Sunteți pe pagina 1din 36

Pneumologie

MEDICAL MARKET 2013

Somnologia i importana ei

Infecii cu virus sinciial respirator

16

Metode moderne de diagnostic


n specialitatea de pneumologie

26

Publicaie adresat 
cadrelor medicale

Salin

Salin
Unique in preventing and treatment
of respiratory affections

VVmrirea rezistenei generale a organismului la rceli;

VVscderea problematicii sforitului;

VVaciune general desensibilizant n probleme alergice;

VVreducerea problemelor respiratorii ale fumtorilor;

VVde mare ajutor n rinite, sinuzite, laringite;

VVajutor natural n renunarea mai uoar la fumat;

VVrezultate favorabile n astm bronic, bronite astmatiforme, bronite, bronectazii, silicoze, recuperri n TBC,
mucoviscidoz;
VVsomn linitit, odihnitor, stare de confort psihic;

VVcalitate deosebit a aerului care devine proaspt i


plcut respiraiei, cu asigurarea unui ambient interior
plcut.

S.C.Tehno Bionic S.R.L. Buzu, Str. Agriculturii nr 55, tel/fax: 0238.725.321


email - salin@tehnobionic.ro / www.salin.ro

Sumar

10

24

Managementul
bolilor pulmonare limite i realizri

Somnologia i importana ei

Alegerea inhalatorului potrivit

10

Pneumonia
atipic primar, cu Mycoplasm

16

Infecii cu virus sinciial respirator


- diagnostic i examene de laborator

20

Elemente de diagnostic
diferenial n tusea cronic

26

Metode moderne de diagnostic


n specialitatea de Pneumologie
a Spitalului Monza din Bucureti

29

Eti rezidentul
n Pneumologie din Romnia?

30

Dinamismul unei asociaii profesionale


educaie medical continu
educaie pentru publicul larg

32

Diagnosticul
i tratamentul n bronita acut

EDITOR Aleea Negru Vod nr.6, bl. C3,


sc. 3, parter, 030775, sector 3,
Bucur
Tel: 021.321.61.23
WATCH Fax: 021.321.61.30
redactie@ nwatch.ro
P.O. Box 4-124, 030775
ISSN 2286 - 3303

Pneumologie

Interviu

Managementul bolilor pulmonare


limite i realizri
n mandatul dvs. de preedinte al Societii
Romne de Pneumologie, numrul
evenimentelor dedicate a crescut exponenial.
Ce rezultate ai nregistrat pe plan local prin
aceast cretere a dinamicii manifestrilor?

Este adevrat c n ultimii ani numrul


evenimentelor unde societatea a fost organizatoare principal sau partener a crescut rapid. Singurul meu merit a fost c la
momentul n care s-a pus problema de ce
s avem manifestri mici i nu mari am
susinut importana unor conferine locale
de mic amploare care chiar dac din punct
de vedere tiinific nu vor fi la nivelul celor regionale sau naionale au meritul de a
crea spaiul educativ, informativ extrem de
important pentru dezvoltarea specialitii.
Pentru dinamic, imagine i tot ce a derivat
de aici sunt responsabili i meritorii acei
colegi care au neles i s-au implicat n acest
proiect. Aa am reuit s avem manifestri
tradiionale precum ntlnirile anuale de
la Trgu Jiu, Clrai, Caracal, Media, etc.
Concomitent cele 6 seciuni ale Societii
Romne de Pneumologie au cu o regularitate diabolic ntlniri la fiecare 2 ani unde se
reactualizeaz progresele n domeniu pentru specialitii notri. Parteneriatele ne-au
permis s avem colaborri cu foarte multe
asociaii profesionale, ONG-uri la care anterior nici nu visam. n acest fel s-a recunoscut i a crescut valoarea pneumologiei
i a aciunilor sale n ochii colegilor de alte
specialiti i suntem din ce n ce mai cutai
pentru diferite aciuni comune.
Dar la nivel internional s-a obinut
o cretere a vizibilitii i notorietii colii
de pneumologie romneti? Ce proiecte
avei n aceast direcie?

La nivel internaional de asemenea s-au


ntmplat foarte multe lucruri pozitive.
Suntem prezeni cu din ce n ce mai multe lucrri, postere, prezidri la Congresele
Societii Europene de Pneumologie(ERS),
CHEST, ATS. Am ncheiat un proiect de
evaluare a reaciei serviciilor n faa unui pacient cu exacerbare de BPOC (COPD AUDIT) care se spitalizeaz, alturi de alte 11
ri, am participat la pregtirea proiectului

MEDICAL MARKET

Hermes de obinere a diplomei europene.


Suntem prezeni n activitile de relansare
a francofoniei n pneumologie n Europa
de Est si Central iar dac m gndesc la al
4-lea Seminar Francofon organizat la Cluj
recent am reuit s aducem alturi Bulgaria
i R.Moldova, acesta este deja un progres
cu implicare romneasc. Am dezvoltat
relaii tradiionale cu vecinii notrii. Astfel,
deja avem prezene regulate la congresele
Societii de Pneumologie Bulgare i Ungare dar i conferine romno-maghiare sau
romno-bulgare.
Care considerai c sunt obiectivele
pe care nu ai reuit s le atingei integral?
Ce msuri preconizai n acest sens?

ntotdeauna o societate care are o dinamic i o evoluie are i obiective ambiioase


care se mresc de la un an la altul. Noi neam propus s sprijinim colegii n cererile locale i n rezolvarea problemelor lor
regionale sau la nivel de spital. Din pcate
nu am reuit ntotdeauna deoarece aceste
activiti in de multe ori de politici locale de
implicaii locale ale autoritilor care nu sunt
dispuse spre acest dialog. Poate c aici ar fi
necesar s nfiinm un compartiment de
strategii ale comitetului director care s hotrasc modalitile de sprijin ale colegilor
din teren. Pe aceast zon mai avem mult de
lucrat . De asemenea i ntr-un alt domeniu
cercetarea nu am fcut progrese vizibile. Vduvit de mijloace, cercetarea romneasc
este n mare suferin n pneumologie. Vom
ncerca s introducem o burs de studii
pentru tinerii cercettori pentru a ncuraja
i acest domeniu.
Cum apreciai rezultatele numeroaselor
campanii iniiate n rndul populaiei,
al potenialilor pacieni? Considerai
c s-a realizat o cretere semnificativ
a contientizrii riscurilor afeciunilor
pulmonare n rndul acestora? (Cum au
evoluat statisticile n ceea ce privete numrul
bolnavilor de tuberculoz din Romnia?
Mai ocup ara noastr primul loc n UE?)

Campaniile regulate, anuale au rolul lor, alturate unor zile precum Ziua BPOC sau Ziua

Astmului. Astfel am crescut accesibilitatea


la spirometrie a populaiei, a potenialilor
pacieni i am ajuns n unele campanii pn
la 10.000 de locuitori filtrai. Aceste date ulterior centralizate ne-au permis s identificm
nevoile populaiei, necesarul de reorientare a
aciunilor viitoare iar pentru companiile farmaceutice au permis orientarea, demersurile
educative. Pentru contientizarea riscurilor
afeciunilor pulmonare am folosit i alte zile
precum Ziua Somnului, Ziua Pneumologiei
Romneti (o zi n premier ajuns la a 2-a
ediie), Ziua Mondial de lupt antifumat,
etc. Ce am observat? Exist un impact masiv
n rndul populaiei fiecare aciune aduce
valuri de pacieni la investigaii n spitale, n
laboratoarele de somnologie, n cabinetele de
consiliere a fumtorilor.
Tuberculoza este o alt preocupare a
societii, am nfiinat o seciune de tuberculoz care s sprijine tiinific i strategic
managementul i controlul acestei boli.
n Uniunea European suntem n continuare pe ultimul loc, din pcate, dar dei
jurnalitiii n general sunt interesai doar de
spectacolul care se cheam impactul acestei
boli, cazurile de contagiune, trebuie s spun
c progresele n controlul bolii sunt vizibile
prin aplicarea DOTS plus. Datele epidemiologice demonstreaz c prevalena scade
att n privina cazurilor noi ct i a recidivelor. Este o munc a colegilor care nu se
vede dar care nu neglijeaz aceast afeciune
contagioas dei exist un curent la nivel de
autoriti care spune c dac vom face pneumologie vom neglija zona ftiziologiei.
Ce consecine au avut testrile gratuite
pentru depistarea astmului i studiile
despre BPOC n rndul populaiei?

Testrile gratuite au permis pe de o parte


depistarea de cazuri noi, neglijate, iar nu de
puine ori recuperarea unor cazuri vechi,
unde pacienii au disprut din evidene, fie
c le-a fost bine, fie c nu au mai avut bani s
continue. Spirometria i faptul c a fost prezentat i realizat a demonstrat att pentru
pacieni ct i pentru medici (mai ales cei
de familie) ct de important este aceast
investigaie i faptul c ea este i ar trebui s

Interviu
intre n rutina bilanurilor diagnostice alturi i la nivelul unei electrocardiograme.
Un alt element suplimentar pentru aceste
campanii l-a constituit ancheta naional de
depistare a BPOC-ului bazat pe chestionar
i spirometrie care a permis identificarea
unei probleme majore de prevalen-9,2%
din romni, adic aproape 1 din 10 sufer de
bronit sau emfizem. De aici se poate pleca
n fundamentarea unor viitoare programe
naionale n domeniu.
Ai luat n calcul un sistem de implementare
a unui program de educaie terapeutic a
pacientului?

Pacientul cu BPOC sau astm bronic ca i


cel cu sindrom de apnee n somn este de
multe ori n impas terapeutic generat fie de
absena unei cuverturi de 100% a medicaiei
lunare, fie de imposibilitatea de a acoperi
o medicaie ramificat i complet pentru
comorbiditi, fie prin lipsa unui sistem de
asistare centralizat la domiciliu. n acest
sens cu sponsorizri venite de la companiile
farmaceutice am elaborat brouri educative.
Suntem n curs de a termina un studiu de
evaluare a complianei la medicaia lunar
(BPOC360). Pe viitor ne gndim s elaborm un program de asistare a pacientului cu
ventilaie noninvaziv la domiciliu dar i a
unui program care s susin aderena bolnavilor la terapie n BPOC i astmul bronic.
Intenionm s demarm aciuni de evitare
a antibioterapiei intempestive i de promovare a vaccinrilor protective antigripale,
antipneumococice.
n Romnia ultimului deceniu, numrul
campaniilor antifumat a crescut considerabil.
Din perspectiva de fondator al unuia dintre
primele cabinete anti-fumat din Romnia,
considerai c s-au nregistrat progrese
notabile n acest sens? Ai naintat un memoriu
Guvernului n privina nspririi legislaiei
anti-tabac, ce rspuns ai primit n acest sens?

Exist progrese mici n domeniul controlului tabagismului la noi, mai ales n ultimii
ani. Legislaia este n mod voit lsat cu
multe puncte nerezolvate care permit astfel
proliferarea tabagismului activ, mai ales la
tineri i expunerea fumatorului pasiv. Loby-ul industriei tutunului la noi este foarte
puternic, cu o multitudine de ONG-uri care
de fiecare dat cnd se pune problem aprrii drepturilor nefumtorilor i al fumtorilor pasivi deturneaz mesajele. n plus i
Programul Stop Fumat sufer n ultimii ani.
Romnia mai are un drum lung de parcurs
pn la implementarea FCTC (Framework
for Tobacco Control) cu corectarea goluri-

lor legislative i aplicarea noilor propuneri


ca urmare a directivelor Uniunii Europene.
Nu considerai c atenia acordat
campaniilor anti-fumat eclipseaz n bun
msur o alt problem important aceea a
polurii aerului, capitol la care Romnia deine
din nou o serie de recorduri nedorite la nivel
european? Ce msuri ai iniiat n acest sens?

n nici un caz. Tabagismul ocup 50-60%


din cauzele inducere sau de gravare a multor boli respiratorii. Pe de alt parte poluarea aerului la noi este un capitol important
i total neglijat de multe specialiti dar i de
autoriti dac m gndesc la defririle masive, la lipsa unor programe de contientizare
a populaiei, etc. Noi am debutat i n aceast
activitate printr-un program realizat mpreun cu o companie farmaceutic i un lant
de farmacii dar i cu Ministerul Sntii, al
Mediului i ali colaboratori legat de recuperarea inhalatoarelor goale i reciclarea lor
ceea ce permite evitarea unei poluri suplimentare a mediului.
Beneficiai de o susinere real
din partea sistemului sanitar romnesc,
a ministerului n ceea ce privete campaniile
i iniiativele lansate?

Toate aceste campanii sunt realizate prin


forele proprii ale societii cu sponsorizri
de la companiile farmaceutice care au neles
c se impun astfel de aciuni educative. Ministerul i autoritile au fost adesea parteneri dar atept cu nerbdare ziua cnd vor
susine financiar aceste iniiative mai ales
cele legate de programe naionale noi sau
registre de boli cronice.
Care considerai c sunt, la momentul actual,
principalele probleme cu care se confrunta
Pneumologia romneasc?
Va confruntai i n acest domeniu cu
problema acuta a emigrrii personalului
medical? Exist semnale de stopare/ncetinire
a acestui fenomen?

Principalele probleme ale pneumologiei


romneti sunt legate de lipsa de actualizare a dotrii n centrele mari cu aparatur
performant la nivelul anului 2013, lipsa
personalului specializat medici i asistente, absena unor programe de asisten
la domiciliu a pacientului respirator cronic (un bolnav total diferit de cel din alte
specialiti dac ne gndim la insuficiena
respiratorie) i numrul n scdere al
rezidenilor care trebuie s preia tafeta
acestei specialiti. Sigur c i noi suntem
confruntai cu aceiai problem de pletor de personal. Rezidenii merituoi ne

Prof. Dr. Florin


Dumitru Mihlan
Preedintele Societii
Romne de Pneumologie

prsesc i acest fenomen nu are deloc o


ncetinire. Ei nu gsesc locuri de munc la
sfritul stagiului de rezident i nici salariile nu sunt convingtoare.
Din perspectiva unui bilan al anului 2013,
care considerai c sunt principalele
realizri ale Societaii Romne de
Pneumologie din acest an?

Principalele realizri au fost cele legate de


membrii societii noastre. Extinderea colaborrilor cu societi precum cea de cardiologie, de diabetologie s-a exprimat n manifestri utile pentru pneumologi. Am reuit
s ameliorm dotrile tehnice prin sponsorizri i campanii de colectare de fonduri.
Astfel am achiziionat 4 bronhoscoape, 42
de spirometre, un server performant, 30 de
laptopuri, 4 videoproiectoare (acestea din
urm printr-un proiect cu fonduri europene). Pe de alt parte am trecut la o form
superioar de perfecionare prin cursuri
de e-learning pe domeniile interesante ale
specialitii dar i de tehnologie informatic
pentru tinerii specialiti. E un drum lung pe
care l-am parcurs cu colegii mei entuziati
crora le multumesc i pe aceast cale.
Ce proiecte i iniiative
avei n vedere pentru 2014?

Exist o multitudine de iniiative n curs de


structurare ca design. Astfel avem parteneriate cu Oficiul de Protecie a Consumatorului pentru a dezvolta noi proiecte pe astm
bronic i BPOC, cu ONG-uri pentru sprijinul cminelor de btrni, etc. Vom relua
programele de spirometrie de screening i
de depistare de alte afeciuni cronice. Sper
s am alturi aceiai colegi care prin voluntariat i dorin de promovare a specialitii
m-au sprijinit n tot ce am ntreprins.
interviu realizat cu sprijinul LINDE GAS

Pneumologie

Articole de specialitate

Somnologia
i importana ei
Dr. Mihaela Oros
Medic primar pediatru
Spitalul Medicover, Bucureti

Tulburrile de somn au fost


mult timp considerate mai
puin importante, poate
prin faptul c nu sunt att
de vizibile la examinarea
clinic i nici pacienii nu le
relev ca pe nite probleme.

mpactul acestora devine ns catastrofal


atunci cnd problemele de somn sunt
cauz a accidentelor rutiere sau aviatice.
Unele din cele mai mari dezastre din
istorie au avut drept cauz deprivarea de

n multe ri,
Medicina Somnului
este deja recunoscut
ca o competen
special cu un program
de training bine definit.

MEDICAL MARKET

somn a personalului implicat: 1979 - accidentul nuclear de la Three Mile Island,


1986 - accidentul nuclear de la Cernobl
sau explozia la lansarea navetei spaiale
Columbia n 1986.
ncepnd cu mijlocul secolului XX, cercettorii au furnizat informaii i rspunsuri
la multe ntrebri despre ritmul somn-veghe, iar importana acestora a dus ulterior la
dezvoltarea unui nou domeniu medical.

adesea o abordare multidisciplinar cu implicarea att a medicilor de familie, ct i a


medicilor de diferite specialiti. Pot fi afectai att copiii, ct i adulii, unele probleme
de somn fiind i o caracteristic de vrst.

Diagnosticare

n laboratoarele de somnologie se pot


diagnostica i monitoriza n principal
tulburrile respiratorii cu forma cea mai
sever a sindromului de apnee n somn,
Somnologia
sindromul de obezitate-hipoventilaie,
sau Medicina Somnului
boala picioarelor nelinitite, narcolepsia,
Este specialitatea dedicat diagnosticrii i etc. Criteriile de diagnostic trebuie s fie
tratamentului problemelor de somn, prima n acord cu vrsta pacientului i integrate
clinic de somnocu simptomatoloDei frecvent ntlnit i considerat
logie fiind deschigia clinic.
s n Statele Unite, deja o problem de sntate public,
Att la copii ct
i la aduli, tratan 1970, n cadrul
apneea de somn ramne ns submentul se adreseacreia apneea de
diagnosticat.
z mecanismelor
somn a fost primul
care stau la baza apariiei tulburrilor
domeniu de diagnostic i tratament.
Tulburrile de somn presupun cel mai respiratorii din timpul somnului, paleta
terapeutic include intervenii ORL, tratament protetic, medicamentos sau terapia
cu CPAP.
n prezent, n 27 de ri din Europa
exist 130 de centre n care se desfoar
activiti clinice i de cercetare n domeniul somnului.
Pentru creterea gradului de contientizare, din 2008 la nivel mondial se
organizeaz n fiecare an Ziua Internaional a Somnului, a crei misiune este
de a promova somnul sntos n ntreaga
lume. Este susinut unanim nevoia unor
cercetri viitoare asupra funciilor somnului, cunotinele actuale legate de absena depistrii precoce i efectele lipsei
tratamentului relevnd apariia n timp a
complicaiilor cardiovasculare, metabolice, neurologice, psihomotorii, respiratorii.

Articole de specialitate

Alegerea
inhalatorului potrivit
Aerosolii sunt folosii de multe secole pentru tratamentul
afeciunilor respiratorii, cercetrile ultimilor ani aducnd
ns progrese considerabile n acest domeniu.

iferena esenial dintre tratamentul pe cale oral i cel inhalator o


reprezint faptul c plmnii, spre
deosebire de sistemul digestiv, sunt instruii pentru a elimina particulele strine. Astfel, anumite particule depuse ntre
laringe i bronhiolele terminale pot fi ndeprtate prin clearance-ul mucociliar i
nu vor determina un efect antiiflamator
sau bronhodilatator. Pentru ca acest lucru
s nu se ntmple, pentru terapia inhalatorie, s-au realizat diferite forme terapeutice, fiecare reprezentnd o combinaie
unic ntre substana medicamentoas i
dispozitivul respectiv.

Factorii care
influeneaz depunerea particulelor n plmni

Factorul principal ce ine de forma terapeutic este reprezentat de mrimea


particulelor emise. Mrimea aerosolilor
poate varia de la 0,01 la 100. Particulele
mai mari de 5 se vor depozita la nivelul
zonei orofaringiene, n timp ce doar particulele cu diametrul ntre 2 i 5 (aa cum

sunt cele generate de dispozitivele inhalatorii terapeutice) se vor depune n broniile mari, medii i n cile aeriene mici.
Particulele mai mici de 2 au cel mai mare
potenial de a se depune n poriunea respiratorie a plmnilor iar acest lucru favorizeaz absorbia sistemic.
Factorul principal individual ce influeneaz depoziia pulmonar ine de
calibrul broniilor pacientului i de tehnica inhalatorie folosit.

Dispozitivele
si tehnica inhalatorie
Exist 3 mari categorii de dispozitive folosite pentru a elibera aerosolii terapeutici:
nebulizatoare, inhalatoare presurizate cu
doze msurate (MDI) i inhalatoare cu
pulbere uscat (DPI). Ca principiu, inhalatoarele presurizate cu doze msurate
(MDI) i nebulizatoarele genereaz particule lichide sau suspensii (lichid/solid),
iar inhalatoarele cu pulbere uscat (DPI)
genereaz particule solide.
Pentru DPI este necesar o inhalare
adnc i rapid de la nceput. Dei tehni-

Tabelul 1: Alegerea unui dispozitiv inhalator pentru copiii cu astm

Categoria de vrst

Dispozitivul preferat

Dispozitiv alternativ

sub vrsta de 4 ani

MDI plus spacer dedicat


cu masc facial

Nebulizator cu masc
facial

peste 4-5 ani

MDI plus spacer dedicat


cu pies bucal

MDI plus spacer dedicat


cu masc facial sau
Nebulizator cu pies bucal sau masc facial

MEDICAL MARKET

ca este relativ uor de nvat, adesea ns


copiii mici i pacienii dispneici nu sunt
capabili s aib un flux inspirator corespunztor.
MDIurile sunt dispozitive care pot
genera o depunere pulmonar mare dar
acest lucru necesit o tehnic extrem de
bun. Inspiraia lent crete depunerea
pulmonar pentru MDI i nebulizri.
Utilizarea MDI mpreun cu spacerele cu
valv, mai ales la vrsta pediatric, permite o mai bun coordonare mn gur i
reduce foarte mult depunerea faringian.
Nebulizatoarele pot folosi doze mari
de medicaie, permit mixarea de soluii
iar la nevoie se poate administra concomitent i oxigen. Ele pot fi folosite cu respiraie normal, fr a necesita o tehnic
special, fr coordonare. Administrarea
medicaiei inhalatorii cu nebulizatorul se
poate face i n timpul somnului, mai ales
la copii, tiut fiind c inhalarea de aerosoli este neglijabil la un copil care plnge
iar depunerea de aerosoli este cu 74% mai
mare la un copil adormit. Consum ns
mai mult timp iar dispozitivele sunt mai
puin portabile dect MDI sau DPI.

Alegerea dispozitivului
care se potrivete cel mai
bine nevoilor pacientului

O strategie general de alegere a inhalatoarelor la copiii cu astm bronic cu vrsta


sub 5 ani, care a fost publicat n Ghidul
GINA 2009 este prezentat n Tabelul 1.
Principalul factor care influeneaz
decizia de alegere a unui dispozitiv att la
aduli ct i la copii este folosirea corect a acestuia de ctre pacient sau, cu alte
cuvinte, cel mai bun ghid de prescriere al
unui inhalator este de a-l alege pe cel pe
care pacientul poate i l va folosi corect,
iar acest aspect este esenial pentru eficiena terapeutic.
Dr. Mihaela Oros,
medic primar pediatru
Spitalul Medicover Bucureti

Articole de specialitate

Pneumonia
atipic primar,
cu Mycoplasm
Mycoplasmele sunt cele mai mici microorganisme
saprofite i sunt rezistente la aciunea antibioticelor
beta-lactamice, datorit lipsei peretelui celular.

xist 14 specii de mycoplasme care


pot aprea la gazda uman; speciile
Mycoplasma orale i Mycoplasma
salivarum colonizeaz cel mai frecvent
mucoasa cavitii orale, n timp ce specia
Mycoplasma pneumonia este rspunztoare de producerea anumitor forme de
pneumonie. Speciile Ureaplasma erealyti-

cum i Mycoplasma hominis, au capacitatea de a coloniza mucoasa tractului urinar,


fr a determina apariia unei simptomatologii infecioase; de asemenea, aceste
dou specii sunt rspunztoare de apariia
unor infecii oportuniste la nou-nscui,
dar i la aduli.
Infeciile oportuniste sunt boli pro-

duse de anumii patogeni, care n mod


obinuit nu sunt agresivi, dar care devin
deosebii de viruleni atunci cnd se dezvolt n organismul unui pacient ce prezint o stare de deficien imunitar; astfel,
patogenul oportunist (pe fondul depresiei
imunitare) poate genera grave complicaii
infecioase; relevante pentru acest gen de
patologii, sunt infeciile oportuniste care
pot aprea n cadrul bolii HIV / SIDA
tuberculoza pulmonar.
Mycoplasma genitalium, Mycoplasma fermentas i Mycoplasma penetrans,
reprezint alte trei specii bacteriene, care
au putut fi identificate la nivelul tractului
genito-urinar sau la nivelul tractului respirator; condiiile de cretere i dezvoltare
ale acestor trei specii distincte, sunt mult
mai complexe comparativ cu restul speciilor de Mycoplasma.
Genul Mycobacteriul include o serie
de bacili gram-pozitivi, aerobi i imobili,
capabili de a forma structuri filamentoase; foarte multe dintre aceste specii pot
produce mbolnviri gazdei umane sau
animale: Mycobacterium leprae (bacilul
Hansen) produce lepra; Mycobacterium tuberculosis produce tuberculoza;
Mycobacterium bovis produce tuberculoza la animale (bovine), dar i infecii articulare sau pulmonare la om; Mycobacterium avis produce tuberculoza la psri;
Mycoplasma pneumoniae produce pneumonie atipic primar la om.
O cincime dintre cazurile de pneumonii din clinicile de specialitate sunt
datorate infeciilor cu Mycoplasma pneumoniae; de asemenea, radiaiile ionizante
pot produce penumonie. Utilizat izolat,
termenul de pneumonie face de obicei
referire la pneumonia lobar acut produs de ctre pneumococi.

Penumoniile atipice
Pneumonia atipic primar este o form acut de boal pulmonar infecioas,
produs de ctre patogenul Mycoplasma
pneumoniae, de ctre anumite specii de
Rickettsia, Chlamidia, sau de ctre anumite virusuri cu tropism respirator adenovirusul sau virusul paragripal.
Reinfeciile cu Mycoplama pneumoniae aprute la copii, vor declana anumite reacii imunologice destul de violente,
ce denot autoimunizarea organismului
respectiv. Din punct de vedere clinic, penumonia atipic primar, poate conduce
la apariia unor manifestri hematologice

10

MEDICAL MARKET

Articole de specialitate
(anemie hemolitic, trombocitopenie,
splenomegalie), dermatologice (erupii
cutanate), cardiovasculare (pericardita si
miocardita), articulare, digestive i renale.
Mycoplasma pneumoniae poate produce i traheobronita, broniolita sau
faringita (angina) simptomatologia poate persista pe o perioad de cteva sptmni sau luni de zile; infecia cu acest
patogen se transmite ntre indivizi, prin
intermediul aerosolilor contaminai; cu
toate acestea, transmiterea pe cale aerian este mult mai lent comparativ cu alte
infecii cu tropism respirator. Perioada de
incubaie a infeciei este de maxim 21 de
zile; cazuri de pneumonie au fost raportate n zonele urbane pe ntreg parcursul
unui an calendaristic; de obicei, epidemiile de pneumonie cu Mycoplasma apar cu
o ciclicitate de 3-7 ani de zile.
Incidena infeciilor respiratorii cu
Mycoplasma pneumoniae este destul de ridicat n rndul copiilor cu vrste sub cinci
ani, precum i rata de spitalizare. Aproape
o cincime dintre cazurile de pneumonie
aprute n rndul adulilor, sunt datorate infeciei cu acest patogen. O posibil
pneumonie cu Mycoplasma pneumoniae,
trebuie avut n vedere atunci cnd se dorete realizarea diagnosticului diferenial
al infeciilor respiratorii, aceasta deoarece
boala nu afecteaz doar categoriile extreme
de vrsta copii i vrstnicii.

Semne i simptome
Infecia cu Mycoplasma pneumonia, reprezint principala cauz de apariie a
pneumoniei atipice primare boal manifestat cel mai adesea sub forma unui
sindrom traheobronitic, acompaniat de
simptome de afectare a cilor respiratorii
superioare. Frecvent, pacientul prezint dureri la nivelul faringelui, mai ales n
momentul nghiirii alimentelor, cefalee,
frisoane, coriz i stare de ru generalizat. Examenul ORL evideniaz un faringe
rou, congestionat (rou n gata), care nu
este nsoit de mrirea de volum a ganglionilor limfai regionali (adenopatie satelit) . Unele cazuri de mbolnvire au fost
nsoite de timpanit i otit.
Infeciile pulmonare cu mycoplasma
pot cpta un aspect clinic sever, chiar i
n cazul copiilor sau adulilor sntoi
este vorba de apariia abceselor pulmonare, penumatocel, condensare lobar
extensiv, detres respiratorie i nu n ultimul rnd revarsate pleurale.
O cincime dintre pacienii cu pne-

12

MEDICAL MARKET

umonie atipic produs de infecia cu


Mycoplasma pneumonia, vor prezenta
semne clare de pleurezie n astfel de cazuri severe, patogenul poate fi cultivat i
izolat din lichidul pleural.
Ca i complicaii extrapulmonare,
pneumonia atipic cu Mycoplasma, poate
determina urmtoarele patologii : meningoencefalita, meningita aseptic, encefalita, paralizie ascendent, precum i mielita
transvers; n unele dintre cazuri, complicaiile neurologice s-au dovedit fatale
pentru pacieni. Din nefericire, afectarea
neurologic este sechelar; recuperarea
acestor pacieni este deosebit de dificil,
uneori chiar imposibil deficitele neurologice pot persista pe durata ntregii viei.
Afectarea neurologic se datoreaz invadrii n mod direct a sistemului nervos
central, de ctre patogenul Mycoplasma
pneumoniae.
n cazurile care evolueaz cu afectarea
sistemului nervos central, patogenii pot fi
izolai din lichidul cefalorahidian; pentru
identificarea patogenilor poate fi utilizat reacia de polimerizare n lan (PCR)
aceast tehnic permite amplificarea
urmelor de ADN microbian; patogenii
au putut fi izolai n fragmentele de esut,
biopsiate de la nivelul creierului cu ocazia
realizrii autopsiei persoanelor decedate.
Mycoplasma pneuminiae poate determina aglutinarea la rece a eritrocitelor;
chiar dac vizibil, pacientul nu prezintp
semne de anemie (paloare tegumentar,
astenie), rezultatele pozitive ale testului
Combs , sugereaz existen unui anumit
grad de anemie subclinic. Alte tipuri de
complicaii care pot aprea n cazul infeciei cu Mycoplasma pneumonia : anemie
hemolitic, hemoglobinurie paroxistic la
rece, fenomen Raynaud, coagulare intravascular diseminat (CID), trombocitopenie, precum i insuficien renal.
Boala Raynaud const n apariia de
crize vasomotorii, localizate simetric, la
nivelul extremitilor membrelor (la nivelul degetelor); crizele vasomotorii sunt cel
mai adesea declanate de ctre expunerea
la frig; este vorba de vasoconstricie local brusc instalat, urmat de vasodilataie
paralitic i staz capilar. Boala Raynaud
poate determina fenomene dureroase locale, precum i cianoz local; ca i complicaii, pot aprea tulburri trofice i fenomene de necroz la nivelul degetelor.
Mult mai rar, infecia cu Mycoplasma pneumonia poate determina afectare cardiac; este vorba de miocardit,
nsoit de un oarecare grad de anemie

hemolitic aceste patologii, pot mima


un infarct miocardic acut. Investigaiile
electrocardiografice (EKG) pot evidenia
o serie de anomalii, n absena unor semne clinice evidente, de afectare cardiac :
miopericardita, hemopericard, insuficiena cardiac congestiv, bloc atrio-ventricular complet; patogenul infecios a putut
fi izolat din lichidul pericardic, dar i din
probele biopsiate de la nivelul miocardului, cu ajutorul culturilor de laborator.
Un sfert dintre pacienii cu boal pulmonar pot prezenta leziuni ale mucoaselor i tegumentelor eritem maculopapular i exantem vezicular; alturi de
aceste manifestri muco-cutanate, mai
pot aprea leziuni de stomatic ulcerativ
i conjunctivit . Astfel, culturile realizate
din prelevate biologice de la nivelul buzelor i faringelui, vor fi n majoritatea cazurilor, pozitive pentru patogenul Mycoplasma pneumoniae.
Ocazional, infecia cu Mycoplasma
pneumoniae poate genera manifestri
articulare artrit; artrita se manifest
ntocmai ca i n cazul reumatismului articular acut (RAA). Un sfert dintre pacienii
cu pneumonie pot prezenta simptome digestive: greuri, vrsturi i diaree.

Diagnostic
Oricare pacient, indiferent de vrst sau
sex, care prezint manifestri de afectare
respiratorie, trebuie suspicionat de o posibil infecie cu Mycoplasma pneumoniae;
seriozitatea acestui diagnostic rezid din
gravitatea complicaiilor care afecteaz un
numr considerabil de pacieni; din nefericire, n foarte multe cazuri, infecia cu
M. Pneumoniae nu este inclus n diagnosticul diferenial al pneumoniilor.
Clinic, manifestrile extrapulmonare
de boal pot debuta uneori, chiar i dup
trei sptmni de la apariia simptomelor
respiratorii; simptomele respiratorii pot fi
absente uneori, din antecedentele recente
ale pacienilor. Toate categoriile de pacieni pot prezenta manifestri extrapulmonare, datorate infeciei cu Mycoplasma
pneumoniae.
Investigaiile de laborator nu indic
de cele mai multe ori, modificri patologice alarmante; 25 % dintre pacieni vor
avea leucocitoz, iar o tremine vor prezenta un VSH accelerat, fr a putea preciza
etiologia acestuia.
Radiografia toracic simpl va pune
n eviden prezena unor infiltrate difuze interstiiale, localizate la nivelul lobilor

Articole de specialitate
bazali pulmonari, sau dispuse sub forma
unor striaii, orientate de la hil (este vorba
de hilul pulmonar) ctre baze; imaginile
infiltrative pot fi unilaterale sau bilaterale. Cu toate acestea, informaiile obinute
n urma realizrii examenului clinic, al
examenului radiologic i al investigaiilor
de laborator, sunt insuficiente i nespecifice pentru a putea stabili cu certitudine
diagnosticul de infecie cu Mycoplasma
pneumoniae.
Alte specii de patogeni, care pot genera un tablou clinic similat cu cel din
infecia cu M. Pneumoniae: Chlamydia
pneumoniae, Chlamydia psittaci, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Coxiella burnetii, anumite specii de Legionella, precum
i anumite tipuri de adenovirusuri. Toi
aceti patogeni pot produce infecii care s
evolueze simultan cu infecia generat de
ctre Mycoplasma pneumoniae.
Rspunsul de aglutinare la rece,
poate fi decelat la aproximativ jumtate
dintre pacieni, putnd fi utilizat pentru
ntrirea diagnosticului pozitiv testul se
efectueaz prin amestecarea serului provenit de la pacient, cu eritrocite test, de
grup 0; ulterior amestecul astfel pregtit,
este incubat la o temperatur de zero grade Celsius, timp de cteva minute; la final,
se constat prezena sau absena aglutinrii eritrocitelor, care apare datorit
interaciei dintre anticorpii plasmatici i
eritrocitele test, de grup 0. Un test asemntor, se poate realiza mult mai rapid, la
patul pacientului, prin introducerea unei
picturi de snge recoltat pe anticoagulant, ntr-o eprubet care apoi este refrigerat timp de patru minute; ulterior, eprubeta este examinat i se observ dac s-a
produs aglutinarea eritrocitelor. .
Din nefericire, nu exist o metod
rapid i specific pentru detectarea patogenilor de Mycoplasma pneumoniae
n probele biologice prelevate de la pacieni; culturile pentru aceast bacterie
sunt foarte dificil de realizat, n condiii
de laborator, i nu n toate cazurile de infecie, pot fi prelevate probe de la nivelul
tractului respirator.
Testele serologice sunt cele mai sugestive, pentru confirmarea infeciilor
respiratorii cu Mycoplasma pneumoniae;
ELISA reprezint investigaia serologic
de elecie ntr-o astfel de situaie tehnica se bazeaz pe reacia antigen-anticorp;
antigenul, sau anticorpul de captur este
fixat pe un suport solid, dup care este
pus n contact cu o imunoglobulin sau

14

MEDICAL MARKET

cu oricare alt molecul pentru care prezint specificitate; ulterior, o enzim acioneaz asupra acestui substrat, i produce
un compus colorat ce poate fi detectat cu
ajutorul metodelor de spectrofotometrie
(acestui compus i corespunde o lungime
de und caracteristic) .
Un singur test serologic poate fi neconcludent; de aceea, se recomand utilizarea testelor perechi, care s deceleze
att anticorpii de clasa IgM, ct i anticorpii de clasa IgG. Fixarea complementului reprezint o alt metod serologic ce poate fi utilizat pentru stabilirea
diagnosticului pozitiv, ns prezint dezavantajul de a nu permite detecia anticorpilor specifici de clasa IgG.

Tratament
Pentru tratamentul pneumoniei atipice
cu Mycoplasma pneumoniae putem utiliza eritromicina (reprezint tratamentul
antimicrobian de elecie pentru acest tip
de infecie respiratorie), tetraciclina; tratamentul cu clindamicin nu a condus la
obinerea unor bune rezultate clinice, i
de aceea nu se recomand acest chimioterapic ca prim linie terapeutic. Poate
fi utilizat i ciprofloxacina, ns are o aciune mai puin eficient, comparativ cu
tertaciclina.
Claritromicina i azitromicina reprezint dou antibiotice bine tolerate de
ctre organismul pacienilor; de asemenea, ele determin relativ puine efecte
secundare gastrointestinale, i prezint un
timp de njumtire plasmatic mai lung,
fiind posibil administrarea lor la intervale de timp mai mari (element foarte important pentru compliana pacientului la
tratament). Ca i efect secundar, claritromicina poate determina creterea concentraiei plasmatice de teofilin.
Mycoplasmele sunt bacterii cu cretere
i dezvoltare lent, de aceea se recomand utilizarea unei terapii de lung durat,
care s asigure reuita vindecrii; pentru
eradicare, majoritatea acestor ageni patogeni necesit o durat de tratament de 2-3
sptmni. Pentru tratamentul celorlate
simptome (cefalee, greuri, tuse, dureri),
pot fi administrate medicamente antitusive, antipiretice i analgezice.

Patogenie i cauze
Infecia cu M. Pneumonia se transmite pe
cale aerian, prin intermediul aerosolilor
contaminai; aa cum deja am precizat,

perioada de incubaie a bolii este de maxim 21 de zile (mai precis, ntre 7-21 de
zile, din momentul inoculrii patogenului) . Dup invadarea cilor respiratorii,
patogenii ader la suprafaa celulelor tractului respirator adeziunea se realizeaz
cu ajutorul unor structuri proteice de la
suprafaa bacteriei.
Deoarece patogenii se pot localiza
intracelular, anticorpii specifici i antibioticele nu vor avea o aciune eficient n
combaterea infeciei acesta este i motivul pentru care unele forme de infecie
se pot croniciza, i de asemenea, motivul
pentru care Mycoplasmele sunt foarte dificil de cultivat pe mediile artificiale de
laborator.
Bacteriile pot persista n esuturile
invadate, deoarece genele proteinelor de
suprafa sufer o serie de variaii antigenice, care le permit eludarea mecanismelor de aprare ale gazdei; capacitatea
Mycoplasmelor de a metaboliza arginina,
va conduce la formarea unei mari cantiti
de amoniac ce are afect citotoxic; producia de peroxid joac de asemenea, un rol
important n apariia leziunilor tisulare.
Ureaplasmele dein o important
activitate ureazic (metabolizeaz ureea i eliberaz carbonatul de amoniu),
contribuind astfel n mod substanial, la
formarea calculilor urinari; de asemenea,
ureaplasmele prezint activitate proteolitic, fiind capabile de a distruge anticorpii
de clasa IgA activitatea proteazic reprezinta un factor de virulen pentru aceste
specii de Mycoplasma.
Mycoplasma pneumonia are capacitatea de a activa nespecific limfocitele B,
dar i limfocitele T; astfel, pot aprea n
circulaie autoanticorpi, care vor aciona
mpotriva structurilor tisulare de la nivelul creierului, inimii, musculaturii striate,
eritrocitelor, precum i mpotriva celulelor aflate n curs de diviziune.
Autoanticorpii aprui n circulaie
au capacitatea de a aglutina eritrocitele genernd astfel o serie de complicaii,
secundare infeciei cu Mycoplsma pneumoniae; autoanticorpii sunt ndreptai
mpotriva unor structuri de la suprafaa
eritrocitelor, denumite antigenul I - interaciunea dintre anticorpi i aceste antigene va conduce la apariia anemiei; este
vorba despre o form de anemie, cu determinism imunologic.

Dr. Claudia Maria Stoia


medic primar pneumolog
www.medicpneumolog.com

Ergospirometru PISTON PRE-101


Testul de efort cardiopulmonar asigur o evaluare global a rspunsurilor
la exerciiul integrativ ce implic sistemele pulmonar i cardiovascular.
Controlul bicicletei i al bandei de alergat:
Protocoale de testare a efortului ce pot fi definite i selectate de utilizator
Protocoale de exerciiu pe biciclet cu cretere progresiv, Step i Ramp (la pas i n ramp)
Protocoale cu cretere maxim pentru banda de alergat
Protocol de intensitate constant a activitii
Protocol de exerciiu n mai multe stadii cu un pseudo-stadiu fix la fiecare nivel
Protocol de cretere discontinu

Opiuni:
PRE-101/c analizor chimic ultra rapid cu celul de oxigen
PRE-101/pm analizor de oxigen paramagnetic ne-epuizant
PRE-101/ew tensiometru i ECG wireless
PPC-1250 crucior pentru PC cu suport dublu pentru monitor, electrod pentru bra, suport balon de
gaz i transformator de separaie

Pletismograf complet PISTON PDT-111/p


Dispozitivul asigur msurarea parametrilor mecanici ai sistemului respirator.
Accesibil pentru pacienii aflai n scaun cu rotile (opional)
Constanta de timp dubl a cabinei asigur efectuarea de teste la frecven normal de respirat i de asemenea cu respiraie ngreunat
Optional: Cabin spaioas cu patru perei transpareni i acoperi din sticl securizat
nchidere electromagnetic
Metronom audiovizual programabil
Corecie BTPS automatic bazat pe temperatura, umiditatea i presiunea msurate n cabin
Test complet de calibrare automat i de scurgere
Sistem de comunicare cu microfon i difuzor incorporat
Optional: Test de capacitate pulmonar difuz: metode de masurare Single Breath, Intra Breath

Modaliti de msurare: Volumul de gaz toracic, toate componentele rezistenei aeriene, compliana
dinamic i static (opional), test de capacitate pulmonar difuz (opional), presiunea de ocluzie
maxim, inspiraie i expiraie forat, capacitate vital static, ventilare voluntar maxim.

Spirometru PISTON PDD-301/sh


Spirometrul este dispozitivul de baz n diagnosticarea bolilor pulmonare. Este inevitabil n detectarea problemelor
timpurii ale sistemului respirator: COPD, astm, bronit cronic, tulburare obstructiv a ventilaiei, emfizem.
Modaliti de msurare: Inspirare i expirare forat, Capacitate vital static, Ventilaie voluntar maxim
Design aerodinamic de prindere n mn cu debitmetru PinkFlow*. Interfaa USB cnd este conectat la un laptop confer portabilitate complet.
Debitmetrul PinkFlow utilizat, inovaia companiei PISTON, ndeplinete n totalitate specificaiile i cerinele Standardizrii Testrii Funciei Pulmonare ATS/
ERS (European Respiratory Journal 2005). Este insensibil la condens i vapori i nu necesit recalibrare dup schimbare.

Articole de specialitate

Infecii cu virus sinciial respirator


- diagnostic i examene de laborator
Virusul sinciial respirator (RSV) este un membru al familiei Paramixoviridae, genul Pneumovirinae. RSV este un virus cu anvelop, are diametrul de 150 pn la 300 nm i este
denumit astfel deoarece, prin replicare viral, se produce fuzionarea celulelor nvecinate
ntr-un larg sinciiu multinuclear. Genomul de ARN monocatenar conine codul a 10 proteine virale specifice. ARN viral este nglobat ntr-o nucleocapsid elicoidal nconjurat de
o anvelop lipidic ce conine dou glicoproteine, dintre care una este proteina G, cu care
virusul se ataeaz de celule, iar cealalt este proteina F (sau de fuziune), care favorizeaz
intrarea virusului n celul prin fuzionarea membranelor celulei-gazd i a virusului. Pn
nu demult se considera c virusul sinciial respirator constituie un singur tip antigenic, dar
descoperiri recente au dus la concluzia c exist dou grupuri distincte (A i B) i multe
subtipuri ale fiecrui grup. Semnificaia epidemiologic i clinic este n curs de cercetare.

iagnosticul infeciilor cu RSV poate fi pus pe baza datelor epidemiologice (boala sever la copil mic n
timpul unei epidemii cu RSV n comunitatea respectiv). Diagnosticul de certitudine se pune prin izolarea RSV din secreii
respiratorii, inclusiv sput i exudat faringian sau secreii nazofaringiene. Virusul
este evideniat n culturi de celule i identificat prin reacii imunologice specifice
utiliznd imunofluorescena, testul ELISA
(enzyme-linked immunosorbent assay)
i alte metode. Examenul microscopic cu
imunofluorescena a secreiilor sau eroziunilor nazale se dovedete a fi o metod
rapid de diagnosticare. Testele serologice
care se bazeaz pe creterea de patru ori

sau mai mult a nivelului de fixare a complementului ori a titrului de anticorpi neutralizani sunt utile pentru diagnostic la
copiii mari sau aduli, dar au o eficacitate
sczut la copiii sub patru luni. n comparaie cu testele de fixare a complementului
sau de neutralizare, ELISA este mult mai
sensibil n identificarea anticorpilor serici. Ca i n cazul altor teste
serologice, diagnosticul necesit compararea unor probe de ser din faza de stare
cu cele din perioada de convalescen, de
aceea, testele nefiind utile n timpul fazei
acute de boal.
n cazul infeciilor cilor respiratorii
inferioare este necesar o terapie respiratorie, incluznd hidratare, aspirarea secre-

iilor i administrare de oxigen umidificat,


precum i de ageni antibronhospastici, la
nevoie. Atunci cnd este prezent hipoxia
sever, intubaia i ventilaia asistat devin necesare. Studii pe sugari cu infecii
cu RSV care au urmat tratament cu aerosoli de ribarin, un analog nucleozidic
activ vitro mpotriva RSV, au demonstrat
efectul benefic al acestui tratament n
vindecarea afeciunilor cilor respiratorii
inferioare, inclusiv n normalizarea nivelului gazelor sanguine. Imunoglobulinele
cu titruri nalte de anticorpi anti-RSV au
conferit protecie mpotriva bolii severe a
tractului respirator inferior cnd au fost
administrate la copiii cu risc nalt pentru
complicaiile infeciei cu RSV, ntr-un studiu multicentric. Aceast alternativ este
n curs de evaluare.
Exist un interes crescut pentru realizarea unui vaccin mpotriva RSV. Vaccinurile cu virus ntreg inactivat au fost
ineficiente i, potrivit unui studiu, chiar
au agravat boala la sugari. Alte ncercri
au vizat imunizarea cu glicoproteine de
suprafaa F i G din RSV purificate. n amplasamentele n care exist o rat crescut
a infeciilor, cum ar fi saloanele de pediatrie, utilizarea unor metode de protejare a
minilor i esuturilor conjunctive poate fi
de folos n limitarea rspndirii virusului.
Centrul medical Bio Terra Med

16

MEDICAL MARKET

Articole de specialitate

Aventura numit Salin


Acum 13 ani a nceput
o aventur numit SALIN.
O aventur a cunoaterii
pentru sntate, a realizrii
unor invenii - un domeniu
foarte nou al terapiilor
naturale.

entru cei care au probleme respiratorii,


pentru prinii care au copii cu probleme respiratorii, pentru tot mai muli
medici de familie sau specialiti, aparatele Salin au intrat ntr-un normal al utilizrii ca o
terapie natural de mare valoare.

Lista afeciunilor
Pe lng astm, alergii respiratorii, rinite, sinuzite, laringite, bronite, lista cuprinde practic toate problemele legate de
buna funcionare a aparatului respirator.
n afeciuni ORL, SALIN se arat a fi de

mare ajutor n rinite, sinuzite, laringite cu


o aciune general desensibilizat n probleme alergice. n afeciuni pneumologice
au fost obinute rezultate favorabile n astm bronic, bronite
astmatiforme, bronite,
bronectazii, silicoze,
recuperri n TBC,
mucoviscidoz.

Efectele
favorabile
Sunt deosebit de
spectaculoase n cazul
copiilor.
Se remarc i efecte favorabile n diverse alte cazuri de
insuficiene respiratorii, ca de exemplu n
cele pe fond cardiac sau tiroidian.
Aparatele Salin au fost medaliate cu aur i
argint la saloanele de invenii de la Bruxelles,
Geneva, Chiinu. Au primit marca de aur
la expoziiile Natura Vita, sunt menionate
pe internet n Doctors Guide.
n mod curent, sunt produse aparatele
SALIN S2 i SALIN PLUS pentru tratarea
salin a aerului ambiental, inhalatorul cu
masc SaltMed i mezinul gamei,
miniinhalatorul InSALIN.
Aparatele Salin pentru tratarea
ambiental a aerului sunt foarte
eficiente i comode n utilizare,
doar prin simpla funcionare

n spaiul n care st mai mult sau doarme utilizatorul. Aparatele asigur purificarea general a aerului n spaii diverse:
locuine, birouri.

Inhalatorul
cu masc
SaltMed
s-a dovedit deosebit de eficient n
utilizare n terapia
intensiv postoperatorie pentru pacienii
care au probleme respiratorii, n intervenii ale
echipelor SMURD pentru
pacienii n criz astmatic.
Miniinhalatorul InSalin valorific ideea
unor mici inhalatoare, care s poat fi
permanent la ndemna utilizatorului. Experiena pe care o avem n ceea ce
nseamn emisia aerosolilor salini de ctre
granulele de sare ne-a permis realizarea
unui dispozitiv deosebit de performant.
Este i foarte plcut estetic, fiind realizat
de un designer tnr i talentat. Miniinhalatorul InSalin este un dispozitiv destinat
utilizrii la purttor, ceea ce permite folosirea nainte, dup sau pe durata expunerii
n medii care activeaz problemele respiratorii. La coal, la sala de gimnastic, la
serviciu, n aglomeraii sunt multe situaii
n care InSalin este de un mare ajutor.

S.C.Tehno Bionic S.R.L. Buzau, Str.Agriculturii nr 55, tel/fax: 0238 725 321 email - salin@tehnobionic.ro / www.salin.ro

Pneumologie

17

Articole de specialitate

Elemente de diagnostic
diferenial n tusea cronic
ce efecte secundare neplcute, cum ar fi
Tusea cronic este un
sincopa secundar tusei. Mai mult de jusimptom care marcheaz
mtate din femeile cu tuse cronic au avut
episoade semnificative de incontinen
semnificativ calitatea vieii
urinar n timpul tusei, cu apariia deprepacienilor. Din punct de
siei i izolare social, datorate episoadelor
vedere fiziopatoloigic tusea de tuse aprute n situaii jenante: la masa,
la oper, la biseric. ntr-un studiu efeccronic poate fi de cauz
tuat pe pacieni cu sindrom de tuse croreflex sau secundar unei nic, jumtate dintre ei au avut depresie
demonstrat clinic, iar impactul asupra
afeciuni pulmonare acute
calitii vieii a fost comparabil cu cel al
sau cronice. Multiple mebolnavilor cu BPOC sever.
canisme fiziopatologice implicate n declanarea tusei, Aspecte fiziopatologice
impun o evaluare complex n tusea cronic
Tusea involuntar apare prin reflex vagal,
i complet a bolnavilor n
fiind declanat de toate structurile inervederea unei abordri tera- vate de nervul vag i ramurile sale. Nervul
vag inerveaz poriunea inferioar a oropeutice eficiente.
(3)

Introducere
Tusea este un simptom trit de fiecare persoan de-a lungul vieii, fiind singura modalitate prin care sunt eliminate din cile
respiratorii substanele toxice, excesul de
mucus i microorganismele patogene. Ea
este definit ca fiind un inspir profund,
urmat de un expir puternic cu glota nchis, care atunci cnd se deschide expulzeaz aerul cu putere, vorbim deci de trei
etape: faza inspiratorie, faza compresiv i
faza exploziv, n care accesul de tuse este
nsoit de zgomot.(1)
Prezena tusei este un simptom cu
multiple conotaii: apariia ei acuta indic
o afectare toxic sau infectioas brusc a
organismului. Atunci cnd tusea persist
mai mult de trei sptmni, vorbim de tuse
cronic. Tusea este prezent n mai multe
afeciuni, nu doar n cele respiratorii. Lipsa
tusei sau scderea eficienei acesteia este un
semn de prognostic nefavorabil. (2)
Sindromul de tuse cronic are efecte
nefaste asupra pacienilor, putnd produ-

20

MEDICAL MARKET

faringelui, laringele, tractului respirator


inferior, membrana timpanului, canalul
auricular extern. Tusea voluntar este singurul simptom care poate fi foarte bine
mimat, n acest caz, mecanismul de declanare nu mai este vagal.

Receptorii tusei
Stimulii tusigeni acioneaz asupra nervului vag prin intermediul receptorilor
tusigeni localizai la nivelul laringelui,
faringelui, arborele traheobronic, caren, pleur, membrana timpanic, canalul
auditiv extern. Iritarea acestor zone, prin
mecanisme multiple, produce tuse. (4)
Receptorii tusigeni sunt de mai multe tipuri: receptori cu adaptare rapid la
stimuli (RARs), receptorii fibrelor C i
receptorii de for, cu adaptare lent pulmonar.

Receptori cu adaptare
rapid la stimuli
Receptori cu adaptare rapid la iritani
sunt rspndii n tot tractul respirator. La

nivelul faringelui receptorii tusei conduc


influxul, n mare parte prin calea nervului
glosofaringian i doar o mic parte printrun ram al nervului laringian superior.
Receptorii vagali din mucoasa laringian sunt activai prin stimuli mecanici
i chimici. Influxul nervos este preluat de
nervul laringian superior i recurent, iar
ulterior de nervul vag. n mod normal
aceti receptori nu sunt activi. n momentul activrii ei se adapteaz rapid i descarc un impuls neregulat condus rapid
prin fibrele mielinizate A. Stimulii sunt
variai: fumul de igar, iritani chimici,
soluii saline hipotone sau hipertone, stimuli mecanici (praf, mucus sau cateterizare endobronic). Tusea poate fi indus
i prin procesele inflamatorii de la nivelul
nasofaringelui sau sinusurilor, mecanismul producerii tusei fiind prin mediatorii
inflamatori diseminai ctre laringe. (5)
Receptorii RARs se gsesc i la nivelul traheii, bronhiilor mari. Prin dispoziia lor subepitelial, sugereaz c ei pot fi
sensibili la iritanii intraluminali. Ca i receptorii laringieni ei sunt stimulai de iritani chimici i mecanici, dar i de mediatori inflamatori i imunologici cum sunt:
histamina, bradikinina, prostaglandinele
i substana P. Activitatea RARs este crescut n afeciuni bronice i pulmonare
inflamatorii (pneumonii, atelectazii, boli
obstructive) care scad compliana pulmonar i produc tuse pacienilor. Studiile efectuate au evideniat prezena unor
interferene cu reflexele pulmonare, prin
intermediul receptorilor RARs.(6)

Receptorii pentru fibrele C


O alt categorie de receptori de la nivelul
tractului traheobronic sunt receptorii
pentru fibrele C, care sunt aferene vagale
nemielinizate dispuse n laringe, bronhii
i pereii alveolari, fiind activai de acelai
tip de stimului ca i RAR, dar fr ca rspunsul lor la stimul s includ tusea(7).
n urma stimulrii, receptorii fibrelor

Articole de specialitate
C elibereaz tahikinine i substana P,
care stimuleaz RARs, producnd tuse i
inflamaie prin mecanism de axon. Acest
mecanism explic efectul inhibitor al tahikininelor n blocarea tusei.

Receptorii de for cu
adaptare lent pulmonar
Sunt responsabili de refluxul Breuer-Hering i de respiraie, stimularea se realizeaz prin inspir profund, declannd tusea. Aceti receptori nu sunt influenai de
stimuli chimici sau mecanici.

Neurofiziologia tusei
Pacienii cu tuse cronic au o sensibilitate
tusigen anormal, episoadele de tuse se
manifest n paroxisme. Se tie c femeile
au o sensibilitate tusigen crescut fa de
brbai, ele tuesc de dou ori mai mult
dect brbaii i ncep s tuesc la doze
mici de ageni tusigeni.(8)
n caz de boal sensibilitatea receptorilor tusigeni este crescut, fiind stimulai
de substane care n mod normal nu produc tuse. Creterea sensibilitii receptorilor RARs i a receptorilor fibrelor C, este
cauzat de modificrile induse de alergeni,
infecii virale, ozon, fum de igar, mediatori inflamatori i de procesele structurale
induse de acetia: hipersecreie de mucus,
edem i bronhospasm.(9) Modificrile
structurale de la nivelul receptorilor tusigeni se produc mai ales prin modificarea
mediatorilor intracelulari, care vor crete
sensibilitatea receptorilor.
Aa cum am precizat receptorii tusigeni, n special RARs, sunt stimulai de
atingere sau presiune, prezentnd la suprafaa membranei canale de Na-voltaj
dependente, care sunt activate de acizi.
Receptorii pentru fibrele C sunt receptori
de tip vaniloid VR1 i receptori de tip canabinoid CB2, care sunt activai de ageni
tusigeni i sunt sensibili la cldur, bradikinin, ATP, derivai de acid arahidonic
i fosfokinaza C.(10)
Aferenele senzitive care pleac de la
receptorii tusigeni ajung la nivelul bulbului rahidian, n nucleul tractului solitar.
Eferenele motorii pornesc de la nivelul
nucleului retroambiguu ctre musculatura respiratorie, i din nucleul ambiguu
ctre laringe i arborele bronic. La nivelul
bulbului n urma stimulrii se vor eliberea
neurokinine, rspunztoare de inducerea
tusei i bronhoconstriciei, acest mecanism central fiind ulterior potenat de

22

MEDICAL MARKET

activitatea receptorilor pentru fibrele C.


Acest mecanism este ntlnit n boala de
reflux gastro-esofagian, n care aferenele
esofagiene, care n mod normal nu produc
tuse, pot activa reflexul de tuse, cnd sensibilizarea receptorilor s-a produs.(11)

Cauzele tusei cronice


Sindromul de tuse cronic apare fie secundar unei afeciuni clinice, cnd tratamentul bolii de baz duce la sistarea sau
ameliorarea tusei i o tuse reflex, secundar altor stri patologice sau fiziologie.
Din punct de vedere clinic tusea poate fi
mprit n dou mari categorii: tusea
secundar afectrii cilor respiratorii i
tusea reflex.

1. Tusea secundar

Tusea secundar apare ca urmare a unei


afectri a tractului respirator inferior sau
superior. Aceasta este de obicei nsoit
de o simptomatologie specific, care completat de investigaii suplimentare, ajut
la stabilirea diagnosticului i a conduitei
terapeutice.

1.1.Rinosinuzita cronic

Este cea mai frecvent cauz de tuse cronic, fapt evideniat n studii epidemiologice. Drenajul secreiilor spre faringe este
perceput de pacient i nsoit de necesitatea frecvent de a-i cura gtul. De cele
mai multe ori prezena secreiilor nu este
evident la nivelul faringelui, ns bolnavii
prezint disfonie i obstrucie nazal.(12)
Biopsia bronic efectuat la bolnavii cu
rinit cronic, n afara sezonului cu polen,
a evideniat infiltrat inflamator. Tusea n
acest caz pare a fi produs de inflamaia
din jurul laringelui, sugernd c inflamaia cilor nazale, afecteaz ntreg tractul
respirator i se remite prin tratamentul
afeciunii de baz(13).

1.2.Tusea din astmul bronic

Foarte puini pacieni care prezint tuse


cronic izolat au ca diagnostic astmul
clasic autentic, majoritatea s-au ales cu
acest diagnostic pentru c ce altceva ar
putea fi?. Ghidurile ERS recomand ntreruperea tratamentului antiasmatic la
pacienii al cror unic simptom este tusea.
De obicei, aceti pacieni nu prezint obstrucie la evaluarea spirometric, iar dac
aceasta este prezent rspunsul la inhalarea de bronhodilatator nu este prezent.
Dac totui se iniiaz tratament specific,
iar frecvena i severitatea tusei nu se mo-

dific clinicianul este obligat, s gseasc


o alt cauz de tuse.
n astmul bronic, cel mai frecvent
simptom este tusea, care are caracter
predominant nocturn, diagnosticul este
susinut de prezena reversibilitii bronice la bolnavii cu sindrom obstuctiv sau
hiperreactivitate bronic la testul cu metacolin, la bolnavul cu spirometrie normal i cu eozinofilie n sputa indus(14).
Deasemenea, dac tusea reapare dup
sistarea tratamentului, acesta va fi reluat. n astmul bronic receptorii tusigeni
sunt stimulai de mediatori inflamatori cu
sunt bradikininele, tahikininele sau prostaglandinele, dar i de deformarea mecanic a receptorilor, care apare ca urmare a
bronhoconstriciei.(15)
n situaii rare tusea cronic poate fi
prezent la pacienii cu bronit eozinofilic. Acetia nu prezint obstrucie aerian i nici hipereactivitate bronic, dar, au
eozinofilie important n sput i rspund
bine la tratamentul antiasmatic.

1.3. Tusea din bronhopneumopatia


cronic obstructiv- BPOC

BPOC este o afeciune cronic caracterizat prin prezena obstruciei bronice,


fr reversibilitate la bronhodilatator, fiind prezent, n majoritatea cazurilor, la
fumtori. Tusea n acest caz este produs
de excesul de secreie bronic la care se
asociaz hiperplazia celulelor bronice i
inflamaia bronic, cu predominen neutrofilic. Supresia tusei la aceti bolnavi
este contraindicat, pentru c favorizeaz
acumularea secreiilor n bronii i suprainfectarea lor(16).

1.4. Tusea din bronectazii

Bronectazia presupune o dilatate i o


distorsionare a cilor bronice, secundar
unei inflamaii, urmat de o hipersecreie
bronic i o scdere a capacitii de clearence a regiunilor afectate. Cantitatea de
sput produs este mare, n jur de 30 ml/
zi, de obicei sero-mucoas, dar care se suprainfecteaz frecvent cu germeni gram
negativi. Tusea din bronectazii are rol
funcional n curarea excesului de mucus din bronii, fiind contraindicat suprimarea ei(17,18).

1.5. Tusea postinfecioas

Tusea postinfecioas reprezint aproximativ 11% pn la 25%, din cazurile de


tuse cronic. Cele mai frecvente infecii
care induc tuse postinfecioas sunt cele
cu Mycoplasma, Bordetella, Chlamydia

Articole de specialitate
sau Haemophilus. La aceste persoane tusea persist ntre cteva sptmni, pn
la cteva luni. Mecanismul tusei pare a fi
persistena sensibilitii receptorilor tusei,
la care se asociaz un sindrom inflamator,
indus iniial prin mecanism viral, care altereaz integritatea epiteliului respirator i
favorizeaz aciunea iritanilor la nivelul
receptorilor. ntreruperea acestui cerc vicios este necesar, persistena lui producnd
modificri la nivelul epiteliului bronic(19).

2. Tusea reflex

Studiile efectuate apreciaz c tusea cronic este cauzat de o afeciune gastrointestinal n proporie de 41%, cel mai
frecvent fiind incrimitat refluxul gastroesofagian(20). Se pare c nu numai afectarea
esofagian este responsabil de tusea reflex, ci i sindromul de colon iritabil, ar
putea induce tuse reflex, cronic.

2.1. Tusea secundar


refluxului gastro-esofagian.

Omul are o tendin important spre reflux


gastro-esofagian, dei, la o prim privire,
postura biped ne-ar determina s gndim

opusul. La toate vertebratele esofagul se


gsete n regiunea posterioar a toracelui,
trece prin diafragm i ajunge n stomac,
care este poziionat vertical, astfel esofagul formeaz cu stomacul un unghi drept,
evitnd astfel tendina de reflux cnd sfincterul esofagian se dechide. La om esofagul
ptrunde n stomac direct i trece de la o
presiune sczut n cavitatea toracic la o
presiune crescut n cavitatea abdominal,
astfel c orice deschidere a sfincterului esofagian predispune la reflux(20).
Tusea este declanat de acidul gastric
care prin fenomenul de reflux ajunge la
nivelul corzilor vocale i este astfel aspirat n cile aeriene. Schimbarea vocii este
simptomul principal care determin prezentarea la ORL a pacientului. Aspirarea
de lichid gastric va determina apariia hiperreactivitii bronice, cu activarea limfocitelor Th2 i o reacie eozinofilic, care
nu este distinct de cea din astm sau de
bronita eozinofilic. Dac refluxul ajunge n cavitatea bucal este descris ca gust
metalic, iar dac ajunge n nas, determin
simptome de rinit sau rinoree. Deasemenea lichidul de reflux poate ajunge prin

trompa lui Eustachio la nivelul urechii


medii, determinnd simptome de tipul:
durere, tinitus. Lipsa tratamentului gastro-enterologic prompt, va stimula permanent receptorii tusigeni, accentund
ulterior refluxul gastro-esofagian(21).

2.2. Tusea postprandial

n acest caz tusea apare la 10 minute postprandial, ca urmare a refluxului de alimente din stomac n esofag. Este cunoscut c
aciditatea gastric este tamponat de ingestia de alimente, iar perioada la care survine
tusea coincide cu momentul deschiderii
sfincterului esofagian inferior. Mai mult
dect att arsurile postprandiale survin, n
mod normal la 30 de minute - 1 or postprandial, pH stomacului scznd suficient
s produc senzaia de durere esofagian.

2.3. Tusea n timpul vorbirii

Este tot o tuse reflex. Atunci cnd pacientul rde sau cnt diafragmul particip
activ la aceste activiti, sfincterul esofagian este depit de refluxul gastric, deoarece diafragmul coboar n timpul acestor
activiti. S-a observat c tusea se agraveaz cnd pacientul vorbete sau cnt i st
pe scaun, datorit creterii tensiunii intraabdominale. De obicei tusea este descris
c apare n timpul conversaiei, cnd diafragmul se relaxeaz(2).

2.4. Tusea din perioada mesei.

Un stimul important al tusei este cel determinat de reflexul sfincterului esofagin


inferior. Pacientul poate tuii n timpul sau
la sfritul mesei. Frecvent tusea este declanat de alimente cu pH sczut, hran uscat.
n momentul nghiirii, bolusul alimentar
atinge faringele, iar refluxul faringian va
deschide sfincterul esofagian inferior determinnd apariia tusei. La unii bolnavi, tusea
este declanat de anumite alimente: ciocolat, alcool, sugernd o alergie alimentar,
care nu este de fapt dect o sensibilitate faringian care declanaz tusea reflex.

2.5. Variaia diurn a tusei

Exist o variaie diurn a tusei cronice.


Uni pacienii tuesc seara cnd merg la
culcare, cei mai muli ns tuesc dimineaa la ridicarea n ortostatism, deoarece
seara naintea somnului presiunea sfincterului esofagian inferior este crescut,
nivel care se menine i dimineaa la trezirea pacientului, de aceea el nu va tui
imediat. Este vorba n acest caz tot de o
tuse reflex, n care sfincterul esofagian

24

MEDICAL MARKET

Articole de specialitate
inferior este stimulat de gazul acumulat n
stomac pe parcursul nopii, i care trebuie
eliminat(22).

3. Alte cauze de tuse

3.1. Tusea de cauz psihic este menionat n literatur ca fiind frecvent n


adolescent, mai ales la biei, putnd fi
remis prin intervenie psihiatric i suport psihologic. Suspiciunea de tuse cronic secundar unei afeciuni psihice apare dac alte cauze de tuse au fost eliminate.
Se pare c i sindromul Tourette se poate
manifesta astfel, iar tratamentul lui duce
la ameliorarea tusei(23).

3.2. Tusea produs


de inhalarea de corpi strini

n aceste cazuri tusea apare brusc, este


iritativ i uor de diagnosticat cu ajutorul imagistici i bronhoscopiei. Cel mai
frecvent este ntlnit la copiii cu vrsta
ntre 2-3 ani i persoane cu tulburri de
deglutiie(24).

3.3. Tusea dup consumul de


inhibitori de angiotensin convertaz

Inhibitorii enzimei de conversie sunt adesea indicai n tratamentul hipertensiunii


arteriale i insuficienei cardiace. n acest
caz tusea este seac, nsoit de senzaia de
iritaie la nivelul gtului i apare la cteva
ore dup ingestia medicamentului sau la
cteva sptmni dup introducerea lui
n schema terapeutic. Inhibitorii de angiotensin convertaz, la aceti pacieni,
favorizeaz acumularea de bradikinin
i prostaglandine, care cresc activitatea
peptidelor proinflamatorii ( substana P,
neuropeptidel Y) i determin eliberarea
local de histamin, inducnd astfel activarea receptorilor tusigeni(25).

Concluzii
Dup cum se observ tuse cronic, este
declanat prin mecanisme multiple i
n afeciuni diverse. Cunoaterea mecanismului fiziopatogenetic responsabil de
declanarea tusei n afeciunile menionate mai sus, contribuie la instituirea unui
tratament adegvat i la creterea calitii
vieii bolnavilor cu afeciuni cronice, care
au ca simptom principal tusea, tiind c
persistena tusei, produce modificri psihologice i psihosociale majore. Consider
important schimbarea mentalitii sociale care consider tusea o prezen normal
n viaa zilnic.

Mahler Beatrice, Asistent Universitar, Catedra


de Fiziopatologie II, UMF Carol Davila
Bucureti, medic primar pneumolog, Institutul
de Pneumologie Marius Nasta, Bucureti
E-mail mahlerbeatrice@yahoo.com
Ruxandra Ulmeanu, Prof.Univ.As, Facultatea
de Medicin i Farmacie, Oradea, Institutul de
Pneumologie Marius Nasta, Bucureti

Bibliografie

1.Cullinan P: Persistent cough and


sputum: prevalence and clinical characteristics n southeast England.Respir
Med 86:143-149, 1992.
2.Morice AH, Chronic cough: diagnosis, treatment and psychological consequences, Breathe. Dec 2006;vol. 3, (2),
165-74.
3.Dicpinigaitis P V, Tso R, Banaugh
G, Prevalence of depressive symptoms
among patients with chronic cough,
Chest. 2006 Dec;130(6):1839-43.
4.Widdicombe JG: Afferent receptors
n the airways and cough.Respir Physiol
114:5-15,1998.
5.SantSmbrogio G: Role of the larynx
n cough.Pulm Pharmacol 9:379-382,
1996.
6.Karlsson
J-A,
SantAmbrogio
G, Widdicombe JG: Afferent neural
pathways n cough and reflex bronchoconstriction. J Appl Physiol 65:10071023,1998.
7.Mazzone SB, Canning BJ, Widdicombe JG: Sensory pathways for the
cough reflex. n Chung FC, Widdicombe
JB, Boushey HA (eds): Cough: Cuses, mecanisms and Therapy. Oxford: Blackwell,
2003, pp.161-172.
8.Everett CF, Kastelik IL et al.Chronic
persistent cough n the community: a questionnaire survey. Cough, 2007: 23, 3-5.
9.Canning BJ: Interactions between
vagal afferent nerve subtypes mediating
cough. Pulm Pharmacol Ther 15:187192, 2002.
10.Hwang SW,Oh U: Hot channels n
airways: Pharmacology af the vanilloid
receptor. Curr Opin Pharmacol 2:235242, 2002.
11.Mazzone SB, Canning BJ : Plasticity of the cough reflex. Eur respir rev
12:236 -242, 2002.
12.Mello CG,Irwin RS,Curley FJ: Predictive value of the character, timing
and complications of chronic cough n
diagnosing its cause. Arch Intern Med
156.997-1003,1996.
13.Hessler JL, Piccirillo JF et al. Clinical outcomes of chronic rhinosinusitis n

response to medical therapy: results of a


prospective study.Am J Rhinol 2007.Janfeb; 21 (21): 10-8.
14.Murray and Nadels, Textbook
of
respiratory
medicine,
fourth
edition,Chung KF, Widdicombe JG, Cough, 29, 2005, 831-47.
15.Dicpinigaitis P V, Chronic cough
due to asthma: ACCP evidence-based
clinical practice guidelines Chest. 2006
Jan;129(1 Suppl):75S-79S.
16.Medinas Amors M, Mas-Tous C,
Renom-Sotorra F, Health-related quality
of life is associated with COPD severity: a
comparison between the GOLD staging
and the BODE index,Chron Respir Dis,
2009;6(2):75-80.
17.Fuschillo S, DeFelice A, Balzano
G, Mucosal inflammation n idiopathic
bronchiectasis: cellular and molecular mechanisms. Eur Respir J, 2008
Feb;31(2):396-406.
18.Chang AB, Redding GJ, Everard
MC, Chronic wet cough: Protracted
bronchitis, chronic suppurative lung
disease and bronchiectasis. Pediatr Pulmonol, 2008,jun 43(6): 519-31.
19.Braman SS, Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest, 2006 Jan;129(1
Suppl):138S-146S.
20.McCrory DC, Lewis SZ, Methodology and grading of the evidence for
the diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006 Jan;129(1
Suppl):28S-32S
21.Chang AB, Lasserson TY, Gaffney
J et al, Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough
n children and adults, Cochrane Database Syst Rev,2006 Oct 18;(4):CD004823
22.Kastelik JA, Redington AE, Aziz
I, et al, Abnormal oesophageal motility
n patients with chronic cough.thorax
58:699-702,2003.
23.Irwin RS, Glomb WB,Chang AB,
Habit cough, tic cough, and psychogenic cough n adult and pediatric populations: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest, 2006
Jan;129(1 Suppl):174S-179S.
24.Fraga AM, Reis MC, Zambon MP et
al.,Foreign body aspiration n children:
clinical aspects, radiological aspects and
bronchoscopic treatment J Bras Pneumol. 2008 Feb;34(2):74-82.
25.Karlberg BE, Cough and inhibition
of the renin-angiotensin system, J Hipertens Suppl, 1993 Apr;11(3):S49-52.

Pneumologie

25

Articole de specialitate

Metode moderne de diagnostic


n specialitatea de Pneumologie
a Spitalului Monza din Bucureti
Dr. Laura Lihachi
Medic Specialist
Specialitatea Pneumologie
Spitalul Monza

Serviciul de pneumologie
din cadrul Spitalului Monza
ofer pacienilor care se
adreseaz n regim ambulatorial sau pacienilor
spitalizai o serie de
investigaii specifice:
1. Evaluare funcional respiratorie
spirometrie simpl
spirometrie cu test bronhodilatator
peakflowmetrie
saturaia oxigenului n sngele periferic
gazometrie arterial
test de mers 6 minute
test cardio- pulmonar de efort (bicicleta)
poligrafie ventilatorie nocturn
2. Toracocentez diagnostic i terapeutic
3. Bronhoscopie flexibil +/- biopsie
bronic sau brosaj bronic
4. Evaluare imagistic toracic
a. radiografie cardio-pulmonar
b. computer tomografie toracic
c. bronhoscopie virtual
Toi pacienii care urmeaz s fie operai pe cord sunt evaluai din punct de

26

MEDICAL MARKET

vedere pneumologic. Acetia vor efectua


cel puin o spirometrie simpl i o radiografie cardio pulmonar anterior interveniei chirurgicale i n funcie de prezena sau nu a unei patologii pulmonare
vor continua cu alte investigaii specifice.
Scopul este acela al cunoaterii profilului
pacientului, astfel nct managementul
postoperator al pacientului s fie ct mai
eficient, morbiditatea si mortalitatea ct
mai sczute.

Testarea cardio-pulmonar
de efort (CPET)
Testul cardiopulmonar de efort
(CPET) este o procedur noninvaziv
care evalueaz capacitatea individual de
efort i care ofer informaii diagnostice
i prognostice. Performana la efort este
rezultanta funcionrii interdependente
a patru mari sisteme: cardiovascular, pulmonar, muscular i sangvin.
Studiul rspunsului organismului la

efort ofer informaii superioare celor


obinute n starea de repaus, permind
o mai bun apreciere funcional a aparatului cardiovascular. CPET reprezint o
metod esenial pentru evaluarea cardiovascular comprehensiv.

Indicaii CPET
1. Evaluarea toleranei la efort
determinarea gradului afectrii funcionale (peak VO2)
determinarea factorilor i a mecanismelor fiziopatologice de limitare a efortului
2. Evaluarea intoleranei la efort de
cauz necunoscut
stabilirea contribuiei etiologiei cardiace i pulmonare n afeciuni coexistente
simptome disproporionate fa de rezultatele testelor cardio-pulmonare de
repaus
dispnee neexplicat cnd testul iniial
cardiopulmonar este nondiagnostic

SPITALUL MONZA - CENTRU CARDIOVASCULAR


Este alturi de inima ta

Spitalul Monza Centru Cardiovascular vine n ntmpinarea pacienilor cardiovasculari cu servicii medicale complete, de cardiologie clinic i intervenional, cardiologie pediatric, tehnici clasice i inovative de chirurgie cardiovascular,
chirurgie cardiac pediatric precum i servicii de recuperare cardiovascular specifice care pot salva viaa.
n cadrul Spitalului Monza sunt disponibile i servicii integrate de medicin intern, chirurgie general, pneumologie
precum i din sfera altor specialiti.
Specialitii notri, cu experiena a mii de cazuri rezolvate v pun la dispoziie pachete personalizate nevoilor
dumneavoastr, ntr-un mediu spitalicesc modern i dotat cu cea mai nalt tehnologie medical.

Spitalul Monza Bucureti dispune de:


8 sli de operaii moderne
Secii de Terapie Intensiv

Aparate ultra-performante de Tomografie


Computerizat i Rezonan Magnetic

2 sli de angiografie moderne

Sistem de telemetrie pentru toi pacienii

13 cabinete medicale

Laborator de analize medicale

Cabinete de endoscopie i stomatologie

Laborator ultramodern de Histopatologie,


Imunohistochimie i Citogenetic

Secii de recuperare medical

Informaii i programri la numrul de telefon: 031.225.25.00


Strada Tony Bulandra, nr. 27, sector 2, Bucureti
info@spitalulmonza.ro, www.spitalulmonza.ro

i oferim servicii medicale personalizate nevoilor tale.

Articole de specialitate
3. Evaluarea pacienilor cu afeciuni
cardiovasculare
evaluarea funcional i prognostic a
pacienilor cu insuficien cardiac
selecia pentru transplant cardiac
prescripia antrenamentului i monitorizarea rezultatelor reabilitrii cardiace
4. Evaluarea pacienilor cu afeciuni
respiratorii
stabilirea gradului afectrii funcionale
boal pulmonar cronic obstructiv
stabilirea limitrii la efort i evaluarea
altor posibili factori contributivi, n special asocierea bolii cardiace ischemice
determinarea gradului hipoxemiei i
necesitii prescriptiei oxigenoterapiei
cnd determinarea obiectiv a interveniei terapeutice e necesar i nu poate fi
obinut adecvat de testele pulmonare
funcionale standard
boal pulmonar interstiial
detectarea timpurie a afectrii schimburilor gazoase
monitorizarea schimbului gazos pulmonar
determinarea gradului hipoxemiei i
necesitii prescripiei oxigenoterapiei
determinarea factorilor poteniali de limitare la efort
documentarea rspunsului terapeutic la
o terapie potenial toxic
boal pulmonar vascular (analiza
atent risc/beneficiu)
fibroz chistic
bronhospasm indus de efort
5. Aplicaii clinice specifice
evaluarea preoperatorie
rezecie pulmonar
chirurgie abdominal major la pacient
vrstnic
rezecie pulmonar pentru emfizem
prescrierea programului de reabilitare
evaluarea pretransplant pulmonar sau
cord- pulmon

CPET se poate efectua pe:


covor rulant
biciclet

Exist dou tipuri


de testri:
incrementale
constante (folosite n special pentru
monitorizarea rspunsului terapeutic)

28

MEDICAL MARKET

Se realizeaz msurtori
de baz, n repaus:
spirometrie
ECG
Pulsoximetrie
consum de O2
producie de CO2
Pe parcursul testului pacientul va fi
monitorizat electrocardiografic i din
punct de vedere al schimburilor gazoase.
CPET permite aprecierea noninvaziv a consumului de oxigen (VO2) i a
produciei de dioxid de carbon (VCO2).
Consumul maxim de oxigen (VO2 max)
sau capacitatea aerob este definit ca valoarea atins cnd VO2 rmne stabil n
pofida creterii intensitii efortului. n
cursul exerciiului muscular VO2 crete
proporional cu creterea efortului pn
la o valoare la care relaia se aplatizeaz.
VO2 max este indicatorul cel mai fidel al
capacitii de efort fizic al unei persoane.
Pragul anaerob reprezint nivelul de
efort la care musculatura genereaz cantiti importante de acid lactic prin devierea anaerob a metabolismului datorit epuizrii ofertei tisulare de O2. Prin
tamponarea lactatului n exces de ctre

bicarbonatul plasmatic se genereaz CO2


i apare hiperventilaia reflex. Pragul
anaerob indic nivelul maxim de efort la
care sistemul cardio- pulmonar poate asigura esuturilor o cantitate suficient de
O2 pentru desfurarea aerob a metabolismului musculaturii scheletice. Majoritatea activitilor zilnice se desfasoar la
activiti inferioare pragului de anaerobioz. Pragul de anaerobioz poate fi crescut
prin antrenament, crescnd capacitatea
pacienilor de a efectua activiti susinute la nivel submaximal, mbuntindu-le
calitatea vieii.
CPET este folosit pentru prescrierea
programelor de reabilitare cardiovascular.
n concluzie, msurtorile variate
efectuate n timpul testrii cardio-pulmonare de efort permit evaluarea obiectiv a capacitii de efort, determinarea
factorilor limitativi la efort, definirea
mecanismelor fiziopatologice subiacente (ca de exemplu contribuia etiologiei
cardiace versus respiratorii n boli coexistente), detectarea timpurie a diverselor boli (ischemie), aprecierea obiectiv
a indicilor de performan pentru monitorizarea progresiei bolilor i rspunsului
lor la tratament.

Articole de specialitate

Eti rezidentul n Pneumologie din Romnia?


Claudia Blha, MD, PhD, FCCP
Dr. med. Medicin Intern
Medic primar Pneumologie,
Spitalul Judeean Suceava;
Liceniat n Kinetoterapie,
Lector univ. Dr. Facultatea
de Educatie Fizica i Sport,
Kinetoterapie, DSDU
Universitatea tefan cel Mare Suceava
claudiabilha@yahoo.com claudiabilha@usv.ro

ste o scrisoare. Destinatarul este desemnat. Expeditorul este un pneumolog a crui experien medical se msoar n decenii: 30 de ani, medic numai n
Romnia, dintre care 23 ca pneumoftiziolog
n provincie. S-ar putea s fie i ali beneficiari ai scrisorii, pe lng destinatar i expeditor: pacienii notri i familiile lor.
Dup terminarea facultii ce cuprinde
studiul didactic al (prea?) multor discipline,
dup un concurs de rezideniat ncheiat cu
succes, iat c ai de aprofundat (doar) aparatul respirator, sub-laringian. O materie pe
care - probabil ai considerat-o frumoas i
n facultate. Toracele este plasat n jumtatea
superioar a corpului, respiraia este funcie
vital, plmnii proprii trebuie pstrai, deoarece n Romnia nu se trasplanteaz, etc. tii
c studiul Pneumologiei este de folos.
ncep primele luni i apoi anii de pregtire n specialitate n Clinicile de Pneumologie. Din nou, cursuri, dar acum i munc
fascinant, plin de surprize, la patul bolnavului. Apar cazurile interesante ce vor fi
prezentate cu diferite ocazii. Adie deja, premonitor, responsabilitatea ce va ncrca viitoarea ta activitate, cea care se va desfura
fr ghid, sub ploile, vijeliile i cutremurele
vieii. Totul guvernat de imprevizibil.
Poate vei avea stagii i la Dispensarul
TBC. Cred c nu i se va prea prea atrgtor.
Nu cred c vei simi n acele vizite ntreaga
diversitate i specificul muncii de dispensar.
Poate va fi timp s-i povesteasc cei vechi
cte ceva. Exemple din viaa pitoreasc a unor
pacieni i a unor comuniti cu aur de nuvel (s nu scriu roman sau mai actual
telenovel) sau a unor medici predecesori,
legendari. Unul dintre acetia, Doctorul Holca, de la Suceava, a spus cndva, parafraznd:
Tuberculoza nu este a mea, nu este a voastr,
ci a urmailor urmailor votri.
Ei, da. n titlu este Pneumologia, numele
specialitii, i iat c m refer la Tuberculoz, o boal. Capitolele din Pneumologie par

separate de cele de Ftiziologie, n mod didactic, iar n practic pare mai elegant patologia
non-bacilar, iar pacienii cu tuberculoz pulmonar sunt deseori din categoria celor fr
locuin, serviciu, familie, buletin, etc. n plus,
contribuie la expunerea noastr profesional la
TB, n compensare avnd deocamdat un
spor salarial de periclitate. Aceast boal este
dominant epidemiologic, avem mereu civa
bolnavi cu tuberculoz, astfel nct este firesc
s ajungi maestru de talie mondial n diagnosticarea ei. i totui persist dificultile de
diagnostic diferenial, aa c pn i tu, drag rezident instruit n Pneumologie, te vei ntreba,
aa cum ai auzit c se ntmpl:TB or not TB?
Dar, de-a lungul istoriei, aflm despre
muli oameni minunai care au avut maladia
i s-au vindecat sau au murit de tuberculoz:
sfini, preoi, doctori, vindectori, artiti, etc.
i atunci, parc, ftiziologia se mbogete cu
dimensiuni mai profunde.
Ce ateptm de la voi, deoarece noi nu am
rezolvat: Profilaxie real, diagnostic rapid
i specific, limitarea chimiorezistenei, fonduri suficiente, medicamente noi i eficiente, alte metode de tratament.
Alt viziune asupra relaiei omului cu microbul, a omului cu boala, a omului cu viaa.
Poate voi vei ti s valorificai i
inspiraia individual salutar, i totodat s
beneficiai i de diviziunea muncii, de avantajele existenei unei echipe. Solitar i solidar. Poate la voi va funciona mai bine igiena
relaiilor inter-personale pe toate planurile:
colegial, profesional (fa de pacieni), social,
familial. Poate voi vei fi ntr-adevr oameni
ai cetii, care s slujeasc cu devotament nu
doar un pacient sau un grup de pacieni, ci
ntreaga comunitate local i planetar.
Cred c vei avea o minte ager i receptiv
selectiv fa de ceea ce este bun, frumos i util.
C vei analiza realitatea i nu doar nchipuirea voastr despre ce tii voi c exist. C vei
avea nelepciunea s tii c fiecare om are acces doar la o mic parte de cunoatere i cu
aceast smerenie vei valorifica cu bucurie
noi i noi oportuniti. C vei cerceta i abia
apoi vei emite sentinele, justificate. Fr blocaje i orgolii la umbra crora nu crete nimic.
Vei citi crile de pneumologie. Vei dori
s le scriei pe cele care s evidenieze specificul romnesc al acestei specialiti. Pneumologia romneasc are nevoie de tratate elaborate
de voi. Vei practica. Vei fi ca n proverbul: a
studia hri, fr a naviga, sau a naviga, chiar

fr hart. i se spune - mai bine s navighezi, s practici, s trieti, chiar fr ghidaj


perpetuu. Dac vei auzi simfonia naturii, dup
ce vei citi contiincios din crile de pneumologie, atunci vei ti c viaa este nenchipuit
mai bogat dect poate fi redat n cri. Poate
vei avea nelepciunea s aprofundezi etiopatogenia bolilor i s abordezi noi mijloace
terapeutice individualizate. Medicina integrativ reprezint o etap util i se poate dezvolta
concomitent cu virtuozitatea stpnirii unor
practici/tehnici specifice concrete.
Vei ti tot mai mult, vei afla, experimenta, vei extrage din practic informaii care ar
trebui s completeze tratatele (reci, algoritmice, pragmatice). Vei tri complex, te vei
dezvolta, i - chiar dac nu vei avea imboldul creator de a scrie una sau mai multe cri
de pneumologie care s exprime substana
adevrului vei simi i te vei bucura de darul vieii i al timpului.
Sigur, vei manifesta buntate fa de bolnavi, vei fi empatic i generos, ca orice doctor.
Dar tu i vei da seama c i colegii ti merit
acelai tratament. Ceilali medici, asistentele i
infirmierele sunt coechipierii ti permaneni
pe nava zbuciumatei viei profesionale.Vei
avea mereu parte, ca medic, i de ntlnirile
luminoase, fructuoase, pe multiple planuri,
de la simpozioane, congrese, ateliere de lucru.
Dac vei avea inspiraie i har, poate c nu
vei simi dihotomia dintre activitatea profesional i familie. Nu vei simi c una fur din timpul i dedicarea celeilalte. Poate c vei armoniza aceste dou mari sectoare din existena ta.
Dac vei avea noroc, cei din familie vor nelege
de ce vii aa de puin timp i prea obosit acas,
nu i vor reproa niciodat i vor proceda
la fel. Copiii ti, la vremea potrivit, vor alege
un drum similar, justificndu-i devotamentul
exogen. Ce faci altora, ie i alor ti faci.
n aceast scrisoare mi propusesem s
semnalez clar i dur ce ne lipsete, pentru ca
tu, tnr rezident n Pneumologie, s compensezi i s dezvoli. Se pot citi i acestea,
dar filtrate prin lumina duioiei. Cci omul
este mai mult dect uniunea sacr i armonioas dintre suflet, minte i trup.Trupul
fiind n acelai timp:materie (medicina bazat pe dovezi materiale) i energie (tiut
de unii i nevzut n mod obinuit). Dar
oricine tie c exist mai mult dect putem
noi s vedem. De aceea, drag rezident n
Pneumologie, de fapt, i urez s munceti i
s trieti cu iubire!

Pneumologie

29

Dinamismul unei asociaii profesionale


educaie medical continu
educaie pentru publicul larg

Articole de specialitate

Diagnosticul i tratamentul
Bronita acut este o patologie frecvent, pe care o ntlnim
n ambulatoriile de pneumologie, n special n sezonul de
toamn, iarn i primvar, predominant la tineri i persoanele
n vrst. Dei, pare o patologie uor de tratat de ctre medicul
de familie, totui pacienii ajung dup o saptmn sau dou
de tratament la medicul specialist.

abloul clinic al bronitei acute include:


tuse, expectoraie productiv, wheezing i simptome ale infeciei tractului
respirator superior ( rinoree, obstrucie nazal, respiraie oral), incluznd cefaleea, mialgiile i starea general proast. Febra poate fi
prezent la unii pacieni cu bronit acut;
prelungirea febrei sau febra nalt poate sugera o complicaie a bronitei, pneumonia sau
o infecie cu virus gripal. Muli pacieni cu
bronit acut pot avea i traheit acut.
Bronita acut este o boal cu prevalen
ridicat i este una din cauzele cele mai frecvente ale vizitelor pacienilor la medicul de
familie. Aproximativ 5% din aduli raporteaz un episod de bronit acut, n fiecare an
cu o inciden ridicat n sezonul de toamn i iarn. Atacurile recurente ale bronitei
acute la o persoan sntoas sunt neobinuite i n alte condiii, n particular astmul,
trebuie luate n consideraie.

Etiologia

Etiologia viral este cauza principal a bronitelor acute ntr-un procent de 90% din cazuri.
Virusurile gripale A i B sunt cei mai frecveni
germeni izolai la pacienii cu bronit acut
necomplicat. Aceast cauz este asociat cu
debut acut cu febr, frisoane, cefalee, dureri
musculare i traheobronit. Este frecvent n
contextul epidemiologic sezonier. O alt etiologie frecvent ntlnit este dat de virusurile
paragripale cele mai frecvente n sezonul de
toamn i n ngrijirile de la domiciliu a pacienilor n vrst. Prezena crupului la copiii
sugereaz infecia cu virus paragripal. Infecia cu virus respirator sinciial este frecvent
la copii cu vrsta de sub 1 an i la pacienii n
vrst din cminele de btrni, cu izbucniri n
sezonul de iarn sau primavar. Istoria familial este important n aceste cazuri. Rinovirusurile i enterovirusurile pot cauza infecii
uoare. Alte etiologii sunt coronarovirusurile,
ce cauzeaz simptome respiratorii severe la

32

MEDICAL MARKET

pacienii n vrst i adenovirusurile ce cauzeaz o infecie clinic similar gripei. Infeciile multiple virale sunt detectate n 30% din
episoadele de bronit acut. Rolul bacteriilor
n infeciile ce cauzeaz bronita acut continu s fie controversat. Speciile bacteriene
implicate frecvent n pneumonia comunitar
acut sunt izolate din sput la o minoritate
de pacieni cu bronit acut. Streptococcus
pneumoniae, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis au fost izolate n sputa recoltat la
45% din pacienii cu bronit acut, dar rolul
acestora este dificil de evaluat datorit potenialului mare de colonizare orofaringian la
indivizii sntoi. Biopsia bronic nu a artat o invazie bacterian. Bacteriile atipice de
tipul Mycoplasma pneumoniae, Bordetella
pertusis i Chlamidia pneumoniae sunt cauze importante n etiologia bronitelor acute.
Infecia cu Mycoplasma pneumoniae prezint o perioad de incubaie de 2-3 sptmni cu simptome graduale n 2-3 zile, fiind
identificate n colectivitile de studeni i la
recruii militari. B. Pertusis are o perioad
de incubaie ntre 1-3 sptmni i afecteaz n special adolescenii i adulii tineri.
Prevalena pertusis este n scdere datorit
campaniei de vaccinare. n ultimii ani, prevalena pertusis a crescut uor, numrnd
1-6% din cazurile de bronit acut.

Tratament

Tratamentul care va fi descris mai jos va fi


pentru bronitele acute necomplicate la pacienii anterior sntoi, care nu au comorbiditi, ca: insuficiena cardiac, BPOC, boli
imunosupresive, etc.

A. Tratamentul simptomatic

Se adreseaz simptomelor respiratorii predominente, tusei i wheezingului. Terapia include frecvent: antitusive, expectorante, mucolitice, antihistaminice, decongestionante,
analgezice, antiinflamatorii nesteroidiene,

bronhodilatatorii b2 agoniti sau terapii alternative. Aceste medicamente pot fi obinute din farmacii fr prescripie medical.
Antitusive
Acestea nu sunt recomandate pt utilizarea de
rutin la pacienii cu bronit acut, fiind recomandat la aduli i nu la copii. Preparatele antitusive pot conine diferite droguri cu o
varietate de moduri de aciune. La noi n ar
sunt disponibile preparate pe baz de codein, care se administreaz numai pe baz
de reet medical securizat i n special la
aduli, iar la copii se poate utliza un produs
fr efecte adverse la nivel central. Tratamentul antitusiv ar trebui recomandat pe perioad scurt de timp i n special la pacienii cu
tuse chinuitoare.
Expectorante i mucolitice
Acestea pot fi indicate la pacienii cu secreii
bronice. n strintate se recomand guaifenesinum n doze de 600-1200mg/zi, iar la
noi n ar sunt produse cu acest substan
sub form de siropuri. De asemenea se pot
administra i mucolitice.
Decongestionante i antihistaminice
Decongestionantele nazale se adreseaz n
special pt infecia de tract respirator superior
i care pot duce la o vindecare rapid att a
infeciei de la nivelul tractului respirator ct
i a bronitei acute. La acest tratament n ultimii 10 ani s-a adaugat i medicaia antihistaminic att pe cale oral, ducnd la o reducere a intensitii tusei, ct i pe cale nazal n
asociere cu decongestionante nazale.
Analgezice i antiinflamatoare
nesteroidiene
Analgezicele i antiinflamatoarile nesteroidiene sunt prescrise pentru scderea febrei,
cefaleei, durerilor musculare, durerilor toracice, tusei. ntr-un studiu clinic realizat de
italieni, Girbino i colaboratorii, au demonstrat o regresie mult mai rapid a inflamaiei
bronice la subiecii tratai cu amoxicilin i
antiinflamatorii nestoroidieni n comparaie
cu ali pacieni tratai numai cu antibiotic.
Bronhodilatatori
Bronhodilatatorii de tip b2 agoniti inhalatori sunt recomandai la pacienii cu whe-

Articole de specialitate

n bronita acut
ezing, cu astm bronic ducnd la rezoluia
simptomelor, deasemenea pacienilor cu hipereactivitate bronic declanat de infecia
cu virusuri i bacterii atipice. Bronhodilatatoarele b2 agoniti: sunt recomandate formele cu administrare inhalatorii i mai puin
formele orale datorate efectelor adverse sistemice minore fa de celelalte. Pacienii cu
bronit acut pot avea bronhospasm iar tratamentul cu bronhodilatator poate fi eficient.
Remedii naturiste
Remediile naturiste existente pe piaa romneasc de tip echinaceea, siropuri pe baz de
plante chinezeti sau indiene, mierea, ceaiurile pot fi recomandate. Ele au efect antiviral,
antitusiv, antiasmatic, antipiretic.

B. Tratamentul antimicrobian

Cunoscnd faptul c, etiologia bronitei acute este n 90% din cazuri viral, pacientul
nu va beneficia de tratament antiviral, dect
atunci cnd se suspecteaz o infecie de tip
gripal. Dei infeciile bronice sunt cauzate de virusuri n cea mai mare majoritate a
pacienilor, se constat c 2/3 din acetia, n
rile vestice, beneficiaz de tratament antibiotic, pacienii ateptnd o prescripie medical cu antibiotice. ntr-un sondaj realizat
n rndul pacienilor, s-a artat c 55% din
ei cred n eficiena tratamentului infeciilor
de tract respirator superior i 25% cred n
eficiena tratamentului infeciilor de tract
respirator inferior.
n lume exist foarte multe studii efectuate pe pacienii cu bronit acut care au
primit tratamente antibiotice pe o perioad
scurt: 6 zile i pacienii cu bronit acut
care au primit placebo 7 zile. Rezultatul acestor studii au dus la o revenire clinic mult
mai bun, la o reducere a tusei productive
i n special tusei nocturne, la o reducere a
nr de zile de boal. Totui procentul efectelor adverse a fost crescut la pacienii tratai
cu antibiotic fa de cei placebo. Cele mai
frecvente reacii adverse ale antibioticelor
au fost: simptomele gastrointestinale: grea,
vrsturi, diaree.
Ghidurile recent adoptate de ctre Societatea European Respiratorie, Societatea
American de Boli Infecioase i Institutul
Naional de Sntate al Marii Britaniei nu recomand utilizarea de rutin a antibioticelor

n bronita acut necomplicat la persoanele


sntoase anterior. Argumentele mpotriva
utilizrii antibioticelor n bronita acut sunt:
costurile ridicate, existena efectelor adverse
ale acestora, dobndirea rezistenei microbiene i promovarea vindecrii. Datorit riscului de rezisten antibiotic i infeciei cu
Clostridium difficile n comunitate, antibioticele nu ar trebui recomandate de rutin n
bronitele acute, n special la pacienii tineri
la care s-a exclus tusea convulsivant.
Cteva studii realizate n SUA i n rile europene, n special la medicii de familie,
au artat o cretere a prescriptiei medicale de
antibiotice la pacienii cu bronit acut cu
expectoraie purulent de culoare galben
sau verde fa de pacienii cu tuse seac sau
tuse productiv cu expectoraie mucoas.
Schimbarea culorii sputei este cauzat de o
peroxidaz eliberat de leucocitele din sput,
de aici culoarea sputei nu poate fi considerat indicativ al infeciei bacteriene. Altiner
i colab. au obinut probe de sput de la 241
de pacieni cu tuse acut i au gsit 136 de
probe de spute colorate galben i verde, din
care numai n 28 de probe s-au identificat
germeni patogeni prin realizarea culturilor.
Sensibilitatea sputei galbene sau verde ca test
al infeciei bacteriene a fost de 0,79 (95% CI
0,6-0,9 ) i specificitatea a fost de 0,46 (95%
CI 0,04-0,5). O alt explicaie n prescripia
de antibiotice este lipsa de difereniere ntre
bronita acut i bronita cronic, de aici
prescrierea frecvent la pacienii fumtori de
ctre clinicieni.
Dei terapia antimicrobian nu este recomandat de rutina la pacienii cu bronit acut, totui exist cteva situaii:
Agenii antimicrobieni ar trebui prescrii
la pacienii cu bronit acut care sunt
foarte bolnavi;
Agenii antimicrobieni ar trebui prescrii
la pacienii n vrst de peste 65 ani care
prezint comorbiditi serioase, ca de
pild: insuficiena cardiac, diabet zaharat
insulinonecesitant i/sau probleme neurologice;
Agenii antimicrobieni ar trebui prescrii
la pacienii unde se suspicioneaz un
agent patogen: la pacienii unde se suspicioneaz pertusis ca etiologie a tusei este
recomandat iniial macrolidele pt a limita
transmiterea bolii, chiar dac nu exist un

suport n evidena acestora;


Medicaia antibiotic ar trebui prescris la
cazurile de bronit acut care se complic
cu pneumonie bacterian sau n cazurile
selectate a exacerbrilor acute la pacienii
cu BPOC;
Medicaia antibiotic prescris la pacienii
cu bronit acut au dus la scderea riscului de pneumonie la pacienii cu vrsta de
65 ani i peste.
Reducerea prescrierii antibiotice inutile
la pacienii cu bronit acut ar trebui ncurajat de ctre medici printr-o mai bun comunicare cu pacientul prin explicarea bolii,
n special a persistenei tusei pn la 3 sptmni ; explicarea c nici un tratament nu
duce la o reducere a simptomelor, iar medicaia antibiotic nu duce la reducerea duratei simptomelor, ci din contr pot cauza
efecte adverse i rezisten microbian. Cals
i colaboratorii au artat o scdere dramatic n prescrierea antibioticelor n medicina
primar prin utilizarea CRP (protein C reactiv) n ghidarea managementului antibiotic n infeciile de tract respirator inferior,
observndu-se o reducere a prescripiei de
la 53% la 31% ntr-un studiu i de 56,6%
la 43,4% n alt studiu. Utilizarea rapid a
testului CRP n medicina primar poate
duce la diferenierea ntre bronita acut
i pneumonie, poate ajuta medicul n decizia de a introduce antibiotic la pacienii cu
bronit acut dar care poate evolua ctre
o pneumonie bacterian. Tot n reducerea
prescrierii de antibiotice un rol important
l are educaia pacientului prin materiale,
brouri adresate acestuia prin care s se explice diagnosticul, evoluia bolii i eventual
complicaiile bolii.
Dr. Geamnu Anca Raluca
Medic primar pneumolog, competen n
exploarea funcional respiratorie i tabacologie
Secia Pneumologie a Spitalului Municipal
Teodor Andrei Lugoj, jud. Timi

Bibliografie:

1. Francesco Blasi si Marc Miravitlles, The Spectrum of Bronchial Infection, European Respiratory Monograph 2013,pag 1-12;
2. Woodhead M, Blasi F, Ewig S si colab, Guidelines for management of adult lower respiratory
tract infections- full version, Clin Microbiol Infect 2011; 17; Suppl.6, E1-E59;
3. Butler CC, Kelly MJ, Hood K si colab, Antibiotic prescribing for discoloured sputum in acute
cough/lower respratory tract infection Eur Respir J 2011; 38; 119-125;
4. Agenda medicala 2013;
5. Miron Bogdan si colab, Pnemologie, 2008,
pag 1-20;
6. G. Bouvenot, B Devulder, L. Guillevin si colab,
Pneumologie 1998, pag 117-122

Pneumologie

33