REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

(RAA )

Definitie.
Boala inflamatorie acuta, nesupurativa a tesutului
conjunctiv, consecinta tardiva a infectiilor faringoamigdaliene cu streptococ beta-hemolitic de grup A.
Leziunile inflamatorii pot afecta cordul, articulatiile, S.N.C.,
pielea si tesutul subcutanat.
RAA = boala post streptococica: complicatie tardiva a
infectiei faringiene streptococice care, prin mecanisme
imune umorale si celulare, determina modificari
inflamatorii ale colagenului.

Epidemiologie
- poate afecta orice grupa de varsta si e raspandit pe tot globul
- mai frecvent intre 5 - 15 ani (peste 90%), perioada cand si
incidenta faringitelor streptococice e maxima.
- 3% din bolnavii cu angina streptococica fac RAA

Incidenta RAA s-a redus semnificativ prin introducerea

profilaxiei cu antibiotice.

Etiologie

Infectia faringiana cu streptococ hemolitic grup A

precede boala cu 7-20 zile

Infectiile streptococice cutanate nu produc boala
Streptococul -hemolitic este alcatuit din:
capsula
perete celular
membrana citoplasmatica
citoplasma

Tipuri reumatogene

(tip 5, 14, 18, 19, 24)

caracterizate prin: virulenta crescuta, rezistenta la fagocitoza,

capacitate imunogena puternica.
Acestea se datoresc prezentei proteinei M (in perete) si acidului
hialuronic (in capsula).

Etiologie

Streptococul hemolitic grup A

capsula - acid hialuronic.

peretele celular :
- proteina M - cel mai important factor de virulen ta
- permite rezistenta la fagocitoza
- favorizeaza formarea de colonii mucoide
- proteina T - rol diviziunea streptococului grup A
- proteina C - un Ag puternic, incrucisat cu MPZ valvulare
Citoplasma - enzime care sunt Ag (cu exceptia streptolizinei S).
antigene extracelulare : hemolizine (streptolizinele O si S - SLO
si SLS), streptokinaze, hialuronidaza, nicotinadenildinucleaza
(NADaza) si mai multe dezoxiribonucleaze (DNaze).

Etiologie

Predispozitie genetica:
* HLA-DR

Conditii favorizante:
- supraaglomerarea familiala si sociala
- nutritie inadecvata
- igiena defectuoasa
- frigul si umezeala (incidenta mai mare in zona temperata,
cu varf de aparitie iarna si primavara).

Risc crescut de recidive :

- pacienti cu antecedente de RAA
- pacienti cu afectare cardiaca
- pacienti cu persistenta infectiei

Riscul scade odata cu cresterea in varsta

Patogenie
teoria autoimuna:
are la baza cross - reactanta intre Ag ale streptococului si Ag
tisulare din cord, capsula articulara, neuron.
- Anti - Proteina M => reactie cu miozina, cheratina
-Anti - glicoproteine streptococice reactioneaza cu
glicoproteine din valve => endocardita
- Anti - hialuronidaza => artrita
artrit

Anatomo-patologie

leziuni exudative (la inceputul bolii)

Leziuni inflamatorii focale in jurul vaselor mici de singe

tumefactia si fragmentarea fibrelor de collagen
edem mucoid al substantei fundamentale a tesutului conjunctiv
infiltratie celulara
degenerarea fibrinoida
- dominante la nivelul: - articulatiilor
- seroaselor
- vaselor sanguine
- valvelor cardiace
- regreseaza spontan, lent, uneori fara urmari

Anatomo-patologie
leziuni proliferative granulomatoase (tardiv)
se intalnesc in miocard
caract. = nodulul Aschoff (patognomonic)
* masa centrala de fibrinoid inconjurata de limfocite,
plasmocite, celule gigante (Aschoff), fibroblasti, macrofage si
celule cu nuclei alungiti cu cromatina dispusa in ochi de bufnita
(Anicicov) de origine miocitara
* tardiv se fibrozeaza => cicatrici

Anatomo-patologie
leziuni cardiovasculare
Endocardita: edem => veruci => fibroze => ingrosare si
fibrozare cuspe => scurtare cordaje => fuzionare comisuri =>
STENOZE, INSUFICIENTE. Mai frecvent afectate: Mi, Ao; rar Tri;
niciodata P
Miocardita: cea mai specifica (nodulul Aschoff)
Pericardita: exsudat fibrinos => vindecare
PANCARDITA

Anatomo-patologie
leziuni articulare
Exsudative; vindecare fara sechele

leziuni cutanate
Nodulii subcutanati: prezenti in faza acuta; formati dintr-o zona
centrala de necroza fibrinoida inconjurata de histiocite,
fibroblasti, limfocite

leziuni pleuro-pulmonare
pleurezia serofibrinoasa
pneumonia
(aspect exudativ si proliferativ, dar fara granuloame Aschoff)

leziuni SNC (necaracteristice)

Tablou clinic
1. Infectia acuta streptococica
2. Intervalul de latenta clinica (1 - 4 sapt.)
3. Puseul acut reumatismal
4. Remisiune
1. Angina streptococica - manifesta/nemanifesta
3. Manifestari generale: - febra (variabila, creste cu prinderea
unei noi articulatii)
- astenie
- transpiratii abundente
- paloare

Tablou clinic
Manifestari articulare: 25 - 95%
- artrita * mono/poliartriculara
* migratorie
* fugace
* prinde articulatii mari (glezne, genunchi, coate,
pumni), in succesiune rapida
* vindecare fara sechele
- fiecare articulatie e afectata 3 - 5 zile
- durata 10 - 14 zile
- raspuns prompt la tratament cu salicilati

Tablou clinic
Manifestari cardiace: 45 - 50%
- mai frecvente la copii
- pancardita (afectarea celor 3 straturi cardiace)
Endocardita: - modificarea zgomotelor cardiace: asurzirea
zg. I, accentuarea zg. II, zg. III - galop
- sufluri noi: cel mai des sistolic= regurgitare
mitrala: apexian, cu irad. in axila, de tonalitate
inalta, nu se schimba cu pozitia
mezodiastolic (CAREY-COOMBS)
(de tonalitate joasa, incepe dupa zg. III si se
termina inaintea zg. I)
diastolic (in focarul Ao si pe marginea stg. a
sternului )
- modificarea suflurilor preexistente

Tablou clinic
Manifestari cardiace:
Miocardita
* tulburari de ritm

- TS, nelegata de febra

- FiA rar, flutter atrial rar
* tulburari de cond. AV: BAV gr. I, mai rar grad II , III
* asurzirea zg. cardiace
* galop protodiastolic , presistolic
* cardiomegalie
* fenomene de insuficienta cardiaca

Pericardita
* durere pericardica
* frecatura pericardica, rar revarsat

Tablou clinic
Manifestari SNC: Coreea Sydenham 15%
- rara; apare in special la copii
- apare tardiv, la aproximativ 2 luni de la infectia streptococica
- determinata de o meningo-encefalita exudativa, reversibila, in
nucleii bazali si capsula interna
- se asociaza frecvent cu cardita
- debut brusc/gradat, precedat de labilitate emotionala
- manifestari:
*miscari involuntare ale membrelor, capului, trunchiului,
muschilor fetei
* tulburari de scris, de vorbire, mers
* irascibilitate
* incontrol sfincterian
- EEG: unde lente
- dureaza 7 - 8 sapt.; se remite fara sechele

Tablou clinic
Nodulii subcutanati (Meynet)
-

frecvent pe suprafata de extensie ale antebratelor,

genunchilor, coatelor, umerilor, occiput
- duri, nedurerosi, neaderenti de planurile profunde, de
dimensiuni diferite (mm -> 5 cm), migratori.

Eritemul marginat
-

eruptie cutanata localizata pe trunchi, fata, coapse,

nedureroasa, nepruriginoasa, fugace, formata din macule
eritematoase neregulate, inegale, cu centrul mai palid si
periferia mai rosie.
nu apare singur

Tablou clinic
Manifestari nespecifice
- dureri abdominale
- pneumonie si pleurezie reumatica
- epistaxis

Paraclinic
=> infectia faringiana:
- culturi din exudatul faringian
- anticorpi in titru crescut - ASLO (crescut din sapt III)
- antidezoxiribonucleaza
- antihialuronidaza
- antistreptokinaza
=> semne de inflamatie acuta:
- VSH crescut
- leucocitoza (12000 - 20000/mmc)
- PCR
- 2-globulina crescuta
- fibrinogen crescut
- examenul lichidului sinovial cu numar crescut de PMN, steril

Paraclinic
=> afectarea cardiaca:
- EKG
- prelungirea interval P-R
- tulburari de ritm
=> afectare renala:
- proteinurie
-hematurie
=> afectare hepatica:
TGO, TGP, FA crescuta

Diagnostic pozitiv
Criteriile Jones (1944) revizuite de AHA
=> majore: - cardita
- poliartrita
- coree Sydenham
- eritem marginat
- noduli subcutanati
=> minore:
clinice
- antecedente de boala \ boala cardiaca reumatismala
- artralgii
- febra
de laborator:
- teste inflamatorii
- alungirea interval P-R
- argumente in favoarea infectiei streptococice

Diagnostic pozitiv
- 2 criterii majore
- 1 criteriu major si 2 minore

Diagnostic diferential
- al artritei:

- al manifestarilor cardiace:

- al durerilor abdominale:

- artrita gonococica
- PR
- artrita reactiva
- LES
- EI
- boli congenitale cardiace
- miocardite si pericardite virale
- CMP
- drepanocitoza

Prognostic
- formele fara cardita
- formele cu cardita
6 luni
Prognosticul depinde de

- vindecare fara sechele

- VSH normal in 3 luni
- evolutie mai lunga si severa
- teste inflamatorii normale in 5 - forma clinica
- gravitatea primului atac

Tratament
1) Profilaxia primara (a puseului initial)
- tratarea prompta si corecta a infectiilor faringo-amigdaliene:
Penicilina G
Moldamin
10 zile
Eritromicina

Tratament
2) Profilaxia secundara (prevenirea recidivelor)
- Moldamin 1 200 000 u.i. la 4 sapt
Eritromicina 1 g/zi
- formele fara cardita - cel putin 5 ani de la ultimul puseu de
boala sau pana la 25 ani
- valvulopatii reumatismale severe - profilaxie - toata viata.

Tratament
3) Tratament curativ
=> masuri generale:
- limitarea activitatilor fizice
- repaus la pat
- regim hiposodat (la cei cu tratament cortizonic si IC)
=> eradicarea infectiei streptococice
Penicilina G
1 200 000 u/zi la 6 - 8 h
Moldamin
1 200 000 u adulti doza unica
600 000 u copii
Eritromicina
20 mg/kgc/zi
- timp de 10 zile, apoi programul pentru prev. recurentelor

Tratament
3) Tratament curativ
=> insuficienta cardiaca
- Prednison 2 mg/kgc/zi
- diuretice
- digitalice
- mai putin eficace
- pot produce aritmii ventriculare
- indicate la pacientii cu IC preexistenta, Fia
=> Pericardita
- Prednison 2 mg/kgc/zi
punctie evacuatorie

Tratament
3) Tratament curativ
=> Coree
Haloperidol
Clorpromazina
Diazepam
Fenobarbital
=> Asanarea focarelor infectioase dupa retrocedarea puseului