SPONDILARTRITE (SpA)/

SPONDILOARTROPATII
SERONEGATIVE (SPSN)
DEFINITIE
Afectare articulara axiala si/sau

periferica
Entezita
Manifestari extraarticulare comune
HLA B27
Factor reumatoid, de regula, absent

SpA CRITERII ESSG

Durere vertebrala inflamatorie
Sau
Sinovita asimetrica/localizata predominant la membrul inferior
Plus min. 1 criteriu din urmatoarele:
1.istorie familiala pozitiva
2.durere fesiera alternanta
3.entezopatie
4.sacroiliita
5.infectie enterala/genitala
6.psoriazis
7.boala inflamatorie intestinala

CRITERIILE CALIN PTR. DUREREA

VERTEBRALA INFLAMATOARE
Varsta la debut <40 ani
Durere spate >3 luni
Debut insidios
Asociere cu redoare matinala
Ameliorare cu exercitiul

SpA - CRITERIILE AMOR

Durere noct. / redoare matinala col. D-L
Oligoartrita asimetrica
Durere fesiera alternativa
Dactilita
Entezita
Irita
Infectie GU nongonococica
Infectie GI
Prez /anteced. de Ps, balanita, BII
Sacroiliita bilat. 2 sau unilat. 3
HLA B27 sau ist. fam. de SA, ARe, uveita, Ps, BII
Raspuns bun la AINS

CRITERIILE BERLIN PTR. SpA

dupa raportul probabilitatii (LR)
Durere fesiera alternanta (4)
Talalgie/ entezita (3,4)
Artrita periferica (4)
Dactilita (4,5)
Uveita ant. (7,3)
Durere vertebrala inflamatoare (3,1)
Psoriazis (2,5)
Boala inflamatoare intestinala (4)
Istorie familiala de SpA (6,4)
Raspuns la AINS (5,1)
Reactanti de faza acuta crescuti (2,5)
HLA B27 prezent (9)
RMN pozitiv (9)

CRITERIILE BERLIN PENTRU

DVI >3 LUNI
Redoare matinala > 30 min
Ameliorare cu exercitiul, dar nu cu
repausul
Trezire in a doua parte a noptii datorita
durerii
Durere fesiera alternanta

CRITERIILE ASAS PTR. CLASIFICAREA

SpA AXIALE LA BV. CU DV >3 LUNI SI
VARSTA < 45 ANI
Sacroiliita RMN / Rx
plus 1 caracter SpA
SAU
HLA B27 plus 2 alte
caractere SpA

DVI
Artrita
Entezita
Uveita
Dactilita
Psoriazis
BII
Raspuns bun la AINS
Ist. fam. de SpA
HLA B27
CRP crescuta

CRITERIILE ASAS PTR.

DVI >3 LUNI
Varsta la debut < 40 ani
Debut insidios
Ameliorare cu exercitiul
Fara ameliorare cu repausul
Durere nocturna, cu ameliorare la
mobilizare

CRITERIILE ASAS PENTRU

CLASIFICAREA SPONDILARTRITELOR
PERIFERICE
Artrita / entezita / dactilita +
> 1 criteriu din urmatoarele
Psoriazis
Boala inflamatoare
intestinala
Infectii in antecedente
HLA B 27
Uveita
Sacroiliita (RMN/ Rx)

SAU > 2 criterii din

urmatoarele
Artrita
Entezita
Dactilita
Durere vertebrala
inflamatoare
Antecedente familiale de
SpA

SpA SPECTRU
Spondiloartrita nediferentiata (SpAN)
Spondilita anchilozanta (SA)
Artrita reactiva (ARe)
Artrita psoriazica (APs)
Artrita din bolile inflamatorii intestinale
Spondilita anchilozanta juvenila

ARTRITA REACTIVA (ARe)

DEFINITIE
Artrita la 1-4 sapt. dupa infectie enterala
sau genitala cu microrganism specific, in
special la indivizi B27 pozitivi
Diferita de artrita septica
Exista si artrite reactive neclasificabile ca
SpA
Sd. Reiter = artrita +conjunctivita + uretrita

ARe
ETIOPATOGENIE
Teren genetic
Factor infectios
Anomalii imunologice
Mecanisme patogenice

TEREN GENETIC
HLA B27: - prezinta Ag sintetizate sau
procesate intracelular
- supravietuire mai indelungata
a bacteriilor intracelulare
Alte gene: TAP- transportatorul peptidului
antigenic

FACTORUL INFECTIOS
Caractere comune germeni
- sintetizeaza LPZ si adera la mucoase
- persista intracelular
Infectii enterale
- Shigella
- Salmonella
- Yersinia
- Campylobacter
Infectii genitale
- Chlamydia
? Alte bacterii, virusuri

ANOMALII IMUNOLOGICE
Imunitatea celulara
- LT CD8 HLA B27: prezentarea
peptidelor artritogenice (Yers., Chl.)
- LT CD 4 (SIDA, IFN )
Imunitatea umorala: Ig M Ig G, A

MECANISME PATOGENICE
Pt. bacterii cu poarta de intrare enterala
- supravietuire in mucoasa digestiva si ganglionii
limfatici
- transport la articulatie prin mononucleare
- patogenie prin Ag bacteriene
ARe tip artrita aseptica declansata de infectie
Pt. bacterii cu poarta de intrare genitala
- transport la articulatii prin bacteriemie sau
mononucleare
- supravietuire in articulatii in stare vegetativa
- patogenie in perioadele de replicare
ARe tip artrita infectioasa lenta/cronica

ARe
TABLOU CLINIC
Debut: infectie enterala sau genitala (manifestari
diverse sau asimptomatica)
Manifestari generale:
- febra
- stare generala alterata
- fatigabilitate
- anorexie
- scadere ponderala

ARe
MANIFESTARI MUSCULOSCHELETALE (I)
Artrita periferica
Afectarea axiala
Entezita
Dactilita
Hipotrofia musculara

ARe
MANIFESTARI MUSCULOSCHELETALE (II)

ARe
MANIFESTARI EXTRAARTICULARE (I)
Cutaneomucoase
- keratoderma
blenorrhagica
- balanita circinata
- ulceratii mucoasa
digestiva
- uretrita sterila
- eritem nodos
- modificari unghiale

ARe
MANIFESTARI EXTRAARTICULARE (II)
Oculare
- conjunctivita
- uveita anterioara
Cardiace
- insuficienta aortica
- blocuri A-V
Renale
- glomerulonefrita cu Ig A
- amiloidoza
Altele (neurologice, pulmonare)

ARe
DIAGNOSTCUL DE LABORATOR
Sd. inflamator
Lichidul sinovial
Monitorizarea manifestarilor
extraarticulare
Determinarile imunologice si genetice
Studiile microbiologice si serologice

ARe
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
TARDIV:
Osteoporoza juxtaarticulara
Tumefiere de parti moi
Periostita, entezita
Eroziuni (forme cronice)
Sacroiliita asimetrica
Sindesmofit atipic/nonmarginal

PRECOCE: ECHOGRAFIE, RMN

ALGORITM DIAGNOSTIC ARe

Sd. articular tipic SpA
&
excludere: guta, artroza, trauma

Probabilitate ARe 40%

Chlamydia

Bacterii enterale

simptomatic

asimptomatic, PCR+

Culturi+

90%

60%

70%
HLA B27

Creste probabilitatea
DLJ inflamatorie
Keratoderma blenoragica
Balanita circinata

Creste probabilitatea

ARe
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cu restul SpA, in special artrita psoriazica
si artrita BII tip I
Artritele infectioase, in special gonococica
Artritele microcristaline
B. Behet
Traumatisnul articular
RAA
BCG intravezical

ARe
EVOLUTIE
Atac autolimitat (35%)
Intermitenta (35%)
Ondulanta (25%)
Severa-distructiva, evolutie spondilitica
(5%)
Cronic >6 luni

ARe
FACTORI DE PROGNOSTIC
Artrita coxofemurala = 4
VSH >30 mm/h = 3
Eficacitate slaba a AINS = 3
Limitarea coloanei lombare = 3
Dactilita = 2
Oligoartrita = 1
Varsta debut < 16 ani = 1

ARe
TRATAMENT (I)
Pt. artrita acuta
1. AINS
2. corticosteroizi
- intraarticular, perilezional
- pulsterapie
- oral (?)
3. terapia fizicala
Pt. artrita cronica
1. AINS
2. sulfasalazina
3. metotrexat, azatioprina, leflunomid
4. agenti biologici
5. terapia fizicala

ARe
TRATAMENT (II)
Pt. infectie : antibiotice
- fluorochinolone, amoxicilina, cotrimoxazol(enterale)
- doxiciclina, azitromicina, levofloxacina (genitale)
- tratamentul de lunga durata (?)
Pt. manifestarile extraarticulare
- oculare: corticoizi, midriatice
- tegumentare: keratinolitice, corticoizi,
MTX
- cardiace: pulsterapie, stimulator, proteza
valvulara

ARTRITA PSORIAZICA (APs)

DEFINITIE
Artropatie inflamatoare asociata
psoriazisului, de regula seronegativa si
fara noduli reumatoizi
Clasic, prindere articulara la 5% din
bolnavii cu psoriazis (Ps)
Actual, prindere articulara la 30%
(prevalenta psoriazisului 1-3%)
prevalenta APs spre 1% ~ PR !!!

APs
ETIOPATOGENIE
Teren genetic
Factor declansator
Anomalii imunologice

TEREN GENETIC
Dovezi: agregarea familiala si scanarea
genomului uman- 1p, 4q, 6p, 17q
Cromozomul 6p:
- B13, B17, B39, C*0602: Ps si APs
- B27: barbat, prindere axiala
- DR4: eroziva, poliarticulara
- B27, B39, DQ3: progresiva
- MICA-002: APs
- polimorfism promoter TNF-

FACTORUL DECLANSATOR
Traumatism mecanic
Infectie (Str, HIV)
Stress

ANOMALII IMUNOLOGICE
Angiogeneza (VEGF, Angiopoetine)
Infiltrat inflamator
Citokine
Degradarea cartilajului si osului
( RANKL-RANK, OPG, BMP)
Fibroza si anchiloza (PDGF, TGF)

INFILTRATUL INFLAMATOR
Limfocit T
- rol demonstrat de eficienta tratamentului anti LT
(remisiv sau biologic)
- migrarea in tesuturi depinde de moleculele de
aderare: LFA-1ICAM-1 (efalizumab: NU !) si
LFA-3CD2 (alefacept)
- CD8 (lich. sinov., enteze) si CD4 (sinov.)
- markeri de activare prezenti
PMN
Macrofag
Limfocit B

CITOKINE
Tip Th1 si proinflamatoare: IFN-, IL-2 si,
respectiv, TNF-, IL-1, IL-6, IL-15
Rol cheie: TNF-
- eficienta mare a terapiei biologica anti
TNF-
- demonstrarea prezentei TNF- in tesuturi
- polimorfism genetic TNF-

APs
TABLOU CLINIC
Debut
- insidios, de regula/ ? exploziv (SIDA)
- relatia temporala cu afectarea cutanata
- numar de articulatii prinse
Caractere generale
- durere si redoare mai reduse in
comparatie cu PR
- evolutie insidioasa, dar rapid distructiva

APs
MANIFESTARI MUSCULOSCHELETALE (I)
Forme clinice de
afectare articulara
1. oligoartrita
asimetrica
2. poliartrita simetrica
3. afectarea IFD
4. artrita mutilanta
5. spondilita
psoriazica

APs
MANIFESTARI MUSCULOSCHELETALE (II)

Alte manifestari
- dactilita
- entezita
- edem cu godeu
- tenosinovite
- tumefiere mb. sup.

APs
MANIFESTARI EXTRAARTICULARE
Cutanate si unghiale
- psoriazis
- punctatii, hiperkeratoza,
onicoliza
Oculare
- conjunctivita
- uveita ant.
Cardiace
- insuficienta aortica

DIAGNOSTIC-INDICATORI APs
Ps ascuns / antecedente familiale Ps
Afectarea unghiala
Dactilita
Distributia asimetrica
Afectare IFD / ? artrita mutilanta
HLA-Cw6
Evolutia ondulanta cu remisiuni
FR negativ
Noduli reumatoizi absenti

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Sd.inflamator
Lichid sinovial
Determinari imunologice
- FR+: 2-10%
- ANA 1/80: 14%; ADNdc+: 3%
- anti CCP+: 8-16%

Hiperuricemie

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC (I)

Lipsa osteoporozei
juxtaarticulara
Eroziuni marginale cu
productie osoasa
Frecvent largirea
spatiului articular, mai
rar pensarea
Tendinta la anchiloza

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC (II)

Osteolize extensive,
uneori cu aspect
particular de creion
in cupa
Periostita, falanga de
fildes, entezita

DIAGNOSTIC RADIOLOGIC (III)

Sacroiliita asimetrica
Sindesmofit atipic/nonmarginal

DIAGNOSTIC IMAGISTIC
PRECOCE
Echografia articulara si de parti moi,
inclusiv evaluarea entezitelor si dactilitei
RMN ptr. evaluarea scheletului axial
(articulatii sacroiliace si coloana
vertebrala)

ClASsification criteria for

Psoriatic ARthritis/ CASPAR
Artrita perif./ DLJ inflam./ entezita
PLUS 3p :
Psoriazis (actual=2p, APP/AHC=1p)
Distrofie unghiala psoriazica (1p)
Dactilita (1p)
FR negativ (1p)
Rx: formare os nou juxtaarticular (1p)

APs
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cu restul SpA, in special cu ARe
Poliartrita reumatoida
Artroza IFD
Artrita gutoasa
! NU orice Ps + artrita = APs

FACTORI PROGNOSTIC
NEFAVORABIL
Afectare poliarticulara, numar mare de epansamente
articulare
Distrugere articulara clinica/ radiologica
Pierderea functiilor fizice (evaluarea activitatii bolii de
pacient HAQ)
Diminuarea calitatii vietii (PsAQOL, SF-36)
Teren genetic:
- B27, B39, DQ3 = progresia afectarii clinice
- gena IL-4R: eroziuni
Anti CCP prezenti: poliartrita eroziva
Markeri inflamatie la valori ridicate
Esec medicamente utilizate in trecut (CS)
!NU exista corelatie intre severitatea Ps si APs

APs
TRATAMENT
Medicamentos
antiinflamator: - AINS
- Corticoizi
remisiv clasic si biologic
Chirurgical: sold, genunchi, mana (IFD)
Fizical

TRATAMENTUL REMISIV
Activ pe suferinta articulara si cutanata
- METOTREXAT
- CICLOSPORINA A
- LEFLUNOMID
- Mycofenolat mofetil
- Derivatii de acid retinoic
- Psoralen si lumina ultravioleta (PUVA)
Activ pe suferinta articulara
- SULFASALAZINA (! si cutanat)
- Antimalarice: NU
- Saruri de Au: NU, D-Penicilamina, azatioprina
Etc. (vitamina D, colchicina, bromocriptina)

TERAPIA BIOLOGICA
Alefacept ( terapie anti CD2)

TERAPIA ANTI TNF-

- Etanercept
- Infliximab, golimumab
- Adalimumab
Ustekinumab (anti p40 IL12/23)

EFICIENTA CLINICA, RADIOLOGICA SI

HISTOLOGICA A TERAPIEI ANTI-TNF

RECOMANDARILE GRAPPA

TINTE TERAPEUTICE NOI

Abatacept
Anti CD20 (rituximab)
Anti RANKL
Inhibitori BMP
Anti Ang

CARACTERISTICI ALE
ARe SI APs IN SIDA (I)
Forme agresive, rapid-progresive,
distructive
B27 pozitiv in aceeasi proportie
2 forme de suferinta articulara:
- poliartrita asimetrica aditiva
- oligoartrita intermitenta a mb.
inferioare

CARACTERISTICI ALE
ARe SI APs IN SIDA (II)
Entezita, dactilita, afectare cutanata,
conjunctivita, uretrita: precoce si
proeminente
Afectare axiala (exceptie SI) si uveita: rare
Tratament:
- raspuns prost la AINS
- siguranta SSZ, derivati acid retinoic
- terapia antiretrovirala
- imunosupresia (?)

ARTRITA DIN BOLILE INFLAMATORII

INTESTINALE (BII)
DEFINITIE SI CLASIFICARE
Afectare articulara periferica si/sau axiala, inflamatorie,
din B. Crohn sau Colita ulcerativa
In sens larg: artrite enteropatice
clasificabile ca SPSN:
1. artrita din BII
2. ARe enteropatica
neclasificabile ca SPSN
1. B. Whipple
2. B. celiaca/Sprue
3. By-pass intestinal pt. obezitate, etc.

ARTRITA DIN BII

ETIOPATOGENIE
Teren genetic
- B27 corelat cu afectare axiala
- B35, DR1, B44
- CARD15/ NOD2/ IBD1 (crz. 16q)
Factor declansator infectios (?)
Mecanisme imune
- inflamatia intestinala
- cresterea permeabilitatii
- patrunderea de Ag
- formarea de CIC
- inflamatia articulara

CLINIC
Debut
- manifestari sistemice
- manifestari digestive
Manifestari articulare
- artrita periferica tip I si tip II
- afectare axiala
- entezita
- periostita
- hipocratism sau osteoartropatie hipertrofica
Manifestari extradigestive comune SPSN
- oculare: uveita, conjunctivita
- tegumentare: eritem nodos, pyoderma
gangrenosum,
afte
- amiloidoza

ARTRITA PERIFERICA
TIP I (5%) ARe
Oligoarticulara, inclusiv
artic. mare (genu.)
Nedeformanta
Poate precede cu pana la
3 ani sau prezenta
simultan cu BII
Atacuri acute autolimitate
(<10 sapt.)
Paralelism cu puseele GI
Asoc. cu EN, uveita
Prevalenta B27 crescuta

TIP II (3-4%) PR/APs poli

Poliarticulara, simetrica,
in special la MCF, IFP
De reg. urmeaza dg. BII
De reg. simptomatologie
persistenta (luni, ani)
De reg. evolutie
independenta de puseele
GI
Asociata doar cu uveita
Prevalenta B27 NU este
crescuta

ARTRITA AXIALA
MF
Poate aparea peste 40 ani
B27+: 50-70%
Sacroiliita in b. Crohn este asociata cu
polimorfismul genei CARD15
Independenta de activitatea BII
Uneori precede BII cu mai multi ani
Asociata cu artrita periferica tip I (50%)

PARACLINIC
Laborator
- Sd. Inflamator
- Imunologie
- Lichid sinovial
Radiologie
- Sacroiliita simetrica
- Sindesmofite tipice: coloana
de bambus
- Afectare periferica fara
modificari Rx
- Rar: eroziuni si proliferare
osoasa
- Entezita

TRATAMENT
! AINS, incl. inhibitori specifici COX-2
Corticoterapie incl. orala; budesonid
Sulfasalazina
Methotrexat
5-Azatioprina, 6-Mercaptopurina
Ciclosporina-A
Terapia anti TNF- (Infliximab, Adalimumab;
! Etanercept doar pentru suferinta articulara)