Patologie cardiovascular

STRATEGIA STIMULARE-ABLAIE N TRATAMENTUL

FIBRILAIEI ATRIALE CU ALUR VENTRICULAR
NALT DIFICIL DE CONTROLAT FARMACOLOGIC
TEFAN HORIA ROIANU1, CTLIN PESTREA2,
RUXANDRA BEYER2, RADU CPLNEANU1
Cardiologie Institutul Inimii, UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Institutul Inimii Niculae Stncioiu Cluj-Napoca

1
2

Rezumat
Introducere. Implantarea stimulatorului cardiac, urmat de ablaia nodului
atrio-ventricular reprezint o strategie terapeutic recomandat pacienilor cu fibrilaie atrial permanent cu alur ventricular nalt, neresponsivi sau intolerani la
tratamentul medicamentos maximal.
Obiective. Evaluarea eficienei strategiei stimulare-ablaie asupra simptomatologiei i funciei ventriculului stng la pacienii cu fibrilaie atrial cu alur
ventricular nalt greu controlabil medicamentos.
Material i metode. La 14 pacieni de ambele sexe, cu vrsta medie de 63,71
9,61 ani, internai n Institutul Inimii Cluj-Napoca, n perioada februarie 2009-martie
2010 pentru fibrilaie atrial persistent, cu AV>100 b/min n repaus sub tratament
bradicardizant, s-a efectuat cardiostimulare permanent uni- sau biventricular
i ablaie de nod atrioventricular prin radiofrecven. Pe baza simptomatologiei,
pacienii au fost ncadrai n una din clasele funcionale NYHA. Funcia ventricular
stng a fost evaluat ecocardiografic pre- i postprocedural i ulterior la o lun i
6 luni.
Rezultate. S-au implantat stimulatoare VVI unicamerale la 8 pacieni (57%)
i VVI biventriculare la ceilali 6 pacieni (43%). n toate cazurile ablaia nodului
atrioventricular s-a realizat cu succes, blocul atrioventricular meninndu-se pe toat
perioada de urmrire. Clasa NYHA s-a ameliorat la toi pacienii, mai exprimat la
cei stimulai biventricular. Fracia de ejecie a crescut semnificativ la toi pacienii,
mai exprimat la cei cu disfuncie venticular stng preexistent i la cei stimulai
biventricular.
Concluzii. Terapia prin stimulare i ablaie de nod atrioventricular este
o alternativ eficient de tratament a pacienilor cu fibrilaie atrial cu AV nalt
refractar la tratamentul medicamentos, reuind mbuntirea pe termen lung a
strii clinice i a funciei ventriculului stng.
Cuvinte-cheie: fibrilaia atrial, ablaie nod atrio-ventricular, stimulare
cardiac permanent, stimulare biventricular.
The pace and ablate strategy in the management
of atrial fibrillation with uncontrolled ventricular
rate
Abstract
Introduction. Permanent pacing following the atrio-ventricular (AV) node
ablation represents a therapeutic strategy recommended for the patients with
permanent atrial fibrillation who cannot tolerate the maximal medical treatment or
with uncontrolled ventricular rate.
Aims. Assessment of the efficacy of the pace and ablate strategy on
symptomatology and left ventricular function in patients with atrial fibrillation and
uncontrolled ventricular rates.
Methods. In 14 patients (males and females), mean age 63,71 9,61 years,

64

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

Cercetare clinic
hospitalized between February 2009 and march 2010 in The Heart Institute Niculae
Stncioiu Cluj-Napoca for persistent atrial fibrillation with rest ventricular rate
more than 100 beats/minute, under medical treatment, who underwent implantation
of a permanent single- or biventricular pacemaker and radiofrequency ablation of
the atrio-ventricular node. The symptoms were analyzed to classify the patients in the
NYHA functional class. The left ventricular function was assessed echocardiographycally pre- and post- intervention at one and six month follow ups.
Results. Single chamber units (VVI) were implanted in 8 patients (57%) and
biventricular (VVI) in 6 (43%). In all cases the AV node ablation was successfully
performed, the AV block persisted during the follow-up period. The NYHA
class improved in all patients, especially in the biventricular pacing group. The
echocardiographic parameters showed a significant augmentation of left ventricular
function mainly in patients with pre-existent dysfunction and in those with biventricular pacing.
Conclusions. The pace and ablate strategy is an efficient alternative in the
management of the atrial fibrillation with uncontrolled ventricular rates under
pharmacological therapy which provide a medium-term improvement of the left
ventricular function and of the patients clinical status.
Keywords: atrial fibrillation, atrio-ventricular node ablation, permanent
pacing, biventricular pacing.
Introducere
Fibrilaia atrial (FiA) se asociaz cu mortalitate
i morbiditate crescut i reprezint un factor de risc
independent pentru accidental vascular cerebral [1]. Prevalena FiA crete cu vrsta, fiind estimat la 1% n rndul
populaiei generale, la 6% peste vrsta de 65 de ani i 8%
la vrsta de 80 de ani. n rile dezvoltate, FiA tinde s ia
proporii epidemice, nregistrnd peste 2,3 milioane de
persoane afectate n SUA i peste 4,5 milioane n Europa de
vest [2,3,4]. Trialuri randomizate au demonstrat c strategia de control a alurii ventriculare (AV) nu este inferioar
celei de control al ritmului, astfel c medicaia destinat
controlului AV este utilizat ca terapie de prim linie, cu
toate c acest control nu este ntotdeauna uor de realizat
[5,6]. Medicaia utilizat pentru meninerea ritmului
sinusal include doar cteva clase de medicamente [7,8].
Recurena aritmiei n condiiile terapiei farmacologice
a fost raportat n procente diferite, pn la 70% dintre
pacienii urmrii pe perioade mai lungi de timp [9]. La
cazurile cu simptomatologie sever la care se nregistreaz
eecul acestui tip de terapie, ablaia nodului atrioventricular (NAV) i stimularea permanent reprezint o
metod eficient pentru controlul AV [10,11]. Stimularea
pe termen lung a ventricului drept (VD) reprezint una
din limitele acestei metode. Studii recente au artat c
aceasta produce o desincronizare ventriculo-ventricular,
cu efect detrimental asupra funciei ventricului stng
(VS) i precipitarea insuficienei cardiace (IC). Ar prea
aadar logic ca la aceti pacieni s se realizeze stimularea
biventricular, dei pn n prezent nu exist studii care s
demonstreze fr echivoc beneficiul acestui tip de abordare
Articol intrat la redacie n data de: 11.01.2011
Acceptat n data de: 17.01.2011
Adresa pentru coresponden: dr.rosianu@gmail.com

terapeutic [12,13,14,15].
Prin prezentul studiu ne-am propus evaluarea eficienei strategiei stimulare-ablaie asupra funciei VS i
simptomatologiei prezente la pacienii cu FiA cu AV nalt
dificil de controlat exclusiv prin mijloace farmacologice.
Material i metode
Lotul de studiu a inclus 14 pacieni, de ambele sexe,
cu vrsta cuprins ntre 53 i 83 de ani, internai n perioada
februarie 2009 - martie 2010 n Institutul Inimii Niculae
Stncioiu Cluj-Napoca pentru FiA persistent, cu AV
de repaus >100 bti/min tratat cu minimum dou antiaritmice din clasele II, III sau IV sau cu digoxin. La toi
pacienii s-a efectuat cardiostimulare permanent uni- sau
biventricular, urmat de ablaia NAV prin radiofrecven.
Indicaia de ablaie a NAV a fost reprezentat de persistena FiA intens simptomatic, fr rspuns la tratamentul
bradicardizant cronic cu dou sau mai multe antiaritmice
sau intolerana, n cazul unor pacieni, la aceste
medicamente.
Metodele de lucru au constat n: 1) evaluarea
preprocedural: clinic, bazat pe anamnez i examen
obiectiv cu ncadrarea n una din clasele funcionale NYHA,
examinare ECG de repaus n 12 derivaii i examinare
ecocardiografic transtoracic cu msurarea diametrelor
atriului stng (AS) i VS (telesistolic i telediastolic)
i a FE a VS; 2) implantarea stimulatorului cardiac VVI
unicameral sau biventricular i ablaia NAV la toi pacienii;
3) reevaluare clinic, ECG i ultrasonografic precoce, la o
lun i respectiv 6 luni postprocedural.
Tehnica stimulrii cardiace i ablaiei NAV aplicat
la pacienii notrii este prezentat pe scurt n cele ce urmeaz.
n toate cazurile stimulatoarele cardiace au fost implantate
subcutanat n regiunea subclavicular stng. Dup desco-

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

65

Patologie cardiovascular
perirea venei cefalice stngi, sonda destinat VD a fost
plasat n ventricul i poziionat pe septul interventricular
n cazul sondelor cu fixare activ sau la vrful VD n cazul
sondelor cu fixare pasiv. Stimularea biventricular s-a
efectuat cu stimulatoare clasice de resincronizare cardiac.
Opiunea pentru stimularea bicameral a fost condiionat
de severitatea insuficienei cardiace (clasa NYHA III sau
IV), prezena complexelor QRS largi i FE mult depreciat.
Sonda dedicat VS s-a implantat dup canularea sinusului
coronar i efectuarea sinografiei ocluzive prin plasarea
acesteia ntr-o ven postero-lateral. Pentru ablaia NAV
la toi pacienii a fost aplicat tehnica standard. S-au
utilizat sonde de ablaie cvadripolare Medtronic neirigate,
7F, 4mm care au fost introduse prin abord venos femural
drept. Pentru ghidajul fluoroscopic s-a utilizat aparatul
Siremobil Siemens 1998. Electrograma endocavitar a
fost nregistrat concomitent cu electrocardiograma de
suprafa prin sistemul LabSystem Duo EP Laboratory
Bard Electrophysiology 1998. Energia de radiofrecven
a fost delivrat cu ajutorul ablatorului Medtronic ATAKR
II programat la 60C i 50 W.
Analiza statistic a datelor s-a fcut pe ntreg lotul
i n cadrul subloturilor selectate n funcie de modul de
stimulare unicameral sau biventricular. Acestea au fost
exprimate procentual, ca medie aritmetic (X) i deviaie
standard (DS). Compararea diferenelor dintre valoarea
parametrilor msurai pre- i postprocedural s-a fcut
cu ajutorul testului non-parametric Wilcoxon. Valorile
indicelui de probabilitate p <0,05 au fost considerate
statistic semnificative.
Rezultate
Caracteristicile demografice i clinice ale pacienilor inclui n studiu sunt prezentate n tabelul I. Media
vrstei subiecilor a fost de 63,78 10,14 ani, cu limite
cuprinse ntre 53 i 83 de ani. S-a constatat o distribuie
egal a acestora n funcie de sex. Durata evoluiei FiA a
oscilat ntre 1 i 10 ani (5,71 2,84 ani).
Tabel I. Caracteristicile demografice i clinice ale pacienilor
(n = 14).
Variabila
Vrsta (ani)
Sexul : Raport F/B
Durata evoluiei FiA (ani)
AV de repaus (bpm)

X DS
63,78 10,14
5,71 2,84
122 21,22

Limite
53 83

Fig. 1. Imagine radioscopic din inciden postero-anterioar din

timpul ablaiei (M.V., 65 ani). Sonda de stimulare permanent
cu fixare activ la nivel septal nalt (sgeat continu). Sonda de
ablaie introdus prin puncie femural plasat la nivelul NAV
(sgeat ntrerupt).

1 10
100 160

Tratamentul bradicardizant a inclus amiodaron,

propafenon, betablocante i blocante ale canalelor de
Ca2+, n procente diferite de 35,71%, 7,14%, 78,57% i
respectiv 14,28 %. Digoxinul a fost utilizat la 35,71% din
cazuri. Condiiile patologice identificate la o parte dintre
subieci i reprezentate de disfuncia tiroidian n 3 cazuri
(21,42%), deteriorarea sever a funciei renale ntr-un caz
(7,14%) i disfuncia ventricular cu FE < 40% n alte 6
cazuri (42,85%) au limitat utilizarea amiodaronei, digitalei
i respectiv a betablocantelor.

66

Comorbiditaile asociate cu FiA identificate preprocedural au fost: HTA n 11 cazuri (71,42%) i cardiopatia
ischemic n 3 cazuri (21,42%). IC, prezent n toate cazurile, a avut grade de severitate diferite. A predominat IC
clasa NYHA III nregistrat n 7 cazuri (50%). IC clasa
NYHA II i IV a fost identificat n trei (21,42%) i respectiv
4 cazuri (28,57%). Majoritatea nregistrrilor ECG (11
cazuri; 71,42%) au evideniat complexe ORS suple. n trei
cazuri (21,42%) au fost nregistrate complexele QRS largi
(> 120 msec).
Stimulatoarele VVI unicamerale au fost implantate
la 8 pacieni (57%), iar biventriculare la restul de 6 pacieni
(43%). La majoritatea pacienilor (11 cazuri; 78,58%),
stimularea ventricular a fost efectuat cu ajutorul sondelor
cu fixare pasiv poziionate la vrful VD. n alte 3 cazuri
(21,42 %), stimularea VD a fost realizat cu ajutorul sondelor cu fixare activ poziionate pe septul interventricular.
Reperarea NAV s-a efectuat prin dublul ghidaj
radiologic (fig. 1) i analiza concomitent a electrogramei
care a nregistrat simultan potenialele atrial, hisian i
ventricular (fig. 2). n toate cazurile s-a realizat ablaia
complet de NAV sau a fascicului His, blocul atrioventricular astfel rezultat meninndu-se pe toat perioada
de urmrire (fig. 3).

Fig. 2. Trasee ECG i electrograma nregistrat de sonda de

ablaie.

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

Cercetare clinic

Fig. 6. Compararea valorilor FE a VS nregistrate pre- i

postprocedural la subiecii cu VVI (n = 8) i VVI-BIV (n = 6).
Fig. 3. ECG de suprafa n momentul ablaiei (M.V., 65 ani):
conversia FiA la ritm de pacemaker cu 40 bpm.

Postprocedural, performana funcional cardiac

apreciat pe baza clasificrii NYHA s-a ameliorat la toi
pacienii. Analiza n cadrul subloturilor selectate n funcie
de modalitatea de stimulare a constatat ameliorarea IC n
toate cazurile, mai exprimat i semnificativ statistic (p <
0,03) la pacienii stimulai biventricular (Fig. 4).

Fig. 4. Evoluia clasei NYHA la subiecii cu stimulare unicameral

(VVI - VD) i biventricular (VVI BIV).

FE s-a mbuntit postprocedural la ntregul lot,

aa cum o demonstreaz diferena statistic semnificativ
(p < 0,01) ntre valorile nregistrate pre- i la o lun i
respectiv 6 luni postprocedural (Fig. 5). La pacienii
stimulai unicameral ventricular drept, creterea FE a fost
mai modest comparativ cu aceea a subiecilor stimulai
biventricular (Fig. 6).

Fig. 5. Compararea valorilor FE a VS nregistrate pre- i

postprocedural la ntreg lotul studiat (n = 14).

Discuii
Studiul de fa demonstreaz ameliorarea simptomatic important post stimulare i ablaie de NAV la
pacienii cu FiA cu AV nalt, insuficient controlat medicamentos, reflectat de diminuarea dispneii i creterea
toleranei la efort. Preprocedural, peste trei sferturi dintre
pacieni erau n clasa funcional NYHA III sau IV. La o
lun i la 6 luni postprocedural, capacitatea funcional s-a
ameliorat evident la toi pacienii, fiind ncadrai n clasa
NYHA II sau I. De asemenea, funcia sistolic a VS s-a
mbuntit semnificativ (p<0,01), aspect care s-a meninut
i la 6 luni postprocedural. Scderea uoar a valorii
medii a FE a VS la 6 luni postprocedural, comparativ cu
valoarea medie a aceluiai parametru nregistrat anterior,
poate fi explicat prin evoluia cardiomiopatiei ischemice
subiacente i vrsta avansat a pacienilor notri. Cele
mai mai mari beneficii ale strategiei de pacing i ablaie,
reflectate de ameliorarea funciei sistolice, au fost nregistrate la pacienii cu disfuncie preexistent de VS i
stimulare biventricular.
Rezultatele obinute n studiul nostru sunt similare
cu cele nregistrate n trialuri mari, care au inclus un numr
reprezentativ de subieci (ex. 156 n The Ablate and Pace
Trial) i care au evideniat mbuntirea calitii vieii
acestora, a toleranei la efort i a funciei VS la 1, 3 i 12
luni post ablaie [16]. O metaanaliz bazat pe 21 de studii,
nsumnd 1181 de pacieni, a artat de asemenea efectele
favorabile, sub raportul evoluiei clinice i a parametrilor
ecocardiografici, ale strategiei de pacing i ablaie a NAV
[17]. Utilizarea chestionarelor de evaluare a calitii vieii
pre- i post ablaie a demonstrat nivelul de satisfacie a
pacienilor. Dintre 121 de subieci intervievai, majoritatea
(84%) aveau senzaia, dup stimulare i ablaie, c sunt n
ritm normal (sinusal), 91% dintre ei considerau c aceast
intervenie a meritat, iar 89% ar recomanda-o unor pacieni
cu o patologie similar [18]. n studiul nostru nu am folosit
chestionare omologate pentru evaluarea calitii vieii,
aceasta fiind apreciat indirect prin ncadrarea ntr-una din
clasele NYHA.
Terapia de pacing i ablaie a NAV are att
avantaje, ct i dezavantaje. Din prima categorie fac
parte regularizarea ritmului ventricular, controlul strict al

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

67

Patologie cardiovascular
frecvenei ventriculare, prevenirea cardiomiopatiei indus
de tahicardie i reducerea necesarului de medicamente
bradicardizante. Prin blocul atrio-ventricular pe care l
produce, ablaia NAV creeaz o iatrogenie benefic,
n contextul unui tratament paliativ destinat ameliorarii
calitii vieii. Dezavantajele sunt reprezentate de persistena FiA i, implicit, riscul crescut de accident vascular
cerebral, care impune continuarea tratamentului anticoagulant factor independent, suplimentar de risc vascular. De
asemenea, stimularea ndelungat a VD, prin desincronizarea ventriculo-ventricular pe care o induce, poate s
precipite insuficiena cardiac.
Intenia de prevenire a dissincronismului ventriculo-ventricular, expresie a iatrogeniei suplimentare, a
determinat implantarea stimulatoarelor biventriculare la
pacienii cu disfuncie VS sever inclui n acest studiu.
ntruct considerm c aceast strategie terapeutic
reprezint o soluie de rezerv, dedicat pacienilor
vrstnici cu FiA persistent i cardiomiopatie tahiaritmic,
intens simptomatici i nu o metod de rutin n abordarea
pacienilor cu FiA, numrul cazurilor la care s-a aplicat
i care au constituit astfel obiectul prezentei analize este
redus. De perspectiv este necesar extinderea studiului
asupra pacienilor care vor beneficia n viitor de strategia
pacing-ablaie de NAV.
Concluzii
Terapia prin stimulare i ablaie de NAV reprezint
o alternativ eficient de abordare a pacienilor cu FiA cu
AV nalt, refractar la terapia farmacologic, care asigur
mbuntirea pe termen mediu a funciei ventriculului
stng i implicit a strii clinice a acestor pacieni.
Bibliografie
1. Benjamin EJ, Wolf PA, DAgostino RB, Silbershatz H, Kannel
WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the
Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946-52.
2. Savelieva I, Kourliouros A, Camm J. Primary and secondary
prevention of atrial fibrillation with statins and polyunsaturated
fatty acids: review of evidence and clinical relevance, Naunyn
Schmiedebergs Arch Phaemacol. 2010 Apr;381(4):383.
3. Ehrlich JR, Nattel S. Novel approaches for pharmacological
management of atrial fibrillation, Drugs 2009; 69(7):757-74.
4. Alan S. Go, Elaine M. Hylek, Kathleen A. Phillips et al.
Prevalence of Diagnosed Atrial Fibrillation in Adults National
Implications for Rhythm Management and Stroke Prevention: the
AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA)
Study JAMA. 2001;285:2370-2375.

68

5. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA et al.A comparison

of rate control and rhythm control in patients with recurrent
persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:183440.
6. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP et al. A comparison of rate
control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N
Engl J Med 2002;347:182533.
7. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006
guidelines for the management of patients with atrial fibrillation:
a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines and the European
Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing
Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of
Patients With Atrial Fibrillation). Europace 2006;8:651745.
8. Camm J., Kirchhof P, Lip G. et al. Guidelines for the
Management of Atrial Fibrillation: The Task Force for the
Management of Atrial Fibrillation of the European Society of
Cardiology (ESC), Europace.2010;12(10):1360-1420.
9. Olshansky B, Rosenfeld LE, Warner AL et al. The Atrial
Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
(AFFIRM) study: approaches to control rate in atrial fibrillation. J
Am Coll Cardiol 2004;43:12018.
10. Touboul P. Atrioventricular nodal ablation and pacemaker
implantation in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol
1999;83:241D-245D.
11. Brignole M. Ablate and pace: a pragmatic approach to
paroxysmal atrial fibrillation not controlled by antiarrhythmic
drugs. Heart 1998;79:531-3.
12. Smit MD, Van Dessel PF, Nieuwland W et al. Right ventricular
pacing and the risk of heart failure in implantable cardioverterdefibrillator patients. Heart Rhythm 2006;3:1397403.
13. Tops LF, Schalij MJ, Holman ER, van Erven L, van
der Wall EE, Bax JJ. Right ventricular pacing can induce
ventricular dyssynchrony in patients with atrial fibrillation after
atrioventricular node ablation. J Am Coll Cardiol 2006;48:1642
8.
14. Vernooy K, Dijkman B, Cheriex EC, Prinzen FW, Crijns HJ.
Ventricular remodeling during long-term right ventricular pacing
following His bundle ablation. Am J Cardiol 2006;97:12237.
15. Sweeney M, Bank A, Nsah E et al. Minimizing ventricular
pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease. N Engl J
Med 2007;357:10008.
16. Kay GN, Ellenbogen KA, Giudici M et al. The Ablate and
Pace trial: a prospective study of catheter ablation of the AV node
conduction system and permanent pacemaker implantation for
treatment of atrial fibrillation. APT Investigators. J Interv Card
Electrophysiol 1998; 2: 121-135.
17. Mark A. Wood, Chris Brown-Mahoney, G. Neal Kay, Kenneth
A. Ellenbogen Clinical Outcomes After Ablation and Pacing
Therapy for Atrial Fibrillation : A Meta-Analysis. Circulation
2000;101;1138-1144.
18. Eng S. Tan, Michiel Rienstra, Ans C.P. Wiesfeld et al. Longterm outcome of the atrioventricular node ablation and pacemaker
implantation for symptomatic refractory atrial fibrillation.
Europace (2008) 10: 412418.

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1