12

PROBLEME DE TERAPIE

MONITORIZAREA INTRAOPERATORIE
A NERVULUI FACIAL N CHIRURGIA URECHII
MEDII I A APOFIZEI MASTOIDE
Dr. Veronica Epure
I.F.A.C.F. O.R.L. Profesor Dr. D. Hociot

REZUMAT
Monitorizarea intraoperatorie a nervului facial scade morbiditatea legat de acesta i sporete comfortul chirurgului n interveniile pe
urechea medie i apofiza mastoid.
Autorul trece n revist date din literatur i din experiena personal privind cteva principii de baz i avantaje ale monitorizrii
intraoperatorii a nervului facial n chirurgia urechii medii i apofizei mastoide, expunnd rezultatele de etap obinute la monitorizarea
unui lot de 58 de pacieni.
Cuvinte cheie: monitorizare intraoperatorie; stimulare electric direct; rspunsuri repetitive; rspunsuri non-repetitive

ABSTRACT
Intraoperative monitoring of the facial nerve reduces facial nerve morbidity and enhances safety in middle ear surgery.
The author reviews basic guidelines and advantages of intraoperative monitoring of the facial nerve in middle ear surgery. The analysis
of these guidelines is sustained by data reviewed from literature and from the authors personal experience with 58 monitored pacients.
Key words: intraoperative monitoring; facial nerve stimulation; repetitive response; nonrepetitive responses

Monitorizarea intraoperatorie a nervilor cranieni

reprezint astzi un standard de calitate al serviciilor
chirugicale n interveniile otolaringologice, neurochirurgicale sau maxilofaciale, avnd ca scop minimizarea riscului de lezare iatrogen intraoperatorie a
acestor nervi.
Monitorizarea nervilor cranieni presupune colectarea i analizarea potenialului de aciune muscular
compus (CMAP compound muscle action potentials) prin inseria de electrozi n muchiul inervat de
nervul studiat. CMAP este analizat din punct de vedere
al amplitudinii i al tipului de rspuns muscular,
spontan sau evocat prin stimulare electric, termic,
mecanic (disecie chirurgical), chimic.
Dintre toi nervii cranieni, nervul facial este cel mai
des monitorizat, paralizia facial iatrogen postoperatorie fiind att pentru chirurg ct i pentru pacient
- cea mai redutabil complicaie a operaiilor care
implic nervul facial: chirurgia mastoidei (inclusiv
implantul cohlear), unele intervenii cofochirurgicale
(timpanoplastii, chirurgia stapedo-oval a otosclerozei, patologia tumoral sau malformativ a urechii
medii), chirurgia glandei submandibulare i a parotidei, chirurgia conductului auditiv intern i a unghiului
pontocerebelos, a craniobazisului i, n fine, chirurgia
nervului facial.
n ceea ce privete incidena paraliziei faciale n
chirurgia otologic (dup Green, Shelton i Brackmann, 1994), dintre interveniile cauzatoare ale aces114

tei complicaii postoperatorii, pe primul loc se situeaz

chirurgia mastoidei (54% din cazurile de paralizie
facial iatrogen n otologie); urmeaz timpanoplastia
(14%), rezecia exostozelor (14%), chirurgia stapedooval (stapedectomia) (5%), alte intervenii otologice
nsumnd 5%.
n ceea ce privete localizarea leziunilor iatrogene
intraoperatorii ale nervului facial n cadrul chirurgiei
otologice, cea mai frecvent afectat este pars
tympanica (n 55% din cazuri), apoi pars mastoidea
(32%) i n final celelalte localizri posibile (13%).
Paralizia de facial n interveniile cofochirurgicale
poate apare n diverse situaii:
ca incident intraoperator la anestezia meatocavotimpanic (n cazul preexistenei unei dehiscene
a facialului 1% din cazuri)
ca accident intraoperator la:
incizia meatal (n cazul existenei unei malformaii de traiect a facialului)
zdrobire instrumental (la curetarea unghiului
posterosuperior al CAE)
deraparea frezei
elongaia corzii timpanului
la deperiostarea niei ovale sau n timpul stapedectomiei
la frezarea niei ovale
Condiiile favorizante ale paraliziei iatrogene de
facial n cofochirurgie sunt:
existena unei nie ovale nguste i torsionate
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIII, NR. 2-3, AN 2006

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIII, NR. 2-3, AN 2006

procciden/dehiscen a n. facial
malformaie a n. facial (bifid, plexular, traiect
aberant)
reintervenia (crete riscul lezrii VII de 2,5-10
ori: dup Zhlke riscul lezrii facialului la prima
intervenie este 1,6%, n timp ce la reintervenie
acesta devine 11%; dup Beker i Matzer aceste
riscuri sunt 0,5% i respectiv 4,6%; dup Cobert
1% i respectiv 2,4%).
Sintetiznd toate tipurile de chirurgie a urechii medii i apofizei mastoide ce implic un potenial risc de
lezare a nervului facial, putem spune c factorii de
risc ai apariiei paraliziei faciale postoperatorii sunt:
reintervenia
prezena de variante anatomice de nerv facial
malformaii de nerv facial
patologia tumoral malign
amploarea interveniei chirurgicale.
Am monitorizat facialul n 58 intervenii chirurgicale pe urechea medie i apofiza mastoid, pe durata
a 19 luni consecutive (XI. 2003 VI. 2005), utiliznd
un monitor de facial cu 2 canale EMG (Neurosign
100). Acesta este un model nou de monitor de nervi
cranieni, ce reprezint manipularea nervoas att prin
avertizare sonor permanent a chirgului, ct i prin
avertizare vizual semicantitativ prin LED-uri
luminoase.
n chirurgia urechii medii, se monitorizeaz nervul
facial pe 2 ramuri (temporal i bucal) prin electroziac inserai n muchii corespunztori (orbicularis oris
i orbicularis oculi) (figura 1). Electrodul de referin
pentru fiecare canal de monitorizare se amplaseaz
n m. ridictor comun al aripii nasului i buzei superioare. Datorit inervaiei duale a pleoapei superioare,
n cteva intervenii, am ncercat amplasarea perechii
superioare de electrozi n m. frontal (deci monitorizarea
ramurii frontale a nervului facial, care de obicei
aparine trunchiului facial superior, ca i ramul temporal), cu rezultate bune. De asemeni, n special la copiii
sub 3-4 ani (pornind de la inconvenientele spaiale),

Figura 1
Model de amplasare a electrozilor ac pentru
monitorizarea facialului pe 2 ramuri n chirurgia urechii
medii i a apofizei mastoide

115

n interveniile pentru implant cohlear, am testat

alternativa amplasrii electrodului inferior de referin
n buza superioar, cu bune rezultate (monitorizare
cu minim de artefacte).
Amplasarea corect intramuscular a electrozilor
se verific ntotdeauna cu impedansmetrul (impedana
catodului i anodului trebuie s fie minime, iar
diferena dintre ele s fie nul, pentru fiecare pereche
de electrozi), apoi electrozii trebuie bine lipii de faa
pacientului cu band adeziv, pentru a nu se deplasa
n timpul draprii pacientului sau intraoperator (vezi
figura 1).
Din cele 58 de intervenii, 27 au fost evidri timpanomastoidiene (respectiv 46,55%), 16 au fost
intervenii pentru implant cohlear (27,58%), 12 au fost
timpanoplastii (20,68%), 2 au fost osteoame de conduct auditiv extern cu localizare posterioar (reprezentnd 3,45%) i o neurogrefare a facialului cu gref
liber de nerv mare auricular practicat pentru paralizie posttraumatic facial (reprezentnd 1,72% din
totalul cazurilor). Din totalul interveniilor, 11 (respectiv 18,96%) au fost reintervenii.
Din totalul evidrilor timpanomastoidiene, 55,55%
au fost evidri totale, iar 44,45% au fost pariale (adic
7 intervenii: 6 procedee Sourdille i un procedeu
Ramadier-Eryes), iar 18,51% au fost revizuiri de
cavitate. Interveniile monitorizate au fost alese n mod
aleator, att din cele cu risc crescut de lezare a facialului
(reintervenie, sindroame malformative asociate, imagini radiologice sugestive de tipul canal facial vizibil
cu traiect aberant n poriunea a-III-a, vrsta pacientului sub 20 ani), ct i dintre cele la care preoperator
nu s-a suspicionat un risc crescut de lezare intraoperatorie a nervului facial.
Dintre timpanoplastii, 72,72% au fost practicate n
tehnic deschis (deci cu risc crescut de lezare a
facialului la doborrea peretelui posterosuperior al
conductului), iar 27,28% n tehnic nchis. n timpul
timpanoplastiilor, s-a utilizat att monitorizarea
intraoperatorie continuu (la abordul endaural, ct i
la cel retroauricular), ct i stimularea electric direct
(pentru identificarea nervului facial, diferenierea sa
de esutul de granulaie aderent la nervul dehiscent,
ct i n 2 cazuri selecionate pentru verificarea
integritii nervului facial la sfritul interveniei).
Pentru verificarea integritii nervului facial postexcizional (dup ablaia de esut de granulaie i
colesteatom aderent la perinerv n cazuri cu dehiscen
a nervului facial pe mai mult de o poriune) s-au
comparat valorile-prag ale curentului de stimulare la
nceputul i la sfritul interveniei, aplicnd sonda
monopolar n aceeai regiune a nervului, proximal
de locul diseciei (valorile au fost identice, anticipnd
integritatea postoperatorie a nervului).

116

n ceea ce privete situaia nervului facial gsit

intraoperator n aceste 58 de intevenii, am constatat
dehiscene ale nervului facial n 13 cazuri, reprezentnd 22,41% din intervenii, deci un procent similar
celui din literatur anomaliile congenitale ale nervului facial vizibile din perspectiva chirurgului care
intervine pe urechea medie au o inciden de 5%
pn la 30% dup Hough, Kaplan, Schucknecht i
Shambaugh; se iau n calcul aici toate tipurile de
anomalii: dehiscena nervului facial intratemporal,
proccidena, absena canalului fallopian sau dedublarea sa n poriunea suprafenestral, nerv facial cu
traiect aberant n pars tympanica.
Menionm ns c n doar jumtate din cazuri
aceste dehiscene au fost vizibile la microscop, n restul
cazurilor dehiscena s-a decelat doar datorit
monitorizrii intraoperatorii. Incidena dehiscenelor
nervului facial n lotul nostru de pacieni monitorizai
este net superioar celei din literatura de specialitate,
n cazul nostru fiind vorba att de dehiscenele anatomice (congenitale) ale nervului, ct i de cele dobndite ca urmare a erodrii prin colesteatom a canalului
Fallope. Cel mai frecvent s-au nregistrat dehiscene
ale canalului facial n poriunea a-II-a i cotul II
(suprafenestral), deci concordant cu aprecierile din
literatura de specialitate (n 11 cazuri). Un caz a
prezentat o anomalie rar de nerv facial (nerv dehiscent
n poriunea a-II-a i cotul II, czut din canalul fallopian pe scri, canalul fallopian fiind normal poziionat dar gol figura 2). n 2 cazuri s-au gsit dehiscene
ale nervului pe mai multe poriuni (un caz cu nerv
facial dehiscent pe ntreaga poriune timpanic ntre
ganglionul geniculat i cotul II, cotul II i parial
poriunea mastoidian, cu colesteatom aderent la
perinerv; al doilea caz cu nerv facial dehiscent n
poriunile II suprafenestral i parial III, de asemeni
cu colesteatom i esut de granulaie intim aderent la
perinerv) n aceste cazuri monitorizarea intraoperatorie a nervului facial s-a dovedit de un real folos n
timpul diseciei. n 9 din cele 13 cazuri cu nerv facial
dehiscent, au fost prezente leziuni (de tip colesteatom
sau esut de granulaie) aderente de perinerv. Dintre
cazurile fr dehiscene faciale decelabile intraoperator,
n 14 cazuri (24,14%) s-a gsit osteit a masivului

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIII, NR. 2-3, AN 2006

facial, sau leziuni (de tip inflamator sau colesteatomatos) nglobnd canalul osos facial (n aceste din
urm cazuri, naintea nceperii diseciei colesteatomului s-a verificat prin stimulare direct a nervului
facial integritatea canalului su osos).
Majoritatea pacienilor monitorizai au fost tineri:
46,55% au fost sub 20 de ani, 13,79% ntre 20 i 30
de ani, 18,98% ntre 30 i 40 de ani, 10,34% ntre 40
i 50 de ani i doar 10,34% peste 50 de ani.
n chirurgia urechii medii se folosesc att monitorizarea continuu a nervului facial, ct i stimularea
direct a nervului pentru identificarea sa (eventual
aproximarea distanei osoase pn la nerv) i pentru
a-l distinge de un esut de granulaie sau colesteatom,
ct i pentru verificarea integritii nervului postexcizional.
n toate cazurile s-a folosit monitorizarea intraoperatorie continuu, iar n 16 cazuri (27,58%) de
asemeni i stimularea electric direct a nervului facial.
La stimularea (cu sond bipolar) prin os a nervului
n poriunea a-III-a, s-au folosit cureni-prag de 0,5-1
mA (cu o medie de 0,64 mA), iar n poriunea a-II-a
de aproximativ 0,5 mA. La stimularea cu sond
monopolar pe nervul facial dehiscent, s-au folosit
cureni-prag de 0,2-0,5 mA (cu o medie de 0,41 mA).
Majoritatea rspunsurilor emise de monitor au fost
de tip nonrepetitiv (click, burst), perfect sincronizate
temporal cu manevra de stimulare mecanic
declanatoare (blunt dissection). n 17 cazuri (29,3%)
s-au obinut i rspunsuri de tip repetitiv (tren de
impulsuri). Acestea au fost declanate n principal de
ablaia leziunilor de granulaie sau a colesteatomului
aderent la perinerv (n cazuri cu facial dehiscent), sau
de frezarea masivului facial n cazurile cu osteit
important a acestuia. ntr-un numr mic de cazuri sa obinut tren de impulsuri ca urmare a efectului termic
(datorat irigrii cu lichide reci, sau frezrii n apropierea
facialului cu frez tietoare mare i irigare insuficient),
a sngerrii abundent perifaciale, sau n cazurile cu
osteit condensant ori mastoide scleroeburnate la
teirea masivului facial. n toate cazurile semnalizarea
sonor a disprut dup cteva minute, n urma ntreruperii manevrelor chirurgicale declanatoare, iar nervul
facial a fost integru la sfritul interveniilor.

Figura 2
Anomalie a nervului facial intrapetros la un pacient cu otoscleroz: nervul facial trece printre braele scriei (a) i intr
n promontoriu (c, d); b vrful acului cofochirurgical arat canalul fallopian gol, normal poziional

117

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIII, NR. 2-3, AN 2006

n 3 dintre cazurile monitorizate pacientul a

prezentat afectare preoperatorie a nervului facial (2
pareze faciale uoare HB II i o paralizie total HB VI
posttraumatic). n toate aceste intervenii funcionalitatea posteoperatorie a nervului facial a fost cel puin
la fel de bun ca cea preoperatorie (respectiv 2 cazuri
cu HB II i ultimul cu HB IV-V). n restul de 55 de
cazuri, facialul a fost integru la nceputul i sfritul
interveniei (HB I).
Analiznd att literatura de specialitate ct experiena personal, putem considera c avantajele
monitorizrii facialului n chirurgia urechii medii sunt
urmtoarele:
posibilitatea localizrii anatomice precoce a nervului facial i diferenierea sa de structurile nvecinate (colesteatom, esut de granulaie) (prin
stimulare electric direct)
minimizarea traumatismelor asupra nervului facial
prin:
localizarea sa precoce (stimulare direct)
reducerea microtraumatismelor asociate diseciei, monitorul avertiznd n permanen chirurgul prin rspunsuri repetitive (train) sau nonrepetitive (click-uri, salve) de manipularea
excesiv a nervului (monitorizare intraoperatorie continuu). Cei mai eficieni stimuli sunt
contactul brusc cu nervul i traciunea nervului
(traciunea progresiv, lent, blunt dissection
pot s nu dea rspuns sau s dea rspunsuri
minime pe monitor).
scurtarea timpului frezrii i timpului chirurgical
prin utilizarea dispozitivului de stimulare electric
continuu ataat de instrumentele chirurgicale
(frez, bisturiu, decolator) (SACS). SACS ajut la
diferenierea unui esut de granulaie de un nerv
facial dehiscent, chiar n timpul diseciei. SACS
scurteaz timpul chirurgical, deoarece chirurgul
poate folosi freza i instrumentele chirurgicale drept
sonde de stimulare i poate identifica n permanen
nervul facial n timp ce lucreaz; el nu mai trebuie
s ntrerup frezarea pentru a identifica nervul cu
ajutorul sondei de stimulare.

Figura 3
Relaia dintre intensitatea curentului de stimulare i
distana far de nerv

cu ajutorul sondelor de stimulare se poate

aproxima n orice moment i distana fa de nerv
n funcie de intensitatea prag a curentului de
stimulare (cu eroare de aproximativ 1mm),
deoarece rspunsul muscular depinde de
intensitatea curentului de stimulare (valoarea
prag a curentului necesar stimulrii unui nerv
depinde nonlinear de distana dintre nerv i locul
aplicrii curentului) (vezi figura 3).
Silverstein a constatat c pentru nervul facial exist
urmtoarea relaie ntre grosimea osului suprajacent
nervului i intensitatea minim a curentului care produce
rspuns la stimulare (prin os) din partea acestuia:
1 mm os = 1 mA curent de stimulare
Acest mod de aproximare a grosimii de os suprajacent nervului poste fi util pentru chirurg la manevrele de teire a masivului facial n evidrile mastoidiene sau timpanoplastii.
Avnd n vedere cele cteva aspecte punctate,
putem afirma c monitorizarea nervului facial este
instrument util n interveniile pe urechea medie i
apofiza mastoid, sporind confortul intra- i postoperator att pentru chirurg ct i pentru pacient. Sperm
c acest standard de calitate al serviciilor chirugicale
n interveniile otolaringologice va fi utilizat pe o scar
din ce n ce mai larg n interveniile ce implic un
risc de morbiditate asupra nervului facial.

BIBLIOGRAFIE
1. Ataman T Patologia cervicofacial a nervilor cranieni. Ed. Lider,
Bucureti 1998, 121-124.
2. Ataman T Chirurgia otologic. Ed. tiinelor Medicale, Bucureti
2002, 240-241.
3. Hovey C Neurosign 800 Procedure Sheets. The Magstim
Company Limited, UK, 1998.
4. Hovey C The Silverstein Facial Nerve Monitor/Stimulator (Model
S) Operators Manual, version 2.1., no. 3031, revised 7/27/1998, WR
Medical Electronics Co., USA.

5. Hovey C Procedure Sheets for use with the Neurosign 100 Nerve
Monitor, The Magstim Company Limited, UK, 1996.
6. Metson R, Thornton A, Nadol JB, Fee WE A New Design for
Intraoperative Nerve Monitoring. Otolaryngology Head and Neck
Surgery, vol. 98, no. 3, March 1988, 258-261.
7. Prass R, Luders H Constant-current versus constant-voltage stimulation.
Journal of Neurosurgery, 1985 Apr, 62 (4), 622-623 (Medline).
8. Prass RL Iatrogenic facial nerve injury: the role of facial nerve monitoring.
Otolaryngology Clinics of North America, 1996 Apr, 29 (2), 265175 (Medline).