SECTIUNEA III

FORMULARE
Contine formularele destinate pe de o parte , sa faciliteze elaborarea si prezentarea
ofertei si a documentelor care o insotesc si , pe de alta parte , sa permita comisiei o evaluare
rapida si corecta a tuturor ofertelor depuse .
Fiecare ofertant care participa , in mod individual sau ca asociat , la procedura pentru
atribuirea contractului de achizitie publica are obligatia de a prezenta formularele prevzute in
cadrul acestei sectiuni , completate in mod corespunzator si semnate de persoanele autorizate .
FORMULARUL 1 Scrisoarea de inaintare
FORMULARUL 2 Formularul de oferta
FORMULARUL 3 Scrisoare de garantie de participare la licitatie
FORMULARUL 4 Declaraie de eligibilitate
FORMULARUL 5 Declaraie privind nencadrarea in prevederile art.181
FORMULARUL 6 Informatii generale
FORMULARUL 7 Lista principalelor produse furnizate in ultimii 3 ani
FORMULARUL 8 Declaratie privind calitatea de participant la procedura
FORMULARUL 9 Declaratie privind subcontractantii
FORMULARUL 10 Certificat de participare la procedura cu oferta independenta
FORMULARUL 11 Declaratie privind indeplinirea criteriilor de calificare
FORMULARUL 12 Acord de asociere
FORMULARUL 13 Solicitare de clarificari
FORMULAR 14

Declaratie pe proprie raspundere privind neincadrarea in prev. art.69

Formular 1
OFERTANT
............................................
(denumire/nume)

Inregistrat la sediul
autoritatii contractante
Nr. ........... / ..................

Scrisoare de inaintare
Catre ,
Administratia Nationala Apele Romane
Administratia Bazinala de Apa Arges Vedea Pitesti
Strada Calea Campulung nr. 6-8
Ca urmare a anuntului de participare publicata in SEAP nr. .. din
data de privind procedura de licitatie deschisa pentru atribuirea
contractului de achizitie publica de furnizare..,
noi......................................................................................
(denumirea/numele ofertantului)
v transmitem alturat, urmtoarele:
1. Coletul sigilat si marcat n mod vizibil, continnd :
a) scrisoarea de inaintare
b) garantia de participare;
c) imputernicire;
d) oferta.
Avem speranta c oferta noastr este corespunztoare si va satisface cerintele
dumneavoastr.
Data completrii...................
Cu stim,
Ofertant
(semntura autorizat)

Formular 2
OFERTANTUL
____________________
(denumirea/numele)
FORMULAR DE OFERTA
Catre ....................................................................................................
(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)
Domnilor,
1. Examinand documentatia de atribuire, subsemnatii, reprezentanti ai ofertantului
_________________________________________________, ne oferim ca, in conformitate
(denumirea/numele ofertantului)
cu prevederile si cerintele cuprinse in documentatia mai sus mentionata, sa furnizam
___________________________________pentru suma de
(denumirea produselor)
________________________________________________________lei, reprezentand
(suma in litere si in cifre)
____________________ euro, la care se adauga taxa pe valoarea adaugata in valoare de
(suma in litere si in cifre)
_________________________lei.
(suma in litere si in cifre)
2. Ne angajam ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa furnizam
produsele conform graficului anexat.
3. Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de
________________________________________________________zile, respectiv pana la
data de
(durata in litere si cifre)
___________________________, si
(ziua/luna/anul)
ea va ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand inainte de expirarea perioadei
de valabilitate.
4. Pana la incheierea si semnarea contractului de achizitie publica aceasta oferta,
impreuna cu comunicarea transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este stabilita
castigatoare, vor constitui un contract angajant intre noi.
5. Alaturi de oferta de baza:
|_| depunem oferta alternativa, ale carei detalii sunt prezentate intr-un formular de oferta
separat, marcat in mod clar "alternativa";
|_| nu depunem oferta alternativa.
(se bifeaza optiunea corespunzatoare)
6. Am inteles si consimtim ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita ca fiind
castigatoare, sa constituim garantia de buna executie in conformitate cu prevederile din
documentatia de atribuire.
7. Intelegem ca nu sunteti obligati sa acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice
alta oferta pe care o puteti primi.
Data _____/_____/_____, _____________, in calitate de _____________________,
legal autorizat sa semnez
(semnatura)
oferta pentru si in numele ____________________________________.
(denumirea/numele ofertantului)

Formular 3

BANCA
___________________
(denumirea)
SCRISOARE DE GARANTIE BANCARA
pentru participare cu oferta la procedura de atribuire a contractului de achizitie publica
Catre ___________________________________________
(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)
Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului _______________________,
(denumirea contractului de achizitie
publica)
noi ____________________, avand sediul inregistrat la ______________________,
(denumirea bancii)
(adresa bancii)
ne obligam fata de _____________________________________ sa platim suma de
(denumirea autoritatii contractante)
__________________________, la prima sa cerere scrisa si fara ca aceasta sa aiba
(in litere si in cifre)
obligatia de a-si motiva cererea respectiva, cu conditia ca in cererea sa autoritatea contractanta
sa specifice ca suma ceruta de ea si datorata ei este din cauza existentei uneia sau mai multora
dintre situatiile urmatoare:
a) ofertantul _____________________ si-a retras oferta in perioada de valabilitate
(denumirea/numele)
a acesteia
b) oferta sa fiind stabilita castigatoare, ofertantul ___________________________
(denumirea/numele)
nu a constituit garantia de buna executie in perioada de valabilitate a ofertei;
c) oferta sa fiind stabilita castigatoare, ofertantul ___________________________
(denumirea/numele)
a refuzat sa semneze contractul de achizitie publica in perioada de valabilitate a ofertei.
d) CNSC respinge o contestatie a ofertantului ___________________________,
(denumirea/numele)
in conformitate cu prevederile art.278.1 alin. (1) din OUG 34/2010,
Prezenta garantie este valabila pana la data de ______________________.
Parafata de Banca _____________ in ziua ______ luna ________ anul _____
(semnatura autorizata)

Formular 4
OFERTANTUL
____________________
(denumirea/numele)

DECLARATIE PRIVIND ELIGIBILITATEA

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al _______________________________,

(denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic)

declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i a sanciunilor aplicate
faptei de fals n acte publice, c nu ne aflm in situaia prevazut la art. 18o din Ordonana de
urgena a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a
contractelor de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii,
respectiv n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotrre definitiv a unei instane
judectoreti pentru participarea la activiti ale unei organizaii criminale, pentru corupie,
fraud i/ sau splare de bani.
De asemenea, declar c la prezenta procedur nu particip n dou sau mai multe
asocieri de operatori economici, nu depun candidatur/ofert individual i o alta
candidatur/ofert comun, nu depun ofert individual, fiind nominalizat ca subcontractant
n cadrul unei alte oferte.
Declar ca nu am membri in cadrul consiliului de administratie/organ de conducere sau
de supervizare si/sau nu am actionari sau asociati persoane care sunt so/soie, rud sau afin,
pn la gradul al patrulea inclusiv, sau care se afla in relatii comerciale cu persoane ce detin
functii de decizie in cadrul autoritatii contractante.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare
detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i
confirmrii declaraiilor orice documente doveditoare de care dispunem.
Prezenta declaraie este valabil pn la data de _________________________ .
(se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei)

Ofertant,
_________________
(semnatura autorizata)

Formular 5
OFERTANTUL
____________________
(denumirea/numele)
DECLARATIE
Privind neincadrarea in situatiile prevazute la art.181 din OUG nr.34/2006
Subsemnatul(a)..................................................
(denumirea,
numele
operatorului economic), n calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura
de ......................... (se menioneaz procedura) pentru atribuirea contractului de
achiziie publica avnd ca obiect ...................................................... (denumirea
podusului, seviciului sau lucrrii i codul CPV), la data de .............. (zi/luna/an),
organizat
de
................................................
(denumirea
autoritii
contractante), declar pe proprie rspundere c:
a) nu sunt n stare de faliment ca urmare a hotararii pronuntate de
judecatorul sindic;
b) mi-am ndeplinit obligaiile de plat a impozitelor, taxelor i contribuiilor
de asigurri sociale ctre bugetele componente ale bugetului general
consolidat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare n Romnia
sau n ara n care sunt stabilit pn la data solicitat.................
c) nu sunt in situatia ca in ultimii 2 ani sa nu imi indeplinesc sau sa imi
indeplinesc in mod defectuos obligatiile contractuale, din motive imputabile
mie, fapt care ar fi produs sau ar fi de natura sa produca grave prejudicii
beneficiarilor mei;
d) nu am fost condamnat, n ultimii 3 ani, prin hotrrea definitiv a unei
instane judectoreti, pentru o fapt care a adus atingere eticii profesionale
sau pentru comiterea unei greeli n materie profesional;
e) nu prezint informatii false sau nu prezinta informatiile solicitate de catre
autoritatea contractanta in scopul demonstrarii indeplinirii criteriilor de
calificare si selectie.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n
fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n
scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de
care dispun.
nteleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea
sunt pasibil de nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n
declaraii.
Operator economic,
.
(semnatura autorizat )

OFERTANTUL
Formular 6
_____________________
(denumirea/numele)
INFORMATII GENERALE
1. Denumirea/numele:
2. Codul fiscal:
3. Adresa sediului central:
4. Telefon:
Fax:
E-mail:
5Certificatuldeinmatriculare/inregistrare
_________________________________(numarul,
data
si
locul
de
inmatriculare/inregistrare)
6. Obiectul de activitate, pe domenii: __________________(in
conformitate cu prevederile din statutul propriu)
7. Birourile filialelor/sucursalelor locale, daca este cazul:
______________________
(adrese complete, telefon/fax,certificate de inmatriculare/inregistrare)
8. Principala piata a afacerilor:
9. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani:
________________________________________________________________
___
Cifra de afaceri anuala
Cifra de afaceri anuala
Anul
la 31 decembrie
la 31 decembrie
(mii lei)
(echivalent euro)
_______________________________________________________________
1.
2.
3._______________________________________________________________
Media anuala:
_______________________________________________________________
Ofertant,
_______________
(semnatura autorizata)

Formular 7
OFERTANTUl_____________
(denumirea/numele
DECLARAIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR
PRODUSE FURNIZATE N ULTIMII 3 ANI
Subsemnatul, reprezentant mputernicit al...........................................................................................,
(denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului)

declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n
scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsotesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta
declaraie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai
ai ...........................................................................
(denumirea i adresa autoritii contractante)
cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr.
Prezenta declaraie este valabil pn la data de .
(se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei)

Nr.

Obiectul

crt.

contractului

Codul CPV

Denumirea/numele

Calitatea

Pretul total

Procentul

Cantitate

Perioada de

beneficiarului

executantului*)

al

executat

(UM)

derulare a

contractului

(%)

Adresa

contractului**)

1
2
....
Ofertant,
*) Se precizeaza calitatea in care a participat la indeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic, sau contractant conducator (lider de asociatie),
contractant asociat, subcontractant
**) Se va preciza data de incepere si de finalizare a contractului

Formular 8
OFERTANTUL
_____________________
(denumirea/numele)
DECLARAIE
PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDUR
1.Subsemnatul, reprezentant mputernicit al .........................(denumirea
operatorului economic), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n
acte publice, c, la procedura pentru atribuirea contractului de achizitie publica .
(se mentioneaza procedura), avand ca obiect ..(denumire si codul CPV),
la data de ..(zi/luna/an), organizata de (denumirea autoritatii
contractante), particip si depun oferta:
in nume propriu;
ca asociat n cadrul asociatiei ..;
ca subcontractant al ...;
(Se bifeaza opiunea corespunzatoare).
2. Subsemnatul declar c:
nu sunt membru al niciunui grup sau retele de operatori economici;
sunt membru n grupul sau reeaua a crei list cu date de recunoatere o prezint n
anex.
(Se bifeaza optiunea corespunzatoare).
3. Subsemnatul declar c voi informa imediat autoritatea contractant dac vor
interveni modoficri n prezenta declaraie la orice punct pe parcursul derulrii procedurii de
atribuire a contractului de achiziie public sau, n cazul n care vom fi desemnai ctigtori,
pe parcursul derulrii contractului de achiziie public.
4. De asemenea, declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare
detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i
confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii
suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie.
5. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc,
alte
persoane
juridice
s
furnizeze
informaii
reprezentanilor
autorizai
ai .................................................................... (denumirea si adresa autoritii contractante) cu
privire la orice aspect tehnic i financiar n legatur cu activitatea noastr.

OFERTANTUL
_____________________
(denumirea/numele)
(semnatura autorizat )

Formular 9

DECLARAIE
PRIVIND SUBCONTRACTANTII

Nr.
crt.

Denumire
subcontractant

Partea/partile
din contract ce
urmeaza a fi
subcontractate

Date identificare
subcontractant

Acord
subcontractor
cu specimen de
semnatura

Ofertant
.................
(semnatura autorizata)

10

Formular 10
CERTIFICAT
de participare la procedura cu ofert independent
I. Subsemnatul/Subsemnaii, ..................., reprezentant/reprezentani legali al/ai .................,
ntreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziie public organizat de ...........,
n calitate de autoritate contractant, cu nr. ............ din data de .................,
certific/certificm prin prezenta c informaiile coninute sunt adevrate i complete din toate
punctele de vedere.
II. Certific/Certificm prin prezenta, n numele ........................, urmtoarele:
1. am citit i am neles coninutul prezentului certificat;
2. consimt/consimim descalificarea noastr de la procedura de achiziie public n condiiile
n care cele declarate se dovedesc a fi neadevrate i/sau incomplete n orice privin;
3. fiecare semntur prezent pe acest document reprezint persoana desemnat s nainteze
oferta de participare, inclusiv n privina termenilor coninui de ofert;
4. n sensul prezentului certificat, prin concurent se nelege oricare persoan fizic sau
juridic, alta dect ofertan-tul n numele cruia formulm prezentul certificat, care oferteaz
n cadrul aceleiai proceduri de achiziie public sau ar putea oferta, ntrunind condiiile de
participare;
5. oferta prezentat a fost conceput i formulat n mod independent fa de oricare
concurent, fr a exista con-sultri, comunicri, nelegeri sau aranjamente cu acetia;
6. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce
privete preurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenia de a oferta sau nu
la respectiva procedur sau intenia de a include n respectiva ofert elemente care, prin natura
lor, nu au legtur cu obiectul respectivei proceduri;
7. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce
privete calitatea, cantitatea, specificaii particulare ale produselor sau serviciilor oferite;
8. detaliile prezentate n ofert nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent
nainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunat de contractor.
III. Sub rezerva sanciunilor prevzute de legislaia n vigoare, declar/declarm c cele
consemnate n prezentul certificat sunt adevrate i ntrutotul conforme cu realitatea.
Ofertant, Data
........................
Reprezentant/Reprezentani legali
(semnturi)

11

Formular 11
Operator Economic
..........................
(denumirea)

DECLARAIE
Subsemnatul, .............. reprezentant mputernicit al .................... (denumirea operatorului
economic), n calitate de:
- ofertant unic (cu ofert individual)
- ofertant asociat (cu ofert comun)
la procedura de ................. (se menioneaz procedura) pentru atribuirea contractului de
achiziie public avnd ca obiect ....................... (denumirea produsului,serviciului sau
lucrrii), codul CPV .............organizat de ............ (denumirea autoritii contractante), la
data de................ zi/luna/an),
declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i sub sanciunile
aplicabile faptei de fals n acte publice, c ndeplinesc criteriile de calificare astfel cum au fost
solicitate n documentaia de atribuire, dup cum urmeaz :
Situaia personal
Capacitatea de exercitare a activitii profesionale
Situaia economico-financiar
Capacitatea tehnic i/sau profesional
Standarde de asigurare a calitii
Standarde de protecie a mediului.
(se bifeaz dup caz)
Subsemnatul declar c informaiile furnizate n prezenta declaraie precum i Anexa acesteia
sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a
solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente
doveditoare potrivit prevederilor legale.
Data completrii Operator economic,
...................................
(semntur autorizat)

12

ANEXA 1
Subsemnatul, .............. reprezentant mputernicit al ................. (denumirea operatorului
economic), n susinerea DECLARAIEI menionez succinct modul concret de ndeplinire a
documentelor* aa cum au fost solicitate n documentaia de atribuire de ctre autoritatea
contractant:
A Situaia personal:
....................................

.
B Capacitatea de exercitare a activitii profesionale:
....................................

.
C Situaia economico-financiar:
....................................

.
D Capacitatea tehnic i/sau profesional:
....................................

.
E Standarde de asigurare a calitii:
....................................

.
F Standarde de protecie a mediului:
....................................

.
*NOT: dac au fost solicitate se completeaz inclusiv cu diverse valori, cantiti sau alte
asemenea.
neleg c n cazul n care primesc din partea autoritii contractante o solicitare de a
prezenta/completa certificatele/documentele edificatoare care probeaz/confirm ndeplinirea
cerinelor de calificare prezentate mai sus, m oblig s le prezint n termenul stabilit.

13

Data completrii Operator economic,

...................................
(semntur autorizat

Formular 12
ACORD DE ASOCIERE
n vederea participrii la procedura de atribuire a contractului de achiziie public
Conform __________________________________________________.
(incadrarea legala)

Noi, parti semnatare: S.C. _______________________

S.C. ________________________
ne asociem pentru a realiza in comun contractul de achizitie publica ____
__________________________________________________________________.
(denumire obiect contract)

Activitati contractuale ce se vor realize in comun:

1. ___________________________________
2.____________________________________
___________________________________
Contributia financiara a fiecarei parti la realizarea sarcinilor contractului de
achizitie publica comun:

_______ % S.C. ___________________________

_______ % S.C. ___________________________
Conditiile de administrare si conducere a asociatiei:
liderul asociatiei S.C. _____________ preia responsabilitatea si primeste
instructiuni de la investitor in folosul partenerilor de asociere.

Modalitatea de impartire a rezultatelor activitatii economice desfasurate:

- conform procentelor de participare a fiecarei parti la activitatea de realizare a
sarcinilor convenite de comun acord.
Cauzele incetarii asociatiei si modul de impartire a rezultatelor lichidarii:
- incetarea asociatiei in cazul denuntarii unilaterale a unui asociat a contractului
de asociere;
- modul de impartire a rezultatelor lichidarii este conform procentului de
participare a fiecarei parti pana la data incetarii asociatiei.
Repartizarea fizica, valorica si procentuala a contractului de achizitie publica
preluate de fiecare asociat pentru executie obiectivului supus licitatiei:
_______ % S.C. ___________________________
_______ % S.C. ___________________________
Liderul asociatiei:
S.C. ______________________
Alte clauze:
_______________________________________________
_______________________________________________________
Data completarii:

LIDERUL ASOCIATIEI,
14

______________

__________________
ASOCIAT,
___________________
Formular nr. 13

OFERTANTUL

nregistrat la sediul autoritii contractante

nr. ________ / ______________

..
(denumirea/numele)

SOLICITARE DE CLARIFICRI
Catre,
_________________________________
(denumire autoritate contractanta)

Referitor la ________________________ pentru atribuirea contractului de

(tip procedura)

achizitie publica __________________________________________________

___________________________________ COD CPV __________________,
va adresam urmatoarea solicitare de clarificari cu privire la:
1. ___________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.
2.____________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________.
3.____________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________.
Fata de cele de mai sus, va rugam sa ne prezentati punctul dumneavoastra de
vedere.
Cu consideratie,
S.C.____________________
(adresa)

(semnatur autorizat)

15

Formularul 14

OPERATOR ECONOMIC
____________________
(denumirea/numele)

DECLARAIE
privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 69 1 din
Ordonana de urgen a Guvernului 34/2006
Subsemnatul(a),.........................................,
reprezentant
imputernicit
al.............................................................................(denumirea/numele si sediul/adresa operator
economic) in calitate de ofertant la procedura de atribuire a contractului de achiziie public
avnd ca obiect ..(denumire procedur), CPV .,
organizat de catre A.N.Apele Romane- A.B.A.A.V.Pitesti,
declar pe proprie rspundere c:
- nu am drept membrii n cadrul consiliului de administraie/organ de conducere sau de
supervizare i/sau are acionari ori asociai persoane care sunt so/soie, rud sau afin
pn la gradul al patrulea inclusiv, sau care se afl n relaii comerciale, astfel cum
sunt ele prevzute la art. 69, lit. a din OUG 34/2006, cu persoane care dein funcii de
decizie n cadrul autoritii contractante.
Subsemnatul declar ca informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i
neleg ca autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii
declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
neleg ca n cazul n care aceasta declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de
nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.

Data completrii:..................
economic,

Operator
(semntura

autorizat)

16

17