USMF Nicolae

Testemianu
Departamentul
medicin interna
Disciplina gastrologie
CAZ CLINIC

A EFECTUAT GRUPA 1505

Date generale

Pacientul :DS
Vrsta : 38 ani (28.04.1976)
Adresa : raionul Anenii Noi, satul Beriozchi
Profesia : antreprenor
Data internrii : 23. 02. 2015

Acuzele:

Nu

prezinta

Anamnesis morbi

In iarna anului 2013, in cadrul donarii singelui s-au depistat

marcheri pozitivi pentru VHC, confirmat peste 3 luni prin analiza
repetata la IMSP SCBI Toma Ciorba.

Din cauza starii de sanatate satisfacatoare, pacientul se adreseaza la

medic doar in iunie 2013, fiind spitalizat in SCR sectia Hepatologie
pentru diagnostic si tratament.

In baza investigatiilor paraclinice:

analiza biochimica a singelui- sindrom citolitic, sindrom colestatic;

marcherii virali- HBsAg negativ, anti HBcor sum pozitiv; anti HCV
sum pozitiv, anti HDV sum negativ; genotipul virusului C- 1b;

PCR- ARNHCV cant= 17 130 900 U/ml,

ADNHBV negativ, ARNHDV negative;

FEGDS- Varice esofagiene gr. I. Ulcer duodenal bulbar (peretele lateral, 0,5*0,4 cm
acoperit cu fibrina);

USG- hepatosplenomegalie (LD=18,0 cm, LS=8 cm, Vporta=1,2 cm, Vlienala=0,8-0,9

cm; Splina 13,5*6,5 cm);

Scintigrafia hepatica- leziuni difuze pronuntate ale ficatului, splenomegalie, captare

maximala a PRF.

Diagnostic de externare: Hepatita cronica

Scintigrafia hepatica- imaginea ficatului se contrasteaza clar,

localizare tipica, forma obisnuita, marit in dimensiuni, mai
pronuntat pe contul lobului drept. Contururile sunt clare,
netede. Acumularea PRF satisfacatoare cu repartizare difuz
inegala

de etiologie virala HBV+HCV, faza de reactivare a virusului C, viremie inalta,

activitate maximala, cu semne de hipertensiune portala in asociere cu steatoza hepatica.
Ulcer cronic duodenal bulbar in acutizare.
Cu recomandarile: tratament hepatoprotector (c.Lagosa 150 mg), antiulceros TTS.
A fost inclus in lista de asteptare a tratamentului antiviral (viremie 17 130 900 U/ml,
ALT= 192,4 U/l).

 In

luna august 2013 a efectuat repetat FEGDS: ulcer

duodenal cicatrizat. Varice esofagiene absente.

Urmatoarea

internare 14.03.2014. S-au efectuat:

Biochimia singelui- sindrom citolitic, sindrom

colestatic;

Marcherii virali- viremia ARNHCV= 578 868 copii/ml,

ADNHBV negative;

FibroScan(28.02.2014)-

Elasticitate hepatica 34,8 kPa,

ceea ce corespunde stadiului F4 de fibroza(scara
METAVIR).

Marcherii autoimuni- ANA=0,615; anti ARN

IgG= 14,2; anticardiolipinici IgG= 1,0;
IgM=1,2; antifosfolipidici IgG=1,4; IgM=
0,8; antimitocondriali=1,4; antiTPO=215;
T3= 2,7; T4= 93, TSH=1,8;

FEGDS- schimbari cicatriciale postulceroase

a mucoasei bulbului duodenal, gastropatie
eritematoasa de reflux, venele esofagiene
nu sunt dilatate.

USG DopplerDuplex- hepatosplenomegalie

moderata. Steatoza hepatica moderata.

Sugestiv pentru fibroza hepatica moderat

exprimata. Hipertensiune portala moderat
exprimata.

Diagnostic

de externare: Ciroza hepatica de etiologie virala mixta

HBV+HCV dismetabolica, compensate, stadiul Child Pugh A in asociere
cu steatoza hepatica.
Recomandari:

tratament hepatoprotector (silimarina, ursofalc, heptral),

Spironolactona, anaprilina, pentoxifilina

Pe parcursul

Analiza generala a singelui - dinamica

III.20
14

VIII.2014

30.01.20
15

Norma

Hb, g/l

140

145

156

164

130- 160

Eritrocite,
10*12/l

4,99

4,75

5,01

5,1

4,0- 5,0

Trombocit
e, 10*9/l

186

142

Indicele

VI.2013

180,0-320

Leucocite,
10*9/l

7,7

4,95

6,97

4,2

4- 9

Nesegmen
t, %

1,0

2,0

5,0

2,0

1- 6

Segmenta
te %

39

37

26

44

47- 72

Limfocite,
%

52

57

61

44

19- 37

Analiza biochimica- dinamica

Indice

06.2013

03.2014

08.2014

30.01.20
15

Norma

ALT, U/l

192,4

112,9

116

141

0- 55

AST, U/l

256,6

82,3

76

109

5- 46

Bilirub tot,
mmol/l

58,1

17,2

11,2

13,9

3,4- 20,5

Bilirub dir,
mmol/l

22,4

8,8

4,2

3,7

0- 4,3

Bilirub ind,
mmol/l

35,7

8,4

7,0

10,2

0- 16,8

GGTP, Un

433

98,8

106

488

0- 32

Protrombin
a, %,

70

77

82

79

70- 105

Fosfataza
alcalina, UI

118,2

67,4

54,0

63

100- 290

PCR ARNHCV, UI/ml- dinamica

02.05.20 14.11.20 14.02.20 11.07.20 30.10.20
13
13
14
14
14
17 130
900

118 055

144 717

360 442

71 468

La adresarea ordinara la medic in

ianuarie 2015 s-a depistat Fe seric
crescut, culoarea tegumentelor surie.
Actualmente, internat pentru efectuarea
biopsiei hepatice cu scopul de a
confirma sau a infirma hemocromatoza.

Anamnesis vitae

Casatorit,are 2 copii
Conditii de viata satisfacatoare
Conditii de munca satisfacatoare
Deprinderi nocive fumator anterior, 5 pachet/an, a abandonat din
2013.
Anamneza alergologica- negativa.
Anamneza eredocolaterala- negativa.
Antecedente patologice:
Amigdalectomie- 1992;
Apendicectomie- 2006;
Trauma cranio-cerebrala(in accident rutier)- 2006;
Extractia bilaterala a molarilor 3 superior- 2011.

Examenul obiectiv

INSPECTIA GENERALA

STAREA GENERALA : GRAVITATE USOARA

POZITIA : ACTIVA
STAREA DE CONTIIN : CLAR
FACIES : OBISNUIT
IPUL CONSTITUTIONAL: HIPERSTENIC
STAREA DE NUTRITIE: M 106 KG INALTIMEA H -1,84. (IMC=31,3)
NUTRITIE EXCESIVA
TEGUMENTELE : CURATE, CU NUANTA SURIE (LA INTERNARE),
CICATRIE IN FOSA ILIACA DREAPTA POSTAPENDICECTOMIE, SCLERELE
OBISNUITE, STELUTE VASCULARE NU SE OBSERVA, PICATURI DE
RUBIN MULTIPLE. EDEME PEREFERICE ABSENTE
MUSCULATURA : MUCHII SNT DEZVOLTAI SATISFACATOR ,
TONUSUL ESTE NORMAL
GANGLIONII LIMFATICI : GANGLIONII LIMFATICI
(STERNOCLEIDOMASTOIDIENI, SUPRACLAVICULARI,
INFRACLAVICULARI, AXILARI ) NU SUNT MRII LA PALPARE

Sistemul respirator

Respiraia nazal liber.

Vocea nu este schimbat.

Ambele hemitorace particip uniform in actul de respiraie.

F.R = 18 resp/min.

Palpaia: Elascitatea cutie toracice este pastrata Freamat vocal fr devieri patologice. Puncte dureroase nu se
determin.

Percutor: sunet clar pulmonar pe ambele arii pulmonare. Limitele pulmonare sunt in limitele normei

Auscultativ: in pulmoni auscultativ murmur vezicular pe dreapta postero- inferior usor diminuat.

Sistemul cardiovascular

Palparea:

ocul apexian localizat n spaiul intercostal V cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian
aproximativ 1,5 cm, nltimea, puterea i rezistena in norm.

ocul cardiac, freamtul sistolic, diastolic i pericardiac nu se determin.

Percuia:

Limitele matitii relative a cordului in limitele normei.

Auscultaia:

Zgomotele cardiace ritmice,sonore, Zg I atenuat la apex accentuat usor zg II pe focarul aortei. Sulfu sistolic fin la
apex

TA- 110/90 mmHg. P - 80 b\min, FCC 80 -b\min

Sistemul digestiv

Limba de culoarea roz, fr depuneri.

Inspecia : Forma abdomenului obinuit, usor marit in volum( tesut adipos) este
simetric, particip n actul de respiraie.

Palpaia: La palparea superficial abdomenul e moale. Fara dureri

La palparea profund (Obraztov-Strajesco) nu s-au depistat modificri.

Percuia: sunet timpanic pe toata aria abdominal.

Auscultaia: unde peristaltice periodice. Frecatura peritoneala lipseste.

Dimensiunile ficatului dup Kurlov:

- Linia medioclaviculara dreapta 16 cm
- Linia mediana anterioara 14 cm
- Rebordul costal sting 12 cm

Ficatul proemina cu 6 cm sub rebordul costal pe linia medioclaviculara dreapta, consistenta crescuta,
suprafata regulata, marginea este ascutita.

Percuia :
Splina

Percutia:
-Diametrul longitudinal 13 cm
-Diametrul transversal 6 cm

Palpatia:

Se determina marginea cu 3-4 cm mai jos de rebordul costal sting, consistenta densa.

Sistemul urogenital

Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu se determina. La
inspecia regiunii lombare hiperemie i tumefiere nu se
determin.
Palpaia
La palpaia bimanual senzaii dureroase nu se atest.
Palparea regiunii suprapubice si pe traiectul ureterelor
fr modificri.
Semnul Jordano negativ bilateral.
Miciuni libere, indolore.

Sistemul nervos

Pacientul raspunde adecvat la intrebari Contiina clar, se

orienteaz n timp i spaiu. Memoria pastrata, vorbire
adecvata

Diagnostic prezumtiv

Planul de investigatii

Hemoleucograma, trombocite, reticulocite

L, S, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, fosfataza alcalin (pentru evaluarea

gradului de activitate i de insuficien hepatic)

Screening serologic (HBsAg, anti-HBcor, anti-HCV )

-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic primar)

USG organelor abdominale

FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului (pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i

evaluarea riscului de hemoragie)
ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza general a urinei, urea, colesterolul, glucoza

Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM

K, Na

Urea, creatinina

Nivelul hormonilor glandei tiroide

Analiza generala a singelui

Indici

24.02.2015

10.03.2015

Hemoglobina 130-160 g/l

155

149

Eritrocite
4,0 - 5,0 *10**12 /l
Hematocrit 40,0-48,0 %

4,69

5,03

41,5

46,3

Trombocite
180.0-320.0 *10**12 /l

136,0

103

Reticulocite 2-10%

4 (21)

Leucocite4,0 - 9,0 *10**9 /l

4,69

6,2

Neutrofile segmentate
47-72%

32,0

42,1

Neutrofile nesegmentate
1-6%
Eozinofile 0,5-5%

Basofile 0-1 %

59

50,6

Monocite 3-11%

7,3

VSH 2-10 mm/h

Limfocite 19-37%

Indicatorii sindromul de
citoliza si hepatopriv
Indice
ALAT

24.02.
2015

10.03.
2015

167,4

163,9

0,0-0,55 U/L

ASAT
5,0-46 U/L

109,3

85,4

Indici

24.02.2015

Proteina totala
64-83 g/l

79

Albuminele serice
35-50 g/l

36,4

Protrombina
70-120%

73

Fibrinogenul
2-4 g/l

3,6

Indicatorii sindromul de colestaza

24.02.2015

10.03.2015

25,4

23,3

5,1

4,8

56,2

163,7

105,3

3,2

HDL 1,04-1,55 mmol/L

0,96

LDL 0,0-4,80 mmol/L

2,08

0.8

Indici
Bilirubina totala
3.4-20.5 mol/l

Bilirubina directa 0 ,0 8,6

mol/l
AlcPhos 40-150 U/L
GGTP 9-64 U/L

Colesterolul total
0,0-5,2 mmol/l

Trigliceride
0.0-1,7 mmol/l

Alte date biochimice

Indici

24.02.2015

Ureea 2,5-9,2 mmol/L

3,3

Creatinina 50,4-110,5
mcmol/L

62,3

Amylasa 25-125 U/L

82,5

Glucosa 3,9-6,4
mmol/L

5,3

USG organelor abdominale cu

Doppler duplex color al
sistemului portal 26.12.2014

Ficat. Lobul drept 142 mm. Lobul S 87 mm. Lob

caudat 27 mm. Contur net, regulat bicroboselat.
Structura neomogena microgranulara.
Ecogenitate sporita difuz uniforma.

Focare hipoecoice parahilare. Vena porta 11,1

mm, flux hepatopetal.

Vene hepatice 7-8mm, flux bifazic.

Cai biliare intrahepatice nedilatate

Colecist. Localizare obisnuit. Volum normal,

diametru 24 mm.

Forma cudurat, cudura n regiunea colului

corpului.

Pereti cu grosimea 5-6 mm. Contur net, regulat,

continuu.

Structura parietal omogen, liniar. Coninut

transonic, omogen, spaiu pericolecistic
nemodificat.

Coledoh 2,3 mm. Aspect obisnuit.

Pancreas. Dimensiuni: cefal 22 mm. Corp 21 mm.

Coada 24 mm. Contur net, regulat. Ecogenitate
sporita difuz uniform. Strucura omogena.

Ductul Wirsung nedilatat. Spatiul peripancreatic

nemodificat.

Splina. Dimensiuni 129x54mm. Aria 53 cm patrati

(norma 45). Strucura omogena.

Vena lienala 8,7 mm, la inspir profund 11,4 mm,

complianta respiratorie usor diminuat. Flux
hepatopetal.

Vena mezenteric superioara- compresibilitate

moderat redus.

Cavitatea abdominala: cu aspect obisnuit. Vase

magistrale aspect normal.

Semne de tromboza absente.

Semne de dilatare a colateralelor porto-sistemice:

Vena coronara stinga de 3,2 mm cu flux 7-10 cm/s.

Indice de congestie- 0,096% moderat majorat

Raport splenoportal- 35% nepronuntat majorat

Indice vascular portal 12 norma

Indicele hipertensiunii portale 1,3 nesemnificativ

majorat.

Velocimetrie Doppler
D

S
Vma Tma Tmea
mm* x
x
n
mm 2
Cm/s Cm/s Cm/s

V flow
Ml/min

Pi

Ri

S/D

V.porta 13,
e
1

135

28

25

14

2010

V.lienal 8,7

59

23

19

11

710

V.Mese 8,1
nterica
sup

52

18

17

10

660

Art.
hepati
c

3,3

52

25

15

140

1,14 0,6
0

2,5

Art.
lienal

5,2

21

69

42

26

530

0,82 0,5
2

2,0

Concluzie USG

Hepatomegalie moderat

Splenomegalie nesemnificativ

Modificri difuze n parenchimul hepatic, sugestive pentru

fibroza hepatic.

Hipertensiune portala nesemnificativ.

Anticorpi autoimuni
Indici

Norme

24.02.15

Anti-dsDNA IgG

< 10U/ml

16,4

Anti-MPO ANCA

< 5 U/ml

2,0

Anti-PR3 (ANCA)

< 5 U/ml

0,8

Anti Mitocondriali -M2

< 10U/ml

1,7

negativ

0,159/0,429

< 20 U/ml

30,7

Anti- Nucleari
Anti LKM (IgG)

Analiza urinei
24.02.2015
Cantitatea
Culoarea
Densitatea
1015-1030

Transparena

70
Galben
1008
transparenta

Reacia

acida

Proteina

Glucoza

Epiteliu
Plat
tranzitor

unice

Leucocite

0-3

Eritrocite
Saruri

Mucositati

Cantitati mici

Hormonii tiroidieni
25.02.2015

TSH
Anti - TPO

Norma

Valoarea

0,270-4,20 uIU/ml

1,30

0,0-34 U/ml

7,70

Cercetarea Maduvei Osoase

Elemente celulare

Norma
%

Rezultatul
%

Celule blastice

0,2-1,7

Promielocite

1,0-4,1

Neutrofile
Mielocite

7,0-12,2

3,0

Metamielocite

8,0-15,0

5,0

Nesegmentate

12,8-23,7

5,0

Segmentate

13,1-24,1

20,0

Eozinofile
Mielocite

0-1

Metamielocite

0-1,2

Nesegmentate

0,1-1,2

2,0

Segmentate

0,4-2,4

1,0

Basofile

0-0,5

Suma seriei granulocitare

57,1-66,5

37,0

Elmente
celulare

Norma %

Rezultatul %

Limfocite

4-8,4

40,0

Monocite

0-0,8

6,0

Celule
plasmatice

0,1-1,8

3,0

Seria eritrocitara
Eritroblaste

0,2-1,1

Pronormocite

0,1-1,2

Basofile

1,4-4,8

1,0

Policromat

8,9-16,9

13,0

Oxifile

0,8-5,6

1,0

Nr de limfocite este mrit- 40,0 %, mature;

Seria eritrocitar este micorat- 15,0 %, hemopoiez

normoblastic.

Megacariocite i trombocite n norm.

Consultaia hematologului

Nu sunt date convingtoare pentru proces

limfoproliferativ.

G/l periferici, splina nu se palpeaz.

La punctatul medular se depisteaz 40% celule

lite mature care pot fi simptomele hepatitei
virale C.

Pentru diagnosticul definitiv se recomand

trepanobiopsia.

Protocol biopsie hepatica 10.03.2015

Descrierea microscopica:Lobulii hepatici sunt dezorganizati

partial,hepatocitele hipertrofiate.

Nr.spatii porte:complete 6-7 incomplecte 9

Steatoza fiind minim difuz reprezentata(microveziculara-5%

din sectiunile examinate)

La momentul studierii pieselor, tabloul histologic parea a fi

asemntor cu predominarea hepatitei autoimune cu evolu ie
cirotic pronunat.

Modificr distrofice (proteic) moderate spre pronun ate,

dilatarea pronunat a capilarelor sinusoide n toate sec iunile
examinate.

Se recomand biopsie repetat pentru supravegherea n

dinamic.

Reprezinta infiltratii limfocitare moderate intralobulare,periportale si perilobulare

pronuntate.In tracturile portale infiltratie limfocitara excesiva cu formare de
structure foliculare limfoide bine circumscrise de tesut conjunctiv.

Fibroza-spatiile perilobulare cu reactive pronuntata la picrofucscina cu formare de

septuri fine si deformante,prezenta pseudolobulelor hepatice si insulitelor de
regenerare.

Diagnostic diferenial:

HAI necesit difereniere cu urmtoarele patologii:

Hepatita autoimuna

Boala Wilson

Hepatita medicamentoas

Deficitul de 1 -antitripsin

Boala hepatic alcoolic

Steatoza hepatic sau steatohepatita nonalcoolic

Colangiopatiile primitive autoimune (ciroza biliar primitiv, colangita

sclerozant primitiv, colangita autoimun)

Hepatita cronic de genez viral

Semn

HAI

HCV

sex

Mai frecvent femeile

vrsta

Mai des: 10-25 ani uneori n

menopauz

La orice vrst, mai des, peste 30

ani

Factor etiologic extern

lipsete

Infecie viral

Evoluie clinic

Permanent progreseaz spre

ciroz hepatic cu acutizri
frecvente

Des lent, cu nclinaie spre

remisiuni spontane

Activitatea aminotransferazelor

Permanent crescut, de 5 ori i

mai mult

De la valori subnormale pn la
cele mrite

Hipergamaglobulinemie

Pronunat

Moderat

Marcheri ai replicrii viruilor n

serul sangvin i n esutul hepatic

Lipsesc

Se depisteaz

Manifestri de sistem

Frecvente

Rare

Autoanticorpi organospecifici n
serul sangvin

Se depisteaz frecvent

Se depisteaz rar

Autoanticorpi hepatospecifici
ctre componeni ai membranei

Se depisteaz frecvent

Se depisteaz rar

Raportul dintre celulele T

helper/T supresor

Majorat (predomin activitatea Thelperilor)

Diminuat (predomin activitatea

T-supresorilor)

Caracterul infiltratului inflamator

al ficatului

Predominant limfoplasmocitar

Predominant limfocitar

Depistarea genotipurilor HLA-B8

i HLA

Frecvent

Rar

Eficacitatea terapiei cu
glucocorticoizi

Pronunat

Lipsete

Boala Wilson

Afeciuni hepatice: icter, ascit, edeme, hemoragii.

Afeciuni neurologice: tremor al minilor, capului, grimase, dizartrie

Inele Kayser-Fleischner prezent

Ceruloplasmina sczut sub 20 mg/dl

Cu seric / Cu n esutul hepatic crescut

Boala hepatic

Abuz de alcool

Facies etilic fa tumefiat, cianotic, capilaroz, teleangiectazii, conjunctive heperemiate

Tremorul degetelor, pleoapelor, limbiialcool

alcool ic

Deficit ponderal

Atrofie muscular

Semne de hipogonadism modificarea distribuiei pilozitii corporale, eritem palmar, stelue vasculare

Modificri de comportament i al statutului emoional euforie, familiaritate, instabilitate emoional

Creterea activitii AST mai mult ca ALT

Sporirea considerabil a izoenzimei mitocondriale a AST

Majorarea titrului GDH

Nivel crescut al gama-GTP

Hiperlipidemie

Leucocitoz

Hierpotasemie, hipermagnezemie

Creterea titrului citokinelor serice

Steatoza hepatic sau steatohepatita nonalcoolic

Astenie care nu este direct proporional cu gradul sau stadiul bolii

Dureri necaracteristice sau disconfort n hipocondrul drept
Rare simptome care indica o afectare hepatic serioas: prurit cutanat, anorexie,
hemoragie digestiva, encefalopatie, icter, ascite, edeme
Hepatosplenomegalie n 50%
Eritem palmar i stelue vasculare (apar n satadiu avansat al afectrii hepatice)
GGTP
ALT , AST
AST/ALT < 1
Trigliceride
Colesterolul

Pseudocolinesteraza
Leptina
Feritina n ser
Glicerina

Ciroza biliar primitiv

Semne specifice: astenie fizic, prurit cutanat, icter,

osteoporoz, xantomatoz, malabsorbia vitaminelor
liposolubile, infecii ale cilor urinare, tumori maligne

Sindrom colestatic: FA de 3-4 ori de la norm, a GGTP,

leucin-aminopeptidaza, 5-nucleotidaza, bilirubinei serice.

Sindrom citolitic: transaminazele serice sunt moderat crescute

Sindrom inflamator: prezena n ser a anticorpilor

antimitocondriali. Hipergamaglobulinemie cu majorarea
proponderent a IgM.

Tratament hepatoprotector i antifibrotic,

n staionar

Sol Hepasol Neo i/v n perfuzie

Sol Essentiale 5,0 i/v
Sol ac. Ascorbinic 10% - 5,0 i/v
Sol Arginini 250,0 i/v perfuzie
Capsule ursofalc 0,25- 2 caps seara
Tablete spironolactona 50 mg dimineata
Tabl. Anapriline 10 mg 1 pastila de 2 ori/ zi

Terapia antivirala

Interferon pegylat 2a 180 mcg/sapt, s/c, pe durata a 6 luni.

Ribavirina 800mg/zi, 6 luni

Daca se confirma patologia autoimuna in

faza activa

Prednisolon 60 mg, cu scderea treptata cu 5 mg pe saptamina,

pana la doza de mentinere 5-10 mg, timp indelungat.

Tratament recomandat ambulator

Acid ursodeoxicolic 1000 mg / zi timp de

3 luni (10 mg /kg)

Acid aspartic 2 g /zi per os, timp de 2 sapt

Propranolol 40mg/ zi

Spironolactona 50 mg /zi

Afectarea Sistemului limfatic in HCV

Limfoame maligne

Multiplicarea virusului hepatitei C (HCV) este posibila si in alte celule in afara de

hepatocit si anume in celulele mononucleare cu originea limfatica sau din maduva
hematogena.

Limfoame maligne. VHC este descoperit in 32% din cazurile cu limfom malign
cu limfocite B si in 80% din cele cu limfom malign cu crioglobulinemie, in timp
ce in limfomul Hodgkin prevalenta VHC este de 0-3% din cazuri, asemanatoare
populatiei generale.

Tipul cel mai comun de limfom asociat infectiei cu VHC este cel monocitoid cu
limfocite B. Asocierea VHC cu acest tip de limfom sugereaza ca limfoproliferarea
cronica din HC VHC cu crioglobulinemie ar putea fi convertita in limfom. Avand
in vedere ca VHC este prezent in majoritatea crioglobulinemiilor, iar
crioglobulinemia mixta esentiala este considerata un sindrom limfoproliferativ
benign, se poate concluziona ca VHC ar putea fi implicat in patogeneza anumitor
tipuri de limfoame.

In limfomul malign nonhodgkinian asociat VHC, replicarea virala se produce atat

in hepatocite cat si in agregatele limfoide si in maduva hematogena. Acesti
bolnavi prezinta frecvent localizari extraganglionare, la nivelul ochilor, ficatului si
glandelor salivare mari.

Evolutia indelungata a infectiei cu VHC determina proliferari monoclonale

ale limfocitelor B, fiind demonstrat faptul ca se produce o selectie clonala
foarte stransa ce determina aparitia tipului limfoplasmacitoid de
limfom/imunocitom, cel mai frecvent limfom malign asociat cu VHC.
Limfoproliferarea se produce initial la nivel hepatic, fiind posibila si
manifestarea exclusiv la acest nivel a limfomului, ulterior la nivelul
ganglionilor abdominali si ai maduvei osoase. Asocierea dintre VHC si
limfoame este mai des intalnita in zonele geografice unde infectia cu VHC
are un caracter endemic.
Evolutia spontana si sub tratament nu difera intre bolnavii cu limfom
infectati fata de cei neinfectati, dar se pare ca boala este mai bine exprimata
clinic la cei cu VHC prezent. De asemenea, la acestia hepatotoxicitatea
terapiei oncologice este mai accentuata.
Au mai fost citate asocieri ale hepatitei cronice cu VHC cu alte
limfoproliferari ale limfocitelor B (gammapatii biclonale, boala
Waldenstrom, mielom multiplu sau leucemie limfocitara cronica).

Anemia aplastica

Anemia aplastica. Este evidentiata la 16% din cazurile cu HC VHC.

Aproximativ 0,3-0,5% din cazurile de anemie aplastica apar dupa o hepatita
virala, de obicei cu VHC. La 2% din bolnavii cu infectie cronica cu VHC, se
constata prezenta anemiei aplastice, care are o serie de trasaturi particulare:
majoritatea pacientilor sunt barbati tineri; semnele de aplazie medulara apar dupa
cca 2 luni de la episodul acut; prognosticul este in general nefavorabil. Se
estimeaza ca 25% din pacientii cu anemie aplastica au alterari functionale
hepatice in momentul diagnosticului, reflectand exitenta unor infectii subclinice.
Este posibil ca VHC sa interfereze cu functia de autoperpetuare a celulelor stem,
prin scaderea numarului de limfocite T, cresterea proportiei de limfocite T
supresoare sau activarea limfocitelor, cu producerea de gamma-interferon, care
deprima hematopoieza.

La unii pacienti cu anemie aplastica post hepatita acuta, s-a evidentiat antigenul
de histocompatibilitate HLA B8, asociat de asemenea cu hepatita autoimuna .

Datele existente sugereaza ca este posibil ca in patogeneza anemiei aplastice

asociata infectiei cu VHC sa intervina un mecanism mediat imunologic, fiind
mai putin probabil ca afectiunea hematologica sa fie determinata de o afectiune
directa citotoxica a VHC asupra celulelor hematopoietice .

Purpura trombocitopenica

Purpura trombocitopenica.Se asociaza cu VHC intr-un numar redus de

cazuri. Evolutia este in mod caracteristic nefavorabila. Este definita de
asocierea trombocitopeniei cu anticorpii antitrombocitari, la pacienti la care
nu sunt alte cauze de trombocitopenie (de exemplu, hipersplenism).
Hepatitele virale A si B mai ales in formele acute se asociaza cu PTI.
Infectia cu VHC este prezenta la pana la 25% dintre pacientii cu PTI, iar
frecventa trombocitopeniei la bolnavii cu hepatita cronica cu VHC este de
40%. La pacientii cu hepatita cronica cu VHC, anticorpii antitrombocitari
nu sunt de obicei prezenti.
Aceste observatii conduc la ideea necesitatii testarii pentru infectia cu VHC
a tuturor bolnavilor cu trombocitopenie aparent idiopatica.

Evidentierea ARN VHC la nivelul trombocitelor in cazurile de HC VHC cu

trombocitopenie sugereaza ca particulele virale legate sau adsorbite pe
plachete pot fi responsabile pentru aparitia trombocitopeniei .