Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2015
Microangiopatice
Macroangiopatice
Neuropatice
Piciorul diabetic
Alte complicaii - hepatopatia dismetabolic
- cardiomiopatia diabetic
- parodontopatia
- complicaii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot)
- afectarea cutanat
23.03.2015
negative
asupra
fen.
de
atracie/respingere
intermolecular
Hemoglobina glicat
Evalueaz controlul pe termen lung al diabetului (10-12 spt.)
memorie diabetic de lung durat
Subfraciuni: A1a, A1b, A1c
Valori normale: Hb A1 = 8%
HbA1c = 4-6% (SUA: sub 5,7%)
Determinarea Hb A1c - cromatografic
- colorimetric
- radioimunologic
23.03.2015
Media glicemiilor
10
11
12
23.03.2015
Calea poliol
Glucoza extracelular
glucoza intracelular
aldoz-reductaz
sorbitol
dehidrogenaz
fructoz
osmolaritatea intracelular
mioinozitolul intracelular
potenialul redox intracelular
Nefropatia diabetic
23.03.2015
I.
Predispoziia genetic
II.
Factori hemodinamici
III.
Factori metabolici
I. Predispoziia genetic
Argumente:
- > 20-25 ani de diabet doar 1/3 dezvolt ND
- nu coreleaz ntotdeauna cu controlul metabolic
- agregare familial
23.03.2015
RFG
modificarea tonusului arteriolelor glomerulare
2. Hipertensiunea arterial sistemic
23.03.2015
Istoria natural a ND
23.03.2015
Rata de excreie
Raport
a albuminei
albumin:creatinin
mg/24 ore
mg/mmol
mg/g
A1 (normo-)
< 30
<3
< 30
A2 (micro-)
30 - 300
3 - 30
30 - 300
A3 (macro-)
> 300
> 30
> 300
23.03.2015
Stadializarea ND
Apare de la diagnosticarea DZ
Reversibil cu un bun control glicemic
cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2)
Microalbuminurie tranzitorie n dezechilibru glicemic, efort
fizic excesiv, diet hiperproteic
Modificri structurale: dimensiunilor rinichilor i a
glomerulilor
TA normal
23.03.2015
10
23.03.2015
11
23.03.2015
Diagnostic clinic
Semne de HTA
Semne de sindrom nefrotic, IRC
Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie,
macroangiopatie, neuropatie
12
23.03.2015
Diagnostic paraclinic
13
23.03.2015
Metode terapeutice
Tratamentul dietetic
14
23.03.2015
Activitatea fizic
Scderea ponderal
Dieta hiposodat
Dieta hipoproteic
Alcoolul
Cafeaua
Renunarea la fumat
Inhibitorii ECA
Blocantele de receptor de AT II
Diureticele
Betablocantele
Blocantele -adrenergice
15
23.03.2015
Alte tratamente
16
23.03.2015
Retinopatia diabetic
17
23.03.2015
Fiziopatologia RD
Factori genetici
- HLA - DR3, DR4 - frecvent
- B5 rar
Factori metabolici
- hiperglicemia - glicarea proteinelor
- calea poliol
- stressul oxidativ
3 etape: - ocluzia capilar
- dilataii vasculare cu extravazare (leakage)
- formarea neovaselor
Modificarea MB
- ngroare
- alterarea compoziiei
18
23.03.2015
adezivitatea plachetar
Ocluzie capilar
Hipoxie retinian
Stimularea angiogenezei
Alterarea transmiterii sinaptice
Vase de neoformaie
Acumulare de - AA excitatori
- radicali liberi
Perturbarea Ca i Na (exotoxicitate)
Neovascularizaia - papilar
- retinian
- la nivelul irisului (rubeoza irian)
19
23.03.2015
Leziunile din RD
Dilataia capilarelor
Microanevrismele
Hemoragiile intraretiniene
Exsudatele dure
Exsudatele moi
Anomalii intravasculare intraretiniene
Anomalii venoase
Neovascularizaia retinian
Exsudatele moi
Anomalii intravasculare intraretiniene
Anomalii venoase
Neovascularizaia retinian
Hemoragiile preretiniene
Hemoragiile vitreene
Dezlipirea de retin
Rubeoza irian. Glaucomul neovascular
Maculopatia diabetic
20
23.03.2015
Clasificarea RD
RD neproliferativ
- uoar
- sever
RD proliferativ
Edemul macular
Focal
Difuz
Clinic semnificativ
21
23.03.2015
Diagnosticul RD
Examenul FO
- oftalmoscopia direct
- biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirect
- stereofotografii retiniene
Angiografia cu fluorescein
Angiografia irian
Fluorometria vitrean
Tomografia n coeren optic
Ecografia ocular
Electroretinograma
Teste de discriminare cromatic
Adaptometria
Screeningul RD
0 - 10 ani
La pubertate
Anual
10 - 30 ani
La 5 ani de la
debutul DZ
Anual
> 31 ani
n momentul
diagnosticrii DZ
Anual
DZ n sarcin i DZ Ideal,
gestaional
preconcepional
Trimestrial
22
23.03.2015
Anomalii retiniene
Urmrire la
Anual
RDNP uoar
9 luni
RDNP moderat
6 luni
RDNP sever
4 luni
EMCS
2-4 luni
RDP
2-3 luni
Tratamentul medicamentos al RD
Echilibrarea metabolic a DZ
Evitarea hipoglicemiilor
Tratamentul HTA
De valoare redus:
Vitamine A, E
Sorbinil
23
23.03.2015
Tratamentul chirurgical al RD
Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal (exsudatele moi, vasele de
neoformaie, edemul macular)
Vitrectomia posterioar
Crioterapia
Cataract
Glaucom
Infecii
24
23.03.2015
Macroangiopatia diabetic
Macroangiopatia diabetic
Ateroscleroza date generale
Terminologie:
Arterioscleroza
Ateroscleroza
Athero (terci) + sclerosis (induraie)
Leziunile aterosclerotice ale pacientului diabetic sunt identice
ca morfologie cu cele ntlnite la persoanele nediabetice
25
23.03.2015
Leziunile aterosclerotice
Striurile lipidice
26
23.03.2015
Apariie precoce
Evoluie mai rapid, inclusiv spre stadii avansate
Risc egal de apariie la cele dou sexe
Frecvent multicentric
Frecvent cu localizare mai distal
Simptomatologia dureroas: uneori atipic sau absent
Complicaii clinice mai frecvente
Complicaiile i prognosticul post-IMA, AVC, AOMI etc.: mai
frecvente, extensie mai mare, risc crescut de morbiditate i
mortalitate
Ecg
Ecg de efort
Scintigrafia cu taliu
Ecocardiografia
Angiografia
Ecografia intravascular
27
23.03.2015
Macroangiopatia coronarian
pacienii
nou
diagnosticai
au
BCI
28
23.03.2015
DZ 2 - echivalent al RCV
Pacienii cu DZ 2 fr BCV cunoscut au acelai risc CV
ca indivizii fr diabet dar care au un eveniment CV n
antecedente (IM sau AVC)
Evoluia dup evenimente CV la pacienii cu DZ este
semnificativ mai grav
HTA i diabetul
HTA este mai frecvent la pacienii cu DZ dect n
populaia general
DZ1: frecvent secundar nefropatiei diabetice (HTA
secundar reno-parenchimatoas)
DZ2: comorbiditate n cadrul sdr. metabolic
Alte cauze de HTA: secundar reno-vascular (stenoza a.
renale), HTA aterosclerotic
~ 20-60% dintre pacienii cu DZ 2 au TA 140/90 mmHg
HTA crete riscul de: - AVC
- boal coronarian ischemic
- boal vascular periferic
- nefropatie
29
23.03.2015
momentul
Dislipidemia i DZ tip 2
30
23.03.2015
Neuropatia diabetic
31
23.03.2015
Neuropatia subclinic
Neuropatia clinic
Periferic
Vegetativ (autonom)
Neuropatia subclinic
Teste de electrodiagnostic anormale
- vitez de conducere nervoas sczut
- amplitudine sczut a potenialului de aciune evocat
32
23.03.2015
Neuropatia periferic
33
23.03.2015
Depresie
TDS
34
23.03.2015
Amiotrofii
Poliradiculopatia diabetic
Instalare acut / subacut
Topirea muchilor
Mononeuropatiile
35
23.03.2015
Neuropatiile truncale
Rare
Instalare acut sau progresiv
Durere abdominal sau truncal unilateral
T3 - T12
36
23.03.2015
37
23.03.2015
Neuropatia vegetativ
Neuropatia cardio-vascular
Neuropatia digestiv
Neuropatia vezical
Tulburrile sexuale
Neuropatia pupilar
Tulburrile cutanate
Hipoglicemiile necontientizate
Neuropatia cardio-vascular
Manifestrile cardiovasculare ale neuropatiei
Cardiace
Vasculare
Tulburri de ritm
Moarte subit
Fenomenul non-dipping
Accidente anestezice
Fenomenul extreme-dipping
38
23.03.2015
Neuropatia digestiv
Disfuncia esofagian (tulburri de motilitate)
Disfuncia gastric: control glicemic dificil, plenitudine postprandial, saietate precoce, anorexie, intoleran digestiv
total n formele severe (gastropareza diabetic)
Disfuncia intestinal: constipaie neuropat, diaree neuropat
(accentuat nocturn, episoade de remisie/agravare, scaune
apoase, fr fenomene de malabsorbie), rar incontinen fecal
Disfuncia veziculei biliare (hipomotilitate, litiaz biliar)
39
23.03.2015
Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
Atenie: este necesar investigarea altor etiologii ale
manifestrilor digestive (diagnostic de excludere)
Neuropatia vezical
Hipotonie ureteral
Cistopatia diabetic asimptomatic
Pareza vezical (vezica neurogen): miciuni rare i cu
volum crescut, act micional dificil sau ntrerupt, reziduu
vezical crescut, risc crescut de ITU, incontinen urinar prin
mecanism de prea-plin n formele severe
Tulburrile sexuale
B TDS - tulburri de erecie, ejaculare retrograd
F tulburri menstruale i de libido
40
23.03.2015
Neuropatia pupilar
Asimptomatic
Msurarea reflexului pupilar la lumin
Tulburrile cutanate
Anhidroz distal
Hipersudoraie compensatorie n superioar a corpului
Hipoglicemiile necontientizate
Absena semnelor de avertizare a hipoglicemiilor
Piciorul diabetic
41
23.03.2015
Piciorul diabetic
Fiziopatologie
Factorul neuropat
- afectarea sensibilitii nociceptoare
- tulburri de tonus i troficitate muscular deplasarea
reliefurilor osoase remodelarea arhitecturii osoase
- afectarea nervoas simpatic tulburri funcionale
vasculare hipoxie tisular ( troficitii esuturilor), flux
intraosos crescut ( densitii osoase)
Factorul infecios
Neuropatie
diabetic
Neuropatie
autonom
Scderea
secreiei
sudoripare
Osteoartropatia
Charcot
Neuropatie
motorie
Neuropatie
senzitiv
Modificri ale
mersului
Pierderea sensibilitii
termice i dureroase
Atrofia musculaturii
piciorului
42
23.03.2015
Forme clinice
n funcie de etiologia predominant:
Piciorul arteriopat
Piciorul neuropat
Piciorul mixt (neuro-ischemic)
Gangrenele diabetice:
Gangrena umed
Gangrena uscat
43
23.03.2015
Piciorul diabetic
Piciorul neuropat
Clinic
Piciorul neuroischemic
Cald
Rece
Puls prezent
Puls absent
Reea venoas vizibil
Tegumente atrofice
pe faa dorsal
Paloare n poziie elevat,
Tegumente
normal
eritroz n poziie decliv
colorate
Caloziti
Ulceraii nedureroase,
Complicaii n punctele de presiune
Picior Charcot
Edem neuropat
Claudicaie
Ulceraii dureroase
Gangrene digitale
Durere n repaus
Gangren extins
44
23.03.2015
ulcere trofice
45
23.03.2015
Examenul radiologic
- osteoporoz, uneori cu aspect geodic
- fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange)
46
23.03.2015
47
23.03.2015
Dermopatia diabetic
Necrobioza lipoidic
Rubeoza facial
Ulcerele arteriopate
Infeciile cutanate
Tinea pedis
Onicomicoza
Onicodistrofia
Alte infecii micotice cutanate
Foliculite
Furunculoze
Fasceita necrozant
48
23.03.2015
49