Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Somnologia i importana ei
16
26
Publicaie adresat
cadrelor medicale
Salin
Salin
Unique in preventing and treatment
of respiratory affections
VVrezultate favorabile n astm bronic, bronite astmatiforme, bronite, bronectazii, silicoze, recuperri n TBC,
mucoviscidoz;
VVsomn linitit, odihnitor, stare de confort psihic;
Sumar
10
24
Managementul
bolilor pulmonare limite i realizri
Somnologia i importana ei
10
Pneumonia
atipic primar, cu Mycoplasm
16
20
Elemente de diagnostic
diferenial n tusea cronic
26
29
Eti rezidentul
n Pneumologie din Romnia?
30
32
Diagnosticul
i tratamentul n bronita acut
Pneumologie
Interviu
MEDICAL MARKET
Campaniile regulate, anuale au rolul lor, alturate unor zile precum Ziua BPOC sau Ziua
Interviu
intre n rutina bilanurilor diagnostice alturi i la nivelul unei electrocardiograme.
Un alt element suplimentar pentru aceste
campanii l-a constituit ancheta naional de
depistare a BPOC-ului bazat pe chestionar
i spirometrie care a permis identificarea
unei probleme majore de prevalen-9,2%
din romni, adic aproape 1 din 10 sufer de
bronit sau emfizem. De aici se poate pleca
n fundamentarea unor viitoare programe
naionale n domeniu.
Ai luat n calcul un sistem de implementare
a unui program de educaie terapeutic a
pacientului?
Exist progrese mici n domeniul controlului tabagismului la noi, mai ales n ultimii
ani. Legislaia este n mod voit lsat cu
multe puncte nerezolvate care permit astfel
proliferarea tabagismului activ, mai ales la
tineri i expunerea fumatorului pasiv. Loby-ul industriei tutunului la noi este foarte
puternic, cu o multitudine de ONG-uri care
de fiecare dat cnd se pune problem aprrii drepturilor nefumtorilor i al fumtorilor pasivi deturneaz mesajele. n plus i
Programul Stop Fumat sufer n ultimii ani.
Romnia mai are un drum lung de parcurs
pn la implementarea FCTC (Framework
for Tobacco Control) cu corectarea goluri-
Pneumologie
Articole de specialitate
Somnologia
i importana ei
Dr. Mihaela Oros
Medic primar pediatru
Spitalul Medicover, Bucureti
n multe ri,
Medicina Somnului
este deja recunoscut
ca o competen
special cu un program
de training bine definit.
MEDICAL MARKET
Diagnosticare
Articole de specialitate
Alegerea
inhalatorului potrivit
Aerosolii sunt folosii de multe secole pentru tratamentul
afeciunilor respiratorii, cercetrile ultimilor ani aducnd
ns progrese considerabile n acest domeniu.
Factorii care
influeneaz depunerea particulelor n plmni
sunt cele generate de dispozitivele inhalatorii terapeutice) se vor depune n broniile mari, medii i n cile aeriene mici.
Particulele mai mici de 2 au cel mai mare
potenial de a se depune n poriunea respiratorie a plmnilor iar acest lucru favorizeaz absorbia sistemic.
Factorul principal individual ce influeneaz depoziia pulmonar ine de
calibrul broniilor pacientului i de tehnica inhalatorie folosit.
Dispozitivele
si tehnica inhalatorie
Exist 3 mari categorii de dispozitive folosite pentru a elibera aerosolii terapeutici:
nebulizatoare, inhalatoare presurizate cu
doze msurate (MDI) i inhalatoare cu
pulbere uscat (DPI). Ca principiu, inhalatoarele presurizate cu doze msurate
(MDI) i nebulizatoarele genereaz particule lichide sau suspensii (lichid/solid),
iar inhalatoarele cu pulbere uscat (DPI)
genereaz particule solide.
Pentru DPI este necesar o inhalare
adnc i rapid de la nceput. Dei tehni-
Categoria de vrst
Dispozitivul preferat
Dispozitiv alternativ
Nebulizator cu masc
facial
MEDICAL MARKET
Alegerea dispozitivului
care se potrivete cel mai
bine nevoilor pacientului
Articole de specialitate
Pneumonia
atipic primar,
cu Mycoplasm
Mycoplasmele sunt cele mai mici microorganisme
saprofite i sunt rezistente la aciunea antibioticelor
beta-lactamice, datorit lipsei peretelui celular.
Penumoniile atipice
Pneumonia atipic primar este o form acut de boal pulmonar infecioas,
produs de ctre patogenul Mycoplasma
pneumoniae, de ctre anumite specii de
Rickettsia, Chlamidia, sau de ctre anumite virusuri cu tropism respirator adenovirusul sau virusul paragripal.
Reinfeciile cu Mycoplama pneumoniae aprute la copii, vor declana anumite reacii imunologice destul de violente,
ce denot autoimunizarea organismului
respectiv. Din punct de vedere clinic, penumonia atipic primar, poate conduce
la apariia unor manifestri hematologice
10
MEDICAL MARKET
Articole de specialitate
(anemie hemolitic, trombocitopenie,
splenomegalie), dermatologice (erupii
cutanate), cardiovasculare (pericardita si
miocardita), articulare, digestive i renale.
Mycoplasma pneumoniae poate produce i traheobronita, broniolita sau
faringita (angina) simptomatologia poate persista pe o perioad de cteva sptmni sau luni de zile; infecia cu acest
patogen se transmite ntre indivizi, prin
intermediul aerosolilor contaminai; cu
toate acestea, transmiterea pe cale aerian este mult mai lent comparativ cu alte
infecii cu tropism respirator. Perioada de
incubaie a infeciei este de maxim 21 de
zile; cazuri de pneumonie au fost raportate n zonele urbane pe ntreg parcursul
unui an calendaristic; de obicei, epidemiile de pneumonie cu Mycoplasma apar cu
o ciclicitate de 3-7 ani de zile.
Incidena infeciilor respiratorii cu
Mycoplasma pneumoniae este destul de ridicat n rndul copiilor cu vrste sub cinci
ani, precum i rata de spitalizare. Aproape
o cincime dintre cazurile de pneumonie
aprute n rndul adulilor, sunt datorate infeciei cu acest patogen. O posibil
pneumonie cu Mycoplasma pneumoniae,
trebuie avut n vedere atunci cnd se dorete realizarea diagnosticului diferenial
al infeciilor respiratorii, aceasta deoarece
boala nu afecteaz doar categoriile extreme
de vrsta copii i vrstnicii.
Semne i simptome
Infecia cu Mycoplasma pneumonia, reprezint principala cauz de apariie a
pneumoniei atipice primare boal manifestat cel mai adesea sub forma unui
sindrom traheobronitic, acompaniat de
simptome de afectare a cilor respiratorii
superioare. Frecvent, pacientul prezint dureri la nivelul faringelui, mai ales n
momentul nghiirii alimentelor, cefalee,
frisoane, coriz i stare de ru generalizat. Examenul ORL evideniaz un faringe
rou, congestionat (rou n gata), care nu
este nsoit de mrirea de volum a ganglionilor limfai regionali (adenopatie satelit) . Unele cazuri de mbolnvire au fost
nsoite de timpanit i otit.
Infeciile pulmonare cu mycoplasma
pot cpta un aspect clinic sever, chiar i
n cazul copiilor sau adulilor sntoi
este vorba de apariia abceselor pulmonare, penumatocel, condensare lobar
extensiv, detres respiratorie i nu n ultimul rnd revarsate pleurale.
O cincime dintre pacienii cu pne-
12
MEDICAL MARKET
Diagnostic
Oricare pacient, indiferent de vrst sau
sex, care prezint manifestri de afectare
respiratorie, trebuie suspicionat de o posibil infecie cu Mycoplasma pneumoniae;
seriozitatea acestui diagnostic rezid din
gravitatea complicaiilor care afecteaz un
numr considerabil de pacieni; din nefericire, n foarte multe cazuri, infecia cu
M. Pneumoniae nu este inclus n diagnosticul diferenial al pneumoniilor.
Clinic, manifestrile extrapulmonare
de boal pot debuta uneori, chiar i dup
trei sptmni de la apariia simptomelor
respiratorii; simptomele respiratorii pot fi
absente uneori, din antecedentele recente
ale pacienilor. Toate categoriile de pacieni pot prezenta manifestri extrapulmonare, datorate infeciei cu Mycoplasma
pneumoniae.
Investigaiile de laborator nu indic
de cele mai multe ori, modificri patologice alarmante; 25 % dintre pacieni vor
avea leucocitoz, iar o tremine vor prezenta un VSH accelerat, fr a putea preciza
etiologia acestuia.
Radiografia toracic simpl va pune
n eviden prezena unor infiltrate difuze interstiiale, localizate la nivelul lobilor
Articole de specialitate
bazali pulmonari, sau dispuse sub forma
unor striaii, orientate de la hil (este vorba
de hilul pulmonar) ctre baze; imaginile
infiltrative pot fi unilaterale sau bilaterale. Cu toate acestea, informaiile obinute
n urma realizrii examenului clinic, al
examenului radiologic i al investigaiilor
de laborator, sunt insuficiente i nespecifice pentru a putea stabili cu certitudine
diagnosticul de infecie cu Mycoplasma
pneumoniae.
Alte specii de patogeni, care pot genera un tablou clinic similat cu cel din
infecia cu M. Pneumoniae: Chlamydia
pneumoniae, Chlamydia psittaci, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Coxiella burnetii, anumite specii de Legionella, precum
i anumite tipuri de adenovirusuri. Toi
aceti patogeni pot produce infecii care s
evolueze simultan cu infecia generat de
ctre Mycoplasma pneumoniae.
Rspunsul de aglutinare la rece,
poate fi decelat la aproximativ jumtate
dintre pacieni, putnd fi utilizat pentru
ntrirea diagnosticului pozitiv testul se
efectueaz prin amestecarea serului provenit de la pacient, cu eritrocite test, de
grup 0; ulterior amestecul astfel pregtit,
este incubat la o temperatur de zero grade Celsius, timp de cteva minute; la final,
se constat prezena sau absena aglutinrii eritrocitelor, care apare datorit
interaciei dintre anticorpii plasmatici i
eritrocitele test, de grup 0. Un test asemntor, se poate realiza mult mai rapid, la
patul pacientului, prin introducerea unei
picturi de snge recoltat pe anticoagulant, ntr-o eprubet care apoi este refrigerat timp de patru minute; ulterior, eprubeta este examinat i se observ dac s-a
produs aglutinarea eritrocitelor. .
Din nefericire, nu exist o metod
rapid i specific pentru detectarea patogenilor de Mycoplasma pneumoniae
n probele biologice prelevate de la pacieni; culturile pentru aceast bacterie
sunt foarte dificil de realizat, n condiii
de laborator, i nu n toate cazurile de infecie, pot fi prelevate probe de la nivelul
tractului respirator.
Testele serologice sunt cele mai sugestive, pentru confirmarea infeciilor
respiratorii cu Mycoplasma pneumoniae;
ELISA reprezint investigaia serologic
de elecie ntr-o astfel de situaie tehnica se bazeaz pe reacia antigen-anticorp;
antigenul, sau anticorpul de captur este
fixat pe un suport solid, dup care este
pus n contact cu o imunoglobulin sau
14
MEDICAL MARKET
cu oricare alt molecul pentru care prezint specificitate; ulterior, o enzim acioneaz asupra acestui substrat, i produce
un compus colorat ce poate fi detectat cu
ajutorul metodelor de spectrofotometrie
(acestui compus i corespunde o lungime
de und caracteristic) .
Un singur test serologic poate fi neconcludent; de aceea, se recomand utilizarea testelor perechi, care s deceleze
att anticorpii de clasa IgM, ct i anticorpii de clasa IgG. Fixarea complementului reprezint o alt metod serologic ce poate fi utilizat pentru stabilirea
diagnosticului pozitiv, ns prezint dezavantajul de a nu permite detecia anticorpilor specifici de clasa IgG.
Tratament
Pentru tratamentul pneumoniei atipice
cu Mycoplasma pneumoniae putem utiliza eritromicina (reprezint tratamentul
antimicrobian de elecie pentru acest tip
de infecie respiratorie), tetraciclina; tratamentul cu clindamicin nu a condus la
obinerea unor bune rezultate clinice, i
de aceea nu se recomand acest chimioterapic ca prim linie terapeutic. Poate
fi utilizat i ciprofloxacina, ns are o aciune mai puin eficient, comparativ cu
tertaciclina.
Claritromicina i azitromicina reprezint dou antibiotice bine tolerate de
ctre organismul pacienilor; de asemenea, ele determin relativ puine efecte
secundare gastrointestinale, i prezint un
timp de njumtire plasmatic mai lung,
fiind posibil administrarea lor la intervale de timp mai mari (element foarte important pentru compliana pacientului la
tratament). Ca i efect secundar, claritromicina poate determina creterea concentraiei plasmatice de teofilin.
Mycoplasmele sunt bacterii cu cretere
i dezvoltare lent, de aceea se recomand utilizarea unei terapii de lung durat,
care s asigure reuita vindecrii; pentru
eradicare, majoritatea acestor ageni patogeni necesit o durat de tratament de 2-3
sptmni. Pentru tratamentul celorlate
simptome (cefalee, greuri, tuse, dureri),
pot fi administrate medicamente antitusive, antipiretice i analgezice.
Patogenie i cauze
Infecia cu M. Pneumonia se transmite pe
cale aerian, prin intermediul aerosolilor
contaminai; aa cum deja am precizat,
perioada de incubaie a bolii este de maxim 21 de zile (mai precis, ntre 7-21 de
zile, din momentul inoculrii patogenului) . Dup invadarea cilor respiratorii,
patogenii ader la suprafaa celulelor tractului respirator adeziunea se realizeaz
cu ajutorul unor structuri proteice de la
suprafaa bacteriei.
Deoarece patogenii se pot localiza
intracelular, anticorpii specifici i antibioticele nu vor avea o aciune eficient n
combaterea infeciei acesta este i motivul pentru care unele forme de infecie
se pot croniciza, i de asemenea, motivul
pentru care Mycoplasmele sunt foarte dificil de cultivat pe mediile artificiale de
laborator.
Bacteriile pot persista n esuturile
invadate, deoarece genele proteinelor de
suprafa sufer o serie de variaii antigenice, care le permit eludarea mecanismelor de aprare ale gazdei; capacitatea
Mycoplasmelor de a metaboliza arginina,
va conduce la formarea unei mari cantiti
de amoniac ce are afect citotoxic; producia de peroxid joac de asemenea, un rol
important n apariia leziunilor tisulare.
Ureaplasmele dein o important
activitate ureazic (metabolizeaz ureea i eliberaz carbonatul de amoniu),
contribuind astfel n mod substanial, la
formarea calculilor urinari; de asemenea,
ureaplasmele prezint activitate proteolitic, fiind capabile de a distruge anticorpii
de clasa IgA activitatea proteazic reprezinta un factor de virulen pentru aceste
specii de Mycoplasma.
Mycoplasma pneumonia are capacitatea de a activa nespecific limfocitele B,
dar i limfocitele T; astfel, pot aprea n
circulaie autoanticorpi, care vor aciona
mpotriva structurilor tisulare de la nivelul creierului, inimii, musculaturii striate,
eritrocitelor, precum i mpotriva celulelor aflate n curs de diviziune.
Autoanticorpii aprui n circulaie
au capacitatea de a aglutina eritrocitele genernd astfel o serie de complicaii,
secundare infeciei cu Mycoplsma pneumoniae; autoanticorpii sunt ndreptai
mpotriva unor structuri de la suprafaa
eritrocitelor, denumite antigenul I - interaciunea dintre anticorpi i aceste antigene va conduce la apariia anemiei; este
vorba despre o form de anemie, cu determinism imunologic.
Opiuni:
PRE-101/c analizor chimic ultra rapid cu celul de oxigen
PRE-101/pm analizor de oxigen paramagnetic ne-epuizant
PRE-101/ew tensiometru i ECG wireless
PPC-1250 crucior pentru PC cu suport dublu pentru monitor, electrod pentru bra, suport balon de
gaz i transformator de separaie
Modaliti de msurare: Volumul de gaz toracic, toate componentele rezistenei aeriene, compliana
dinamic i static (opional), test de capacitate pulmonar difuz (opional), presiunea de ocluzie
maxim, inspiraie i expiraie forat, capacitate vital static, ventilare voluntar maxim.
Articole de specialitate
iagnosticul infeciilor cu RSV poate fi pus pe baza datelor epidemiologice (boala sever la copil mic n
timpul unei epidemii cu RSV n comunitatea respectiv). Diagnosticul de certitudine se pune prin izolarea RSV din secreii
respiratorii, inclusiv sput i exudat faringian sau secreii nazofaringiene. Virusul
este evideniat n culturi de celule i identificat prin reacii imunologice specifice
utiliznd imunofluorescena, testul ELISA
(enzyme-linked immunosorbent assay)
i alte metode. Examenul microscopic cu
imunofluorescena a secreiilor sau eroziunilor nazale se dovedete a fi o metod
rapid de diagnosticare. Testele serologice
care se bazeaz pe creterea de patru ori
sau mai mult a nivelului de fixare a complementului ori a titrului de anticorpi neutralizani sunt utile pentru diagnostic la
copiii mari sau aduli, dar au o eficacitate
sczut la copiii sub patru luni. n comparaie cu testele de fixare a complementului
sau de neutralizare, ELISA este mult mai
sensibil n identificarea anticorpilor serici. Ca i n cazul altor teste
serologice, diagnosticul necesit compararea unor probe de ser din faza de stare
cu cele din perioada de convalescen, de
aceea, testele nefiind utile n timpul fazei
acute de boal.
n cazul infeciilor cilor respiratorii
inferioare este necesar o terapie respiratorie, incluznd hidratare, aspirarea secre-
16
MEDICAL MARKET
Articole de specialitate
Lista afeciunilor
Pe lng astm, alergii respiratorii, rinite, sinuzite, laringite, bronite, lista cuprinde practic toate problemele legate de
buna funcionare a aparatului respirator.
n afeciuni ORL, SALIN se arat a fi de
Efectele
favorabile
Sunt deosebit de
spectaculoase n cazul
copiilor.
Se remarc i efecte favorabile n diverse alte cazuri de
insuficiene respiratorii, ca de exemplu n
cele pe fond cardiac sau tiroidian.
Aparatele Salin au fost medaliate cu aur i
argint la saloanele de invenii de la Bruxelles,
Geneva, Chiinu. Au primit marca de aur
la expoziiile Natura Vita, sunt menionate
pe internet n Doctors Guide.
n mod curent, sunt produse aparatele
SALIN S2 i SALIN PLUS pentru tratarea
salin a aerului ambiental, inhalatorul cu
masc SaltMed i mezinul gamei,
miniinhalatorul InSALIN.
Aparatele Salin pentru tratarea
ambiental a aerului sunt foarte
eficiente i comode n utilizare,
doar prin simpla funcionare
n spaiul n care st mai mult sau doarme utilizatorul. Aparatele asigur purificarea general a aerului n spaii diverse:
locuine, birouri.
Inhalatorul
cu masc
SaltMed
s-a dovedit deosebit de eficient n
utilizare n terapia
intensiv postoperatorie pentru pacienii
care au probleme respiratorii, n intervenii ale
echipelor SMURD pentru
pacienii n criz astmatic.
Miniinhalatorul InSalin valorific ideea
unor mici inhalatoare, care s poat fi
permanent la ndemna utilizatorului. Experiena pe care o avem n ceea ce
nseamn emisia aerosolilor salini de ctre
granulele de sare ne-a permis realizarea
unui dispozitiv deosebit de performant.
Este i foarte plcut estetic, fiind realizat
de un designer tnr i talentat. Miniinhalatorul InSalin este un dispozitiv destinat
utilizrii la purttor, ceea ce permite folosirea nainte, dup sau pe durata expunerii
n medii care activeaz problemele respiratorii. La coal, la sala de gimnastic, la
serviciu, n aglomeraii sunt multe situaii
n care InSalin este de un mare ajutor.
S.C.Tehno Bionic S.R.L. Buzau, Str.Agriculturii nr 55, tel/fax: 0238 725 321 email - salin@tehnobionic.ro / www.salin.ro
Pneumologie
17
Articole de specialitate
Elemente de diagnostic
diferenial n tusea cronic
ce efecte secundare neplcute, cum ar fi
Tusea cronic este un
sincopa secundar tusei. Mai mult de jusimptom care marcheaz
mtate din femeile cu tuse cronic au avut
episoade semnificative de incontinen
semnificativ calitatea vieii
urinar n timpul tusei, cu apariia deprepacienilor. Din punct de
siei i izolare social, datorate episoadelor
vedere fiziopatoloigic tusea de tuse aprute n situaii jenante: la masa,
la oper, la biseric. ntr-un studiu efeccronic poate fi de cauz
tuat pe pacieni cu sindrom de tuse croreflex sau secundar unei nic, jumtate dintre ei au avut depresie
demonstrat clinic, iar impactul asupra
afeciuni pulmonare acute
calitii vieii a fost comparabil cu cel al
sau cronice. Multiple mebolnavilor cu BPOC sever.
canisme fiziopatologice implicate n declanarea tusei, Aspecte fiziopatologice
impun o evaluare complex n tusea cronic
Tusea involuntar apare prin reflex vagal,
i complet a bolnavilor n
fiind declanat de toate structurile inervederea unei abordri tera- vate de nervul vag i ramurile sale. Nervul
vag inerveaz poriunea inferioar a oropeutice eficiente.
(3)
Introducere
Tusea este un simptom trit de fiecare persoan de-a lungul vieii, fiind singura modalitate prin care sunt eliminate din cile
respiratorii substanele toxice, excesul de
mucus i microorganismele patogene. Ea
este definit ca fiind un inspir profund,
urmat de un expir puternic cu glota nchis, care atunci cnd se deschide expulzeaz aerul cu putere, vorbim deci de trei
etape: faza inspiratorie, faza compresiv i
faza exploziv, n care accesul de tuse este
nsoit de zgomot.(1)
Prezena tusei este un simptom cu
multiple conotaii: apariia ei acuta indic
o afectare toxic sau infectioas brusc a
organismului. Atunci cnd tusea persist
mai mult de trei sptmni, vorbim de tuse
cronic. Tusea este prezent n mai multe
afeciuni, nu doar n cele respiratorii. Lipsa
tusei sau scderea eficienei acesteia este un
semn de prognostic nefavorabil. (2)
Sindromul de tuse cronic are efecte
nefaste asupra pacienilor, putnd produ-
20
MEDICAL MARKET
Receptorii tusei
Stimulii tusigeni acioneaz asupra nervului vag prin intermediul receptorilor
tusigeni localizai la nivelul laringelui,
faringelui, arborele traheobronic, caren, pleur, membrana timpanic, canalul
auditiv extern. Iritarea acestor zone, prin
mecanisme multiple, produce tuse. (4)
Receptorii tusigeni sunt de mai multe tipuri: receptori cu adaptare rapid la
stimuli (RARs), receptorii fibrelor C i
receptorii de for, cu adaptare lent pulmonar.
Receptori cu adaptare
rapid la stimuli
Receptori cu adaptare rapid la iritani
sunt rspndii n tot tractul respirator. La
Articole de specialitate
C elibereaz tahikinine i substana P,
care stimuleaz RARs, producnd tuse i
inflamaie prin mecanism de axon. Acest
mecanism explic efectul inhibitor al tahikininelor n blocarea tusei.
Receptorii de for cu
adaptare lent pulmonar
Sunt responsabili de refluxul Breuer-Hering i de respiraie, stimularea se realizeaz prin inspir profund, declannd tusea. Aceti receptori nu sunt influenai de
stimuli chimici sau mecanici.
Neurofiziologia tusei
Pacienii cu tuse cronic au o sensibilitate
tusigen anormal, episoadele de tuse se
manifest n paroxisme. Se tie c femeile
au o sensibilitate tusigen crescut fa de
brbai, ele tuesc de dou ori mai mult
dect brbaii i ncep s tuesc la doze
mici de ageni tusigeni.(8)
n caz de boal sensibilitatea receptorilor tusigeni este crescut, fiind stimulai
de substane care n mod normal nu produc tuse. Creterea sensibilitii receptorilor RARs i a receptorilor fibrelor C, este
cauzat de modificrile induse de alergeni,
infecii virale, ozon, fum de igar, mediatori inflamatori i de procesele structurale
induse de acetia: hipersecreie de mucus,
edem i bronhospasm.(9) Modificrile
structurale de la nivelul receptorilor tusigeni se produc mai ales prin modificarea
mediatorilor intracelulari, care vor crete
sensibilitatea receptorilor.
Aa cum am precizat receptorii tusigeni, n special RARs, sunt stimulai de
atingere sau presiune, prezentnd la suprafaa membranei canale de Na-voltaj
dependente, care sunt activate de acizi.
Receptorii pentru fibrele C sunt receptori
de tip vaniloid VR1 i receptori de tip canabinoid CB2, care sunt activai de ageni
tusigeni i sunt sensibili la cldur, bradikinin, ATP, derivai de acid arahidonic
i fosfokinaza C.(10)
Aferenele senzitive care pleac de la
receptorii tusigeni ajung la nivelul bulbului rahidian, n nucleul tractului solitar.
Eferenele motorii pornesc de la nivelul
nucleului retroambiguu ctre musculatura respiratorie, i din nucleul ambiguu
ctre laringe i arborele bronic. La nivelul
bulbului n urma stimulrii se vor eliberea
neurokinine, rspunztoare de inducerea
tusei i bronhoconstriciei, acest mecanism central fiind ulterior potenat de
22
MEDICAL MARKET
1. Tusea secundar
1.1.Rinosinuzita cronic
Este cea mai frecvent cauz de tuse cronic, fapt evideniat n studii epidemiologice. Drenajul secreiilor spre faringe este
perceput de pacient i nsoit de necesitatea frecvent de a-i cura gtul. De cele
mai multe ori prezena secreiilor nu este
evident la nivelul faringelui, ns bolnavii
prezint disfonie i obstrucie nazal.(12)
Biopsia bronic efectuat la bolnavii cu
rinit cronic, n afara sezonului cu polen,
a evideniat infiltrat inflamator. Tusea n
acest caz pare a fi produs de inflamaia
din jurul laringelui, sugernd c inflamaia cilor nazale, afecteaz ntreg tractul
respirator i se remite prin tratamentul
afeciunii de baz(13).
Articole de specialitate
sau Haemophilus. La aceste persoane tusea persist ntre cteva sptmni, pn
la cteva luni. Mecanismul tusei pare a fi
persistena sensibilitii receptorilor tusei,
la care se asociaz un sindrom inflamator,
indus iniial prin mecanism viral, care altereaz integritatea epiteliului respirator i
favorizeaz aciunea iritanilor la nivelul
receptorilor. ntreruperea acestui cerc vicios este necesar, persistena lui producnd
modificri la nivelul epiteliului bronic(19).
2. Tusea reflex
Studiile efectuate apreciaz c tusea cronic este cauzat de o afeciune gastrointestinal n proporie de 41%, cel mai
frecvent fiind incrimitat refluxul gastroesofagian(20). Se pare c nu numai afectarea
esofagian este responsabil de tusea reflex, ci i sindromul de colon iritabil, ar
putea induce tuse reflex, cronic.
n acest caz tusea apare la 10 minute postprandial, ca urmare a refluxului de alimente din stomac n esofag. Este cunoscut c
aciditatea gastric este tamponat de ingestia de alimente, iar perioada la care survine
tusea coincide cu momentul deschiderii
sfincterului esofagian inferior. Mai mult
dect att arsurile postprandiale survin, n
mod normal la 30 de minute - 1 or postprandial, pH stomacului scznd suficient
s produc senzaia de durere esofagian.
Este tot o tuse reflex. Atunci cnd pacientul rde sau cnt diafragmul particip
activ la aceste activiti, sfincterul esofagian este depit de refluxul gastric, deoarece diafragmul coboar n timpul acestor
activiti. S-a observat c tusea se agraveaz cnd pacientul vorbete sau cnt i st
pe scaun, datorit creterii tensiunii intraabdominale. De obicei tusea este descris
c apare n timpul conversaiei, cnd diafragmul se relaxeaz(2).
24
MEDICAL MARKET
Articole de specialitate
inferior este stimulat de gazul acumulat n
stomac pe parcursul nopii, i care trebuie
eliminat(22).
Concluzii
Dup cum se observ tuse cronic, este
declanat prin mecanisme multiple i
n afeciuni diverse. Cunoaterea mecanismului fiziopatogenetic responsabil de
declanarea tusei n afeciunile menionate mai sus, contribuie la instituirea unui
tratament adegvat i la creterea calitii
vieii bolnavilor cu afeciuni cronice, care
au ca simptom principal tusea, tiind c
persistena tusei, produce modificri psihologice i psihosociale majore. Consider
important schimbarea mentalitii sociale care consider tusea o prezen normal
n viaa zilnic.
Bibliografie
Pneumologie
25
Articole de specialitate
Serviciul de pneumologie
din cadrul Spitalului Monza
ofer pacienilor care se
adreseaz n regim ambulatorial sau pacienilor
spitalizai o serie de
investigaii specifice:
1. Evaluare funcional respiratorie
spirometrie simpl
spirometrie cu test bronhodilatator
peakflowmetrie
saturaia oxigenului n sngele periferic
gazometrie arterial
test de mers 6 minute
test cardio- pulmonar de efort (bicicleta)
poligrafie ventilatorie nocturn
2. Toracocentez diagnostic i terapeutic
3. Bronhoscopie flexibil +/- biopsie
bronic sau brosaj bronic
4. Evaluare imagistic toracic
a. radiografie cardio-pulmonar
b. computer tomografie toracic
c. bronhoscopie virtual
Toi pacienii care urmeaz s fie operai pe cord sunt evaluai din punct de
26
MEDICAL MARKET
Testarea cardio-pulmonar
de efort (CPET)
Testul cardiopulmonar de efort
(CPET) este o procedur noninvaziv
care evalueaz capacitatea individual de
efort i care ofer informaii diagnostice
i prognostice. Performana la efort este
rezultanta funcionrii interdependente
a patru mari sisteme: cardiovascular, pulmonar, muscular i sangvin.
Studiul rspunsului organismului la
Indicaii CPET
1. Evaluarea toleranei la efort
determinarea gradului afectrii funcionale (peak VO2)
determinarea factorilor i a mecanismelor fiziopatologice de limitare a efortului
2. Evaluarea intoleranei la efort de
cauz necunoscut
stabilirea contribuiei etiologiei cardiace i pulmonare n afeciuni coexistente
simptome disproporionate fa de rezultatele testelor cardio-pulmonare de
repaus
dispnee neexplicat cnd testul iniial
cardiopulmonar este nondiagnostic
Spitalul Monza Centru Cardiovascular vine n ntmpinarea pacienilor cardiovasculari cu servicii medicale complete, de cardiologie clinic i intervenional, cardiologie pediatric, tehnici clasice i inovative de chirurgie cardiovascular,
chirurgie cardiac pediatric precum i servicii de recuperare cardiovascular specifice care pot salva viaa.
n cadrul Spitalului Monza sunt disponibile i servicii integrate de medicin intern, chirurgie general, pneumologie
precum i din sfera altor specialiti.
Specialitii notri, cu experiena a mii de cazuri rezolvate v pun la dispoziie pachete personalizate nevoilor
dumneavoastr, ntr-un mediu spitalicesc modern i dotat cu cea mai nalt tehnologie medical.
13 cabinete medicale
Articole de specialitate
3. Evaluarea pacienilor cu afeciuni
cardiovasculare
evaluarea funcional i prognostic a
pacienilor cu insuficien cardiac
selecia pentru transplant cardiac
prescripia antrenamentului i monitorizarea rezultatelor reabilitrii cardiace
4. Evaluarea pacienilor cu afeciuni
respiratorii
stabilirea gradului afectrii funcionale
boal pulmonar cronic obstructiv
stabilirea limitrii la efort i evaluarea
altor posibili factori contributivi, n special asocierea bolii cardiace ischemice
determinarea gradului hipoxemiei i
necesitii prescriptiei oxigenoterapiei
cnd determinarea obiectiv a interveniei terapeutice e necesar i nu poate fi
obinut adecvat de testele pulmonare
funcionale standard
boal pulmonar interstiial
detectarea timpurie a afectrii schimburilor gazoase
monitorizarea schimbului gazos pulmonar
determinarea gradului hipoxemiei i
necesitii prescripiei oxigenoterapiei
determinarea factorilor poteniali de limitare la efort
documentarea rspunsului terapeutic la
o terapie potenial toxic
boal pulmonar vascular (analiza
atent risc/beneficiu)
fibroz chistic
bronhospasm indus de efort
5. Aplicaii clinice specifice
evaluarea preoperatorie
rezecie pulmonar
chirurgie abdominal major la pacient
vrstnic
rezecie pulmonar pentru emfizem
prescrierea programului de reabilitare
evaluarea pretransplant pulmonar sau
cord- pulmon
28
MEDICAL MARKET
Se realizeaz msurtori
de baz, n repaus:
spirometrie
ECG
Pulsoximetrie
consum de O2
producie de CO2
Pe parcursul testului pacientul va fi
monitorizat electrocardiografic i din
punct de vedere al schimburilor gazoase.
CPET permite aprecierea noninvaziv a consumului de oxigen (VO2) i a
produciei de dioxid de carbon (VCO2).
Consumul maxim de oxigen (VO2 max)
sau capacitatea aerob este definit ca valoarea atins cnd VO2 rmne stabil n
pofida creterii intensitii efortului. n
cursul exerciiului muscular VO2 crete
proporional cu creterea efortului pn
la o valoare la care relaia se aplatizeaz.
VO2 max este indicatorul cel mai fidel al
capacitii de efort fizic al unei persoane.
Pragul anaerob reprezint nivelul de
efort la care musculatura genereaz cantiti importante de acid lactic prin devierea anaerob a metabolismului datorit epuizrii ofertei tisulare de O2. Prin
tamponarea lactatului n exces de ctre
Articole de specialitate
ste o scrisoare. Destinatarul este desemnat. Expeditorul este un pneumolog a crui experien medical se msoar n decenii: 30 de ani, medic numai n
Romnia, dintre care 23 ca pneumoftiziolog
n provincie. S-ar putea s fie i ali beneficiari ai scrisorii, pe lng destinatar i expeditor: pacienii notri i familiile lor.
Dup terminarea facultii ce cuprinde
studiul didactic al (prea?) multor discipline,
dup un concurs de rezideniat ncheiat cu
succes, iat c ai de aprofundat (doar) aparatul respirator, sub-laringian. O materie pe
care - probabil ai considerat-o frumoas i
n facultate. Toracele este plasat n jumtatea
superioar a corpului, respiraia este funcie
vital, plmnii proprii trebuie pstrai, deoarece n Romnia nu se trasplanteaz, etc. tii
c studiul Pneumologiei este de folos.
ncep primele luni i apoi anii de pregtire n specialitate n Clinicile de Pneumologie. Din nou, cursuri, dar acum i munc
fascinant, plin de surprize, la patul bolnavului. Apar cazurile interesante ce vor fi
prezentate cu diferite ocazii. Adie deja, premonitor, responsabilitatea ce va ncrca viitoarea ta activitate, cea care se va desfura
fr ghid, sub ploile, vijeliile i cutremurele
vieii. Totul guvernat de imprevizibil.
Poate vei avea stagii i la Dispensarul
TBC. Cred c nu i se va prea prea atrgtor.
Nu cred c vei simi n acele vizite ntreaga
diversitate i specificul muncii de dispensar.
Poate va fi timp s-i povesteasc cei vechi
cte ceva. Exemple din viaa pitoreasc a unor
pacieni i a unor comuniti cu aur de nuvel (s nu scriu roman sau mai actual
telenovel) sau a unor medici predecesori,
legendari. Unul dintre acetia, Doctorul Holca, de la Suceava, a spus cndva, parafraznd:
Tuberculoza nu este a mea, nu este a voastr,
ci a urmailor urmailor votri.
Ei, da. n titlu este Pneumologia, numele
specialitii, i iat c m refer la Tuberculoz, o boal. Capitolele din Pneumologie par
separate de cele de Ftiziologie, n mod didactic, iar n practic pare mai elegant patologia
non-bacilar, iar pacienii cu tuberculoz pulmonar sunt deseori din categoria celor fr
locuin, serviciu, familie, buletin, etc. n plus,
contribuie la expunerea noastr profesional la
TB, n compensare avnd deocamdat un
spor salarial de periclitate. Aceast boal este
dominant epidemiologic, avem mereu civa
bolnavi cu tuberculoz, astfel nct este firesc
s ajungi maestru de talie mondial n diagnosticarea ei. i totui persist dificultile de
diagnostic diferenial, aa c pn i tu, drag rezident instruit n Pneumologie, te vei ntreba,
aa cum ai auzit c se ntmpl:TB or not TB?
Dar, de-a lungul istoriei, aflm despre
muli oameni minunai care au avut maladia
i s-au vindecat sau au murit de tuberculoz:
sfini, preoi, doctori, vindectori, artiti, etc.
i atunci, parc, ftiziologia se mbogete cu
dimensiuni mai profunde.
Ce ateptm de la voi, deoarece noi nu am
rezolvat: Profilaxie real, diagnostic rapid
i specific, limitarea chimiorezistenei, fonduri suficiente, medicamente noi i eficiente, alte metode de tratament.
Alt viziune asupra relaiei omului cu microbul, a omului cu boala, a omului cu viaa.
Poate voi vei ti s valorificai i
inspiraia individual salutar, i totodat s
beneficiai i de diviziunea muncii, de avantajele existenei unei echipe. Solitar i solidar. Poate la voi va funciona mai bine igiena
relaiilor inter-personale pe toate planurile:
colegial, profesional (fa de pacieni), social,
familial. Poate voi vei fi ntr-adevr oameni
ai cetii, care s slujeasc cu devotament nu
doar un pacient sau un grup de pacieni, ci
ntreaga comunitate local i planetar.
Cred c vei avea o minte ager i receptiv
selectiv fa de ceea ce este bun, frumos i util.
C vei analiza realitatea i nu doar nchipuirea voastr despre ce tii voi c exist. C vei
avea nelepciunea s tii c fiecare om are acces doar la o mic parte de cunoatere i cu
aceast smerenie vei valorifica cu bucurie
noi i noi oportuniti. C vei cerceta i abia
apoi vei emite sentinele, justificate. Fr blocaje i orgolii la umbra crora nu crete nimic.
Vei citi crile de pneumologie. Vei dori
s le scriei pe cele care s evidenieze specificul romnesc al acestei specialiti. Pneumologia romneasc are nevoie de tratate elaborate
de voi. Vei practica. Vei fi ca n proverbul: a
studia hri, fr a naviga, sau a naviga, chiar
Pneumologie
29
Articole de specialitate
Diagnosticul i tratamentul
Bronita acut este o patologie frecvent, pe care o ntlnim
n ambulatoriile de pneumologie, n special n sezonul de
toamn, iarn i primvar, predominant la tineri i persoanele
n vrst. Dei, pare o patologie uor de tratat de ctre medicul
de familie, totui pacienii ajung dup o saptmn sau dou
de tratament la medicul specialist.
Etiologia
Etiologia viral este cauza principal a bronitelor acute ntr-un procent de 90% din cazuri.
Virusurile gripale A i B sunt cei mai frecveni
germeni izolai la pacienii cu bronit acut
necomplicat. Aceast cauz este asociat cu
debut acut cu febr, frisoane, cefalee, dureri
musculare i traheobronit. Este frecvent n
contextul epidemiologic sezonier. O alt etiologie frecvent ntlnit este dat de virusurile
paragripale cele mai frecvente n sezonul de
toamn i n ngrijirile de la domiciliu a pacienilor n vrst. Prezena crupului la copiii
sugereaz infecia cu virus paragripal. Infecia cu virus respirator sinciial este frecvent
la copii cu vrsta de sub 1 an i la pacienii n
vrst din cminele de btrni, cu izbucniri n
sezonul de iarn sau primavar. Istoria familial este important n aceste cazuri. Rinovirusurile i enterovirusurile pot cauza infecii
uoare. Alte etiologii sunt coronarovirusurile,
ce cauzeaz simptome respiratorii severe la
32
MEDICAL MARKET
pacienii n vrst i adenovirusurile ce cauzeaz o infecie clinic similar gripei. Infeciile multiple virale sunt detectate n 30% din
episoadele de bronit acut. Rolul bacteriilor
n infeciile ce cauzeaz bronita acut continu s fie controversat. Speciile bacteriene
implicate frecvent n pneumonia comunitar
acut sunt izolate din sput la o minoritate
de pacieni cu bronit acut. Streptococcus
pneumoniae, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis au fost izolate n sputa recoltat la
45% din pacienii cu bronit acut, dar rolul
acestora este dificil de evaluat datorit potenialului mare de colonizare orofaringian la
indivizii sntoi. Biopsia bronic nu a artat o invazie bacterian. Bacteriile atipice de
tipul Mycoplasma pneumoniae, Bordetella
pertusis i Chlamidia pneumoniae sunt cauze importante n etiologia bronitelor acute.
Infecia cu Mycoplasma pneumoniae prezint o perioad de incubaie de 2-3 sptmni cu simptome graduale n 2-3 zile, fiind
identificate n colectivitile de studeni i la
recruii militari. B. Pertusis are o perioad
de incubaie ntre 1-3 sptmni i afecteaz n special adolescenii i adulii tineri.
Prevalena pertusis este n scdere datorit
campaniei de vaccinare. n ultimii ani, prevalena pertusis a crescut uor, numrnd
1-6% din cazurile de bronit acut.
Tratament
A. Tratamentul simptomatic
Se adreseaz simptomelor respiratorii predominente, tusei i wheezingului. Terapia include frecvent: antitusive, expectorante, mucolitice, antihistaminice, decongestionante,
analgezice, antiinflamatorii nesteroidiene,
bronhodilatatorii b2 agoniti sau terapii alternative. Aceste medicamente pot fi obinute din farmacii fr prescripie medical.
Antitusive
Acestea nu sunt recomandate pt utilizarea de
rutin la pacienii cu bronit acut, fiind recomandat la aduli i nu la copii. Preparatele antitusive pot conine diferite droguri cu o
varietate de moduri de aciune. La noi n ar
sunt disponibile preparate pe baz de codein, care se administreaz numai pe baz
de reet medical securizat i n special la
aduli, iar la copii se poate utliza un produs
fr efecte adverse la nivel central. Tratamentul antitusiv ar trebui recomandat pe perioad scurt de timp i n special la pacienii cu
tuse chinuitoare.
Expectorante i mucolitice
Acestea pot fi indicate la pacienii cu secreii
bronice. n strintate se recomand guaifenesinum n doze de 600-1200mg/zi, iar la
noi n ar sunt produse cu acest substan
sub form de siropuri. De asemenea se pot
administra i mucolitice.
Decongestionante i antihistaminice
Decongestionantele nazale se adreseaz n
special pt infecia de tract respirator superior
i care pot duce la o vindecare rapid att a
infeciei de la nivelul tractului respirator ct
i a bronitei acute. La acest tratament n ultimii 10 ani s-a adaugat i medicaia antihistaminic att pe cale oral, ducnd la o reducere a intensitii tusei, ct i pe cale nazal n
asociere cu decongestionante nazale.
Analgezice i antiinflamatoare
nesteroidiene
Analgezicele i antiinflamatoarile nesteroidiene sunt prescrise pentru scderea febrei,
cefaleei, durerilor musculare, durerilor toracice, tusei. ntr-un studiu clinic realizat de
italieni, Girbino i colaboratorii, au demonstrat o regresie mult mai rapid a inflamaiei
bronice la subiecii tratai cu amoxicilin i
antiinflamatorii nestoroidieni n comparaie
cu ali pacieni tratai numai cu antibiotic.
Bronhodilatatori
Bronhodilatatorii de tip b2 agoniti inhalatori sunt recomandai la pacienii cu whe-
Articole de specialitate
n bronita acut
ezing, cu astm bronic ducnd la rezoluia
simptomelor, deasemenea pacienilor cu hipereactivitate bronic declanat de infecia
cu virusuri i bacterii atipice. Bronhodilatatoarele b2 agoniti: sunt recomandate formele cu administrare inhalatorii i mai puin
formele orale datorate efectelor adverse sistemice minore fa de celelalte. Pacienii cu
bronit acut pot avea bronhospasm iar tratamentul cu bronhodilatator poate fi eficient.
Remedii naturiste
Remediile naturiste existente pe piaa romneasc de tip echinaceea, siropuri pe baz de
plante chinezeti sau indiene, mierea, ceaiurile pot fi recomandate. Ele au efect antiviral,
antitusiv, antiasmatic, antipiretic.
B. Tratamentul antimicrobian
Cunoscnd faptul c, etiologia bronitei acute este n 90% din cazuri viral, pacientul
nu va beneficia de tratament antiviral, dect
atunci cnd se suspecteaz o infecie de tip
gripal. Dei infeciile bronice sunt cauzate de virusuri n cea mai mare majoritate a
pacienilor, se constat c 2/3 din acetia, n
rile vestice, beneficiaz de tratament antibiotic, pacienii ateptnd o prescripie medical cu antibiotice. ntr-un sondaj realizat
n rndul pacienilor, s-a artat c 55% din
ei cred n eficiena tratamentului infeciilor
de tract respirator superior i 25% cred n
eficiena tratamentului infeciilor de tract
respirator inferior.
n lume exist foarte multe studii efectuate pe pacienii cu bronit acut care au
primit tratamente antibiotice pe o perioad
scurt: 6 zile i pacienii cu bronit acut
care au primit placebo 7 zile. Rezultatul acestor studii au dus la o revenire clinic mult
mai bun, la o reducere a tusei productive
i n special tusei nocturne, la o reducere a
nr de zile de boal. Totui procentul efectelor adverse a fost crescut la pacienii tratai
cu antibiotic fa de cei placebo. Cele mai
frecvente reacii adverse ale antibioticelor
au fost: simptomele gastrointestinale: grea,
vrsturi, diaree.
Ghidurile recent adoptate de ctre Societatea European Respiratorie, Societatea
American de Boli Infecioase i Institutul
Naional de Sntate al Marii Britaniei nu recomand utilizarea de rutin a antibioticelor
Bibliografie:
1. Francesco Blasi si Marc Miravitlles, The Spectrum of Bronchial Infection, European Respiratory Monograph 2013,pag 1-12;
2. Woodhead M, Blasi F, Ewig S si colab, Guidelines for management of adult lower respiratory
tract infections- full version, Clin Microbiol Infect 2011; 17; Suppl.6, E1-E59;
3. Butler CC, Kelly MJ, Hood K si colab, Antibiotic prescribing for discoloured sputum in acute
cough/lower respratory tract infection Eur Respir J 2011; 38; 119-125;
4. Agenda medicala 2013;
5. Miron Bogdan si colab, Pnemologie, 2008,
pag 1-20;
6. G. Bouvenot, B Devulder, L. Guillevin si colab,
Pneumologie 1998, pag 117-122
Pneumologie
33