Sunteți pe pagina 1din 4

4

REFERATE GENERALE

EPIDEMIOLOGIA I DIAGNOSTICUL
CANCERULUI DE PROSTAT
Conf. Dr. V. Ambert, Dr. T. Radu, Dr. T. Constantin
Spitalul Clinic de Urologie Prof. Dr. Th. Burghele

Conform datelor furnizate de Centrul de Statistic


Medical al Ministerului Sntii Publice n anul 2001,
numrul de cancere de prostat, diagnosticate de
novo n Romnia (incidena), a fost de 1860 cazuri.
n acelai an cancerul de prostat a fost principala cauz, nscris pe certificatul de deces a 1512 brbai (6).
Att incidena ct i mortalitatea nregistreaz actual, n ara noastr, o curb ascendent, dar din raiuni
diferite. Astfel, dac creterea incidenei o putem asocia
cu posibilitile mai mari de diagnostic (alturi de
tueul rectal, PSA-ul seric, ecografia transrectal) i
cu o informare mai bun a populaiei, creterea mortalitii poate fi asociat, n continuare, cu stabilirea
diagnosticului de CP n stadii tardive. Cu alte cuvinte,
actual, protocolul de investigaii propus de Asociaia
Romn de urologie pentru diagnosticul CP ntr-un
stadiu clinic care s permit aplicarea unei terapii radicale nu este respectat, nu numai de medicii de alte
specialiti, dar chiar de ctre unii urologi.
Aproape 75% din urologi i mai puin de 35% din
medicii de familie recomand n mod curent dozarea
PSA-ului seric, la pacienii peste 50 de ani, cu simptomatologie urinar joas. O a doua cauz posibil de
nerespectare a protocolului ar fi lipsa din principalele
centre universitare, a echipamentului tehnic necesar
(ecograf cu transducer transrectal, n timp real i posibilitatea de puncie ecoghidat) pentru stabilirea diagnosticului.
Printre judeele cu incidena anual cea mai mare
a CP (peste 70 de cazuri) se numr: Arad, Bacu,
Neam i Dolj. Judeele n care se nregistreaz cea
mai sczut inciden anual a CP sunt: Covasna,
Ialomia, Gorj i Satul Mare (6). n privina mortalitii,
judeele n care se nregistreaz cele mai puine decese
anuale (sub 15 cazuri) sunt: Clrai, Ialomia, Slaj
i Tulcea. Cu peste 50 de decese nregistrate anual se
afl judeele Iai i Timi (6).
Municipiul Bucureti nregistreaz cea mai mare
inciden a CP cu 166 de cazuri nou diagnosticate
anual, dar i cea mai mare mortalitate cauzat de
aceast afeciune, 221 cazuri anual (6).
n cadrul celor mai frecvente afeciuni maligne ale
sexului masculin, CP ocup, n Romnia, locul al
16

III-lea, dup cancerul pulmonar (5937 cazuri/an) i


cancerul gastric (2170 cazuri/an).
Asociaia Romn de Urologie i Consiliul Naional al Prostatei recomand ca fiecare brbat cu vrsta
de peste 50 ani s efectueze n fiecare an, un examen
clinic complet, tueul rectal (TR) fiind esenial i o
dozare seric a PSA-ului.
Pentru brbaii cu risc crescut de CP (istoric familial
de CP nregistrat la rude de gradul I-II) aceast verificare ar trebui s nceap la 45 de ani. Dac, la aceti
pacieni, valoarea PSA-ului seric este 1 ng/ml, determinarea poate fi fcut la 2 ani. Dac PSA-ul are o
valoare cuprins ntre 1-2,5 ng/ml, determinarea se
va face anual, iar dac PSA-ul are valori 2,5 ng/ml,
puncia bioptic prostatic este indicat.
Riscul pacienilor din aceast grup crete de 2-5
ori pentru un singur caz i de 5-8 ori dac au fost
diagnosticate dou sau mai multe cazuri de CP,
printre rudele de gradul nti. Riscul este mai crescut
dac aceste rude au fost diagnosticate la o vrst
tnr pare a fi n relaie direct cu genele alele
autosomal dominante. Aceast asociere se observ
n doar 9% din toate CP, reprezentnd ns 45% din
cele ce apar la brbaii cu vrsta sub 55 de ani (1).
Printre factorii de risc ai CP, vrsta este unul dintre
cei mai importani. Conform datelor, n ara noastr,
incidena CP crete exponenial cu vrsta. Astfel, 70%
din CP sunt diagnosticate dup vrsta de 65 de ani.
De asemenea, incidena CP n stadiul asimptomatic
crete o dat cu vrsta. Se apreciaz c 60% din brbaii
peste 70 de ani i 80% din cei aflai n decada a opta
de via, au CP histologic (2).
Cu toate c screening-ul cu ajutorul PSA-ului a
diagnosticat CP la un numr important de brbai
tineri, afeciunea continu s fie considerat ca
aparinnd vrstnicilor.
Ali factori de risc, aflai ntr-o strns asociere cu
apariia CP, sunt grsimile alimentare i nivelul testosteronului seric. Este posibil ca nivelul grsimilor alimentare s creasc riscul de CP prin influenarea nivelului de testosteron. Testosteronul (T) este esenial pentru
creterea normal a prostatei i are un rol foarte important n fazele incipiente ale celor mai multe CP, relaia
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, N R. 1, AN 2007

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

existent ntre CP i T este evideniat de faptul c,


CP apare pe fondul scderii valorilor T seric, iar CP
cu grad nalt de difereniere este nsoit, aproape totdeauna de valori sczute ale T seric. Odat iniiat
procesul de carcinogenez prostatic, el va fi influenat
n mod evident de androgeni i din acest motiv,
ntr-o prim faz, se suprim androgenii, iar pacienii
cu CP confirmat au contraindicaie de terapie
substitutiv cu T. Studiile clinice au demonstrat c T
seric nu activeaz focarele latente sau leziunile preneoplazice de CP (3).
O importan deosebit trebuie acordat CP latent,
academic, ocult, deoarece 14% din brbaii cu hipogonadism (vrsta medie 64 ani), care au PSA i TR normale sunt diagnosticai cu CP la puncie prostatic
(4).
American Cancer Society arat c, dintre pacienii
diagnosticai cu CP, n 2005 aproximativ 99% supravieuiesc la 5 ani, 92% la 10 ani i 61% la 15 ani.
Aproape 86% din toate CP diagnosticate n Statele
Unite sunt n stadiul localizat. Supravieuirea la 5 ani
a acestor pacieni este de aproape 100%.
Din datele statistice furnizate de CNP (5), rezult
c, anual, n Romnia, n clinicile i serviciile de
urologie, sunt ngrijii n medie un numr de peste
200 pacieni cu CP.
Numrul cazurilor nou diagnosticate cu CP, este
n medie 1.500 cazuri pe an (1). n anul 2004,
numrul cazurilor noi de CP diagnosticate n
Romnia a fost de 1921 cazuri (5).
n cadrul afeciunilor maligne ale brbatului matur,
ngrijirile n servicile i clinicile din Romnia, CP
ocup locul al doilea, dup tumorile vezicii urinare.
Trebuie inut cont ns c un numr important de cazuri
de tumori vezicale aparin sexului feminin. Dac lum
n consideraie acest fapt, CP poate ocupa primul loc.
n monografia publicat n 1977 dedicat diagnosticului CP, E. Proca arat c 75% din pacienii cu CP
au fost diagnosticai ntr-un stadiu depit, tratamentul fiind doar paleativ, iar la 7,8%, starea local a
descurajat orice tentativ terapeutic.
Comparativ cu aceste date, n anul 2004 situaia
diagnosticului CP s-a schimbat, dar nu semnifictaiv,
n Romnia. Datele furnizate de Consiliul Naional al
prostatei (CNP) arat c, actual, diagnosticul CP n
stadii avansate este stabilit la 68% din pacieni (5).
Este evident c progresele fcute n ultimii aproape
40 de ani nu au fost pe msura ateptrilor.
Principalele mijloace de diagnostic ale CP sunt:
tueul rectal;
determinarea nivelului seric al antigenului
specific prostatic;
ecografia transrectal (ETR);
puncia prostatic multipl, ecoghidat transrectal (PEM).

17

Tueul rectal este o explorare subiectiv ce depinde de experiena examinatorului. Dar chiar i pentru
cei mai experimentai urologi aceast metod are o
sensibilitate sczut, 57-68% i o specificitate de 4498%, n diagnosticul CP.
Doar jumtate din CP pot fi diagnosticate cu ajutorul TR i din acestea aproape jumtate se gsesc, n
momentul diagnosticului, n stadii avansate, fr resurse terapeutice curative.
TR subestimeaz stadiile localizat i local-avansat
ale CP i are o valoare predictiv pozitiv foarte mic
(9-12%) pentru pacieni cu PSA < 4 ng/ml. Carvalhal
i col., arat faptul c ntr-un studiu cuprinznd 2.703
de pacieni cu PSA < 4 ng/ml, TR a diagnosticat CP
astfel:
n 5% dintre cazuri, la pacienii cu PSA ntre
0-1 ng/ml;
14% pentru PSA cuprins ntre 1-2,5 ng/ml;
30% pentru PSA cuprins ntre 2,5-4 ng/ml.
La valori sczute ale PSA-ului seric, 9 din 10
biopsii prostatice, a cror indicaie a fost stabilit pe
baza TR, vor fi negative.
Studiile clinice au artat c TR reprezint o
barier pentru aproximativ 22% din pacienii ce se
prezint pentru prima oar la screening-ul pentru
depistarea CP, fiind o metod greu acceptat de
pacieni. Din acest motiv, TR-ul nu este indicat n
prima faz a screening-ului populaional pentru CP,
deoarece scade semnificativ participarea crescnd
costurile i consumul de timp.
Cu toate acestea, TR rmne o explorare de baz
a examenului fizic standard. Datele obinute cu ajutorul TR, atunci cnd acesta este considerat suspect,
pot fi utile n vederea explorrii ecografice i a
punciei prostatice.
Nivelul seric al PSA-ului s-a dovedit a fi singurul
test non-invaziv cu cea mai mare sensibilitate n
diagnosticul CP. Probabilitatea de existen a CP
crete odat cu valoarea PSA-ului seric i poate atinge la 50% pentru valori de peste 10 ng/ml. Cu toate
acestea, 25% din brbaii cu CP au valori sub 4 ng/
ml ale PSA-ului seric.
Se poate vorbi deja de o er a PSA n diagnosticul
CP caracterizat prin:
o scdere a vrstei medii a pacienilor diagnosticai cu CP;
procentul pacienilor cu CP, aflai n stadiul
metastatic, a sczut de la 14,1-19,8% n perioada 1988-1989, la 3,3% n 1998 (7);
valoarea PSA-ului n momentul diagnosticului a sczut de la 11,8 ng/ml n 1990, la
6,3 ng/ml n 1998 (7);
supravieuirea la 5 ani, CP specific, a crescut
n perioada 1989-1998 astfel: 81,7% 19881991; 92,5% 1992-1994; 98,3% 19951998 (7).

18

Actual, 97% din CP diagnosticate cu ajutorul


screening-ului prin PSA sunt importante clinic [privitor
la volumul i/sau gradul tumoral (19CA)].
Dac urmrim incidena CP, n funcie de valorile
PSA-ului seric, se poate concluziona c, pentru acest
test, nu exist valori limit (tabelul 1).
n ara noastr, introducerea n diagnosticul CP la
nceputul anilor 90 a PSA-ului seric i mai apoi a
ecografiei transrectale cu puncie sextant ecoghidat
(ETR-PEM), a schimbat oarecum soarta acestor pacieni. S-a putut trece n sfrit la aplicarea unui tratament cu viz curativ pentru CP.
Analiza datelor statistice, referitoare la diagnosticul
CP arat c dozarea PSA-ului seric este posibil i
utilizabil actual n toate centrele universitare din Romnia, n timp ce ETR-PEM este aplicat doar n 25%
dintre acestea.
Diagnosticul de certitudine al CP, puncia-biopsie
prostatic se realizeaz actual prin puncionarea direct, ghidat digital n toate clinicile i serviciile de urologie, n timp ce puncia echoghidat transrectal, poate
fi efectuat doar n 50% din clinicile universitare (1).
Citodiagnosticul prin puncie aspirativ, este utilizat
doar de 2 din cele 12 clinici (16,6%) care au rspuns
unui chestionar iniiat de CNP (5).
Dac dotarea tehnic necesar pentru diagnosticul
CP are nc mari lacune, stabilirea unui algoritm investigaional optim, bazat n principal pe: TR, PSA i
ETR-PEM se impune.
Problema care se ridic este dac diagnosticul precoce al CP, ntr-o faz util din punct de vedere terapeutic, reprezint un obiectiv spre care tindem atta
timp ct:
nici un studiu nu a dovedit c diagnosticul precoce al CP, urmat de aplicarea tratamentului
radical, ar scdea rata mortalitii la aceti pacieni;
nu exist metode care s reueasc s deosebeasc ntre pacienii cu CP diagnosticat precoce, care necesit doar supraveghere i cele care
s necesite intervenie agresiv.
n rezolvarea acestei dileme exist n literatur argumente, ct i contraargumente.
Simpla nirare a acestora are dup prerea noastr
dou deficiene majore:
nu ar fi niciodat obiectiv, purtnd totdeauna
amprenta autorului;
este didactic, dar nu este practic.
Exist actual n Romnia unele reticene n privina
utilitii diagnosticului precoce al CP. Cu toate acestea,
dac CP este diagnosticat cnd este limitat la gland,
pacientul are o stare de sntate bun, cu o speran
de via de cel puin 10 ani i actul operator este efectuat profesional, atunci:

REVISTA MEDICAL R OMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007


Tabelul 1
Incidena cancerului de prostat n funcie de valoarea
PSA-ului seric
PSA seric
Incidena CP
0-0,5 ng/ml
6,6%
0,6-1 ng/ml
10,1%
1,1-2 ng/ml
17%
2,1-3 ng/ml
23,9%
3,1-4 ng/ml
26,9%

incontinena urinar este neglijabil;


potena poate fi tratat, dac nu poate fi salvat;
iar mortalitatea poate fi virtual inexistent.
n lipsa unor factori de comorbiditate, pn n prezent, nici o alt modalitate de tratament a CP nu
s-a dovedit a asigura o aa de mare probabilitate de
curabilitate sau de supravieuire fr metastaze, dect
prostatectomia radical.
Lund n consideraie toate acestea este necesar s
ne ntrebm: Exist actual o experien practic semnificativ n tratamentul radical al CP, n Romnia?
(aproximativ 150 cazuri de prostatectomie radical,
efectuate n ultimii 5 ani, la noi n ar); De ce avem
nc aa de puine cazuri de CP diagnosticate n stadii
localizate, cu indicaie de tratament radical?
Dei utilizate n clinicile universitare i n
spitalele judeene, att PSA-ul ct i ETR nu au contribuit n mod semnificativ, la creterea numrului
de cazuri de CP diagnosticate n stadii localizate.
Principalele explicaii ar fi:
lipsa unei selecii a pacienilor investigai,
utilizarea iraional, fr indicaie corect, a
celor dou metode (la pacieni prea vrstnici
sau prea tineri);
lipsa din protocol a punciei ecoghidate multiple 10-12 puncii (PEM) care s nlocuiasc
clasica puncie sextant;
lipsa unor criterii clare, de apreciere a agresivitii evolutive a CP diagnosticat.
Este unanim acceptat opinia c eforturile trebuie
direcionate ctre identificarea formelor de CP
semnificative, localizate la gland, n aa fel nct
prostatectomia radical, s fie efectuat fr pierderea continenei i/sau a potenei, sau fr oricare
alt afectare a calitii vieii.
Accentul se pune pe identificarea CP la pacienii
tineri, n faza n care tratamentul curativ este posibil.
Dincolo de acest interval, ntrzierea diagnosticului
reduce sperana de via a acestor pacieni.
Aceasta nu nseamn c aceleai precauii nu
vor trebui extinse i la pacienii vrstnici; la aceti
pacieni ns, prezena unor factori de comorbiditate
(boli cardiovasculare) trebuie luat n calcul i alegerea tratamentului trebuie adaptat fiecrui caz n
parte dup o discuie cu pacientul asupra avantajelor
i dezavantajelor acestuia.

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

n ultim instan, trebuie identificai acei pacieni care au ansa cea mai mare de a beneficia n
urma aplicrii metodelor i testelor de diagnostic
precoce a CP.
Actual, diagnosticul CP este stabilit n proporie
de peste 90% din cazuri de medicul urolog i n
celelalte cazuri de oncolog. n ceea ce privete tratamentul, acesta este aplicat, n funcie de stadiul
clinic al CP, att de medicul urolog, dar i de oncolog sau radioterapeut.
Nu exist n momentul de fa un standard asupra
ceea ce trebuie fcut pentru epuizarea tuturor
eforturilor raionale n scopul diagnosticrii CP. Acest
fapt este ilustrat de apariia a numeroase ghiduri de
diagnostic ale CP, fr s existe o prere unanim
acceptat asupra a ceea ce este necesar s fie fcut.

19

Pacienii ns vor trebui informai c mijloacele de


diagnostic ale CP nu sunt total inofensive.
n acest context, expunerea unei analize obiective
a experienei din Romnia din ultimii 15 ani, n domeniul diagnosticului CP, nu poate fi dect benefic
pentru toi medicii urologi, medicii de familie sau de
alte specialiti, cei ce sunt interesai de mbuntirea
diagnosticului CP i rspunznd de aplicarea, la nivel
naional, a protocoalelor de investigaii (Ministerul Sntii Publice) sau cei ce susin financiar aceste programe (Casa de Asigurri de Sntate). Nu n ultimul
rnd, aceast experien poate fi util, din punct de
vedere didactic, studenilor n medicin, care doresc
s-i lrgeasc sfera cunotinelor, rezidenilor sau
celor care, din diferite motive au nevoie de o informare
documentat n acest domeniu.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Carter BS, Beaty TH, Steinberg GD et al Mendelian inharitance
of familial prostate cancer. Proc natl Acad Sci, USA, 1992, S89;
3367-3371.
2. Pienta KJ, Esper PC Risk factors for prostate cancer. Ann Intern
med, 1993, 118, 793-803.
3. Morgentaler et al JAMA, 276, 1996.
4. Sattar AA JU ROL, 1995.

5. Ambert V Date statistice privind situaia diagnosticului pentru cancerul de


prostat n Romnia. Rez chestionar pub. Rev Prostat, nr. 2, 2-4, 2000.
6. Centrul de Calcul i Statistic Sanitar a Ministerului Sntii
Publice Date statistice privind cancerul de prostat, 2002.
7. Epstein J et al Pathologic and clinical findings to predict extent of
non-palpable (stage T1c) prostate cancer. J Am Med Assoc, 1995,
271, 368-374.