermatolo- varia ntre 75 300 mg/zi.
N
N
H9C4
CH3 i mai rar
gice: prurit, eritem, dermatite
teCH
n reglarea cardiovascular.N LatenaCOOH
este
3
N
respiratorii: congestie nazal,
sinuzite,
de 2 ore, efectul
maxim apare dup 4 6
N
Candesartan
Cilexetil
N
N
N
COO-CH-O-COO-C
H
H9Ctuse.
6 11
Nu au fost semnalate
interaciuni
ore, iar aciunea se menine
24N de ore.
O
4
N
medicamentoase. H9C4
Indicaii: tratamentul hipertensiunii N
N
HC
CH3
Specialiti: Este condiionat n prearteriale. Dup administrarea oral9 al4COOH
valN
paratul COZAAR, comprimate a 12,5
sartanului are loc reducerii TA, fr afecCOO-CH-O-COO-C6H11
H9C4
mg, 25 mg i 50 mg. Se poate asocia cu
tarea pulsului.
N
N mai frecvent semnaladoze reduse de diuretice, astfel produsul
Reacii adverse:
N
N 50 mg losartan
te au fost: cefalee,
hipotensiune orHYZAAR conine
N vertij,
N H
N i 12,5
N
tostatic,
afectarea
funciei
renale, care este
mg hidroclorotiazid,
FORTZAAR
cu
100
H
N N
N
reversibil la ntreruperea tratamentului.
mg losartan i
mg hidroclorotiazid.
H
N 25 N
N
Specialiti: DIOVAN capsule a 80
Posologie: doza uzual este de 50 mg
N N H
CH3 cu
mg i 160 mg. Este asociat
odat pe zi, i poate fi crescut pn la
O
H C valsartanul
3

CH

H9C4

29
Medicin intern OH
S
N

H 3C

Articole de specialitate
CH(CH3)2

O n produsul farmaceuhidroclorotiazida
H
CH
tic CO-DIOVAN,
coninnd 80 mg val3
COOH
N
H
sartan i 12,5 mg hidroclorotiazid.
Posologie: doza uzual este de 80 mg/
zi ntr-o singur priz. Doza poate fi crescut n cazul unui rspuns necorespunztor, la 160 mg/zi sau se poate asocia cu
N Nu este necantiti reduse de diuretic.
N
cesar ajustarea dozelor la persoanele cu
3
H
N N
hepatice sau renale.
-O-COO-Cafeciuni
H
6

11

Telmisartan
CH3

CH3

N
CH3

CH3

Olmesartan

OH

Este un antagonist al receptorilor AT1.

Durata de aciune este de 24 48 ore, iar
efectul maximNeste atins n 4N 8 sptmni.
N
Indicaii: hipertensiune
arterial
S
esenial
N
H9C4
H
N N
COOH
Reacii adverse: la administrarea
telmisartanului s-au nregistrat: dureri abdominale, diaree, afeciuni respiratorii de
tip bronitic, insomnie, striCOOH
anxioase.
CH3
Specialiti: MICARDIS
comprimate
CH3
a 40 mg i 80Nmg, sinonim PRITOR.
Asociat cu hidroclorotiazid n produsul
MIN
CH3
CARDIS PLUS i PRITOR PLUS cu 40mg
N
/ 80mg telmisartan
iN12,5mg / N
12,5mg hiCH3
droclorotiazid.
O
H 3C
Posologie: doza recomandat este de
OH
O
O
40 i 80 mg n doz unic, dac rezultatele
O
obinute
H7C3dup 4 8 sptmni de tratament nu sunt mulumitoare,
doza poate
N
CHfi3
O
N
crescut la 80 mg/zi.
Nu este necesar
dozei la
H
N Nadaptarea
persoanele vrstnice.

Eprosartan
N

N
NH

S
COOH

COOH

30

H 7C 3

COOH

H9C4

CH3

H 3C

Este un antagonist selectiv al receptorilor

N N H
AT1, cu o biodisponibilitate
oral mai sczut, aproximativ 13 %, comparativ cu a
celorlali reprezentani. Acest fapt se datoreaz lipofiliei mai reduse a moleculei, din
structura cruia lipsete att nucleul tetraN
zolic, ct i cel de al doilea nucleu benzenic,
S
n schimb apar dou grupri carboxilice.
N
H9C4
Se gsete condiionatCOOH
n produsul TEVETEN comprimate a 200 mg, 300 mg,
400 mg i 600 mg.
n hipertensiune arterial se recomanCOOH
d 400 mg n 1 2 administrri/zi. Efectul
maxim apare dup 2 3 sptmni de tratament.

CH(CH3)2

N
N

O
O

O
CH3

N
NH

Introdus n terapie n anul 2002, olmesartan medoxomil se administreaz sub forma pro-medicamentului, care este rapid i
complet dezesterificat la compusul activ
pe parcursul absorbiei de al nivel gastrointestinal.
Este indicat n terapia hipertensiunii
arteriale, ca atare sau asociat cu diuretice,
atunci cnd rspunsul nu este satisfctor.
Reacii adverse: n general terapia cu
olmesartan este bine tolerat, dar pe parcursul studiilor clinice au fost raportate urmtoarele reacii adverse: cefalee, stri de
ameeal, infecii la nivelul tractului respirator superior, simptome de tip gripal.
Se va administra cu precauie n primul trimestru de sarcin. Datorit posibilitii afectrii fetale, tratamentul cu olmesartan este recomandabil s se ntrerup
pe parcursul sarcinii.
Specialiti: BENICAR comprimate
filmate de 5 mg, 20 mg i 40 mg.
Posologie: doza iniial este de 20 mg/
zi (unidoz). Dup 2 sptmni de tratament, doza poate fi crescut la 40 mg/zi,
dac este necesar. Nu se recomand utilizarea unor doze mai mari de 40 mg/zi.

Concluzii
Doar trei dintre reprezentanii sunt convertii la metabolii activi: losartan, candesartan cilexetil i olmesartan medoxomil. Aproximativ 14% din doza de losartan este oxidat
prin transformarea gruprii hidroximetilen
din poziia 5 a imidazolului n acid carboxilic.
Acest metabolit este un antagonist necompetitiv al receptorilor AT1 fiind de 10-40 de ori
mai activ dect losartanul. Candesartan cilexetil i olmesartan medoxomil sunt singurii
compui utilizai sub form de pro-medicament, gruparea esteric este rapid i complet
hidrolizat n peretele intestinal cu formarea
carboxilului liber i activ.
Losartanul i candesartanul au cea
mai important eliminare renal 35% i
respectiv 33%, ceilali compui atingnd
doar valori de 10-20%.
Eliminarea biliar este semnificativ
tuturor reprezentanilor 60% losartan i
97% telmisartan. Sunt compui care necesit o reducere a dozei n cazul pacienilor
cu insuficien hepatic sever, iar pentru
telmisartan se precizeaz c este contraindicat la pacienii cu afeciuni hepatice sau
biliare obstructive.
n privina biodisponibilitii orale pe
primul loc se situeaz irbesartanul (6080%), urmat de telmisartan (42-58%),
pentru ceilali reprezentani valorile medii fiind de 15-33%.
Timpul necesar apariiei efectului i
cel al eliminrii nu difer semnificativ ntre diverii reprezentani ai clasei, iar proporia legrii de proteinele plasmatice este
asemntoare. Aceste caracteristice permit o administrare n doz unic zilnic,
uneori doza fiind divizat n dou prize.
Pentru mbuntirea efectului terapeutic a fost realizat asocierea substanelor
din clasa sartanilor cu diuretice, cel mai
avantajos asociere fiind cu hidroclorotiazid, n timp ce asocierea cu diuretice economisitoare de potasiu nu au dus la obinerea
produselor farmaceutice cu efecte valoroase, nefiind utilizate ca i antihipertensivi.
Referine

Ana Murean, Mariana Palage: Medicaia n bolile

cardiovasculare, Editura Medical Universitar Iuliu
Haieganu, Cluj-Napoca, 2005
Consatantin Dnescu: Chimia i tehnologia medicamentelor,
Editura Didactic i Pedagogic R.A., Bucureti, 1994
Gheorghe Dnil: Chimie farmaceutic, Editura All,
Bucureti, 1996
Agenda Medical 2011: Editura Medical, Bucureti, 2011
Nomenclatorul medicamentelor de uz uman 2011:
Editura Medical, Bucureti, 2011
D. Dobrescu, V. Subiric, L. Dobrescu, E. Manolescu, A.
Drgan, S. Negre : Memomed 2011, Editura Minesan,
Bucureti, 2011
Pharmacope Europeune Ed. 4., 1997