SINDROMUL CORONARIAN ACUT

CRIVCEANSCHII

Dr. LEV D.
D..M., CONFERENIAR
UNIVERSITAR

 Actualitatea
temei
PLANUL
PRELEGERII
Definiie
Etiologie, patogenez, factori de risc
Clasificare
Protocol de diagnosticare
Exemplu de diagnostic preventiv
Complicaiile
Diagnosticul diferenial
Protocol de management
Criteriile de stabilizare a pacientului
Condiiile de spitalizare

BIBLIOGRAFIE
Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale.

Ghid practic. Ediia a III a. Chiinu, 2010

Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale.

Ghid practic. Ediia a IV-a. Chiinu, 2011

Infarctul miocardic acut. Protocol clinic

naional. Chiinu, 2009.

DEFINIIE
Sindromul coronarian acut (SCA): reprezint un spectru de
condiii clinice care au substratul anatomic comun i se manifest
n dou categorii:
Durerea toracic acut tipic i elevaie persistent

a segmentului ST (> 20 min) sau BRS complet nou aprut

Durerea toracic acut tipic dar fr elevaie persistent a

segmentului ST. Are loc depresie de segment ST persistent sau

tranzitorie, sau unde T inversate, unde T aplatizate,
pseudonormalizare de unda T, sau nu sunt modificri ECG la
prezentare
ESC Guidelines, 2007

DEFINIIE
Durerea toracic este simptomul principal care iniiaz cascada de

diagnostic i tratament, dar clasificarea pacienilor are la baz

criteriilor electrocardiografice.
Strategia iniial n cazul de Sindroame coronariene acute fr

elevaie persistent a segmentului ST este amelioarea ischemiei i

a simptomatologiei, monitorizarea pacientului prin ECG-uri seriate
i controlul repetat ale markerilor de necroz miocardic.
Diagnosticul de lucru este bazat pe datele troponinelor i se
clasific ca infarct miocardic fr elevaie segmentului ST
(troponine pozitive) sau angin instabil (troponine negative)
ESC Guidelines, 2007

DEFINIIE
Sindroame coronariene acute cu elevaie persistent a

segmentului ST se reflect de regul ocluzie total acut a

arterei coronarian. Cei mai muli pacieni din acest grup vor
dezvolt n final un infarct miocardic cu elevaie segmentului
ST. Obectivul terapeutic este acela de a obine reperfuzie
rapid, complet i susinut prin angioplastie primar sau
terapie fibrinolitic
ESC Guidelines, 2007
Not: Noiunea de sindrom coronarian acut a fost propus de
ctre clinicianul Harwey White din Noua Zelanda n an ii
1996-1997 i a ntrat n practica medical la sfritul
secolului XX.

FACTORII DE RISC AL SCA

Fumatul
Stresul profesional
Sex masculin
Vrsta naintat
Hipercolesterolemie
Hiperlipidemie
Hipertensiunea arterial
Diabetul zaharat
Accidentul cerebrovascular anterior
Consumul de metafetamin
Bolile ereditare
Dezechilibrele metabolice ereditare

CAUZELE SCA
Cauzele principale:
Placa aterosclerotic (cauz predominant) i/sau
Spasmul vaselor coronariene

Cauzele alternative:
Hipertrofiea ventricular cauzat de hipertensiune

arterial, boli valvulare sau de cardiomiopatie

Hipoxiea cauzat de intoxicaie cu monoxid de carbon
sau de tulburri pulmonare acute
Consumul de cocain i amfetamin
Bolile coronariene secundare anemiei severe
Inflamaia arterei epicardice
Disecia de artera coronarian

PATOFIZIOLOGIE
Este bine stabilit faptul c sindroamele coronariene acute, n

diversele lor forme de prezentare, prezint un substrat

fiziopatologic comun. Constatrile patologice, angioscopice i
biologice au demonstrat c mecanismul principal al majoritii
sindroamelor coronariene acute este reprezentat de ruptura sau
fisurarea plcii de aterom, la care se asociaz diferite grade de
tromboz i embolizare distal, conducnd la scderea perfuziei
miocardice.

FORMAREA PLACHETELOR I
TROMBUSULUI

Source: University of Utah WebPath

ARTERA CORONARIAN CU FORMAREA

TROMBUSULUI
A disecia
arteriei
coronariene
disecie
perpendicular
B - Lumen
C plachet
fisurat
D tromb acut

CLASIFICAREA

SCA

(dup ERC, ILCOR, 2005)

Pacientul cu semne i simptome SCA

ECG, 12 derivaii
Elevaie segm. ST
0,1 mV n 2 derivaii
nvecinate ale membrilor
i/sau
0,2 mV n 2 derivaii
pectorale nvecinate sau
BRS nou aprut

Alte modificri ECG

sau ECG normal
Riscul nalt
Schimbri ECG
n serie: depresie segm. ST
Hemodinamic instabil
Ritmuri instabile
Diabet zaharat
Troponine T sau I - pozitive

IMA cu elevaie segm. ST

IMA fr elevaie segm. ST

Riscul sczut
Troponine negative

API

DIAGNOSTICARE

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA

Istorie medical:
Verificarea etiologiei:

Vrst n etate, sex masculin

Prezena aterosclerozei confirmate n teritoriu noncoronarian: ex. boli arteriilor periferice sau carotid

Diabetul zaharat

Insuficiena renal

Infarct miocardic vechi

Angioplastia coronarian transluminal

percutanat (PCI)

Chirurgia prin by-pass aortocoronarian (CABG)

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA

Manifestrile clinice tipice:
Durerea toracic prelungit (peste 20 min) n repaus (80%)
Angina pectoral de novo (clasele II i III dup clasificarea

Societii Cardiologilor din Canada)

Angina pectoral crescendo (agravarea anginei pectorale

stabile n clasa III dup clasificarea Societii Cardiologilor

din Canada)
Angina post-infarct miocardic

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA

Acuzele
durerea toracic

anterioar intens, cu
caracter de presiune,
arsur, greutate, strngere

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA

Acuzele
durerea poate iradia

ctre:
umr
brae
gt
abdomen superior

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA

Acuzele
durerea poate fi insoit de:
ameeli
sincop
diaforez
grea
durerea abdominal
dispnee
anxietate
palpitaii

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA

Manifestrile clinice atipice:
durerile n epigastru
sindromul dispeptic recent instalat
durerea toracic cu caracter de neptur
durerea toracic de tip pleuritic
dispnea progresiv

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA

Examenul clinic obiectiv
Agitaia psihomotorie
Tegumentele palide
Respiraia normal sau tahipnea peste 30/min (n caz de edem

pulmonar acut)
Pulsul normal sau aritmic
TA normal sau hipotensiunea arterial sever (n caz de oc

cardiogen), sau hipertensiunea arterial sever (n caz de

urgen hipertensiv)
Zgomotele cardiace asurzite

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA

Explorrile paraclinice
ECG

Depresia segmentului ST n 2 sau mai mult derivaii

nvecinate :
0,5 mm (0,05 mV) risc minor
1 mm (0,1 mV) risc intermediar
2 mm (0,2 mV) asociat cu elevaie tranzitorie a
segmentului ST risc nalt
Depresia segmentului ST asociat cu inversia undei T > 1
mm (> 0,1 mV ) n derivaiile cu predominent R
Inversia izolat a undei T > 1 mm (> 0,1 mV ) n derivaiile
cu predominent R

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA

Explorrile paraclinice:
ECG
Elevaie

nou aprut a segmentului ST n dou sau mai

mult derivaii nvecinate: n derivaiile V2-V3: la brbai 2
mm 0,2 mV i la femei 1,5 mm (0,15) mV i/sau 1 mm
(0,1) mV n alte derivaii
BRS complet nou aprut
Not: ECG, 12-derivaii de repaus este metod instrumental de

prima-linie n evaluare pacienilor suspectai de SCA. ECG se

inregistreaz peste 10 min dup primul contact medical i se
repet peste 6-9 i 24 ore.
ECG complet normal nu exclude posibilitate a existenei unui SCA.
n cazul dat suplimentar se nscrie ECG n derivaiile V7-V9 i V3RV4R

ECG n SCA

45

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA

Explorrile paraclinice
Examenul de laborator

Markerii de leziunea miocardic:

Troponinele

cardiace T sau I sunt markerii preferai

pentru evidenierea necrozei miocardice (creterea

iniial peste 4 ore de la debutul simptomelor clinice)
Mioglobina,

izoforme CK-MB, LDH

Markerii ai activitii inflamatorii:

Protein

C-reactiv

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA

EcoCord

Hipokinezia sau akinezia tranzitorie localizate n

segmente ale peretelui ventriculului stng
Fracie de ejecie a VS sczut

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA
SCA
Angiografia coronarian urgent (indicaiile: angina
refractar sau recurent asociat cu deviaie ST n serie,
insuficien cardiac, aritmii fatale sau hemodinamic
instabil):
prezena stenozelor sau ocluziilor pe una, dou sau
trei arteriilor coronariene

EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIV

Sindromul coronarian acut fr elevaie ST.

IC II Killip
CI. Sindromul coronarian acut cu elevaie ST n regiune

inferioar al ventriculului stng (21.03.11). IC III Killip

C.I. Sindromul coronarian acut cu elevaie ST n regiunea

anterioar extins al ventriculului stng (27.02.11). Moartea

subit cardiac. Fibrilaie ventricular (27.02.11)

EXEMPLE DE DIAGNOZE CLINICE

Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut cu unda Q

anterior (23.03.2011), anevrism al ventriculului stng,

insuficienta de valv mitral gr. III, extrasistolie ventricular,
insuficienta cardiac III NYHA

Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut non-Q anterior

(13.03.2011), angina pectoral periinfarct, insuficienta

cardiac II NYHA

Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut cu unda Q

inferior (01.03.2011), bloc atrioventricular gr. II, tranzitoriu

(02.03.2011), insuficienta de valv mitral gr. II, insuficienta
cardiac II NYHA

COMPLICAIILE
Infarctul miocardic acut
ocul cardiogen
Franc edemul pulmonar acut
Aritmiile cardiace:

Aritmiile supraventriculare
Aritmiile ventriculare

Blocurile atrio-ventriculare
Regurgitarea mitral ischemic
Ruptura septal interventricular sau pereiilor

liberi a VS
Moartea subit cardiac

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial n SCA se face cu:
Afeciuniile cardiace:

Miocardit

Pericardit

Miopericardit

Cardiomiopatie

Boli valvulare

Anevrismul apical (sindrom Tako-Tsubo)

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial n SCA se face cu:
Afeciuniile pleuropulmonare:

Embolia pulmonar

Infarctul pulmonar

Pneumonie

Pneumotorace

Pleurezii

Afeciuniile hematologice:

Anemie

Afeciuniile vasculare:

Disecia de aort

Anevrizmul de aort

Coarctaia aortic

Bolile cerebrovasculare

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial n SCA se face cu:
Afeciuniile gastrointestinale:

Spasmul esofageal

Esofagit

Ulcerul peptic

Pancreatit

Colecistit

Afeciuniile ortopedice:

Discopatia cervical

Fractura costal

Leziune/inflamaie muscular

Costohondrite

TRATAMENTUL

OBIECTIVELE DE MANAGEMENT AL SCA

nlturarea i prevenirea episoadelor recurente de ischemie

miocardic acut ( forme dureroase i silenioase )

Prevenirea instalrii IMA i Morii subite cardiace
Efectuarea tratamentului n Terapie intensiv sub controlul
ECG n serie, monitorizrii ECG i enzimei cardiace specifice
(troponine T sau I etc.)
Tratamentul diferenial n clasele de risc imediat al
complicaiilor cardiace nefavorabile:
tratament neinvaziv (farmacologic) n caz de risc sczut
tratament invaziv (chirurgical) n caz de risc nalt

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA

CU ELEVAIA SEGM. ST
Protecia personalului
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40
Examenul primar
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 94-98%

- Nitroglicerin spray 0,4 mg s.l. la fiecare 5-10 min, maxim n

3 prize
- Aspirin 160-325 mg oral
- Clopidogrel 300-600 mg oral
- Morfin 4-8 mg i.v. lent, la fiecare 5-10 min (maxim 20 mg)
n caz de vom:
- Metoclopramid 5-10 mg i.v. lent
n caz de anxietate:
- Diazepam 5-10 mg i.v. lent
n caz de bradicardie sau reacie vagal:
- Atropin 0,5-1 mg i.v. n bolus
Evaluarea strategiilor de tratament

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA

CU ELEVAIA SEGM. ST
STRATEGIE DE REPERFUZIE (in primele 2 ore dup primul

contact cu medic):
Spitalul cardiologic specializat (serviciile 24 ore/7

zile):

Angioplastie coronarian transluminal percutanat

(ACTP)

Serviciul AMU:

Spitalizare n spitalul cardiologic specializat

n caz cnd nu este posibil ACTP:

Terapie

fibrinolitic

Spitalul cardiologic nespecializat:

Spitalizare n spitalul cardiologic specializat

n caz cnd nu este posibil ACTP:

Terapie

fibrinolitic

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA

CU ELEVAIA SEGM. ST
STRATEGIE DE REPERFUZIE:
Terapia fibrinolitic:

Streptokinaz 1,5 mln U i.v. n perfuzie, diluat cu ser

fiziologic 100 ml, n 30-60 min sau

Alteplase 15 mg i.v. n bolus, urmat 0,75 mg/kg (maxim

50 mg) i.v. n perfuzie n 30 min i n continuare 0,5 mg/kg
(maxim 35 mg) n perfuzie n urmtoarele 60 min, sau

Reteplase 10 U i.v. n bolus n 2 min, rebolus n aceeai

doz peste 30 min, sau

Tenecteplase i.v. n bolus: 30 mg - m.c. sub 60 kg; 35 mg

60 pn la 70 kg; 40 mg 70 pn la 80 kg; 45 mg - 80
pn la 90 kg i 50 mg cu m.c. egal sau peste 90 kg

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA

FR ELEVAIA SEGM. ST
Protecia personalului
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40
Examenul primar
Fluxul de Oxigen 4-8 1/min, SaO2 > 90%

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA

FR ELEVAIA SEGM. ST
Msurile terapeutice primare:
Msurile terapeutice primare:
Aspirin 160-325 mg oral
Clopidogrel 300-600 mg oral
Nitroglicerin spray (Nitroglicerin) 0,4 mg (0,5 mg) s.l. la

5-10 min, maxim n 3 prize sau Nitroglicerin 10-20 g/min i.v. n

perfuzie (maxim 200 g/min)
Fondaparinux 2,5 mg s.c. sau
Enoxaparin 1 mg/kg s.c., sau
Bivalirudin 0,1 mg/kg n bolus, maxim 0,25 mg/kg/or (se indic

numai n caz de strategie invaziv), sau

Heparin 60-70 UI/kg (maxim 5000 U) i.v., n bolus, urmat

12-15 UI/kg/or, maxim 1000 UI/or, i.v., n perfuzie

Morfin 3-5 mg i.v. lent
Metoprolol 50 mg oral n caz de tahiaritmie sau hipertensiune

arterial, dar fr semne de insuficien cardiac

Atropin 0,5-1 mg i.v. n bolus n caz de bradicardie sau reacie

vagal

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA

FR ELEVAIA SEGM. ST
Msurile terapeutice secundare:
Vereficarea strategiilor de management:
Strategie conservativ:

Nu sunt dureri toracice recurente

Nu sunt semne de insuficien cardiac

Nu sunt modificri ECG iniial i n serie peste 6 i 12 ore

Nu sunt creterii troponinelor iniial i peste 6-12 ore

Strategie invaziv urgent:

Angina persistent sau recurent cu sau fr modificarea

ST( 2 mm) sau inversia T rezistente la tratament
antianginal

Simptome clinice de insuficien cardiac sau instabilitatea

progresiv a hemodinamicii (oc)

Aritmiile fatale: fibrilaie ventricular, tahicardie ventricular

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA

FR ELEVAIA SEGM. ST
Strategia conservativ include:
Tratamentul conservativ continu:

Nitroglicerin 10-20 g/min i.v. n perfuzie (maxim 200

g/min)
Fondaparinux 2,5 mg s.c. sau
Enoxaparin 1 mg/kg s.c., sau
Heparin 60-70 UI/kg (maxim 5000 U) i.v., n bolus,
urmat 12-15 UI/kg/or, maxim 1000 UI/or, i.v., n
perfuzie (control aPTT 1,5-2,5)
Aspirin 75-100 mg/zi
Clopidogrel 75 mg/zi
Metoprolol 50 mg oral n 2 prize (n caz de tahicardie
sau hipertensiune arterial, dar fr semne de
insuficien cardiac

Tahiaritmia cu complexele QRS nguste, ritmul

regulat sau neregulat, hemodinamica stabil:
- Metoprolol 2,5 - 5 mg i.v. n 2 min pn la 3 prize sau
- Propranolol 0,15 mg/kg i.v., sau
- Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.v. n 2 min

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA

COMPLICAT
Tahiaritmia cu complexele QRS largi, ritmul regulat,

hemodinamica stabil:

Lidocain 0,5-0,75 mg/kg i.v. n bolus sau

Amiodaron 150 mg i.v. n 10 min, n caz de aritmie

recurent: 150 mg i.v. n bolus la 10-30 min (maxim 900
mg /24 ore), doza de ntreinire 1mg/min n perfuzie n
primele 6 ore, urmat 0,5 mg/min n perfuzie

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA

COMPLICAT
Tahiaritmia cu hemodinamica instabil:
Cardioversie

electric urgent

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA

COMPLICAT
Bradicardie sinusal asociat cu hipotensie; bloc

atrioventricular gr.II, tip II Mbitz sau atrioventricular

gr.III cu hipotensiune sau insuficien cardiac:
Atropin 0,5 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 3-5

min pn la doza total 1,5-2 mg (maxim 0,04 mg/kg) sau

Isoproterenol 0,05-0,1 g/kg/min i.v. n perfuzie, maxim

2 g/kg/min, sau
Cardiostimulare electric transcutanat temporar

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA

COMPLICAT
Insuficien cardiac II Killip:
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 94-98%
Furosemid 20-40 mg i.v. n bolus, n caz de necesitate,

rebolus la fiecare 1-4 ore

n absena hipotensiunii arteriale:
Nitroglicerin spray 0,4 mg s.l., la fiecare 5 min, maxim
n 3 prize sau
Nitroglicerin 0,25 g/kg/min i.v. n perfuzie
n absena hipotensiunii arteriale, hipovolemiei sau
insuficienei renale:
Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. n perfuzie

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA

COMPLICAT
Insuficien cardiac III Killip:
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 94-98%
Suportul ventilator conform datelor de saturaia gazelor

sanguine
Furosemid 20-40 mg i.v. n bolus
Nitroglicerin 0,25 g/kg/min i.v. n perfuzie (n absena
hipotensiunii arteriale)
Dobutamin 5-15 g/kg/min i.v. n perfuzie i/sau
Dopamin 5-15 g/kg/min i.v. n perfuzie
Asistena cu dispozitivul mecanic
Revascularizarea urgent

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA

COMPLICAT
Insuficien cardiac IV Killip:
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 94-98%
Suportul ventilator mecanic conform datelor de saturaia

gazelor sanguine
Dopamin 5-20 g/kg/min i.v. n perfuzie i
Dobutamin 5-20 g/kg/min i.v. n perfuzie
Asistena cu dispozitivul mecanic

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA

COMPLICAT
Urgen hipertensiv:
Nitroglicerin spray 0,4 mg s.1. la 5 -10 min, maxim

n 3 prize sau
Nitroglicerin 5 - 100 g/min i.v. n perfuzie, sau
Metoprolol 5 mg i.v. n bolus, rebolus la 5 min

(maxim 15 mg), sau

Esmolol 50 - 300 g/min i.v. n perfuzie, sau
Labetalol 50 mg i.v. n bolus, rebolus la fiecare 15 min

(maxim 300 mg)

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA

COMPLICAT
Moartea subit cardiac:
Protocol

de RCRC

CRITERIILE DE STABILIZARE A
BOLNAVULUI

Ameliorarea strii generale a bolnavului

Bolnavul contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri

Sindrom dureros este calmat
Normalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii

arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai mare la

hipertensivi
Stabilizarea ritmului cardiac n limetele 50-110/min
Stabilizarea frecvenei respiratorie n limetele 12-25/min
Temperatur corporal cetral este n limetele normale

CONDIIILE DE SPITALIZARE
Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor

vitali.
Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea
extremitii cefalice cu 40.
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
Stare de contien
Coloraie tegumentelor
Auscultaie cardio-pulmonar
Control: Ps, TA, FR
Monitorizarea ECG, SaO2
Oxigenoterapia continu
Perfuzia intravenoas continu
Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de
insuflaie, capnometrie, spirometrie
Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de terapie intensiv pe
lng departamentul de Cardiologie sau n departamentul de
Anestezie i terapie intensiv.