PETCULESCU

CARINA
SPATARU
GABRIEL
AN III, SIII, GR.
18

BLOCUL
ATRIOVENTRICULAR
grad III

CAZ CLINIC
PACIENT: XY, 77 ani
MOTIVELE INTERNARII: sincope repetitive si dispnee.
ANAMNEZA:
Antecedente heredo-colaterale - nesemnificative
Antecedente personale: poliartrita reumatoida, stenoza aortica
Tutun:
Alcool:
Alergii: necunoscute

ISTORIUL BOLII: pacient de 77 de ani, cunoscut cu istoric de poliartrita

reumatoida, a fost admis la internare pentru episoade sincopale repetitive
si dispnee; a fost diagnosticat n urma cu 3 ani cu poliartrita reumatoida pe
baza semnelor clinice si de laborator si urmeaza tratament cronic cu
Prednison 7,5 mg/zi.

Examen clinic general:

constituie normostenica
TA = 135/80 mm Hg
AV = 42 batai/minut
Ascultaie: murmur sistolic la nivelul spa iului II intercostal drept cu iradiere
spre carotide
Analize de laborator:
Ht = 34,9%
L = 8.800/mmc
Tr = 253.000/mmc
VSH = 57 mm/h
PCR = 10.5 mg/L
uree = 53 mg/dl
creatinina = 1,1 mg/dl
GOT = 17 UI/L
GPT = 24 UI/L

ECG de repaus: bloc atrio-ventricular total

Examen eco-cardio transtoracic:
hipertrofie ventriculara stnga severa
valva aortica cu calcificari si reducerea deschiderii orificiului aortic n timpul
sistolei ventriculare, cu regurgitare moderata.

Angiografia coronariana: negativa petru boli coronariene.

EEG: fara grafoelemente patologice.
Examen eco-Doppler cervico-cerebral: ateromatoza carotidiana incipienta
Examen CT creier: fara modificari heterodense intracerebrale; relaii normale

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:

BAV grad 3. Poliartrita reumatoida. Stenoza aortica usoara.

Evoluie: s-a implantat peace-maker cardiac cu evoluie favorabila a
pacientului.

Tesutul excitoconductor (nodal)

Proprietati:
Automatism = capacitatea celulelor pacemaker de a se
depolariza spontan si a genera impulsuri
Ritmicitate = cronotropism = regularitatea activitatii celulelor
pacemaker

Componente:
NS
NAV
Sistemul His-Purkinje

NAV

NSA

(3 cai intranodale)

DEPOLARIZARE
ATRII

F. HIS (dr. si stg.)

F R. PURKINJE

DEPOLARIZARE
VENTRICULI

NSA

NAV

Pacemaker activ

Pacemaker latent

Celule cu raspuns lent

Celule cu raspuns lent

Frecv.desc = 100- 110/min (in repaus 6080/min)

Frecv.desc = 40-50/min

Peretele AD (VCS)

Dr. post. sept interatrial

3 regiuni (sup-mijl-inf)

celule P (automatism)
celule T (intarziere conducere)

celule P
celule T (predomina)

Rol: ritm sinusal convergenta impulsurilor

generate de cel P intr-o singura unda
propagata

Rol:
transmiterea stimulului el de la A la V,
fiind singura cale intre A si V
intarzierea fiziologica a excitatiei
ventriculare
preia functia de pacemaker daca NSA e
distrus

Mentinere dominanta prin overdrive

supression

SIST. HIS PURKINJE

Pacemaker latent
Celule cu raspuns rapid
Frecv.desc = 25-35/min
Septul interventricular ramificare
Fasciculul His doua ramuri : Dreapta si Stanga (ant si post)
Rol: conducerea stimulului de la NAV la ventriculi

Unda T
Repolarizarea
ventriculara rapida
(faza finala)

Unda P
Depolarizarea
atriilor in urma
stimularii NSA

Intervalul PR
Intarzierea stimulului la
nivelul NAV: permite
umplere ventriculara
corespunzatoare

Complexul QRS
Depolarizarea
ventriculara

Segmentul ST
Repolarizarea
ventriculara lenta
(faza initiala)

Tulburari de conducere
= diminuarea vitezei de transmitere a stimulului, transmitere
intermitenta sau blocarea transmiterii intr-un teritoriu
cardiac
In functie de sediu:
Blocuri sino-atriale
Blocuri atrioventriculare
Blocuri intraventriculare
de ramura
fasciculare

-BLOCUL ATRIOVENTRICULARIn functie de intensitatea deprimarii stimulului:

1. BAV grad I (simplu)
2. BAV grad II (partial)
3. BAV grad III (complet)

BAV I
Timpul de conducere AV este prelungit = conducerea este
incetinita
ECG:
Fiecare P este urmat de QRS
PR>0,20 sec

Intalinit la persoanele cu hipervagotonie: atletii de performanta

Foarte rar simptomatic
Nu necestita tratament
Se investigheaza atunci cand este asociata cu alte afectiuni
cardiace

BAV II
MOBITZ I
(cu perioade Wenckebach)

MOBITZ II

PR se alungeste progresiv de la o
Ocazional impulsul transmis din
sistola la alta pana cand o unda P nu
atrii la ventriculi este blocat, fara sa
mai este urmata de QRS = P
existe intarziere progresiva
blocat
Apare ciclic: perioade Luciani
Wenckerbach

Ciclu repetitiv: 3:1, 4:1

(nr impulsuri atriale necesare sa
declanseze raspuns ventricular)

Poate sa fie fiziologic la pacientii

tineri si la atleti

Intotdeauna patologic:
risc BAV complet

ECG
MOBITZ I

MOBITZ II

Alungire progresiva a PR pana

cand o unda P este blocata
Intervalele RR se scurteaza
progresiv pana o unda P este
blocata

Unde P blocate intermitent

(2:1, 3:1, 4:1)

Cel mai scurt PR este primul

dupa pauza mai lunga

PR constant pentru bataile

conduse

Ultima unda P este izolata

Bloc de grad inalt: cand mai

multe P sunt blocate consecutiv

BAV III

Pacemakerul ventricular care preia comanda, poate sa fie situat la

nivel jonctional sau ventricular:
Ritm idionodal
centrul de comanda nodal sau hisian
QRS inguste si rapide
Fv=60/min => este asigurata functia cardiaca
Simptomatologie usoara (fatigabilitate, vertij)
Ritm idioventricular
Centrul de comanda: sub bifurcatie
QRS largi si lente
Fv=20-40/min => DC => nu este asigurata functia cardiaca
Simptomatologie severa (sincopa, insuficienta cardiaca)

ETIOLOGIE
Blocul AV rezulta in urma unor variate stari patologice care
afecteaza sistemul excitoconductor, prin: infiltrarea,
fibroza sau pierderea conexiunii in cadrul acestuia.
A. CONGENITAL
-efort:

simptomatic
-cauza:
Ac matreni SS-A (Ro) si SS-B (La)
Malformatii cardiace structurale

B. DOBANDIT
Iatrogen

interventii chirurgicale pe cord

Hiperexcitabilitatea nervului X
Medicamente
Afectiuni degenerative

antiaritmice, digitalice
boala Lenegre (proces sclerodegenerativ al
sistemului excitoconductor)
boala Lev (calcifierea si scleroza valvelor si
a sist excitoconductor)

Cauze infectioase

boala Lyme, febra reumatica (RAA),

miocardita, abces al inelului valvular, VVZ,
mononucleoza infectioasa

Afectiuni reumatice

sdr. Reiter, artrita reumatoida, sclerodermie

Procese infiltrative

amiloidoza, sarcoidoza, boala Hodgkin, MM

Distrofie musculara
Cardiopatie ischemica cr
IMA

inf (afectare NAV)

ant (afectare His-Purkinje)

Cauze metabolice

hipoxie, hiperkaliemie, hipotiroidism

SIMPTOMATOLOGIA
Depinde de severitatea bradicardiei!

bradicardie
angina, palpitatii
fatigabilitate, vertij postural, stare confuzionala
presincope, sincope
simptome de insuficienta cardiaca: dispnee, edem
pulmonar etc
Sindromul Adam-Stokes sau episoade MorgagniAdams-Stokes (MAS)

Sindromul Adam- Stokes

simptomatologie caracteristica la >50% pacienti cu BAV III
=oprirea activitatii centrului idioventricular bradicardie severa sau
asistolie ventriculara anoxie cerebrala

Caracteristici:
Sincopa fulger = pierdere subita,a starii de cunostinta, nelegata de
efort, puls inperceptibil, absenta zgomotelor cardiace
<15 sec: durata scurta
>20 sec: durata prelungita
Convulsii, relaxarea sfincterelor, delir
Stop respirator, cianoza
Moarte subita cardiaca

Daca se instaleaza un ritm idioventricular in 3-5 min,

pacientul isi revine.

COMPLICATII
Pacientii cu BAV III pot asocia simptome de IMA,
IMA poate fi cauza blocului
IMA se poate datora bradicardiei severe (DC scazut), in asociere cu ateromatoza
avansata a aa. coronare

Torsada varfurilor (rasucirea caracteristica a complexelor

QRS in jurul liniei izoelectrice)
Moarte subita cardiaca dincauza asistoliei sau a tahicardiilor
ventriculare polimorfe
Sincopa
Agravarea cardiopatiei ischemice
Insuficienta cardiaca congestiva
Exacerbarea afectinuniilor renale

DIAGNOSTIC
Examenul obiectiv
DC
Jugulare turgescente
Tahipnee
Hipotensiune
Auscultatie
Zgomot de tun: Z I intermitent accentuat datorita apropierii in timp a
sistolei atriale si ventriculare (contractie concomitenta)
Extrasistole in ecou: zgomote produse de sistola atriala si percepute in
diastola prelungita
Bradicardie (Fc < 60/min)

 Analize de laborator
daca se suspicioneaza un nivel crescut de potasiu seric sau un nivel toxic de
medicament (digitala)
daca se suspicioneaza BAV ca manifestare a IMA: dozarea enzimelor
miocardice
Daca examenul clinic sugereaza existenta unei boli sistemice (infectii,
mixedem, led) analize specifice

ECG
evidentiaza incetinirea sau lipsa transmiterii impulsurilor electrice de la atrii la
ventriculi
Ritm atrial ritm ventricular (fara nici o relatie constanta intre ele): Interval
PR variabil
F atriala > F venriculara
Prezenta a doua ritmuri cardiac: ritm atrial sinusal (frecventa undelor P peste
60 batai/minut) si ritm ventricular de scapare (cu frecventa cardiaca in functie
de sediul ritmului de scapare)
Ritm ventricular lent, dar regulat

 Util! Holter ECG: monitorizare pe 24 h

avantaj: pacientul poate pleca acasa si isi poate desfasura

activitatile zilnice obisnuite
folosit atunci cand pe ECG de repaus nu se evidnetiaza tulburarea
de conducere a inimii.
Ecografia cardiaca pentru evidentierea comorbitatilor
Probe de efort
Hisiograma metoda invaziva de inregistrareaendocavitara a activitatii
electrice cardiace cu ajutorul unei sonde introduse in inima -> utila pentru
localizarea blocului

HOLTER ECG

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

BAV grad II Mobitz II

Miocardita
Sincopa
Aritmi jonctionale
Tahicardie supraventriculara
Fibrilatie atriala
Boala de nod sinusal Sdr. Tahicardie bradicardie

Miocardita
= inflamatia miocardului;
Etiologie: miocardita reumatoida in RAA
Simptome: febra, transpiratii, frisoane si dispnee
*Am exclus acest diagnostic pentru ca pacientul nostru nu prezenta
febra, transpiratii sau frisoane
Boala de nod sinusal
= incapacitatea NSA de a mentine frecventa cardiaca
Apare frecvent sub forma sindromului tahicardie-bradicardie.
Simptomatologie:
1.Aparitia sincopelor Adams-Stokes
2.Sincopele au caracter intermitent
3.Alterneaza tahicardia cu bradicardia
*Am exclus acest diagnostic pentru pacientul nostru nu prezenta
episoade de tahicardie

TRATAMENT
Variaza in functie de tipul de BAV al pacientului:
1. Oprirea medicatiei bradicardizante
2. Tratarea afectiunii care a determinat aparitia blocului
(valvulopatie, infarct, miocardita)
3. Terapia farmacologica
4. Cardiostimularea
a) Temporara = pacingul
b) Permanenta = pacemaker-ul

Terapia farmacologica
= medicatie cronotrop +
Psylitice: atropina (efect vagolitic)
nu are efect semnificativ atunci cand blocul
este situat sub NAV, la nivelul retelei HisPurkinje

Symimetice: (stimulare -receptori)

adrenalina
dopamina

Cardiostimularea
Indicata in BAV grad 2 Mobitz II si BAV grad 3
Stimulatorul cardiac
temporar/ permanent
alcatuit din:
sonde care sunt introduse in cavitatile inimii pe cale venoasa
un generator de puls (bateria se poate schimba dupa epuizare)

I. Cardiostimularea temporara
. generatorul se afla in afara corpului pacientului
. utilizare:

stabilizarea pacientului inaintea cardiostimularii permanente

in bradicardia de cauza reversibila (toxicitate medicamentoasa)

II. Permanenta
.

Pacemaker-ul = dispozitiv care emite ritmic impulsuri electrice

transmise prin electrozi ce vin in contact cu miocardul, Scopul:
regularizarea contractiilor cordului
Generatorul se implanteaza sub anestezie locala intr-un buzunar
subcutanat in zona toracala (procedura dureaxa 15-30 de minute).
Acesta isi poate intrerupe activitatea in prezenta unui ritm cardiac
spontan pentru a evita competitia cu activitatea acestuia.

Un grup de cercetatori elvetieni au inventat in anul 2014 un

stimulator cardiac care nu necesita schimbarea bateriei o
data la 5-10 ani, intrucat functioneaza pe un mecanism
asemanator ceasurilor mecanice.
In urmatorii 3 ani vor putea fi utilizate stimulatoarele
biologice obtinute din celule nespecializate ale inimii cu
ajutorul inginerii genetice avansate: amintim nanostimulatorul si stimulatorul cardiac wireless

Epidemiologie
BAV grad 3
Mortalitatea ajunge la 20%, iar supravietuirtori
pacemaker.
Dintre pacientii cu afectiuni cardiace intalnim:

necesita

BAV Gr I: 5%
BAV Gr II: 2%
BAV Gr III: 5%

Incidenta este mai mare la pacientii care depasesc 70 ani.

BAV III dobandite au o preponderenta de 60% pentru
BAV III congenital este rar : 1/20.000 nasteri si este asociat cu
lupus eritematos diseminat matern.

BIBLIOGRAFIE

http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/hb/types
http://www.webmd.com/a-to-z-guides/heart-block-topic-overview
http://ecg.utah.edu/lesson/6
http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/wenckebach/
http://my.clevelandclinic.org/services/heart/disorders/arrhythmia/heart
_block
http://emedicine.medscape.com/article/162007overview#aw2aab6b2b3
http://www.patient.co.uk/doctor/Stokes-Adams-Attacks.htm
http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/complete-heart-block/
http://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular_disorders
/arrhythmias_and_conduction_disorders/overview_of_arrhythmias.ht
ml#v937739