ANEXA 5

CONVENIE DE NLOCUIRE*)
anex la Contractul de furnizare de servicii medicale din asistena medical primar
nr. ....... ntre casa de asigurri de sntate i medicul nlocuitor
I. Prile conveniei de nlocuire:
Casa de Asigurri de Sntate ............, cu sediul n municipiul/oraul .................,
str. ............... nr. ..., judeul/sectorul ............., telefon/fax .........., reprezentat prin
preedinte - director general .................
pentru
Medicul nlocuit: ............................................
(numele i prenumele)
din cabinetul medical ........................ cu sediul n municipiul/oraul
.................., str. .................. nr. ...., bl. ...., sc. ...., etaj
....., ap. ......, judeul/sectorul ..................., telefon/fax
................., cu contract de furnizare de servicii medicale n asisten
medical primar nr. ..........., ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate
...................., cont nr. ..............., deschis la Trezoreria statului
sau cont nr. ................ deschis la Banca ......................,
cod fiscal ................ al crui reprezentant legal este:
........................... avnd codul numeric personal nr. ................
(numele i prenumele)
i
Dr. ......................................................, cu licena de
(numele i prenumele)
nlocuire ca medic de familie nr. ...........,

II. Obiectul conveniei

Preluarea activitii medicale a medicului de familie .............., cu contract nr.
.........., pentru o perioad de absen de .........., de ctre medicul de familie.................
III. Motivele absenei:
1. incapacitate temporar de munc, care depete dou luni/an
2. concediu de sarcin sau lehuzie
3. concediu pentru creterea i ngrijirea copilului n vrst
de pn la 2 ani
4. perioada ct ocup funcii de demnitate public alese sau
numite, care depete dou luni/an
5. perioada n care unul dintre soi l urmeaz pe cellalt
trimis n misiune permanent n strintate sau s lucreze
ntr-o organizaie internaional n strintate

...........
...........
...........
...........
...........

IV. Locul de desfurare a activitii

Serviciile medicale se acord n cabinetul medical (al medicului nlocuit)
................

V. Obligaiile medicului nlocuitor

Obligaiile medicului nlocuitor sunt cele prevzute n contractul ncheiat ntre
medicul de familie nlocuit i casa de asigurri de sntate.
Medicul nlocuitor are obligaia fa de cabinetul medical al medicului nlocuit de a
suporta cheltuielile de administrare i de personal care reveneau titularului
cabinetului respectiv.
VI. Modalitatea de plat a medicului de familie nlocuitor
1. Veniturile "per capita" i pe serviciu aferente perioadei de absen se vireaz de
casa de asigurri de sntate n contul medicului nlocuitor nr. ..............., deschis la
Banca ...................
2. Termenul de plat ...................
3. Documentul de plat .................
VII. Prezenta convenie de nlocuire a fost ncheiat astzi, ............., n dou
exemplare, dintre care un exemplar devine act adiional la contractul nr. ........... al
medicului nlocuit i un exemplar revine medicului nlocuitor.
CASA DE ASIGURRI DE SNTATE
Preedinte - Director general,
......................................
Director adjunct economic,
......................................
Director adjunct relaii contractuale,
......................................

Medicul nlocuitor,
De acord,
Reprezentant legal al
cabinetului medical**)
............................

Vizat
Oficiul juridic

-----------*) Convenia de nlocuire se ncheie pentru perioade de absen mai mari de dou
luni/an.
**) Cu excepia situaiilor n care acesta se afl n imposibilitatea de a fi prezent.