FISA DE INSCRIERE

Completati cu atentie si in mod corect toate informatiile solicitate, folositi MAJUSCULE !

INFORMATII PERSONALE
Nume:_________________________Prenumele complet:______________________________
Domiciliul:Tara_________________ Judetul:__________ Localitatea:_____________________
Strada___________________________Nr._____ Bl.____ Ap._____ Cod Postal_____________
Locul nasterii: Tara_______________Judetul__________Localitatea______________________
Data nasterii(zz/ll/aaaa):__ /___ /____ Posesor al B.I./C.I. Seria_____ Numarul_____________
CNP_______________________ Eliberat de Politia:___________________________________
Data eliberarii: (zz/ll/aaaa): __/___ /______ Starea civila :_____________________________
Telefon fix:_______________ Mobil:_______________ E-mail :_________________________
Numele tatalui,_________________________Ocupatia tatalui,__________________________
Numele mamei,_________________________Ocupatia mamei__________________________
Numele unei persoane pe care o putem contacta in caz de urgenta________________________
Relatia persoanei cu dvs.______________________ Telefon_____________________________
Daca detineti pasaport la data curenta, va rugam sa completati:
Seria PAS:______ Data eliberarii __/__/____ Data expirarii:__/__ /____ Eliberat in__________

EDUCATIE
Universitatea:_____________________Facultatea/Profilul______________________________
Forma de invatamant(student/masterand/doctorand):_________Anul curent de studiu:__din___
Va rugam sa precizati rezultatele pe care le-ati avut in:
Anul I media:_____, Anul II media:_____, Anul III media:_____, Anul IV media:______
Media ultimului semestru________Numarul examenelor restante(daca este cazul)____________
Nivelul de limba engleza:

Incepator Intermediar Avansat

QUIZ

(bifati raspunsul corect)

Vi s-a acordat vreodata o viza pentru SUA?

DA
NU
Daca DA, va rugam sa precizati: data acordarii si tipul vizei/vizelor: (an/tip)________________
Vi s-a refuzat vreodata o solicitare de viza pentru SUA?
DA
NU
Daca DA, va rugam sa precizati data refuzului/rilor si tipul de viza: (an, tip)_________________
Motivul refuzului:_______________________________________________
Ati avut vreodata o interdictie pentru vreo tara din UE?
DA
NU
Daca DA, va rugam sa precizati tara/tarile in care aveti interdictie_________________________
Ati mai participat in trecut la un program Work and Travel?
DA
NU
Daca DA, va rugam sa precizati anul si numele firmei:__________________________________
Nume complet (cu LITERE MARI)
___________________________________________________
Semnatura

Data:
____/______/________

ANEXA 1
Completarea fisei poate fi facuta numai de catre aplicant personal. Prin completarea si semnarea acestui formular, imi
asum intreaga responsabilitate pentru actualitatea, veridicitatea si legalitatea datelor completate. In caz de furnizare a
oricaror informatii false, inteleg si accept ca firma American Adventure si reprezentantii sai sa fie exonorati de orice
obligatie de returnare a oricaror sume deja platite, cat si decaderea din dreptul de a mai participa in viitor la un program
American Adventure.
Formularul de inscriere pe care in calitate de participanti la programele de Work&Travel trebuie sa le completati reprezinta
o modalitate prin care societatea noastra intra in posesia datelor dumneavoastra personale. Conform legii 677/2001, aveti
o serie de drepturi referitoare la prelucrarea datelor dumneavoastra. Astfel drepturile dumneavoastra mentionate si
garantate sunt:
informarea de orice natura cu privire la datele dumneavoastra personale
dreptul de acces la date
dreptul de interventie asupra datelor
dreptul de opozitie si exceptiile la dreptul de opozitie conform legii mai sus citate
dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale
dreptul de a va adresa justitiei.
Mentionam ca pe durata derularii procesului de mediere societatea American Adventure va va solicita pentru buna
desfasurare a programului urmatoarele informatii, reprezentand date cu caracter personal.
Datele si categoriile de date care vor fi prelucrate sunt: nume, prenume, data nasterii, locul nasterii, sexul, cetatenia, seria
buletinului sau a cartii de identitate, numarul buletinului sau a cartii de identitate, data la care a fost eliberat buletinul sau
cartea de identitate, organul abilitat care a eliberat buletinul sau cartea de identitate, numarul pasaportului, data la care
expira pasaportul, organul abilitat care a eliberat pasaportul, adresa permanenta, numar de telefon fix, telefon mobil,
denumirea completa a institutiei de invatamant superior in cadrul careia este inscris studentul participant, denumirea
completa a facultatii/specializarii la care este inscris studentul participant, anul de studiu in care este inscris studentul
participant, anul absolvirii, durata studiilor, adeverinta de student eliberata de secretariatul institutiei de invatamant
superior la care este inscris studentul participant, copie a carnetului de student insotita de original, cazier juridic eliberat
de unitatea de politie la care este arondat, 4 fotografii color tip pasaport (recente) ale studentului participant, cazier juridic,
adeverinta medicala de la medicul de familie, date privind disponibilitatea de lucru, copii xerox a celorlaltor vize primite,
adresa de e-mail.

CONSIMTAMANT(*)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(*)

Spatiul marcat cu asterix in dreptul campului CONSIMTAMANT trebuie completat in mod voluntar de catre fiecare
participant cu urmatorul text:
Sunt de acord ca datele trecute in formularul de inscriere sa fie prelucrate conform Legii 677/2001 de catre American
Adventure. De asemenea ca participant la programele derulate de American Adventure la care am subscris in mod
voluntar, prin cererea de inscriere, sunt de acord ca aceste date personale sa fie transferate in strainatate la Sponsorul
de viza.
Pentru exercitarea oricaruia din drepturile de care beneficiati in baza legii 677/2001 va rugam trimiteti in scris solicitarea
dumneavoastra prin e-mail la adresa : info@americanadventure.ro, iar societatea noastra isi asuma obligatia ca in
maximum 15 zile de la data solicitarii sa dam curs adresei dumneavoastra.
Nume complet (cu LITERE MARI)
___________________________________________________
Semnatura
___________________________________________________

Data:
____/______/________