Sunteți pe pagina 1din 49

23.03.

2015

Complicaiile cronice ale DZ

Microangiopatice
Macroangiopatice
Neuropatice
Piciorul diabetic
Alte complicaii - hepatopatia dismetabolic
- cardiomiopatia diabetic
- parodontopatia
- complicaii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)
- afectarea cutanat

Mecanisme de apariie a complicaiilor cronice


Hiperglicemia cronic
- glicozilarea proteinelor - neenzimatic
- enzimatic
- activarea cii poliol
- activarea sistemului protein-kinazei C
Stress-ul oxidativ
Modificri hemoreologice i hemostatice
Modificri lipidice
Factorul genetic

23.03.2015

Glicozilarea neenzimatic a proteinelor


Proporional cu - conc. glucozei din sg.
- durata meninerii ei
Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele)
- plasmatice

Glicozilarea lipoproteinelor - catabolismul LDL


- catabolismul HDL
Proteinele glicate mai susceptibile la stress-ul oxidativ
sinteza proteoglicanilor purttori de sarcini electrice
efecte

negative

asupra

fen.

de

atracie/respingere

intermolecular

Hemoglobina glicat
Evalueaz controlul pe termen lung al diabetului (10-12 spt.)
memorie diabetic de lung durat
Subfraciuni: A1a, A1b, A1c
Valori normale: Hb A1 = 8%
HbA1c = 4-6% (SUA: sub 5,7%)
Determinarea Hb A1c - cromatografic
- colorimetric
- radioimunologic

23.03.2015

Corelaii ntre valorile HbA1c i glicemie


HbA1c (%)

Media glicemiilor

135 mg/dl (7,5 mmol/l)

170 mg/dl (9,5 mmol/l)

205 mg/dl (11,5 mmol/l)

240 mg/dl (13,5 mmol/l)

10

275 mg/dl (15,5 mmol/l)

11

310 mg/dl (17,5 mmol/l)

12

345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)

Glicozilarea enzimatic a proteinelor


Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG)
Glicozilarea colagenului
- piele: ngroare, tulburri trofice cutanate
- gingii: parodontopatie
- muchi i tendoane: cheiroartropatie
mobilitii articulare
- inim: cardiomiopatie
- nervi
- cristalin
- ficat

23.03.2015

Calea poliol
Glucoza extracelular

glucoza intracelular
aldoz-reductaz

sorbitol
dehidrogenaz

fructoz

osmolaritatea intracelular
mioinozitolul intracelular
potenialul redox intracelular

Nefropatia diabetic

23.03.2015

Etiopatogenia nefropatiei diabetice

I.

Predispoziia genetic

II.

Factori hemodinamici

III.

Factori metabolici

I. Predispoziia genetic
Argumente:
- > 20-25 ani de diabet doar 1/3 dezvolt ND
- nu coreleaz ntotdeauna cu controlul metabolic
- agregare familial

23.03.2015

II. Tulburri hemodinamice n patogeneza ND


1. Creterea presiunii intraglomerulare
2. Hipertensiunea arterial sistemic
1. Creterea presiunii intraglomerulare

RFG
modificarea tonusului arteriolelor glomerulare
2. Hipertensiunea arterial sistemic

TA rezist. arteriolei aferente


la diabetici, autoreglarea este afectat

III. Factorii metabolici n patogeneza ND


1. Hiperglicemia
2. Stressul oxidativ
3. SRA
4. Citokinele
5. Mesagerii intracelulari

23.03.2015

Istoria natural a ND

n DZ 1: - evoluia ND: bine definit


- Mogensen: 5 stadii
n DZ 2: - evoluia ND: mai puin bine caracterizat
Momentul debutului ?
Ali factori (HTA, vrsta etc.)
Mortalitate cardiovascular crescut

Evoluia n timp a filtratului glomerular i a


eliminrii urinare de albumin

23.03.2015

Clasificarea i prognosticul bolii cronice de


rinichi

Categorii de risc: Verde = sczut; Galben =moderat crescut;


Portocaliu = crescut; Rou = foarte crescut

Eliminarea urinar de proteine


Categoria
(-albuminurie)

Rata de excreie
Raport
a albuminei
albumin:creatinin
mg/24 ore
mg/mmol
mg/g

A1 (normo-)

< 30

<3

< 30

A2 (micro-)

30 - 300

3 - 30

30 - 300

A3 (macro-)

> 300

> 30

> 300

23.03.2015

Stadializarea ND

DZ 1: Mogensen, 1983 clasificare n 5 stadii


(revizuit n 1999 i n 2000)

Stadiul I hiperfuncie i hipertrofie renal

Apare de la diagnosticarea DZ
Reversibil cu un bun control glicemic
cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2)
Microalbuminurie tranzitorie n dezechilibru glicemic, efort
fizic excesiv, diet hiperproteic
Modificri structurale: dimensiunilor rinichilor i a
glomerulilor
TA normal

23.03.2015

Stadiul II silenios, normoalbuminuric

Apare n primii 5 ani de la diagnosticarea DZ


30-50% trec n stadiul III dup 5-7 ani de la debutul
bolii
PBR: ngroarea MB glomerulare
expansiune mezangial
RFG se menine crescut (cu 20-50 %)
REUA normal (sau doar creteri tranzitorii)
TA normal

Stadiul III Nefropatia diabetic incipient

Apare dup 6-15 ani de la debutul DZ


Progresie oprit sau ncetinit prin controlul glicemiei i al
TA

Microalbuminurie persistent (30-300 mg/24 ore)


predicie pentru apariia proteinuriei
RFG este , dar cu 3-5 ml/min/an
TA normal sau uor ( cu 3 mm Hg/an)

10

23.03.2015

Stadiul IV nefropatia diabetic patent sau


clinic manifest
Apare dup 15-25 ani de la debutul DZ
Proteinurie clinic (albuminurie > 300 mg/24 ore)
FG progresiv (cu 8-12 ml/min/an)
3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min)
- intermediar (FG < 100 ml/min)
- avansat (FG < 70 ml/min)
HTA ( cu 5 mm Hg/an)

Stadiul V insuficiena renal cronic


terminal

Apare dup 25-30 ani de evoluie a DZ


Proteinuria variabil
Eliminarea de uree urinar < 10 g/24 ore
FG < 10 ml/min
TA constant
Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor i leziuni
importante ale acestora

11

23.03.2015

Diagnostic clinic

Semne de HTA
Semne de sindrom nefrotic, IRC
Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie,
macroangiopatie, neuropatie

numrului de hipoglicemii nejustificate i


necesarului de insulin

Caracteristicile clinice ale diabeticilor


hipertensivi

presiunii pulsului arterial


Hipotensiunea ortostatic
Hipertensiunea nocturn

12

23.03.2015

Diagnostic paraclinic

Rata filtrrii glomerulare


Eliminarea urinar de proteine
Sumarul de urin
Urocultura
Ureea, creatinina i acidul uric
Hemoleucograma
Proteinograma
Determinarea lipidelor serice
Hiperpotasemia i acidoza metabolic
Ecografia abdominal - dimensiunilor rinichilor
- rinichi inegali, cu contur boselat
(alte cauze de boal renal)
Biopsia renal

Screening-ul pentru microalbuminurie


Se recomand a se face anual, ncepnd de la:
- pubertate sau dup 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2

Min. 3 determinri n decurs de 3-6 luni


- microalbuminurie persistent 2 din 3 determinri
ntre 30-300 mg/24 ore
Screening trimestrial n sarcin

13

23.03.2015

Argumente pentru boala renal non-diabetic

Debutul proteinuriei < 10 ani sau > 20 ani de la dg. DZ 1


Debutul acut al afectrii renale
RFG n. sau n momentul apariiei microalbuminuriei
Cantitate mare de albumin n urin de la debut
Cantitate mare de globuline n urin

n DZ 1: absena retinopatiei diabetice


Sediment urinar activ, cu hematii i cilindri celulari
Evidene clinice sau biochimice ale unei afeciuni sistemice

Metode terapeutice

Meninerea unui control glicemic optim pe termen lung

Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale

Tratamentul dietetic

Reducerea lipidelor serice

Prevenirea i tratamentul comorbiditilor existente

Tratamentul anemiei renale

Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale

14

23.03.2015

Tratamentul nefarmacologic al HTA la pacienii


cu ND

Activitatea fizic

Scderea ponderal

Dieta hiposodat

Dieta hipoproteic

Alcoolul

Cafeaua

Renunarea la fumat

Tratamentul medicamentos al HTA la


pacienii cu ND

Inhibitorii ECA

Blocantele de receptor de AT II

Diureticele

Blocantele canalelor de calciu

Betablocantele

Blocantele -adrenergice

15

23.03.2015

Tratamentul tulburrilor metabolismului


lipidic din ND

Metode de tratament - dieta


- activitate fizic
- tratament medicamentos

Alte tratamente

Tratamentul anemiei renale


Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale
Noi direcii terapeutice
- Inhibitorii glicozilrii
- Inhibitorii sistemului protein-kinazei C
- Analogii de somatostatin cu aciune prelungit
- Antagonitii receptorilor pentru STH
- Blocarea receptorilor dopaminergici
Hemodializa
Dializa peritoneal
Transplantul renal

16

23.03.2015

Retinopatia diabetic

Retinopatia diabetic date generale

RD unul din primele semne de afectare vascular


Prima cauz de cecitate 20-74 ani
Prevalena corelat cu durata de evoluie a DZ
> 20 ani de DZ toi pac.cu DZ1

> 60% pac. cu DZ2

17

23.03.2015

Fiziopatologia RD
Factori genetici
- HLA - DR3, DR4 - frecvent
- B5 rar
Factori metabolici
- hiperglicemia - glicarea proteinelor
- calea poliol
- stressul oxidativ
3 etape: - ocluzia capilar
- dilataii vasculare cu extravazare (leakage)
- formarea neovaselor

Modificarea MB
- ngroare
- alterarea compoziiei

- extravazare - plasm edem


- hematii hemoragii
- lipoproteine exsudate dure
Pericitelor
- proliferarea cel. endoteliale
- tonicitii peretelui capilar ectazii capilare
microanevrisme

18

23.03.2015

Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele

ncetinire curent sanguin

adezivitatea plachetar

Ocluzie capilar

Hipoxie retinian

Stimularea angiogenezei
Alterarea transmiterii sinaptice

Vase de neoformaie
Acumulare de - AA excitatori
- radicali liberi

Perturbarea Ca i Na (exotoxicitate)

Factori de cretere vascular


FGF
GH
IGF-1
HGF
VEGF
TNF
EGF
PDGF

Neovascularizaia - papilar
- retinian
- la nivelul irisului (rubeoza irian)

19

23.03.2015

Leziunile din RD
Dilataia capilarelor
Microanevrismele
Hemoragiile intraretiniene
Exsudatele dure
Exsudatele moi
Anomalii intravasculare intraretiniene
Anomalii venoase
Neovascularizaia retinian

Exsudatele moi
Anomalii intravasculare intraretiniene
Anomalii venoase
Neovascularizaia retinian
Hemoragiile preretiniene
Hemoragiile vitreene
Dezlipirea de retin
Rubeoza irian. Glaucomul neovascular
Maculopatia diabetic

20

23.03.2015

Clasificarea RD
RD neproliferativ
- uoar
- sever

RD proliferativ

Edemul macular
Focal
Difuz
Clinic semnificativ

Boala ocular diabetic avansat


Glaucomul neovascular
Dezlipirea de retin tracional
Hemoftalmusul persistent

21

23.03.2015

Diagnosticul RD
Examenul FO
- oftalmoscopia direct
- biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirect
- stereofotografii retiniene
Angiografia cu fluorescein
Angiografia irian
Fluorometria vitrean
Tomografia n coeren optic
Ecografia ocular
Electroretinograma
Teste de discriminare cromatic
Adaptometria

Screeningul RD

Vrsta la care s-a


diagnosticat DZ

Momentul primului Controale ulterioare


control
(n absena RD)

0 - 10 ani

La pubertate

Anual

10 - 30 ani

La 5 ani de la
debutul DZ

Anual

> 31 ani

n momentul
diagnosticrii DZ

Anual

DZ n sarcin i DZ Ideal,
gestaional
preconcepional

Trimestrial

22

23.03.2015

Frecvena examinrilor n funcie de stadiul RD

Anomalii retiniene

Urmrire la

Normal + rare microanevrisme

Anual

RDNP uoar

9 luni

RDNP moderat

6 luni

RDNP sever

4 luni

EMCS

2-4 luni

RDP

2-3 luni

Tratamentul medicamentos al RD
Echilibrarea metabolic a DZ
Evitarea hipoglicemiilor
Tratamentul HTA
De valoare redus:
Vitamine A, E
Sorbinil

Extractul de ginkgo biloba


Dobesilat de calciu
Aspirina
IECA, Sartani, Sandostatin

23

23.03.2015

Tratamentul chirurgical al RD

Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal (exsudatele moi, vasele de
neoformaie, edemul macular)
Vitrectomia posterioar
Crioterapia

Alte afectri oculare n diabetul zaharat

Cataract
Glaucom
Infecii

Neuropatii de nervi oculomotori


adaptrii la ntuneric
discriminrii cromatice

24

23.03.2015

Macroangiopatia diabetic

Macroangiopatia diabetic
Ateroscleroza date generale
Terminologie:
Arterioscleroza
Ateroscleroza
Athero (terci) + sclerosis (induraie)
Leziunile aterosclerotice ale pacientului diabetic sunt identice
ca morfologie cu cele ntlnite la persoanele nediabetice

25

23.03.2015

Leziunile aterosclerotice
Striurile lipidice

Placa de aterom fibroas


Placa de aterom complicat

Diagnosticul clinic al aterosclerozei


Faza preclinic, asimptomatic
- diagnostic de suspiciune
- modificri metabolice (hipercolesterolemia)
- ali factori de risc (fumat, HTA etc.)
Faza clinic
- obstrucie > 60-70% din lumenul arterial
- ischemie n diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric
- particularitile ATS la diabetici

26

23.03.2015

Particularitile aterosclerozei la pacientul diabetic

Apariie precoce
Evoluie mai rapid, inclusiv spre stadii avansate
Risc egal de apariie la cele dou sexe
Frecvent multicentric
Frecvent cu localizare mai distal
Simptomatologia dureroas: uneori atipic sau absent
Complicaii clinice mai frecvente
Complicaiile i prognosticul post-IMA, AVC, AOMI etc.: mai
frecvente, extensie mai mare, risc crescut de morbiditate i
mortalitate

Diagnosticul paraclinic al aterosclerozei

Ecg
Ecg de efort

Scintigrafia cu taliu
Ecocardiografia
Angiografia
Ecografia intravascular

27

23.03.2015

Principalele forme clinice de macroangiopatie


diabetic

Macroangiopatia coronarian

Boala arterelor cerebrale

Arteriopatia membrelor inferioare

Diabetul i riscul cardiovascular


BCV - principala cauz de morbiditate i mortalitate a
pacienilor cu DZ 2
Complicaiile macrovasculare 80% din decese
- 75% prin boli coronariene ischemice
- 25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice

Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la diabeticii tip 2


Peste 50% din
preexistent

pacienii

nou

diagnosticai

au

BCI

28

23.03.2015

Diabetul i riscul cardiovascular

DZ 2 - echivalent al RCV
Pacienii cu DZ 2 fr BCV cunoscut au acelai risc CV
ca indivizii fr diabet dar care au un eveniment CV n
antecedente (IM sau AVC)
Evoluia dup evenimente CV la pacienii cu DZ este
semnificativ mai grav

HTA i diabetul
HTA este mai frecvent la pacienii cu DZ dect n
populaia general
DZ1: frecvent secundar nefropatiei diabetice (HTA
secundar reno-parenchimatoas)
DZ2: comorbiditate n cadrul sdr. metabolic
Alte cauze de HTA: secundar reno-vascular (stenoza a.
renale), HTA aterosclerotic
~ 20-60% dintre pacienii cu DZ 2 au TA 140/90 mmHg
HTA crete riscul de: - AVC
- boal coronarian ischemic
- boal vascular periferic
- nefropatie

29

23.03.2015

Managementul HTA la pacienii cu DZ tip 2


- recomandri -

TA trebuie msurat la toi pacienii n


diagnosticului DZ i apoi la fiecare consultaie

momentul

Nivelul int al TA este < 140/90 mmHg, doar selectiv 130/80


mmHg (< 120/75 dac exist i afectare renal)

Dislipidemia i DZ tip 2

Dislipidemia tipic din DZ 2 este caracterizat de:


- creterea nivelului TG
- scderea nivelului HDL-colesterolului
- numr crescut de particule de LDL-colesterol (ApoB)
- particule LDL mici i dense (tip B) intens aterogene

- creterea concentraiei AGL

30

23.03.2015

Efecte nocive ale consumului de tutun n DZ

Crete riscul progresiei retinopatiei i nefropatiei diabetice

Favorizeaz apariia puseelor hipertensive


Scade sensibilitatea la insulin
Crete riscul neuropatiei senzitive

Crete riscul de necrobioz lipoidic

Neuropatia diabetic

31

23.03.2015

Clasificarea neuropatiei diabetice

Neuropatia subclinic
Neuropatia clinic

Periferic
Vegetativ (autonom)

Neuropatia subclinic
Teste de electrodiagnostic anormale
- vitez de conducere nervoas sczut
- amplitudine sczut a potenialului de aciune evocat

Testare cantitativ senzorial anormal


- vibratorie, tactil, termic
Teste ale funciei autonome anormale
- aritmie sinusal sczut (rata variaiei frecvenei cardiace)
- funcie sudomotorie sczut
- laten pupilar crescut

32

23.03.2015

Neuropatia periferic

Polineuropatia distal simetric


Neuropatia diabetic acut
Neuropatia diabetic hiposenzitiv
Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare
Mononeuropatiile
Neuropatiile truncale

Polineuropatia distal simetric

Cea mai frecvent


Membrele inferioare, apoi cele superioare
Evoluie centripet
Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate)
Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv - modificate
Disestezie
Anestezie dureroas
Agravare nocturn
Semne de disfuncie vegetativ
Piele uscat / aspect pseudo-inflamator / vene dilatate pe
faa dorsal a piciorului
Atrofie i hipotonie muscular

33

23.03.2015

Neuropatia diabetic hiposenzitiv

Lipsesc acuzele subiective


Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic,
vibratorie
Alterare variabil a funciilor vegetative
VCN
Risc de leziuni cutanate
Evaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie

Neuropatia diabetic acut


Rar, dar caracteristic DZ
Instalare acut
Dureri intense n membrele inferioare
Caexie neuropat
Insomnie

Depresie
TDS

34

23.03.2015

Neuropatia motorie proximal a membrelor


inferioare
Rar

Amiotrofii
Poliradiculopatia diabetic
Instalare acut / subacut

Topirea muchilor

Mononeuropatiile

Cel mai frecvent: nervii cranieni


Nervul cubital
Nervul sciatic popliteu extern

35

23.03.2015

Neuropatiile truncale

Rare
Instalare acut sau progresiv
Durere abdominal sau truncal unilateral
T3 - T12

36

23.03.2015

Tratamentul neuropatiei periferice


Echilibrare metabolic riguroas

Controlul durerii (n forma hiperalgic)


AINS, analgezice opioide cu aciune central
Tranchilizante minore
Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin
Antidepresive triciclice
Capsaicina
TENS, electroacupunctura

Tratamentul neuropatiei periferice

Tratamentul neuropatiei hiposenzitive


Vitaminoterapie de grup B (forma hidrosolubil)
Benfotiamina (forma liposolubil)
Acidul alfa-lipoic
Ionizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1
Balneofizioterapia (mofete, bi carbogazoase, ionizri)

37

23.03.2015

Neuropatia vegetativ
Neuropatia cardio-vascular
Neuropatia digestiv
Neuropatia vezical
Tulburrile sexuale
Neuropatia pupilar
Tulburrile cutanate
Hipoglicemiile necontientizate

Neuropatia cardio-vascular
Manifestrile cardiovasculare ale neuropatiei
Cardiace

Vasculare

Tahicardie cu ritm stabil (fix) Hipotensiune ortostatic


Infarct miocardic nedureros

Tulburri circulatorii cerebrale

intervalului QTc (>400 ms)

Tulburri circulatorii ale


extremitilor
Edeme ale membrelor
inferioare

Tulburri de ritm
Moarte subit

Fenomenul non-dipping

Accidente anestezice

Fenomenul extreme-dipping

38

23.03.2015

Tratamentul hipotensiunii ortostatice

Stoparea medicaiei care exacerbeaz hipotensiunea


Trecere treptat din clino- n ortostatism
Ciorapi elastici
Creterea moderat a aportului de sare
Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)
Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon 400 g/zi)
Antiinflamatorii nesteroidiene
Derivaii de ergotamin (DH-ergotoxin 7 pic. de 3 X / zi)
Agoniti ai receptorilor 1 - Midodrin 2,5-10 mg/zi
Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o

Neuropatia digestiv
Disfuncia esofagian (tulburri de motilitate)
Disfuncia gastric: control glicemic dificil, plenitudine postprandial, saietate precoce, anorexie, intoleran digestiv
total n formele severe (gastropareza diabetic)
Disfuncia intestinal: constipaie neuropat, diaree neuropat
(accentuat nocturn, episoade de remisie/agravare, scaune
apoase, fr fenomene de malabsorbie), rar incontinen fecal
Disfuncia veziculei biliare (hipomotilitate, litiaz biliar)

39

23.03.2015

Tratamentul neuropatiei autonome digestive


Gastropareza: control glicemic riguros (inclusiv pe termen
scurt), prokinetice

Diareea neuropat: loperamid, eritromicin, clonidin


Constipaia neuropat: aport de fibre, prokinetice, lactuloz

Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
Atenie: este necesar investigarea altor etiologii ale
manifestrilor digestive (diagnostic de excludere)

Neuropatia vezical
Hipotonie ureteral
Cistopatia diabetic asimptomatic
Pareza vezical (vezica neurogen): miciuni rare i cu
volum crescut, act micional dificil sau ntrerupt, reziduu
vezical crescut, risc crescut de ITU, incontinen urinar prin
mecanism de prea-plin n formele severe

Tulburrile sexuale
B TDS - tulburri de erecie, ejaculare retrograd
F tulburri menstruale i de libido

40

23.03.2015

Neuropatia pupilar
Asimptomatic
Msurarea reflexului pupilar la lumin

Tulburrile cutanate
Anhidroz distal
Hipersudoraie compensatorie n superioar a corpului

Hipoglicemiile necontientizate
Absena semnelor de avertizare a hipoglicemiilor

Piciorul diabetic

41

23.03.2015

Piciorul diabetic
Fiziopatologie

Factorul neuropat
- afectarea sensibilitii nociceptoare
- tulburri de tonus i troficitate muscular deplasarea
reliefurilor osoase remodelarea arhitecturii osoase
- afectarea nervoas simpatic tulburri funcionale
vasculare hipoxie tisular ( troficitii esuturilor), flux
intraosos crescut ( densitii osoase)

Factorul vascular - microangiopatia diabetic


- macroangiopatia diabetic

Factorul infecios

Fiziopatologia piciorului diabetic neuropat

Neuropatie
diabetic
Neuropatie
autonom

Scderea
secreiei
sudoripare

Osteoartropatia
Charcot

Neuropatie
motorie

Neuropatie
senzitiv
Modificri ale
mersului

Pierderea sensibilitii
termice i dureroase

Atrofia musculaturii
piciorului

42

23.03.2015

Fiziopatologia piciorului diabetic

Forme clinice
n funcie de etiologia predominant:

Piciorul arteriopat
Piciorul neuropat
Piciorul mixt (neuro-ischemic)

Gangrenele diabetice:
Gangrena umed
Gangrena uscat

43

23.03.2015

Piciorul diabetic
Piciorul neuropat

Clinic

Piciorul neuroischemic

Cald
Rece
Puls prezent
Puls absent
Reea venoas vizibil
Tegumente atrofice
pe faa dorsal
Paloare n poziie elevat,
Tegumente
normal
eritroz n poziie decliv
colorate

Caloziti
Ulceraii nedureroase,
Complicaii n punctele de presiune
Picior Charcot
Edem neuropat

Claudicaie
Ulceraii dureroase
Gangrene digitale
Durere n repaus
Gangren extins

Tratamentul piciorului diabetic

Profilactic educaia pacientului


Echilibrarea corespunztoare a diabetului
Pentoxifilin
Sulodexid
Descrcarea de presiune (inclusiv dispozitive ortopedice)
Radioterapie antiinflamatorie
Tratament chirurgical
- debridri, excizii
- amputaii
- chirurgie vascular
- repermeabilizare vascular
- by-pass cu gref venoas autolog

44

23.03.2015

Osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)


Deformare a piciorului ca urmare a afectrii oaselor i
articulaiilor tibio-tarsiene tulburri de static osoas
Atrofii ale muchilor interosoi
Tulburri trofice cutanate

1% din toi diabeticii


Cauza - neuropatia diabetic (somatic i vegetativ)
- tulburri microvasculare care afecteaz: oase,
muchi, capsule articulare, esut subcutanat, piele

Debut: insidios sau relativ brusc


Semne inflamatorii
Permeabilitatea vaselor mari pstrat
Absena ROT

Diminuare sever a tuturor tipurilor de sensibilitate


n timp: prbuirea bolii plantare
crearea de zone de presiune crescut

ulcere trofice

45

23.03.2015

Examenul radiologic
- osteoporoz, uneori cu aspect geodic
- fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange)

- uneori remaniere osoas anarhic


- periostoz
- osificarea prilor moi
Evoluie:
- dac se evit apariia ulcerelor stabilizare a procesului
patologic

Complicaiile cutanate ale


diabetului zaharat

46

23.03.2015

Complicaiile cutanate ale diabetului zaharat

Dermatoze datorate diabetului zaharat i complicaiilor sale


- manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice
- manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice
- infeciile cutanate

Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat


Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

Manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice


Tegumentul uscat
Pierderea prului la nivelul gambelor
Hiperhidroza
Durilloamele i hiperkeratoza plantar
Hematoamele subungheale
Venectaziile
Edemul neuropat
Ulcerele neuropate

47

23.03.2015

Manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice

Dermopatia diabetic

Necrobioza lipoidic
Rubeoza facial

Ulcerele arteriopate

Infeciile cutanate
Tinea pedis

Onicomicoza
Onicodistrofia
Alte infecii micotice cutanate

Foliculite
Furunculoze
Fasceita necrozant

48

23.03.2015

Dermatoze datorate tratamentului specific


diabetului zaharat
Lipodistrofia insulinic
Alergia la insulin
Reaciile la ADO - eritem polimorf
- necroliz epidermic toxic
Reaciile lichenoide
Infecii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)

Dermatoze asociate cu diabetul zaharat


Buloza diabetic
Scleredemul
Acanthosis nigricans
Xantoamele eruptive
Vitiligo
Granulomul inelar
Carotenodermia

49