CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA 2014

CURS 04
ABCESUL PULMONAR
1. DEFINITIE
Abcesul pulmonar este o colectie purulenta, de obicei unica, localizata in parenchimul pulmonar.
Aceasta colectie se evacueaza prin caile respiratorii, in urma deschiderii acestora in bronhii, sub
forma de expectoratii mucopurulente. Imaginea radiologica este hidro-aerica.
2. ETIOLOGIE
Este in cea mai mare parte bacteriana, 80-90% din infectiile pulmonare necrozante fiind
provocate de bacterii anaerobe (Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostriduim etc.). Flora anaeroba
este polimicrobiana, asociind 2-3 specii sau chiar mai multe.
Bacteriile aerobe sunt: Pneumococi, Stafilococi, Streptococi etc. bacteriile aerobe produc rar
abcese pulmonare tipice, de obicei se asociaza cu cele anaerobe.
Patogeneza abcesului pulmonar anaerobic presupune intotdeauna implicarea a doi factori:
a) sursele de infectie:
-infectii bucodentare (paradontoze, gingivite, abcese, granuloame);
-abdominale (apendicita, peritonita, perforatii apendiculare, avorturi septice, piosalpinx etc.);
b) vehicularea germenilor pana la parenchimul pulmonar, fie pe cale bronsica, prin aspiratie
din caile aerodigestive superioare, fie pe cale hematogena - diseminarea din focarele
extrapulmonare, uneori pe cale limfatica, alteori in cadrul unei stari septicemice severe.
Mai rara este propagarea prin contiguitate (de la abcese hepatice amebiene, plagi toracice
infectate si altele).
Factori favorizanti:
- alcoolismul;
- diabetul;
- frigul;
- oboseala;
- pneumopatiile cronice (bronsiectazii, pneumonii etc.).
Din punct de vedere patogenic, abcesele pulmonare sunt de doua feluri:
- primitive, care se dezvolta pe teritorii pulmonare normale fiind infectii produse de bacterii
anaerobe (nu se cunoaste mecanismul de producere);
- secundare, care sunt complicatii ale unei leziuni locale preexistente (cancer, corpi straini,
chisturi), ce apar dupa interventii chirurgicale, in cursul septicemiilor, bronhopneumopatiilor,
pneumoniilor abcedate etc.
3. ANATOMIE PATOLOGICA
Abcesul pulmonar este constituit de obicei din trei structuri:
- o cavitate care contine puroi de aspect galben-verzui (piogeni), grunji galbeni (micoze) sau
ciocolatii (amoebe);
- un perete mai mult sau mai putin ingrosat, aparand uneori ca o membrana (membrana
piogena);
- o zona de reactie inflamatorie in jur.

M27/AMG/II/I
Dr.Adrian COLIBABA

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA

Curs 04

Pagina 1 din 6

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA 2014

4. SIMPTOMATOLOGIE
Clasic in desfasurarea abcesului pulmonar se admit trei faze:
1. Faza de debut. Abcesul pulmonar se instaleaza in medie dupa 1-3 zile de la aspiratia sursei
infectante.
Debutul este brutal cu stare generala alterata: febra 39-40C; frisoane; tuse seaca la inceput,
apoi cu expectoratie mucoasa; junghi toracic; dispnee moderata; facies palid, rezistenta organismului
la antibiotice; hiperleucocitoza si sindrom de condensare pulmonara incomplet (submatitate si raluri
subcrepitante).
2. Faza de deschidere (vomica). Dupa 7-10 zile de la debut si in absenta tratamentului
antiinfectios, brusc bolnavul prezinta: tuse violenta, urmata de evacuarea unei cantitati mari de puroi
fetid, intre 400-600 ml (vomica).
Astazi vomica este inlocuita cu bronhoree purulenta in cantitati medii si mai multe reprize (50-60
ml/repriza).
Vomica presupune efractia bronsica si prin tuse, evacuarea brutala a colectiei purulente.
Ea se asociaza cu:
- febra neregulata, sau de tip oscilant;
- paloare;
- anorexie;
- slabire.
Vomica se anunta prin accentuarea durerii toracice, cresterea febrei hiperpirexie Abundenta
expectoratiei determina dispnee, iar uneori asfixie deces.
3.Faza de supuratie cronica. Se caracterizeaza prin:
- febra neregulata;
- bronhoree purulenta in jur de 100-300 ml/24 h;
- paliditate;
- anorexie;
- scadere ponderala;
- degete hipocrotice;
- raluri subcrepitante localizate.
5. EXAMENE PARACLINICE sI DE LABORATOR
a) Examenul radiologic
Este foarte important deoarece confirma diagnosticul. El evidentiaza in faza de formare
opacitate omogena, ovalara sau rotunda; in faza de deschidere (vomica) imagine hidroaerica; in
perioada de cicatrizare fibroza stelara.
b) Examenul sputei
Sputa este purulenta, fetida (50%), flora microbiana polimorfa si prezenta fibrelor elastice
(distrugerea peretilor alveolari).
c) Examenul bronhoscopic
Este obligatoriu, mai ales la barbatii trecuti de 40 ani. Aceasta confirma supuratia, sediul sau
tumora pulmonara necrozata si infectata avand caracter de abces.
d) Examenul hematologic
- hiperleucocitoza (20-30000/mm3);
- anemie;
- V.S.H. crescut.

M27/AMG/II/I
Dr.Adrian COLIBABA

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA

Curs 04

Pagina 2 din 6

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA 2014

6. EVOLUTIE
Dupa introducerea antibioterapiei se constata cresterea ratei de vindecare si rarirea complicatiilor
locale si generale. Cronicizarea se datoreaza depistarii tardive.
7. PROFILAXIA
Prevenirea abcesului pulmonar implica urmatoarele masuri:
- tratarea corecta a bolilor infectocontagioase la gravide, generatoare de malformatii
congenitale fetale;
- tratarea complicatiilor bronhopulmonare din cursul rujeolei;
- tratarea tusei convulsive si gripei la copii;
- tratarea supuratiilor pulmonare si tuberculozei la adulti;
- asanarea focarelor de infectie rino-buco-faringiene;
- tratarea bolilor generale (diabetul zaharat, alcoolismul s.a.);
- antibioterapie de protectie in interventiile chirurgicale (amigdalectomie, bronhoscopie etc.).
8. TRATAMENT
Tratamentul este:
- igieno-dietetic;
- medical;
- chirurgical.
Tratamentul impune:
- repaos la pat, cel putin 6 sapatamani;
-un regim complet (proteine, glucide, vitamine, cu lichide abundente).
Tratamentul medical consta in:
a) Antibiotice in doze mari si asociate pe cale generala (parenteral) si locala (endobronsic,
in cazuri speciale).
Tratamentul se incepe cu Penicilina G, 10-20 mil. U.I./zi, in 2 perfuzii I.V., asociata cu Probenecid
cp. 500 mg x 4/zi, pentru cresterea concentratiei sanguine a antibioticului, prin reducerea excretiei
renale a acestuia.
Dupa diminuarea fenomenelor acute si a bronhoreei, in continuare se administreaza Penicilina G,
3-4 mil. U.I./zi, in 2-4 injectii I.M., pana la disparitia supuratiei si stabilizarea imaginii radiologice (in
medie 6-8 saptamani). Majoritatea bacteriilor anaerobe sunt sensibile la Penicilina (80%). In caz de
penicilinorezistenta, aceasta se inlocuieste cu Ampicilina 4-6 g/zi sau se asociaza cu Gentamicina 80
mg x 3/zi, sau Kanamicina 500 mg X 2/zi, I.M. sau I.V., sau se administreaza antibioticul indicat de
antibiograma sputei.
In abcesele pulmonare cu fungi se administreaza Stamicina sau Amfotericina B.
In abcesele pulmonare amebiene se administreaza Metronidazol 2-3 g/zi sau Fasigyn 1.5-2 g/zi, 10
zile.
b) Drenajul postural si bronhoabsorbtia la 3-7 zile sunt utile in abcesul pulmonar, pentru
evacuarea puroiului din focarul septic, urmata de introducerea locala a antibioticelor (cu ajutorul
sondei Metras).
Tratamentul chirurgical (lobectomie sau pneumectomie), este indicat dupa 3-6 luni, cand
tratamentul medical este ineficace, abcesul pulmonar s-a cronicizat (pioscleroza) sau a recidivat.

M27/AMG/II/I
Dr.Adrian COLIBABA

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA

Curs 04

Pagina 3 din 6

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA 2014

TROMBOEMOLISMUL PULMONAR
1.Definitie
Este conditia clinica ce rezulta din obstructia trombotica a arterei pulmonare ( a ramurilor
acesteia).
Este complicaia imediat a tromboflebitei venoase profunde n peste 95 % din cazuri (exist
embolii i de alt etiologie : cu lichid amniotic, grsoas). 80% din embolii sunt datorit trombozei
membrului inferior.
Embolia pulmonar este una din cele mai frecvente cauze de deces evitabil. Embolia pulmonar
poate apare ca entitate semiologic de sine stttoare numai cu semnele respiratorii i
cardiovasculare fr s prezinte semne periferice de tromboz; doar 20-30% din embolii sunt nsoite
i de semne de tromboz periferic. Pot exista i tromboze n teritoriul venelor subclavii i jugulare
care apar datorit cateterizrii.
Embolia pulmonara netratat duce la deces.
2.Diagnostic pozitiv:
1. Manifestri clinice:
a) Dispneea 75-80%din pacienii cu embolie pulmonar manifest cel puin 1 episod
de dispnee paroxistic.Cea mai sugestiv este dispneea care apare n plin stare de
sntate, brusc instalat, fr cauz aparent (sarcina modific auscultaia
pulmoonar iar bronhoconstricia i embolia sunt mai rare).
b) Durerea toracic 60-65% din cazuri. Cel mai frecvent este durerea de tip pleuritic
(junghi, acutizat de respiraie, nsoit de tuse iritativ).Aceast durere poate fi n
cadrul unui sindrom pleuritic deja constituit. Uneori durerea poate mima durerea
anginoas (localizat n toracele anterior).
c) Anxietate
d) Subfebr / febr. Tromboza n sine sau necroza pulmonar poate determina febr
e) Transpiraii puin frecvent
f) Cianoza (majoritatea au dispnee, insuficienta respiratorie hipoxemic ) apare doar
la 20% din pacieni, restul fac colaps i nu au timp s dezvolte cianoz.Cianoza nu
este potenial agravant pentru embolie, arat doar gradul de hipoxemie.
g) Sincopa / hipotermia pot fi form de debut
2. Paraclinic:
a) Gazometria de obicei arat insuficienta respiratorie de tip I (hipoxemic), foarte rar
este insuficienta respiratorie de tip II (cu hipercapnie).
b) Examen radiografic
c) EKG
d) Dozare Ddimeri
e) Ecografie cardiac : utila dac prezint semne de suprasolicitare VD
f) Ecografia vascular venoas : poate susine dg de embolie dac exist date clinice
sugestive. Tromboza rezidual trombii pot persista chiar ani de zile.
g) CT cu rezoluie nalt se poate pune dg de embolie proximal chiar i n ramuri
medii ale arterei pulmonare.Exclude dg de embolie masiv
h) AngioRMN durat de achiziie lung.

M27/AMG/II/I
Dr.Adrian COLIBABA

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA

Curs 04

Pagina 4 din 6

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA 2014

Ecocardiografia care arat suprasolicitare de VD n condiii clinice sugestive indic tromboliza
de urgen.
3.Stratificarea severitii:
a) Embolia masiv
Dispnee, sincop, cianoz intens, disfuncie dovedit a VD
Apra cnd circulaia pulmonar este amputat cu > 50% din suprafaa funcional
b) Embolia mare:
Are caracterele embolie masive dar nu evolueaz cu sincop i colaps
Prognostic prost
Circulaia amputat cu 30%
c) Embolia moderat:
Dispnee, tensiune pulmonar normal, fr suprasolicitare de VD,
Se face tratament anticoagulant, nu tromboliz
d) Infarctul pulmonar:
Durere pleural, uneori revrsat pleural
Uneori infiltrat pleural
Deseori sput hemoptoic
Diagnosticul trebuie definitivat cu cauzele ce au dus la embolia pulmonar.
4.Factori de risc pentru maladia tromboembolic:
1.

Primari (predispozani)
Trombofiliile constituionale sau dobndite care vizeaz n special factorii care
influeneaz coagularea plasmei:

deficit de proteine C, S
deficit de AT III
disfibrinogenemia
SAFL (anticoagulant lupic)
APCR (factorul V Leyden)

2.

Factorii favorizani:
contraceptivele mresc riscul de 3 ori
Tratament de substituie hormonal
Trimestrul III de sarcin i luzia
Imobilizarea mai mult de 72 de ore
Neoplasme
ICC
CPC
Obezitate
Vrsta avansat
Hipervscozitatea, mai ales cele neoplazice (policitemia, sd mielodisplazice)
Traumatisme din zona micului bazin i a oaselor lungi
Intervenii chirurgicale abdominale i pe muchii spatelui
Profilaxia primar n chirurgie i ortopedie a maladiei tromboembolice poate preveni apariia
maladiei i a decesului.

M27/AMG/II/I
Dr.Adrian COLIBABA

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA

Curs 04

Pagina 5 din 6

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA 2014

5.Tratament profilactic: mpiedicarea producerii trombozei venoase i implicit i a complicaiilor
Se face cnd riscul este mare i mediu (intervenii chirurgicale i ortopedice mai ales micul
bazin i membru inferior).
Se poate face cu heparin nefracionat. Se prefer heparinele fracionate (datorit riscului
hemoragic mai mic i administrrii sc mai uoare).Exemple de heparine fracionate:
Fraxiparine (nadroparina)
Clexane (enoxaparina)
Fragmin (deltaparina sodic)
Clinarin (reviparin)
Administrarea se face cu 12 ore nainte de intervenia chirurgical i dup intervenie ct este
imobilizat la pat (max 5 zile).
Risc mic de tromboz exist n cazul bandajelor elastice, masajului i mobilizrii precoce dup
operaie.
6.Tratament primar: rezolvarea obstruciei.
Tromboliz este solutia terapeutica dac exist dovada unei embolii masive sau mari se face cu
streptokinaz , rtPA . Dac exista embolie masiv i contraindicaii pentru tromboliz sau fibrinoliza a
fost ineficient se apeleaza la tratament chirurgical:
Embolectomie invaziv prin cateterism drept (dispozitiv Greenfield cuplat la captul
cateterului)
Fibrinoliz local
Rotablaie la captul cateterului se monteaz un dispozitiv cu frecven de rotaie mare
care fragmenteaz mecanic trombul exit risc de embolii cu trombii mici.
Embolectomia acut duce la amputarea circulaiei n patul vascular pulmonar, este folosit
rar n urgen
Filtre pe vena cava
7.Tratament profilactic secundar (tratament curativ uzual):
Heparina are rezultate bune n embolia mic i medie, este suficient de bun n emboliii
masive nainte de introducerea trombolizei. Este recomandat n emboliile masive de la tineri.
Tratamentul cu heparin se adm n medie 1 sptmn n cursul creia se impune tratament
anticoagulant oral pentru a preveni recidivele embolice. Tratamentul anticoagulant oral se menine
n medie 4-6 luni de la episodul acut viznd INR de 2-2,5.
Dac embolia e masiv se fac msuri de susinere a funciei pulmonare (oxigenoterapie sau
ventilaie mecanic, suport hemodinamic pentru colaps, suport inotrop pozitiv).

BIBLIOGRAFIE :
1. Tratat de patologie chirurgicala , N.Angelescu , Ed.Medicala , 2003;
2. Principiile Chirurgiei , S.I.Schwartz, Ed.Teora , 2007

M27/AMG/II/I
Dr.Adrian COLIBABA

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA

Curs 04

Pagina 6 din 6