HEPATITELE CRONICE

2013

Ce apa este in lume, fara nisip?

DEFINITIE = Boala inflamatorie

hepatica
histologic: infiltrat inflam. limfoplasmocitar
manifestari clinice
persista 6 luni
modificari biochimice

ETIOLOGIE HEPATITE
CRONICE
1. Virusuri: B, B+D, C, asocieri
(Epstein Barr si CMV)
2. Autoimuna
3. Toxice medicamente
4. Boala Wilson
5. Deficit de alfa 1 antitripsina
6. Steatohepatita neprecizata

SIMPTOMATOLOGIE
- astenie/adinamie
- inapetenta
- greuri
- prurit
- dureri abdominale hepatalgii
postprandiale sau de efort
-tulb.
hemoragice:
gingivoragii,
epistaxis, petesii, echimoze

Hepatitele virale sunt DE OBICEI

asimptomatice
iar atunci cand sunt simptomatice,
simptomele sunt DE OBICEI
nespecifice!!
Asimptomatic Simptomatic
Hepatita A

70%

30%

Hepatita B

50%

50%

Hepatita C

80%

20%

CLINIC
-

Examenul obiectiv:
Hepatomegalie, uneori dureroasa
Splenomegalia
Icter
Manifestarile hemoragipare: purpura,
echimoze
Ascita, edeme
Stelue vasculare, buze i limb carminat,
Tulb. endocrine (ginecomastie, acnee,
hirsutism)

EXPLORARI DIAGNOSTICE
I. TESTE DE LEZIUNE HEPATICA
1. SINDROM HEPATOCITOLIZ

- ALAT
- ASAT
- LDH (comportament asemntor
cu al transaminazelor)
- OCT (Ornitil-carbamil-transferaza)

2. SINDROM BILIOEXCRETOR
- bilirubina
- colesterolul
- fosfataza alcalin
- gama glutamil-transferaza ( GT)

3. SINDROM INFLAMATOR
globulinele

- Probele imunologice: Ig G i Ig M

4. SINDROMUL HEPATOPRIV
- Albuminele serice
- Timpul Quick
- Fibrinogen

II. Examinari pentru precizarea

etiologiei
markeri serologici virali specifici
Identificarea medicamentelor hepatotoxice
Markeri pentru hepatita autoimuna
autoanticorpi: Ac AN, Ac SMA, Ac LKM, Ac
LP, Ac pANCA
Ceruloplasmina, cuprul in urina/24 ore,
determinari moleculare (mutatiile genetice)
pt. boala Wilson
Dozarea 1 AT (antitripsina), determinari
genetice

III. Explorari imagistice

Ecografia abdominala simpla si Doppler
Fibroscaner
Colangio- RMN
IV. Examenul histopatologic - biopsie

Studiu de caz: Adelina

Ce informatii
suplimentare
sunt
necesare?

sex feminin, 17 ani

repetate pusee
icterice in decurs de
1 an
oboseala marcata
greturi
varsaturi
astenie

ANAMNEZA se insista!
hepatite sau alte hepatopatii n
antecedentele personale si in familie
administrare de produse de snge,
droguri iv
manopere chirurgicale, piercing, tatuaje,
acupunctur
pacientii dializai
persoane HIV pozitive
nou nscut din mama infectat cu
citomegalovirus, virus hepatitic B, B+D,
C
Administrare de medicamente in
antecedentele recente

Studiu de caz
Examenul clinic:
- Stare de nutritie corespunzatoare
- Icter
- Usoara hepatosplenomegalie

Cat de caracteristic este un icter pentru o

hepatita?

Studiu de caz
sindrom biliar, cu predominenta
ambelor fractiuni ale bilirubinei
(totala =6 mg%, directa = 3 mg%,
indirecta = 3 mg%).
FA= 335 U/l
GT = 76 U/l
sindrom de hepatocitoliza: ASAT =
670 mu/ml, ALAT = 280 mu/ml,

Intrebarea primara pentru Adelina:

ARE sau NU hepatita?
Daca DA, cat de probabil este ca ea
sa aiba hepatita virala?

HEPATITELE CRONICE
VIRALE

Curiozitatea i mpinge pe unii s

descopere America i pe alii s
asculte la u.
(Jose Maria Eca de Quinteros)

Hepatitele cronice virale sunt

tot att de contagioase ca i
cele acute!!!

HEPATITA CRONICA B impactul

social
500.0001.200.000 de decese / an n lume, sunt
corelate cu infecia cu virus hepatitic B (OMS, 2008).
> 350 milioane de oameni sunt infectati cronic in
lume.
15 40% din cei infectati cronic vor dezvolta ciroza
si vor progresa spre insuficienta hepatica si/sau
hepatocarcinom.
Virusul hepatitei B (HBV) este de cel puin 100 de
ori mai infecios dect HIV.

A 9-a cauza de deces in lume

Infectarea cu HBV duce la patru

forme de boal:
-hepatita acut simptomatic
-hepatita acut asimptomatic
- hepatita fulminant (0,5 1%)
-hepatita cronic.

MODURI
DE TRANSMITERE
Surse
de infectie:
Sange
Saliva
Sperma si secretie vaginala

HBV

Saliva a fost implicat n transmisia prin

mucturi i anumite proceduri dentare,
fr a fi implicat i n cadrul srutului,
paharelor sau a instrumentelor muzicale.
.

Transmisia parenteral prin sange sau derivate de sange

si plasma, ace sau instrumente nesterilizate, tatuaje,
acupunctura, gaurirea urechilor, piercing, endoscopie,
hemodializa, transplante de organe.
STERILIZAREA INADECVATA in special a frezelor dentare
Transmiterea sexual (sex neprotejat)
Transmisia perinatal (verticala: de la mama la copil)
-95 din transmisie are loc n timpul naterii,
- 5 dintre nou-nscui pot fi deja infectai intrauterin (prin
placenta).
Transmiterea orizontal prin contactul secretiilor
infectante cu mici leziuni (ex. mici cantiti de snge in
contact cu pielea purttorilor care prezint impetigo,
leziuni de scabie, zgrieturi, nepturi de insecte
infectate); in familie: lame de ras, periute de dinti, etc.

HBV si HCV nu sunt transmise pe cale respiratorie, pe cale

fecal - oral, alimente sau ap.

Riscul ca infectia cu virus B sa se

cronicizeze:
- 70 90% in cazul infectiei transmise
perinatal (vertical)
- 30 % (2050%) in cazul infectiei
transmise orizontal in copilarie
(<varsta de 5 ani)
- 10% in cazul infectiei dobandite in
perioada de adult.

Istoria naturala a infectiei cu virus B

Nou
nascuti

Copii

Adulti

cronicizare

90%

30%

10%

vindecare

10%

70%

90%

Structura virusului B
Particula Dane (forma complet a virusului):
core (miezul), care reprezint partea
infectant conine:
- ADN-ul viral,
- ADN polimeraza,
- Ag HBc,
- Ag HBe,
- proteina X.
nveliul periferic (nucleocapsida) Ag HBs +
3 proteine cu greutate molecular diferit:
proteina major S,proteina medie pre-S2 i
proteina mare pre-S1

Importan major pentru diagnostic o

au markerii serologici specifici:
(Ag HBs, Ac HBs, Ag HBe, Ac HBe,
Ac HBc, ADN-HBV) care stabilesc:
- diagnosticul etiologic,
- caracterul de cronic sau acut al
infeciei,
- atest vindecarea bolii,
- reprezint criterii pentru aprecierea
evoluiei bolii sub tratament.

HEPATITA ACUTA:
Ag HBs +
Ac HBs
Ac HBc (Ig M) +
Ag HBe +
ADN-HBV +

PURTATOR CRONIC INACTIV:

Ag HBs +
Ac HBs
Ag HBe
Ac HBe +
Ac HBc totali (Ig G si Ig M) +
ADN-HBV (sau < 2000 UI/ml)

 HEPATITA CRONICA:
Ag HBs +
Ac HBs
Ac HBc (Ig M si Ig G) +
Ag HBe +/Ac HBe /+
ADN-HBV + (> 100.000 copii/ml)

VINDECARE:
Ag HBs
Ac HBs +
Ac HBc (Ig G) + (acestia nu sint prezenti in
imunitatea dupa vaccinare)
Ag HBe
Ac HBe + (apoi dispar)
ADN-HBV

Infectia oculta cu HBV

Se defineste prin:
ADN-HBV + in tesutul hepatic (si in unele cazuri in ser)
Ag HBs
Ac HBc+/Se transmite prin transfuziile de sange sau prin organe
transplantate.

Masuri care se impun

Sangele trebuie testat pentru Ag HBs, Ac HBc si ideal si pentru
ADN-HBV.
Infectia oculta poate fi un factor de risc pentru hepatocarcinom.
Este necesar screening-ul pentru Ag HBs si Ac HBc inainte de
chimioterapie si de tratament imunosupresor sau
imunomodulator.

Sfaturi pentru purtatori

Starea de purtator de virus B NU DA NICI
UN SIMPTOM, deci nu va asteptati sa
mergeti la control cand va va supara ceva..
Desi nu aveti nici un simptom, nu sunteti o
persoana .. sanatoasa, deoarece aveti un
virus, care se poate trezi oricand
Faceti-va un control medical hepatologic
cel putin o data pe an pentru a detecta
reactivarea virusului
Este nevoie periodic de ecografie si
determinarea perioadica a
alfafetoproteinei, pentru depistarea aparitiei
cancerului de ficat

Sfatuiti-va cu medicul gastroenterolog

sau hepatolog in privinta celorlalte
medicamente pe care le luati, si care
ar putea imbolnavi ficatul dvs
Medicamentele naturiste si unele
ceaiuri pot imbolnavi ficatul.
Informati-va dentistul ca sunteti
purtator de virus hepatitic B

Puteti transmite acest virus pe cale

sexuala sau prin sange (aparat de ras,
manichiura pedichiura)
Daca partenerul sexual nu are virusul B,
este indicat sa sa vaccineze; pana la
vaccinare este nevoie de protectie cu
prezervativ, desi riscul de transmitere este
mic
Nu puteti dona sange, tesuturi, plasma,
sperma sau organe
Spuneti medicului obstetrician daca
sunteti insarcinata - ca aveti virusul B
pentru a se putea lua masuri de protectie a
copilului (imunoglobuline si vaccinare)

Nu dati copilului mancare mestecata de

dvs.
Daca cineva din familie vine in contact cu
sangele dvs ptrintr-o rana, intepatura (de
exemplu se inteapa sau taie o un ac sau
lama cu care v-ati taiat/intepat dvs), este
nevoie de administrarea de imunoglobuline
in urmatoarele 2-14 zile, pentru prevenirea
infectiarii cu virusul hepatitei B
Nu consumati alcool in exces, deoarece
se poate reactiva virusul hepatitei B

Reactivarea infectiei cu virus B

Este legata mai ales de tratamentul
cu chimioterapice, imunosupresoare,
imunomodulatoare.
Poate conduce la hepatita
asimptomatica, hepatita cu icter sau
la hepatita fatala.

MANIFESTARI EXTRAHEPATICE
ALE VHB
Artralgii sau artrite
Pleurita
Pericardita, miocardita
Vascularite cutanate sau generalizate
(poliarterita nodoasa)
Glomerulonefrita (tip membranos sau
membranoproliferativ) + /- sindr. nefrotic.
Crioglobulinemie
Sindr. Guillain-Barre

Cat timp supravietuieste virusul hepatitic B in

afara organismului?
In mediul exterior organismului, pe diferite obiecte,
virusul poate rezista peste 7 zile, in functie de
cantitatea de substanta contaminanta (de obicei
sange, sperma, etc) de pe respectivul obiect si de
mediul in care sta.
Poate rezista 1 an la 60 grade!!! Este putin afectat de
razele ultraviolete.
Decontaminare se poate face prin spalare cu inalbitor
(hipoclorit de sodiu) in concentratie de cel putin 1:10,
prin fierbere, ardere (flambare), autoclavare, etc.
Virusul are o oarecare rezistenta la dezinfectanti
obisnuiti.

TRATAMENT HEPATITA CRONICA B

Interferon (IFN) sau peg IFN alfa
Lamivudina
Adefovir
Entecavir
Telbivudine
Tenofovir

PROFILAXIE NESPECIFICA
-

asigurarea c acele folosite pentru injecii, pentru piercing

sau tatuare sunt sterilizate adecvat, la fel ca instrumentele
utilizate n cabinetul stomatologic sau sala de operaii;

folosirea individual a periuelor de dini, aparatelor de ras,

de epilat, cerceilor, forfecuelor de manichiur, pedichiur;

bandajarea rnilor deschise dup prelucrarea lor adecvat;

purtarea mnuilor atunci cnd se manipuleaz cu snge

sau secreii umane, cum ar fi bandaje, tampoane, rufe;

curarea zonelor murdrite de snge cu soluie de hipoclorit

n condiii casnice;

nu va fi tolerat mestecarea bolului alimentar n locul

copilului cu oferirea ulterioar acestuia;

utilizarea prezervativului.

PROFILAXIE IN CAZ DE
EXPUNERE ACCIDENTALA
n caz de accidente prin nepare sau stropire
se recomand:
- favorizarea sngerrii,
- splare abundent cu ap, minim 500 ml,
- aplicare de dezinfectante, timp de 5 minute
sub form de comprese sau n ploaie, cu
clorhexidin 0,05%, alcool etilic 70%, iodofori
10%, glutaraldehid 2%, ap oxigenat 3%.

Profilaxie in caz de expunere

accidentala
Persoanele nevaccinate anterior:
vaccin + Ig specifice imediat dupa expunere
(preferabil in decurs de 24 ore).
Administrarea se face in locuri diferite. Se
continua apoi vaccinarea dupa schemele
cunoscute.

Persoanele in curs de vaccinare:

Ig specifice si continua vaccinarea

Profilaxie specifica
Vaccinare - im schema 0-1-6 luni
Schema rapida:
0-1-2 luni indicata la nou nascutii din mame
infectate, la persoanele cu risc imediat de
infectie
Vaccinul nu protejeaza in caz de infectare
La imunodeprimati sau la cei supusi dializei
cronice doze duble de vaccin
Vaccinarea este inutila la cei cu Ac HBs
pozitivi
Nu are contraindicatie la gravide sau mame
care alapteaza

VACCINAREA ANTI B
Raspunsul la vaccin este diminuat in cazul:
- Fumatului
- Obezitatii
- Cirozei
- Insuficientei renale
- Imunosupresiei
- Factori genetici
Rata de raspuns diminua:
<90% la persoanele > 40 ani
75% >60 ani

VACCINAREA anti B
Cei care au raspuns la vaccinare mentin
titrul protector de Ac cel putin 20 ani (sau
chiar toata viata)
Astfel, cei care au raspuns la vaccinare cu
Ac HBs >10 mUI/ml (preferabil in titru mai
mare) nu necesita doze suplimentare de
vaccin si nici imunizare activa sau pasiva in
caz de expunere la infectie.

Profilaxia cu imunoglobuline
- Imunoglobulinele standard nu sunt eficace
- Imunglobulinele specifice utile in
contaminarea accidentala a personalului
medical, la nou nascutii din mame
contaminate, inainte de administrarea de
sange
- Doza este 0,05 -0,07 ml/Kg. Doza se poate
repeta dupa 1-3 luni si eventual 6 luni in caz
de expunere prelungita la infectie
- Nu au contraindicatie la gravide sau mame
care alapteaza

HEPATITA D
HDV se gsete numai la persoanele cu
HBV
Coinfecia (infecia ac. concomitent) cu
HBV + HDV paradoxal, determin:
- o limitare a HBV
- hepatit fulminans
Coinfecia se cronicizeaz extrem de rar
(2%)
Uneori, pentru c HDV inhib replicarea
virusului B, Ag HBs poate fi temporar sub
limita de detectare.

HEPATITA D
Suprainfecia
cu
HDV
(adic
suprapunerea infeciei cu HDV peste o
infecie cronic cu HBV) determin:
- o nou hepatit, deseori foarte sever
- de regul (70-80%) boala se
cronicizeaz, imprimnd o evoluie mult
mai sever, sau
rezisten la
tratamentul cu Interferon.

HEPATITA D - DIAGNOSTIC
Ac delta pozitivi + Ac HBc totali
pozitivi + Ac HBc-Ig M negativi =
suprainfecie cu virus D
Ac delta pozitivi + Ac HBc totali
pozitivi + Ac HBc-Ig M pozitivi =
coinfecie cu virus D

Profilaxie aceleasi metode ca si

la hepatita B

HEPATITA C impact social

-progreseaz lent i este adesea asimptomatic
(din aceast cauz ea nefiind detectat mult
timp)
-tendina spontan de vindecare este mic
-studii controlate histologic au artat c 20 din
cei infectai se vindec, 80 se cronicizeaza
-din momentul infectrii pn cnd apare
cronicizarea pot trece n medie 14 18 ani
-intervalul pn la apariia cirozei este de 20-22
ani, iar a hepatocarcinomului de 25 28 ani.

HEPATITA C
Incubatie: 2 26 saptamani (medie
6 -7 saptamani)

se caracterizeaz printr-un
mare risc de cronicizare 80%,
avnd risc crescut de ciroz

HEPATITA C
6 genotipuri (1-6):
Genotipul 1 si 4 sunt mai rezistente la terapie
decit 2 i 3.
Genotipul 1b est asociat cu forme mai agresive
de boal
Forme de boala:
Hepatita acuta simptomatica (icterica) 10 %
Hepatita asimptomatica restul
Hepatita fulminans
Hepatita cronica 80%
Teste pentru diagnostic:
- Transaminaze crescute
- Ac HCV (tehnici ELISA)
- ARN HCV - dozare

MANIFESTARI EXTRAHEPATICE
Crioglobulinemie
Glomerulonefrita membranoproliferativa
Tiroidita Hashimoto
Hipotiroidism
Diabet zaharat
Anemie aplastica
Limfoame
Purpura trombocitopenica
Lichen plan
Manifestari articulare, similare poliatritei
reumatoide
neuropatii

Persistenta virusului si cronicizarea

depind de:
Calea de transmitere
Marimea inoculului
Nivelul viremiei
Genotipul viral
Factori genetici
PROFILAXIE nespecifica
asemanatoare hepatitei B
Nu are profilaxie specifica eficienta!!!
Tratament: Interferon + Ribavirina

HEPATITA CU VIRUS EPSTEIN

BARR
Forme:
- acut
- fulminans
- cronic.
A fost raportat hepatita postransfuzional cu Epstein Barr, n unitile
de dializ.

Dup primoinfecie, virusul rmne

cantonat pentru tot restul vieii, la nivelul
limfocitelor i n celulele epiteliale din
orofaringe (infecie latent) i de aici,
periodic, infecia se poate reactiva.
Aceste persoane devin rezervor de virus
i de aceea aceast infecie este
imposibil de prevenit.
Reactivarea infeciei, de obicei, nu se
asociaz cu apariia simptomelor de
boal.

DIAGNOSTIC:
antigene precoce EA
antigenul viral de capsida (VCA)
Ac VCA tip IgM apar la debutul i dispar
apoi ntr-un interval de 1-6 luni.
Ac VCA tip IgG cresc la scurt timp dup
apariia simptomatologiei, ating vrful la
2-3 luni apoi ncep s descreasc treptat,
ajungnd la un nivel care se pstreaz
toat viaa.
antigene nucleare
Ac EBNA Ig G apar la 2-3 luni dup
infectare i persist toat viaa.

HEPATITA CU CMV
Infectia cu CMV foarte frecventa, dar boala asociata
infectiei este rara
La copii infectia se produce prin saliva, eventual urina,
de la partenerii de joaca, rar prin transfuzii;
La adulti mai ales pe care sexuala
Clinic: febra, mialgii, maleza, artralgii, dispnene,
cianoza manifestari de pneumonie interstitiala,
hepatita cu icter si hepatomegalie, diaree (colita, cu
ulceratii ale mucoasei, hemoragii), disfagie si odinofagie
(esofagita), purpura trombocitopenica, anemie
hemolitica,limfocitoza atipica, encefalite, pancreatite
Cea mai mare parte din cei infectati sunt asimptomatici,
sau au semne minore: febra, adenopatie
Cei imunodepresati fac forme grave de boala

DIAGNOSTIC
1.Detectarea ADN viral din singe
prin PCR extrem de sensibila;
2. Ac anti CMV (Ig M) prin ELISA
se pot detecta numai dupa 2 4
saptamini de la infectie
O crestere in paralel a Ig M si Ig G
apare in reactivare sau reinfectie

Totdeauna s lum n considerare

hepatita toxic n diagnosticul
diferenial al hepatitelor i icterelor.

Jumatate din drogurile moderne ar

putea fi aruncate in stada dar exista
riscul sa le manance pasarile
Martin H. Fischer

HEPATITA TOXICA
AXIOME
1. Hepatita toxica drog indusa poate
mima orice boala de ficat
2. Nu exista test patognomonic sau
trasatura pentru hepatita toxica
3. Nu putem pune diagnosticul de hepatita
toxica : ramanem cu el prin
excludere!!!

-antibiotice,
-antimicotice,
- antiinflamatorii non-steroidiene,
- paracetamol,
- antituberculostatice,
- antiepileptice,
- amiodarona,
- betablocanii (Labetalol, Propranolol),
- imunosupresoare (Metotrexat, Imuran),
- hipocolesterolemiante (statine),
- contraceptive, etc.

Reaciile adverse la medicamente sunt:

1. de tip predictibil,
-dependente de doz i durat (cantitate mai mare =
leziuni mai severe)
- latenta scurta (citeva zile)

2. de tip idiosincrazie
nepredictibile, independente de doz
latenta variabila: 1 sapt. 1 an sau mai mult:
r. imuna cu latenta foarte lunga: nitrofurantoin,
diclofenac, minocyclina *

Despre toxicitatea hepatica: Daca nu o cauti, nu o gasesti

TRATAMENT
Primul pas - oprirea medicaiei!
COMPLICAII
- Insuficien hepatic cu deces - rar

CIROZA
Este stadiul final al oricrei injurii
hepatice.
Se definete ca:
un deranjament total al arhitecturii
hepatice +
benzi de esut fibros care inconjoar
nodulii de regenerare
Consecin: fluxul normal de snge din
spaiile porte la venele centrale este
mpiedicat, rezultnd:
- disfuncie hepatocelular (insuficien
hepatic)
- hipertensiune portal

Clinic:
- ficat dur, nodular, mrit de volum
- uneori ficat nepalpabil (redus n dimensiuni)
- manifestri generale: astenie, inapeten, greuri,
tulburri de tranzit, dureri abdominale, febr
- mrirea abdomenului
-manifestri de hipertensiune portal: varice, ascit
esofagiene
- sngerri: epistaxis, gingivoragii, echimoze,
purpur, genitale
- falimentul creterii, malabsorbie
- manifestri cutanate: hemangioame stelate, eritem
palmar, hipocratism digital, unghia alb a ciroticului

Modificri endocrine: ginecomastie

(feminizarea brbatului cirotic),
insuficien ovulatorie i infertilitatea,
diminuarea pilozitii corporale la
brbai
Encefalopatie hepatic
Foetor hepatic
Edeme

COMPLICAIILE HEPATITELOR
CRONICE VIRALE:
- Insuficien hepatic
- Encefalopatie hepatica;
- Sngerarea varicelor i ascit (HT
portala);
- Ciroz
- Hepatocarcinom
- Peritonit bacterian spontan, la cei
cu ascit
- Sindrom hepatorenal.

Studiu de caz: Adelina

Ac HAV Ig M = negativi
Ac HAV Ig G =pozitivi

Concluzie:?

STUDIU DE CAZ: Adelina

Ac HCV = negativi

Concluzie:?

STUDIU DE CAZ: Adelina

Ag HBs = pozitiv
Ac HBs = negativi
Ag HBe =pozitiv
Ac HBe = negativi
Ac HBc totali = pozitivi
Ac delta = pozitivi
Concluzie: ?
Ce facem:?

Vine un moment in viata cand

realizezi:
Cine conteaza,
Cine nu a contat niciodata,
Cine nu va mai conta....
Si cine va conta intotdeauna...

Experienta e numele pe care

toti il dam greselilor din
trecut
Oscar Wilde