PRESCRIPIE MEDICAL - RECOMANDARE PRIVIND ACORDAREA DISPOZITIVELOR MEDICALE DESTINATE

RECUPERRII UNOR DEFICIENE ORGANICE SAU FUNCIONALE

Nr. ../*).
Unitatea medical .....................................................................................................

MF
Ambulatoriu
Spital

Stat membru : RO
CUI..
Nr. contract .................................................... ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate .......................................................................
(pentru medicul care ntocmete prescripia medical recomandarea )
Nr. contract ........................ ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate ...........................se completeaz cu datele medicului de
specialitate, care a transmis scrisoarea medical, biletul de ieire din spital ( numai pentru situaiile n care medicul de familie pe lista
cruia se afl nscris asiguratul, ntocmete prescripie medical recomandare )
Nume i prenume medic .Cod paraf medic ......
Specialitatea medicului prescriptor .............................................................................................................................................................
Date contract medic prescriptor :
-telefon / fax medic prescriptor ..
-e-mail medic prescriptor .....
1. Numele i prenumele asiguratului
2. Data naterii ...............................................................................................................................................................................................
3. Domiciliul ....
4. Codul numeric personal/Codul unic de asigurare al asiguratului
5. Diagnosticul medical i diagnostic boli asociate: ....
..........................................................................................................................................................................................................................
6. Deficiena organic sau funcional
- nu este ca urmare a unei boli profesionale
* (se bifeaz csua)
-nu este ca urmare a unui accident de munc ori sportive
* (se bifeaz csua)
7. Pentru stomii i incontinen urinar se bifeaz una din csuele : - permanent
- temporar
6. Denumirea i tipul dispozitivului medical recomandat (din anexa nr. 38 la ordin **) :
...........................................................................................................................................................................................................................

tampila furnizorului de servicii medicale

Data emiterii prescripiei .......................................
Semntura ( olograf sau electronic , dup caz ) i parafa medicului
*) Se va completa numrul din registrul de consultaii / foaia de observatie .
**) Ordinul ministrului sntii i al preedintelui CNAS nr. 619/360/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2014 a HG
nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul
sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2014-2015 .

Aceast recomandare medical este valabil 30 de zile calendaristice de la data prescrierii .