1.

Febra n urologie
Un caracter unic i dominat al infeciilor urinare, acute l reprezint FEBRA. Trebuie tiut c numai
inflamaiile parenchimatoase renale, prostatice, testiculare, ori ale esuturilor nvecinate, evolueaz cu febr.
Infeciile vezicale i cele uretrale sunt afebrile, numai complicaiile lor, ducnd la febr. La fel i infeciile
canaliculare: ureterale, pielice, sau defereniale, evolueaz cu febr, deoarece sunt obligatoriu asociate cu
inflamaia parenchimului renal, dar i testicular.
Febra urologic apare foarte rar ca unic simptom. De obicei ea apare nsoit cu alte semne urologice:
1. febra cu rinichi mare apare n tumorile renale maligne, pionefrit, antraxul i furunculul renal
2. febra cu piurie pielonefrit
3. febra cu nefralgie tumorile renale
4. febra cu durere hipogastric cistite gangrenoase
5. febra cu disurie prostatitele acute difuze
6. febra cu testicul mare orhite acute
n infeciile urinare, indiferent de sediu, febra + frison = bacteremie. Dac se mai asociaz i hipotensiune,
tahicardie, oligurie = septicemie urinar (urosepsis).

2. Clinica colicii renale

Colica renal reprezint o durere paroxistic ce apare datorit distensiei capsulei renale (foarte bogat n
receptori dureroi). Caractere:
Sediul de obicei regiunea lombar. Localizarea durerii nu corespunde ntotdeauna nivelului unde se afl
obstacolul. Exemplu: la pacienii cu calcul ureteral pelvin, durerea va fi localizat tot lombar. Durerea
prezint, de regul, un maxim de intensitate n unghiul costo-vertebral, costo-muscular, de-a lungul
marginii inferioare a coastei a XII-a i n aria imediat inferioar acesteia.
Iradierea antero-inferioar spre fosa iliac ipsilateral, testicul, scrot (), vulv ().
Intensitatea foarte mare (unele femei o declar mai intens dect durerea naterii).
Debutul de obicei brutal, n plin stare de sntate, la orice or, chiar i n somn.
Evoluia ondulant, cu maxime dureroase i perioade de acalmie.
Poziia antalgic nu exist.
Durata 2-3 ore.
Factori agravani efortul + ingestia de lichide.
Factori atenuani lichide puine, tratament.
Semne i simptome asociate febr; ~ digestive (iritaie retroperitoneal: greuri, vrsturi, ileus,
meteorism abdominal, sindrom pseudo-oclusiv); ~ neuropsihice (agitaie, anxietate extrem); ~
cardiovascular (minor; TA sczut, puls accelerat urosepsis); ~ urinare (oligurie/anurie rinichi unic
congenital, funcional sau chirurgical; hematurie semn de litiaz ce a migrat; urin tulbure suferina
rinichiului opus; polakiurie; rinichi mare, palpabil).

3. Diagnosticul diferenial al colicii renale

Se face cu orice cauz de abdomen acut medical sau chirurgical: durerile vertebro-musculare, nevralgiile
acute (lombosciatic, hernie de disc, zona zoster), colic biliar, ulcer perforat, pancreatit acut, ocluzia
intestinal, infarct enteromezenteric, saturnism, apendicita acut.

4. Atribuiile miciunii fiziologice

Voluntar (poate fi declanat i oprit dup voin)
Patologic: miciunea ntrziat, cu jet slab, subiat sau mprtiat, iar sfritul se continu cu picturi care
pteaz lenjeria sau pantalonul.
Confortabil (uoar, nedureroas): nu implic un efort activ, are o durat < 40 sec. Prin frecven senzaia
de necesitate survine la o anumit umplere, fiind asigurat somnul nocturn i viaa social diurn.
Eficient (golete complet vezica, protejeaz aparatul urinar superior fr reflux)
Patologic: golirea ineficient formare reziduu vezical, uneori palpabil.

5. Etiopatogenia polakiuriei
Polakiuria = urinarea frecvent (creterea numrului de miciuni /24h), cu scderea volumului urinar
micional, neexplicat prin creterea diurezei.
Apare frecvent n afeciunile urogenitale, putnd fi simptom unic sau nsoitor.
Poate fi diurn, nocturn, permanent. Apare prin:
a. reducerea capacitii vezicale timpul necesar pentru umplerea vezicii urinare va deveni mai scurt, n
consecin bolnavul va urina mai des. Apare prin mecanisme intrinseci (tumori vezicale, litiaz vezical
voluminoas, cistita acut, pancistita, tuberculoza urinar, adenom prostatic sau cancer prostatic cu
evoluie endovezical) sau extrinseci (sarcin, fibrom uterin, patologie anexial compresiv, neoplasme
abdominale sau pelvi-subperitoneale).
b. staza vezical apariia reziduului vezical scade capacitatea vezical i crete ritmul miciunilor. Cauzele
cele mai frecvente sunt obstruciile subvezicale (adenom prostatic, cancer prostatic, stricturi uretrale,
valve uretrale, stenoze de meat, periuretrite, fimoze, tumori uretrale/peniene cu invazie uretral, calculi
inclavai n uretr). Vezica neurologic, flasc, paralitic, ce nu poate evacua ntregul coninut, determin
de asemenea staz vezical.
c. iritaia sfincterian sau a detrusorului n leziuni cervico-uretrale (tumori vezicale sau prostatice,
calculi sau substane iritante). Se poate instala secundar leziunilor nervoase, dar i adenomului prostatic
voluminos, ce are un efect anatomic iritativ ca non-self anatomic local. Calculul uretral juxtavezical poate
determina polakiurie prin iritaia vezical pe care o produce.
d. poliurie (diureza > 2000-2500 ml/zi).
e. alte mecanisme: modificri ale pH-ului urinar, cristalurie persistent, cistopatie endocrin, cauze
psihogene (emoii puternice), abuzul de alcool, cafea etc.
Polakiuria poate fi i de etiologie extraurinar: genital, tumori pelvine, angioame.
6. Etiopatogenia disuriei
Disuria = dificultatea micional, golirea cu efort a vezicii urinare. Pacientul depune efort activ (screamt,
blocaj n inspir, traciune sau masaj penian). Jetul urinar este slab, subiat, mprtiat, n doi timpi.
Debitul urinar maxim < 10 ml/sec (normal = 15-30 ml/sec). Durata miciunii > 60 sec (normal = 40 sec).
Ea este produs prin urmtoarele mecanisme:
diminuarea contraciei vezicale;
creterea rezistenei uretrale;
dissinergia vezico-sfincterian.
Etiologia disuriei este foarte variat avnd urmtoarele cauze:
a. urologice adenomul i cancerul de prostat;
b. iatrogene medicamentoase;
c. reflexe fractura de col femural;
d. psihogene sau psihiatrice isteria;
e. neurologice diabetul, etilismul cronic, hernia de disc.
7. Etiopatogenia reteniei urinare
Retenia de urin reprezint o tulburare micional, ce se datoreaz golirii incomplete a vezicii, care n mod
normal (ntre dou miciuni) ar trebui sa fie goal (reziduu fiziologic de 2-5 ml de urin). Cauze
etiopatogenice:
1. urinare:
obstrucii subvezicale: stricturi uretrale, corpi strini, rupturi traumatice, hipertrofii, uretrite;
cauze vezicale: cheaguri, tumori, litiaz vezical inclavat n col, stenoza de col;
cauze nalte / renale: mecanism reflex (pielonefrit, TBC urinar).
2. extraurinare:
compresii extrinseci: tumori rectale, () fibromul uterin, sarcina, tumorile utero-anexiale,
hematocolposul, menstruaia;
cauze reflexe: post-operator (abdominal sau pelvin);
cauze neurologice: boli cerebrospinale acute sau cronice, leziuni ale sistemului simpatic,
seciunea traumatic medulo-rahidian;
cauze medicamentoase: -adrenomimetice, parasimpaticolitice, intoxicaii diverse;
altele: tabes; crush syndrome; deshidratri.

Retenia de urin poate fi acut i cronic, fiecare cu cte o form complet (miciunea imposibil)i
incomplet (pacientul urineaz pictur cu pictur).
8. Tratamentul reteniei complete de urin
Deblocarea farmacodinamic cu -blocante (Hydergin) i parasimpaticomimetice anticolinesterazice
(Miostin).
Administrare: 0,3 mg Hydergin + o fiol de Miostin, intravenos lent. Eficient n cazul obstruciilor cervicoprostatice benigne, prin interferena receptorilor nervoi de la nivelul colului i stimularea contraciei vezicale.
Cateterismul uretro-vezical (evacuator sau cu montarea unei sonde permanente) se face cu sonde uretrovezicale adaptate sexului pacientului, calibrului uretrei etc. Coninutul vezical se va evacua foarte lent, n 24
de ore, n pictur rar, pentru a preveni hematuria ex-vacuo, ce poate aprea secundar rupturilor venoase la
nivelul mucoasei vezicale, consecin a jocurilor presionale mult prea rapide.
Pacieni cu trecut urologic, cu piurie, hematurie sonda autostatic de tip Foley. Pacieni cu alte afeciuni
sonda neautostatic din plastic sau cauciuc. La femei pot fi montate i sonde de sticl sau metalice.
Puncia vezical. Se face cnd: (a) medicul nu are sond sau metodele anterioare nu au dat rezultate; (b) uretra
este impracticabil; (c) cateterismul uretral este contraindicat (rupturi complete de uretr, uretrite acute etc.).
Cistostomia minim (trocardizarea vezicii): se monteaz un trocar gros, intravezical, cu scoaterea prin
hipogastru a unei sonde autostatice. Se face numai sub anestezie local.
Cistostomia clasic: act operator montarea unei sonde Pezzer groase n vezic, scoas prin hipogastru.

9. Etiopatogenia incontinenei urinare

Incontinena urinar = pierderea de urin pe cale natural la timp nepotrivit n loc nepotrivit.
Pierderile urinare pot fi:
Prin meatul uretral:
a.
Post-sfincteriene: efect gicleur n afeciuni prostatice; diverticul uretral; dilataia uretrei
bulbare;
b.
Vezico-sfincteriene: instabilitate vezical; scderea rezistenei uretrale; prin prea plin;
mecanism mixt;
Prin fistule uretro- sau vezico-vaginale (!!! cale nenatural): cauze neoplazice, iatrogene, prin corpi
strini.
10. Metodologia diagnostic n hematurie
a)
Stabilirea cu certitudine a hematuriei (obiectivare);
b)
Diagnosticul diferenial cu alte sngerri ale tractului urinar;
c)
Natura nefrologic sau urologic a afeciunii;
d)
Nivelul anatomic al leziunii (sediu);
e)
Natura leziunii urinare (afeciune)
Diagnosticul de hematurie se pune cu certitudine prin studiul sedimentului urinar din examenul sumar de
urin.
Diagnosticul diferenial se face cu uretroragia, hemoglobinuriile, porfirinuriile, mioglobinuria.
Pentru stabilirea naturii nefrologice sau urologice a afeciunii, se procedeaz astfel: n nefropatii, leziunea
microscopic este sngernd fiind localizat la nivelul nefronului, n schimb la uropatii leziunea este
localizat oriunde de la nivelul papilei renale, pn la meatul uretral. Diagnosticul diferenial de nefropatie
este orientativ i se bazeaz pe unele caracteristici ale nefropatiilor (vrst, sngerare, febr). Cel de
certitudine se bazeaz tot pe examenul sumar de urin, unde prezena cilindrilor eritrocitari (patognomonici)
indic sediul leziunii.
Stabilirea nivelului i naturii afeciunii pun probleme. Pentru aceasta se folosete eco, Rx, urografia. Mai rar:
CT sau RMN

11. Caracterele clinice ale hematuriei

Hematuria = pierderea de hematii mai mare de 2500/min. Aceasta este produs de o leziune histopatologic a
crei natur trebuie precizat ct mai repede. Ea poate fi expresia i altor patologii viscerale sau sistemice.
Hematuria poate fi:
Uoar / moderat / sever

Pierderile < 2.500 hematii/min sunt normale, n schimb sunt situaii n care pierderile 5.000 hematii/min nu
au expresie patologic. Pierderile cuprinse ntre 5.000 i 20.000 hematii/min sunt denumite pierderi
microscopice cu substrat patologic. Cele > 20.000 hematii/min dau certitudinea c exist proces patologic.
Micro- / macroscopic (sub sau peste 1 000 000 hematii/min)
Hematuria macroscopic apare atunci cnd n mai mult de 30 % din volumul urinar prezint cheaguri de
snge. Obiectiv: modificarea de culoare a urinei. Depinde i de pH-ul urinar: alcalin culoare roie, cu
intensitate ; acid brun sau fumurie. Atenie! Nu orice urin nchis la culoare, de culoare roie sau
rocat, semnific prezena de hematii n urin.
Urina sanguinolent coaguleaz coninutul n snge depete 50% sau (bolnavi anemici) 30%.
Iniial / total / terminal (uretral / la orice nivel / vezical)
Hematuria este iniial atunci cnd apare la nceputul miciunii (adenomul i cancerul prostatic), total cnd
apare pe tot parcursul miciunii (orice origine), iar terminal cnd apare la sfritul miciunii (tumorile
vezicale, sindroamele cistitice i calculi vezicali).
Spontan / de efort (tumoral / litiazic)
Hematuria spontan apare n repaus, nelegat de efort fizic. Apare de obicei dimineaa, la prima miciune. Cea
de efort apare n urma unui efort recent minuscul (mersul pe jos, cu bicicleta, crua).
Episodic / permanent
Izolat / asociat cu alte semne.
Hematuria izolat apare ca unic semn al bolii respective, iar asociat cu febr, rinichi palpabil, polakiurie.

12. Etiopatogenia anuriei obstructive

IRA postrenal urologic (anuria obstructiv) este produs de obstrucia ureteral bilateral simultan sau
unilateral, pe rinichi unic anatomic (congenital sau chirurgical) sau funcional.Obstrucia ureteral poate fi
intrinsec sau extrinsec, cauzele cele mai frecvente fiind reprezentate de: litiaza pieloureteral, neoplasme
pelvine, fibroza retroperitoneal, traumatismele ureterale. Obstrucia duce la creterea presiunii urinei n
amonte. Datorit acestei hiperpresiuni i a edemului interstiial aprut, n 3-7 zile apar leziuni organice,
histologice ale nefronului, cu renalizarea insuficienei.

13. Clinica anuriei obstructive

Faza de toleran clinic cu durat de 3-4-7 zile, const ntr-o colic renal, cu absena diurezei i rinichi
mare dureros, palpabil. Pacientul are stare general bun. Cateterismul uretrovezical nu aduce urin. Ridicarea
chirurgical a obstacolului n aceast faz este urmat de reluarea imediat a diurezei.
Faza uremic / critic dureaz din a 4-715-a zi cnd apare decesul. Semnele generale sunt pe prim
plan. Apar tulburri digestive (greuri, sughi, sete, mucoase uscate, vrsturi incoercibile) + semne
neuropsihice (somnolen, hiperexcitabilitate nervoas, fasciculaii musculare i com). Respiraia este din ce
n ce mai rapid, superficial i amoniacal, caracteristic acidozei metabolice. Este obligatoriu s se
urmreasc evoluia anuriei prin examene de laborator (normale n primele 24-72 ore, dup care ureea
sanguin i creatinina seric ncep s creasc).

14. Diagnosticul anuriei obstructive: anamnez i examen clinic amnunit, Rx + Eco renovezical simpl.

15. Tratamentul anuriei obstructive

cateterismul ureteral cu extragerea calcului
ureteroscopie retrograd + litotriie
ureterostomie in situ
nefrostomie percutanat ecoghidat
pielostomia

derivaia urinar (intern/extern)

ureterolitotomia/pielolitotomia

16. Piuria etiologie

Piuria = prezena micro- / macroscopic a puroiului n urina din cile urinare.
Piuria + polakiurie + disurie + dureri micionale = cistit. Piurie + durere lombar = litiaz.
90% din infeciile urinare: Escherichia coli.
Calea ascendent: anatomia local (uretra scurt) favorizeaz infeciile cu enterobacteriacee i E.
faecalis.
Calea hematogen: Stafilococ auriu, Piocianic, Salmonella, bacilul Koch.
Calea limfatic (teoretic).
Extensia direct: n cazul fistulelor vezico-intestinale, vezico-vaginale, abceselor intraperitoneale etc.

17. Definiia modificrilor cantitative ale urinei

Dup densitate, urina poate fi: hipostenuric (1018-1012), izostenuric (1012-1008), subizostenuric (1008-1001).
Poliuria = diureza > 2.000 ml/24h. Se ine cont de densitatea urinar, cantitatea de lichide ingerate, regimul
alimentar. Cauze:
Prerenale: poliurie cu densitate foarte mic (1002-1001) n DI; poliuriecu densitate foarte mare n DZ;
poliuriecu hipostenurie n convalescena unor boli infecioase acute.
Renale: poliurie cu densitate izostenuric n stadiul de scleroz renal; poliurie cu densitate izostenuric
i subizostenuric n perioada de vindecare a unei IRA (semnific reluarea funciei renale).
Postrenale: poliurie cu densitate sczut dup ndeprtarea unui calcul uretral / alt obstacole de pe cile
urinare.
Oliguria = diureza < 800 ml/24h. Poate fi relativ (500-800 ml/24h), semn alarmant asupra funciei renale, sau
absolut (100-500 ml/24h). Cauze:
Prerenale: scderea de filtrare glomerular ICC, oc cardiogen, oc hemoragic.
Renale: acut urin hipostenuric; cronic urin izostenuric.
Anuria = diureza < 100 ml/24 h. Este semnul major de alterare renal grav i trebuie difereniat de retenia
vezical de urin care se ndeprteaz prin sondaj vezical. Cauze:
Prerenale: la fel ca la oligurie.
Renale: necroz tubular acut din strile de oc, intoxicaie cu ciuperci, CCl 4, sruri de Au.
Postrenale: calculi urinari obstructivi supravezicali.

18. Malformaiile rinichiului - clasificare.

A. Anomalii de numr: - agenezia renal; - rinichiul supranumerar;
B. Anomalii de volum: - aplazia renal; - hipoplazia renal; - rinichiul miniatural; - rinichiul hipertrofic
congenital;
C. Anomalii de rotaie: - malrotaia invers; - malrotaia incomplet; - malrotaia excesiv;
D. Anomalii de poziie: - ectopia renal simpl; - ectopia renal ncruciat;
E. Anomalii de form: - rinichiul dromader; - rinichiul cu lobulaie fetal;
F. Anomalii de fuziune: - simfiza bilateral (rinichiul n potcoav); - simfiza unilateral (rinichiul sigmoid); simfiza pelvin (rinichiul n plcint);
G. Anomalii de structur: - rinichiul polichistic; - rinichiul multichistic; - chistul renal solitar; - chistul
parapielic; - rinichiul spongios;
H. Anomaliile sistemului colector: - diverticulul caliceal; - megacalicoza; - hidrocalicoza; - duplicitatea
pieloureteral; - hidronefroza;
I. Anomaliile vasculare renale: - artere multiple; - artere aberante; - artere accesorii; - anevrismul arterei
renale;- stenoza arterei renale; - fistula arterio-venoas;

19. Anomalii de nr si volum ale rinichiului

A. ANOMALIILE DE NUMAR
1. AGENEZIA RENALA
Const n lipsa congenital complet a unui rinichi. Forma bilateral este mai rar dect cea unilateral i este
incompatibil cu viaa.Cauza anomaliei const ntr-o tulburare n dezvoltarea metanefrosului, din care se
dezvolt rinichiul. Mugurele ureteral poate lipsi la rndu-i, sau se poate dezvolta normal, caz n care exist ureter
orb vizualizabil endoscopic sau prin ureteropielografie retrograd (UPR). Afeciunea este asimptomatic,
descoperirea sa fiind de obicei incidental.Diagnosticul se pune prin explorri imagistice: ecografie, urografie
i.v., examen C.T., scintigrafie renal.Recunoaterea afeciunii are importan deosebit mai ales n urgenele
urologice sau n interveniile chirurgicale pe rinichi unic.
2. RINICHIUL SUPRANUMERAR
Este o afeciune extrem de rar ce const n prezena n lomb, n imediata vecintate a rinichiului normal, a unui
rinichi mai mic, hipoplazic.Masa parenchimatoas renal supranumerar este complet separat de
rinichiul ipsilateral, avnd i capsul proprie. Poate avea o forma asemntoare rinichiului normal, dar n
majoritatea cazurilor aceasta este diferit.Vascularizaia i calea sa urinar sunt separate i, de regul anormale.
Afeciunea poate fi asimptomatic sau se poate complica cu HTA.
Diagnosticul se pune imagistic, prin urografie i.v., examen C.T. sau RMN ori prin scintigrafia renal.
Afeciunea are indicaie chirurgical doar n formele complicate (nefrectomie).
B. ANOMALIILE DE VOLUM
1. APLAZIA RENAL
Spre deosebire de agenezie, rinichiul aplazic exist n lomb ns este foarte mic, avnd dimensiunile unui bob de
fasole sau puin mai mare.Artera sa exist ns este foarte mic, rudimentar. Nefronii nu sunt dezvoltai,
producndu-se o degenerescen chistic i calcificri.Afeciunea este asimptomatic sau, deseori se poate
complica cu HTA.Diagnostic urografia I.V. indic rinichi mut, numai tomografia computerizat fiind
capabil s diagnosticheze anomalia.Tratament - n cazul complicrii cu HTA se indic nefrectomia.
2. HIPOPLAZIA RENAL
Afeciunea este, de regul unilateral, forma bilateral fiind extrem de rar i manifestndu-se nc din copilrie
cu distrofie accentuat i semne de IRC.
Rinichiul este mai mic, cu un numr redus de nefroni i prezint leziuni distrofice
minime. Ureterul este normal.
Manifestrile clinice sunt, aa cum am artat mai sus, evidente n formele bilaterale, formele unilaterale fiind
mai mult sau mai puin bine tolerate.
Diagnosticul se pune prin ecografie, urografie i.v., scintigrafie renal i ex. C.T.
n formele bine tolerate, se aplic un tratament medical i igienodietetic de cruare; n formele ru tolerate se
indic nefrectomia.
3. RINICHIUL MINIATURAL
Afeciunea este unilateral i const n prezena unui rinichi de form normal, dar cu volum mai mic.
Histologia este normal. De asemenea, funcia renal este normal din punct de vedere
calitativ, ns global insuficient.Rinichiul miniatural este bine tolerat fiind descoperit ntmpltor.
Diagnosticul se pune imagistic, iar diagnosticul diferenial se face cu rinichiul hipoplazic
i cu rinichiul scleroatrofic (forme de obicei ru tolerate).Tratamentul este conservator, de cruare.
4. HIPERTROFIA CONGENITAL
Este o anomalie unilateral provocat de prezena unui rinichi contralateral displazic. Rinichiul hipertrofic
congenital prezint un numr crescut de nefroni, spre deosebire de hipertrofia ctigat n care numrul
acestora este normal.Prin creterea numrului de uniti nefronice se asigur o funcie renal global
normal.Diagnosticul se pune imagistic, foarte valoroas fiind scintigrafia renal.
Nu necesit tratament ci doar indicaii de evitare a suprasolicitrilor fizice n care acest rinichi de dimensiuni mai
mari are risc crescut de lezare traumatic

20. Rinichiul polichistic - anatomie patologic, diagnostic, tratament.

Afeciune congenital bilateral, cu transmitere genetic, datorat unui defect al mecanismului de unire ntre tubii
contorti i tubii colectori.
Caracteristici: Rinichii mari, cu suprafa boselat de numeroase chisturi pe cortical. Chisturile de diverse
dimensiuni (mm mai muli cm) se afl att n cortical, ct i n medular, parenchimul fiind diminuat,
parcelar, comprimat. Afectare bilateral ntotdeauna.
Diagnostic
Date clinice: nefromegalie, uneori impresionant; durere, cu caractere de nefralgie; hematuria total, spontan,
capricioas, episodic (hematuria microscopic este permanent prezent i conduce la anemie hipocrom); HTA;
IRC.
Explorrile imagistice. Ecografia: numeroase chiste renale bilaterale ca imagini hipoecogene bine delimitate n
ciorchini de strugure. Chistele nu comunic ntre ele (important n diagnosticul diferenial cu hidronefroza).
Urografia i.v. dezorganizarea bilateral a sistemului pielo-caliceal.
Tratament
- igienodietetic: adaptat gradului de insuficien renal (cur diurez, regim hipoproteic, hiposodat);
- medical: contracararea principalelor complicaii (infeciile urinare, HTA, anemia, distrofia, hipoproteinemia,
durerea).
- chirurgical: rezervat complicaiilor bolii; puncie ecoghidat sau prin laparoscopie.
21. Rinichiul n potcoav - descriere, diagnostic, tratament.
Cei doi rinichi fuzioneaz prin polul inferior. Descriere:
are o poziie mai joas,
greutate total mai mic,
axul longitudinal este vertical sau oblic medial,
bazinetele sunt situate anterior,
calicele apar n spi de roate,
ureterele sunt deprtate lateral,
vascularizaie anormal.
Diagnostic se pune pe urografia i.v., CT, scinigrafia renal. Clinic, poate fi asimptomatic, dar formele complicate
sunt relativ frecvente (hidronefroz, litiaz, HTA, infecii).
Tratamentul chirurgical rezervat formelor complicate. n cazul chirurgiei deschise, este preferat abordul
chirurgical anterior, transperitoneal.
22. Ectopiile renale - descriere, diagnostic.
= poziia anormal congenital a rinichiului. Vascularizaia este anormal, iar ureterul este mai lung sau mai scurt
dect cel normal. Se nsoesc deseori de simfize renale.
1. Ectopiile renale simple: iliac, pelvin (se deosebesc de ptoza renal, n care vascularizaia este normal, iar
ureterul este cudat), toracic, transdiafragmatic, este extrem de rar manifestri clinice reflexe sau compresive
cardio-respiratorii;
2. Ectopiile renale ncruciate: unilaterale, bilaterale. Rinichiul de afl n hemiabdomenul posterior contralateral
fa de locul de vrsare al ureterului n vezic.
Diagnosticul prin urografie i.v.

23. Clasificarea clinico-terapeutic a ptozei renale

Clasificare. Distingem 3 grade de ptoz renal:
Gradul I - n poziia vertical a corpului, la inspiraie se palpeaz bine segmentul inferior al rinichiului, care la expiraie se deplaseaz din nou sub rebordul costal.
GradulII-n poziia vertical a corpului, tot rinichiul iese de sub rebordul costal, ns n poziie orizontal se rentoarce sau se introduce nedolor manual la locul su obinuit.
GradulIII- rinichiul n ntregime iese din rebordul costal, uor se deplaseaz n bazinul mare sau mic, att n poziie vertical, ct i n poziie orizontal.

24. Chistul renal simplu - diagnostic pozitiv, diagnostic diferenial, tratament.

Diagnosticul pozitiv
- Urografia i.v. dezorganizarea armonic, printr-un proces nlocuitor de spaiu ce comprim i amprenteaz
cile urinare intrarenale fr a le invada sau amputa.
- Examenul CT. Densitatea esuturilor prin scara Hounsfield. Parenchimul renal normal are 40-50 UH,
crescnd pn la 80-120 UH dup injectarea unei substane de contrast. Chistul renal simplu are 20-30 UH,
densitatea sa nemodificndu-se dup injectare.
- Pentru diagnosticul de certitudine - puncie ecoghidata a chistului cu recoltare de lichid pentru examen
biochimic, bacteriologic sau citologic;
Diagnosticul diferenial: cu tumori renale, hidronefroza, rinichiul polichistic, chistul hidatic, chisturile de
vecintate.
Tratamentul: n formele compresive i complicate (n general, cele peste 6 cm). Metoda terapeutic este puncia
aspirativ percutanta ecoghidata (chistul se reface n maxim 2 ani). Metoda cea mai utilizat n prezent este
chistectomia parial prin laparoscopie sau lomboscopie.
25. Hidronefroza - anatomie patologic, etiopatogenie, fiziopatologie.
Etiopatogenie
Este o afeciune ce const n distensia bazinetului i a calicelor, secundar disecaziei jonciunii pieloureterale.
Forma congenital (sindromul de jonciune pieloureteral) datorit unei stenoze intrinseci ale acesteia. Cauze
extrinseci prezena unui vas sanguin anormal ce ncrucieaz jonciunea (negate de muli autori de specialitate).
Se dezvolt n viaa intrauterin, dup luna a IV-a de sarcin, mai frecvent la brbai (: = 2:1), cu inciden
crescut pe partea stng. n 20% din cazuri este bilateral i se asociaz deseori i cu alte malformaii urinare.
Fiziopatologie
Disectazia jonciunii pieloureterale face ca presiunea din bazinet s creasc anormal de mult, pn la valori de 7080 mm Hg (normal = 10-20 mm Hg), fr a se produce ns o obstrucie complet. Continuarea secreiei
glomerulare conduce la realizarea unui nou echilibru patologic ntre secreia i excreia urinei. Hiperpresiunea
pielocaliceal atrage, prin consecin, ischemia i inflamaia cronic a parenchimului renal. Atrofia
parenchimatoas este progresiv mergnd pn la distrugerea complet a acestuia.
Anatomie patologic
Leziunea cauzal const ntr-o stenoz intrinsec a jonciunii pielouerterale. Structura muscular circular a
acesteia este nlocuit de o structur conjunctiv rigid ce nu permite transmiterea contraciilor bazinetului la
nivel ureteral. Bazinetul i calicele sunt dilatate variabil n funcie de gradul stenozei i durata obstruciei. Calicele
i tijele caliceale sunt mult dilatate i comunic larg cu bazinetul. Papilele renale sunt afectate, mergnd pn la
tergerea lor complet. Parenchimul renal se subiaz treptat i sufer modificri distrofice, fiind redus n stadiile
finale la o simpl structur semitransparent n care nu se mai recunosc elementele parenchimului normal.
26. Diagnosticul pozitiv i diferenial al hidronefrozei.
Diagnosticul pozitiv explorri imagistice: ecografie (prezena dilataiilor caliceale transsonice ce comunic cu
bazinetul dilatat; aprecierea grosimii parenchimului renal), urografia i.v. (certific prezena hidronefrozei
preciznd i aprecierea gradului de afectare morfo-funcional renal). Nefroscintigrafia renal (scintigrafia renal
+ nefrograma izotopic) n hidronefroz, curba de excreie a radiotrasorului este aplatizat, aceasta acumulnduse n rinichi.
Diagnosticul diferenial cu dilataiile pielocaliceale secundare altor afeciuni (litaz, TUG), bazinetul nchis, n
care calicele nu sunt dilatate, rinichiul polichistic, rinichiul spongios, megacalicoza, boala Puigvert.
27. Hidronefroza - evoluie, tratament.
Pe baza aspectului urografic, hidronefroza are 5 grade de severitate:
1. bazinet dilatat cu calice normale
2. dilataia bazinetului i a tijelor caliceale cu aplatizarea calicelor
3. calice mult dilatate, n mciuc, papile turtite i reducere uoar a indicelui parenchimatos
4. reducere moderat a indicelui parenchimatos
5. reducerea marcat a indicelui parenchimatos sau rinichi mut urografic.

Tratamentul chirurgical (indicat chiar i n fazele incipiente).

Chirurgia deschisa (pieloplastiile): intervenii reconstructive ale bazinetului i jonciunii pieloureterale; n fazele
avansate se poate recurge la nefrostomie percutan sau derivaii ureterale temporare sau permanente. n gradele
IV sau V, nefrectomia rmne singura posibilitate.
Tratamentul endoscopic: proceduri endopielotomia, dilataia jonciunii pieloureterale sau endoprotezarea
ureteral cu sonde JJ.
28. Duplicitatea pieloureteral
Descriere este o malformaie relativ frecvent ce const n prezena a doua sisteme colectoare distincte care
dreneaz un singur rinichi. Masa parenchimatoas este mai mare dect a unui rinichi normal ns mai mic dect
suma a doi rinichi. Ureterele pot fi unite ntre ele pe parcursul traiectului, supravezical (ureter fissus) sau pot fi
separate (ureter duplex), deschizndu-se n vezic prin 2 orificii ureterale. Ureterul segmentului renal inferior se
deschide ortotopic, cel al hemirinichiului superior heterotropic. reflux vezico-ureteral hemirinichiul
superior e deseori hidronefrotic. Afeciunea frecvent bilateral.
Diagnostic investigaii imagistice: ecografia rinichi cu dimensiuni crescute i cu dou sisteme pielocaliceale
separate de o zon parenchimatoas; urografia i.v. pune diagnosticul de certitudine obiectivnd morfologia
sistemului colector pieloureteral, permite i aprecierea gradului de obstruciei sau a hemihidronefrozei polare
superioare.

29. Refluxul vezico-ureteral

Incidena foarte mare, mai ales la copii dar i aduli; 70% din copiii sub 1 an, 30% la 4 ani, 15% la 10 12 ani; la
adult pn la 5 % forme uoare. Este responsabil de aprox. 10 % din cazurile de insuficien cardiac.
Fiziopatologie refularea urinei din vezic n ureter duce la dilataia ureterului i, n timp, i la dilataia
pieleocaliceal realiznd o ureterohidronefroz. Staza urinar i hiperpresiunea intrarenal favorizeaz
suprainfectarea urinei i ischemie cronic. Se produc leziuni de pielonefrita cronic i scleroatrofie renal,
cauzatoare de HTA secundar i IRC.
Tratam. grad 1 medical prin vindecare;
grad 2 medical, urmrire + chirurgie;
grad 3 ureterocistoneostemie antireflux;
grad 4 nefrostomie temporar i reimplantare ureteral ulterioar;
grad 5 nefroureterectomie;
Diagnosticul refluxului vezico-ureteral se pune pe baza urografiei i.v. + cistografia micional/cistografia
retrograd.
Clasificarea Heikkel-Parkulaien (dup aspectul urografiei i.v. cu clieu intramicional):
gradul I ureter dilatat
gradul II ureter + bazinet dilatat
gradul III ureter + bazinet + calice dilatate
gradul IV reducerea indicelui parenchimatos
gradul V parenchim mult atrofiat sau rinichi mut urografic.
Endoscopia, cistoscopia i ureteroscopia pot obiectiva anomalia uretero-regioanl i permit aprecierea severitii
acesteia. Nefroscintigrafia renal este util pentru aprecierea rezervei funcionale renale.

30. Hipospadiasul i epispadiasul - definiie, forme clinice, tratament.

Hipospadiasul
Deschiderea anormal a uretrei pe faa inferioar (ventral) a penisului.
Forme clinice: balanic, penian, penoscrotal, perineal. Formele balanic i penian distal - 90% din cazuri.
Tratament: chirurgical, rezervat formelor cu localizare mai posterioar. Obiective: corectarea viciilor de
conformaie, reconstrucia uretrei, deviaia urinar temporar.
Epispadiasul

10

10

Deschiderea uretrei pe faa dorsal a penisului. Forme: peniene, glandulare, penopubice.

Tratament: chirurgical obiective similare cu cele ale hipospadiasului, dar incontinena urinar nu poate fi
contraatacat dect prin montare de sfincter artificial.
31. Ectopia testicular - clasificare, etiopatogenie, diagnostic.
Lipsa testiculului din scrot.
Clasificare: inghinal, crural, penian, perineal, pubian.
Etiopatogenie: cauze producia insuficient de gonadotrofine, sensibilitatea sczut a testiculului la aciunea
acestora sau un defect de coalescen ntre testicul i gubernaculum testis.
Criptorhidia: testicul neevideniat la examenul clinic; se poate gsi: intraperitoneal, lombar, retrovezical, crural
profund.
Diagnostic: examen clinic atent, explorare imagistic (ecografie, tomografie), eventual laparoscopie.

32. Ectopia testicular - complicaii, tratament.

Riscul major posibilitatea degenerrii maligne a testiculului extrascrotal, cancerizarea acestuia fiind de 100 de
ori mai frecvent dect a celui poziionat normal; posibilitatea crescut de infertilitate; torsionarea.
Tratament
Medical: administrarea de gonadotrofine (indicat pn la vrsta de 2 ani).
Chirurgical: indicat, de asemnea, pn la 2 ani (preferabil la 1 an). Cobocrea chirurgical a testiculului dup
vrsta de 2 ani face ca riscul cancerigen s rmn similar cu cel al testiculului necobort. Procedee: orhidopexie
(coborrea i fixarea testiculului n scrot), orhidectomie sau autotransplantul testicular.

33. Factorii favorizani ai litiazei urinare

Factorii intrinseci: genetici (litiaza urinar este mai frecvent n regiuni cu climat temperat, locuite de populaie
alb sau de asiatici; din pacienii cu litiaz au AHC de litiaz); vrsta i sexul (20-40 ani; raportul : = 3:1).
Factori extrinseci: aria geografic (inciden crescut n SUA, Marea Britanie, Scandinavia, Europa Central,
rile mediteraneene, China, nordul Indiei i Pakistanului etc.). Creterea incidenei este dat de: deert, zone
tropicale, montane, anotimpul clduros. Temperaturile ridicate cresc transpiraia i perspiraia i determin
eliminarea unui volum sczut de urin concentrat.
Consumul de lichide creterea diurezei, cu limitarea litogenezei prin cele dou efecte:
Dilueaz componentele urinare care pot cristaliza;
Reduce intervalul de prezen a cristalelor libere n urin.
Consumul n cantiti mari de purine, oxalai, Ca, fosfai i Na crete eliminarea lor urinar favorizeaz
litogeneza.
Factori de risc pentru formarea calculilor:
- eliminarea crescut de substane chimice constituente ale calculilor;
- volumul redus de urin;
- pH-ul urinei;
- scderea inhibiiei procesului de cristalizare (nucleaie, cretere, agregare);
- staza urinar.
34. Clasificarea litiazei urinare
LITIAZA CALCIC Principalele modificri aprute n compoziia urinei sunt: hipercalciuria, hiperoxaluria,
hiperuricozuria, hipocitraturia, hipomagneziemia.
Hipercalciuria = excreia de Ca n urin > 300 mg/zi sau > 4 mg/kg corp/zi. Clasic sunt descrise trei tipuri:
hipercalciuria absorbtiv apare secundar absorbiei intestinale crescute de Ca, dependent/independent
de vit D. Este prezent la 50% din pacienii cu litiaz oxalic.

11

11

hipercalciuria renal= pierderea exagerat a Ca, ca urmare a unei disfuncii tubulare renale. Excreia
urinar de Ca rmne crescut i n condiii de foame.
hipercalciuria resorbtiv este rezultatul resorbiei osoase de Ca i absorbiei intestinale. Se ntlnete n
boala Paget, boala Cushing, hipertiroidism, mielom multiplu etc.
Hiperoxaluria:
Primar: tip 1 (deficit AGT alanin-glioxilat aminotransferaz), tip 2 (deficit Dglicerat DH i glioxilat
reductaz).
Secundar: prin producie crescut la nivelul ficatului (deficit de piroxin, ingestie de antigel, sau
inhalare de metoxifluran), hiperoxaluria enteric (creterea absorbiei de oxalai la nivelul colonului),
aport exogen crescut de alimente bogate n oxalai, iatrogen (tratament cu fosfat sodic de celuloz).
Metabolic uoar: apariia calculului s-a corelat cu scderea volumului urinar + creterea oxalatului
urinar. Activitatea metabolic a litiazei s-a corelat mai bine cu nivelurile de oxalat urinar dect cu cele de
Ca urinar.
Hiperuricozuria este rezultatul creterii acidului uric, ca urmare a unei diete bogate n purine. Mecanismele prin
care acidul uric acioneaz, sunt nucleaia heterogen, i anularea efectului inhibitor normal al
mucopolizaharidelor acide din urin.
Hipocitraturia are ca principal cauz acidoza.
Hipomagneziuria este o alterare care apare la pacienii cu calculi calcici.
LITIAZA URIC = 5-10% din totalul litiazei n lumea occidental. Un adult normal consum 2 mg de
purine/kg/zi, care eliminarea a 200 300 mg acid uric/zi. n urin exist sub 2 forme: acid uric insolubil,
sruri ale acidului uric.
Urina uman este predominat acid majoritatea acidului uric excretat este n form insolubil.
Saturaia urinei cu acid uric insolubil e dat de: cantitatea de acid uric excretat (uricozuria), pH-ul i
volumul urinar.
Litiaza uric poate fi:
cu uricozurie crescut: (a) cu uricemie normal; (b) cu hiperuricemie (aport crescut de purine, biosinteza
n exces a purinelor, gut, catabolism i turnover crescut al purinelor);
cu pH acid al urinei, uricemie normal i uricozurie normal = litiaza idiopatic;
cu stri de deshidratare cronic.
LITIAZA FOSFO-AMONIACO-MAGNEZIAN.
Calculii asociai cu infecia urinar cronic reprezint 2-20% din calculii urinari. : = 1:2. Pentru a se forma
calculi de struvit sunt necesare dou condiii: suprasaturarea cu substane componente (Mg, amoniu, fosfat) i un
pH alcalin (> 7,2). Aceste modificri apar n infeciile cu Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, germenii care produc
ureaz.
Cea mai mare parte a calculilor asociai cu infecia urinar sunt calculi coraliformi, care dau tablou clinic
zgomotos sau simptomatologie tears (stare de ru, astenie, inapeten).
LITIAZA CISTINIC
Reprezint 1-2 % din toate tipurile de litiaz urinar. Cistinuria este o boal congenital ereditar autozomal
recesiv, rar, caracterizat printr-un defect de transport transepitelial al cistinei. Cistinuria normal este sub 150200 mg/zi. Calculii au aspect glbui, cerat i structur cristalin foarte dur.
Clinic: aspect de litiaz multipl recidivant care debuteaz precoce, la pubertate, i care nu rspunde la tratament
obinuit. Screening pentru depistare: testul cu nitroprusiat (pozitiv dac cistinuria depete 75 mg/l).

35. Consecinele fiziopatologice ale litiazei urinare

obstrucia, infecia, insuficiena renal, metaplazia urotelial
Calcul urinar = corp strin n aparatul urinar modificri patologice n funcia i morfologia acestuia.
Consecinele depind de: numrul, dimensiunile, localizarea calculilor, asocierea infeciei urinare, starea aparatului
urinar anterior apariiei calculului.

12

12

Principalele modificri fiziopatologice sunt declanate de obstrucia urinar. Modificrile presiunii ureterale (PU)
i ale fluxului sanguin renal (FSR) trec prin trei faze:
1. 0-1,5 h PU i FSR cresc;
2. 1,5-5 h PU crete, FSR scade;
3. dup 5 h PU i FSR scad.
Reducerea PU reducerea peristalticii ureterale, care se accentueaz n prezena unei infecii. Se consider c
dup 4 sptmni de obstrucie ureteral complet nu se observ leziuni ntr-un rinichi anterior normal.
Principalele modificri morfopatologice sunt reprezentate de: pielonefrita acut, pionefroza, perinefrita.
Pielonefrita acut obstructiv, evolund n condiii de staz urinar, are o evoluie foarte agresiv. O alt
modificare este metaplazia epidermoid, leziune preneoplazic care apare ca urmare a iritaiei cronice a
mucoasei uroteliale.

36. Clinica litiazei urinare

Alterrile morfo- i fiziopatologice date de prezena calculilor durere, hematurie, febr, piurie, absena
miciunilor SAU asimptomatic, descoperindu-se incidental (eco, CT).
Cel mai frecvent: colica renal. Mecanisme de producere: obstrucie, iritaie local, spasm al musculaturii netede.
Caracteristici: durere de intensitate mare, paroxistic, instalat brusc, cu sediu variabil, n general n lomb, flanc,
care iradiaz antero-inferior (regiunea inghinal, organe genitale). Are evoluie ondulant (exacerbrile alternnd
cu acalmia). Severitatea durerii depinde de rapiditatea instalrii obstruciei i este invers proporional cu mrimea
pietrei.
agitaie psihomotorie; greuri, vrsturi, meteorism abdominal; TA + puls crescut; hematurie, piurie,
oligurie.
Diagnosticul pozitiv caut stabilirea originii renale a durerii. Examenele paraclinice: examenul urinei, eco, RRVS.
Diagnosticul diferenial: alte cauze de colic renal prin obstacol (cheag, puroi; tumori; ligatur); alte tipuri de
durere lombo-abdominal (nervoas, gastro-intestinal, vascular, ginecologicetc.).
Calcul mobil poate da hematurie macroscopic cu caracter provocat (declanat la efort).
O alt manifestare este infecia urinar.
Litiaza cu obstrucia complet pe un rinichi unic funcional sau bilateral anurie. Dac obstacolul nu este
ndeprtat, dup 2-5 zile de toleran clinic, se instaleaz sindromul clinic i umoral caracteristic insuficienei
renale acute.
Litiaza veche, recidivant, bilateral, cu infecie urinar cronic poate produce afectarea ireversibil a
parenchimului renal i instalarea insuficienei renale cronice.

37. Explorarea paraclinica n litiaza urinar necesar cnd pacientul are febr, rinichi unic sau diag. de calcul e
incert.
Radiografia reno-vezical simpl (RRVS) util n 80-85% cazuri (cnd calculii au un grad de
radioopacitate). Ajut la det. mrimii, formei, poziiei, orientrii, compoziiei calculilor urinari. Util n
monitorizarea pacienilor postintervenional.
Ecografia aparatului urinar este o metod rapid, repetabil, ieftin. Evideniaz calculii renali ca imagini
hiperecogene cu con de umbr posterior i dilataia pielo-caliceal secundar ca imagini anecogene
comunicante. n litiaza ureteral, calculii pot fi identificai de obicei numai la jonciunea pielo-ureteral,
ureterul proximal, jonciunea uretero-vezical. Evideniaz uor dilatarea ureterului.
Ecografia Dopler permite msurarea indexului de rezistivitate (RI), crescut n uropatia obstructiv. n
obstrucia cronic, RI > 0,7 difereniaz dilataia
obstructiv de cea neobstructiv. RI = RI rinichi obstruat
RI rinichi neobstruat. n caz de obstrucie unilateral
acut, RI 0,04.
Urografia intravenoas (UIV) caracterizeaz calculii (mrime, localizare). Calculii radiotranspareni:
imagini lacunare cu ntreaga circumferin nconjurat de substan de contrast (mantel symptom).

13

13

 CT spiral nativ (fr substan de contrast) este cea mai bun investigaie pentru diag colicii renale.
Explorrile funcionale izotopice.
Examene de laborator n litiaza urinar cuprinde analize de snge i de urin:

creatinina seric

Ca2+ ionizat (liber) sau Ca i albumina

acid uric seric

examen sumar urin

urocultura

testul pentru cistin

HLG

K+ seric

analiza fragmentelor sau calculilor prin spectroscopie n rou sau cristalografie cu raze X.
38.
Tratamentul medical n litiaza urinar
are ca obiective calmarea durerii.

restricie hidric

antialgice algocalmin, piafen, mialgin

antispastice papaverin, nitroglicerin

AINS fenilbutazon, diclofenac, piroxicam, ibuprofen

corticosteroizi prednison

blocante -1 adrenergice

blocante ale canalelor de Ca nifedipina

antibiotice n infecie.

39. Tratamentul chirurgical al litiazei urinare

1. Tratamentul colicii renale
Obiectivele tratamentului colicii renale sunt: calmarea durerii i tratarea cauzei.
2. Litotriia extracorporeal cu unde de oc (Extracorporeal schock wave lithotripsy= ESWL).
Are la baz urmtorul principiu: unde de oc generate n afara organismului i focalizate pe calcul produc
dezintegrarea acestuia n fragmente suficient de mici pentru a fi eliminate, o dat cu fluxul urinar, pe cile urinare
normale. Din aceast definiie decurg dou condiii fr de care metoda nu poate fi aplicat: rinichiul s fie
funcional i calea urinar s fie liber.
3. Nefrolitotomia percutanat (NLP)
NLP este un procedeu chirurgical endoscopic prin care se creeaz percutanat un canal de acces n sistemul cavitar
renal i se extrag calculi fie ca piese unice, fie dup fragmentarea in situ.
4. Ureterorenoscopia retrograd (URS R)
Ureterorenoscopia retrograd este procedeul endoscopic prin care se exploreaz ureterul i cile urinare
intrarenale pe cale transuretral transvezical n scop diagnostic i terapeutic.
5. Ureterorenoscopia antegrad (URS A)
Ureterorenoscopia antegrad este procedeul endoscopic prin care se exploreaz ureterul de sus n jos (n sensul de
curgere al urinii) prin crearea unui canal de acces percutanat n cile urinare intrarenale, printr-o tehnic similar
celei folosite la NLP.
6. Chirurgia deschis
Interveniile chirurgicale deschise pentru litiaza urinar, alt dat pinea urologului, alturi de chirurgia
deschis a adenomului de prostat au disprut practic din serviciile de urologie cu dotare modern.
Tipurile de intervenii deschise cuprind: z pielolitotomie (simpl/extins); z pielonefrolitotomie;
nefrolitotomie anatrofic;
ureterolitotomie;
extragere de calcul pielic + pieloplastie;
extragere de calcul ureteral + ureterocistoneostomie;

14

14

 nefrectomie parial, nefrectomie;

7. Chirurgia laparoscopic
Chirurgia laparoscopic a detronat i ultimele indicaii ale chirurgiei deschise. n litiaza ureteral, ureterolitotomia
se practic laparoscopic acolo unde exist dotare.
8. Metode chemolitice
Dizolvarea prin chemoliz a calculilor sau fragmentelor restante dup tratamentele intervenionale descrise
anterior contribuie la creterea ratelor de stone-free. Chemoliza se poate face oral n cazul litiazei urice sau
percutanat, prin dou tuburi de nefrostomie, pentru alte tipuri de litiaz.

40. Tratamentul litiazei ureterale

n litiaza ureteral indicaiile pentru tratamentul intervenional depinde de: mrimea, localizarea, i forma
calcului.
Calculii mai mici de 4-5 mm se elimin spontan n 80 % din cazuri, poate chiar 95%.
Calculii de 5-7 mm au o rat de eliminare mai redus, fiind necesar o intervenie activ. Aceast intervenie
activ se face n caz de obstrucie persistent, cu risc de alterarea funciei renale.
Calculii mai mari de 7 mm necesit intervenie deoarece ratele de eliminare spontan sunt reduse.
ESWL i ureteroscopia au rmas cele 2 metode alternative terapeutice care se utilizeaz n litiaza ureteral.

41. Litiaza vezicala diagnostic tratament

Diagnosticul
Cu excepia examenului sumar de urin i a uroculturii ce pot dovedi prezena cristalelor i a infeciei
urinare asociate, analizele uzuale de laborator nu ofer date revelatoare. Afectarea eventual a funciei renale
va fi evaluat prin determinarea ureei, creatininei i ionogramei sanguine i urinare.
RRVS poate evidenia n general prezena calculului (dei un procent semnificativ din calculii vezicali
sunt radiotranspareni acid uric) la nivelul ariei de proiecie a vezicii urinare i i poate aprecia dimensiunile i
forma.
Ecografia vezical identific calculul vezical ca o imagine hiperecogen cu con de
umbr posterior, mobil la schimbarea poziiei pacientului. Se pot face aprecieri destul de precise asupra
numrului i dimensiunilor calculilor.
Tratamentul
Tratamentul litiazei vezicale secundare are dou obiective:
1. tratarea efectului (litiazei): extragerea calculilor se poate face chirurgical deschis sau endoscopic
transuretral in toto sau dup fragmentarea prin diverse metode;
2. tratarea cauzei care a provocat formarea calculilor;
Aceste obiective pot fi realizate de regul ntr-o singur intervenie. n cazuri speciale (pacieni
vrstnici, tarai, retenie azotat, sepsis, etc.) cele dou obiective sunt atinse prin intervenii chirurgicale
efectuate n etape sau se recurge numai la ndeprtarea calculilor.
Cistolitotriia/Cistolitolapaxia (intervenie endoscopic transuretral pentru fragmentarea i extragerea a
calculilor) se adreseaz calculilor vezicali de dimensiuni mici (pn n 1,5 cm). Spargerea endoscopic a
calculilor se face mecanic cu diverse tipuri de litotritoare: Hendrickson, punch(Mauermayer), etc. sau prin
metodele de distrucie prezentate la litiaza aparatului urinar superior: electrohidraulic, ultrasonic, laser.
n aceeai edin operatorie se va rezolva endoscopic obstacolul subvezical: strictura de uretr prin
uretrotomie optic intern UOI i adenomul prostatic prin rezecie transuretral TUR-P ( nainte sau dup
cistolitolapaxie).
Litiaza vezical are indicaie chirurgical deschis (cistolitotomie) n cazul calculilor mari, duri,
multipli, imposibil de fragmentat endoscopic sau n cazul asocierii cu un adenom voluminos de prostat, cu
diverticuli vezicali mari, cu o strictur obliterant de uretr (care necesit cateterism uretral bipolar)
sau pur i simplu n cazul imposibilitii abordrii endoscopice din considerente tehnice. Prin talie
hipogastric se practic cistotomie longitudinal i extragerea calculului, care vor fi urmate de rezolvarea
concomitent a obstacolului subvezical, cel mai frecvent reprezentat de un adenom prostatic (adenomectomie

15

15

transvezical).
Litotriia extracorporeal poate fi aplicat cu condiia asigurrii permeabilitii cii urinare
subvezicale (cateter uretro-vezical sau ndeprtarea anterioar a cauzei obstructive) sau urmat de extragerea
activ endoscopic a fragmentelor.
42. Etiopatogenia infectiilor de tract urinar
Urina este n mod normal steril, ca urmare a echilibrului dintre gazd i microorganisme; infecia urinar survine
ca urmare a dezechilibrului dintre aceti doi factori. Exist dou ci principale prin care microorganismele pot
ajunge n TU:
- Calea ascendent (retrograd): germenii de la nivelul uretrei sau introitusului vaginal ajung la nivelul vezicii
urinare. La femei, uretra scurt i tendina bacteriilor rectale de a coloniza perineul i vestibulul vaginal dau o
susceptibilitate mai mare. Peste 95% din infeciile urinare sunt produse de enterobacteriacee i E. faecalis. Un
factor precipitant major () este actul sex. Proprietile bactericide ale lichidului prostatic i uretra mai lung
() ofer protecie suplimentar.
- Calea hematogen este mai rar la aduli, dar poate fi important la nou-nscui. Presupune un episod de
bacteriemie cu diferite puncte de plecare i invazie ulterioar a rinichiului i aparatului urinar. Germeni foarte
viruleni: Stafilococ auriu, Piocianic, Salmonella, bacilul Koch. La femei, datorit aciunii estrogenilor, colonul
are peristaltica mai lent constipaia cronic leziuni la nivelul mucoasei colice prin care germenii trec n
circulaie (mecanism patogenic pentru pielonefrita primitiv). Diverse alterri ale funciei i structurii
rinichiului cresc probabilitatea infeciilor pe cale hematogen, chiar cu germeni la care rinichiul intact este
rezistent.
- Calea limfatic mai mult teoretic;
- Extensia direct de la organele nvecinate fistule vezico-intestinale, vezico-vaginale, abcese intraperitoneale
etc.

43. Factori morfofunctionali de protectie antibacteriana

Vezica urinar are capacitatea de a se steriliza n 2-3 zile prin:
miciunea cea mai important modalitate de lupta a VU mpotriva colonizrii bacteriene este golirea
eficient a urinei;
diureza abundent scade numrul de germeni raportat la suprafaa mucoasei vezicale;
prezena substanelor bacteriostatice n urin factorul mucos ce cuprinde fagocitoza de ctre neutrofile i
celulele epiteliale, excreia local de acizi organici bacteriostatici, IgA, IgG, peroxidaze, lizozim, concentraii
crescute de ioni de amoniu i de uree, osmolaritatea crescut a urinei.

44. Factorii favorizani ai ITU

Rezervorul de germeni care ajung n TU este tubul digestiv, iar la femei nvecinarea anusului cu uretra poteneaz
colonizarea cu flora fecal. Femeile sunt predispuse la ITU datorit unor condiii favorizante anatomice (uretra
mai scurt i mai larg) i endocrine (sarcina compresie ureteral i vezical, menstra i menopauza).
Celulele mucoasei periuretrale i vaginale la femeile cu infecii urinare recurente au capacitate mai mare de a
adera la unele tulpini de E. coli dect la femeile sntoase, iar femeile care nu secret antigene de grup sangvin
(nonsecretoare) sunt n mod particular susceptibile la infecii urinare recurente.
Vezica urinar are capacitatea de a se steriliza n 2-3 zile, dar curarea nu are loc n urmtoarele situaii:
corpi strini i calculi intravezicali;
urin rezidual;
presiune intravezical crescut;
inflamaie preexistent a vezicii;
deficiene imune scderea producerii de anticorpi IgA sau IgG;
diabet zaharat glucoz n urin mediu propice pentru dezvoltarea bacteriilor;
afeciuni bilio-digestive cronice constipaie, diskinezii biliare;

16

16

 afeciuni genitale asociate;

afeciuni neurologice vezic neurogen.
Factori (care influeneaz apariia infeciilor urinare) ce in de rinichi:
vascularizaia renal abundent nsmnare rapid;
absena sistemului reticulohistiocitar renal la nivelul medularei;
flux sangvin sczut n medular;
hipertonicitatea medular (inhib migrarea leucocitelor, fagocitoza i activarea complementului).
Factori (care influeneaz apariia infeciilor urinare) ce in de arborele urinar:
() uretra scurt se deschide la nivelul introitusului vaginal, unde exist o bogat flor patogen;
() miciunea cu jet turbulent, ntrerupt;
refluxul vezico-uretero-renal cu toate cele 5 sisteme fiziologice ce pot ecluza fluxul urinar: aria cribrosa
cu musculatur fin (se opune refluxului), ureterul (peristaltica, jocul presiunilor), meatul ureteral (cu cele
patru mecanisme antireflux), colul vezical cu sistemul su sfincterian, uretra cu aparatul su sfincterian;
corpi strini litiaza urinar, tumorile aparatului urinar;
modificrile de static genital prolaps genital, cistorectocel;
staza urinar miciunea incomplet n cazul prezenei obstacolului subvezical.
45. Urocultura - tehnic,interpretare
In mod normal urina este steril, dar se admite c valori sub 10 3 col/ml sunt normale, dat contaminrii uretrale.
ITU se afirma cu certitudine la valori peste 100.000 col/ml i doar n condiiile afirmrii unei suferine clinice.
Prezenta bacteriilor n urin, chiar > 100.000 col/ml, fr existena semnelor de boal = bacteriurie
asimptomatic, cu o frecven mai mare la femei (dup 65 de ani frecvena este egal la ambele sexe).
Existena bacteriuriei asimptomatice demonstreaz c nu exist o legtur strict ntre numrul de germeni din
urin i severitatea manifestrilor clinice. Rubin i Stamm: bacteriuria este considerat relevant n urmtoarele
condiii:
>103 col/ml la femeile cu cistit acut necomplicat;
10.000 col/ml la femeile cu pielonefrit neobstructiv;
100.000 col/ml la femei sau >10.000 la brbai asimptomatici;
simpla prezen a oricror germeni n urina prelevat prin puncie vezical.
46. Clasificare infeciilor nespecifice de tract urinar
Infecii parenchimatoase: pionefrita (infecia supurativ a parenchimului renal);
Infecii mixte: pielonefrita (infecie nespecific a bazinetului, cilor urinare intrarenale i parenchimului
renal), pionefroza (infecia supurativ a cavitilor renale i a parenchimului);
Infecii periorganice: perinefrita (inflamaia esutului perirenal).

47. Cistita-definiie,forme clinice

Cistita = inflamaia vezicii urinare; poate fi acut (majoritatea) sau cronic. Este frecvent ntlnit la femei.
Inflamaia este localizat iniial i preponderent la mucoasa vezicii urinare.
Forme clinice:
~ neoplazic clinic prezint simptomatologie iritativ (polakiurie, dureri intense micionale), putnd s
apar piohematurie, eliminarea de sfaceluri tumorale. Simptomatologia este progresiv, neameliorat de
antibiotice sau antiinflamatoare, cu caracter evolutiv. Hematuria microscopic e ntotdeauna prezent. Semne
la distan: dureri prin ureterohidronefroz sau prinderea unor filete nervoase (tumori infiltrative), edeme ale
membrelor inferioare prin invazia staiilor ganglionare.
~ abacterian = cistit + uroculturi sterile + polakiurie intens + usturimi micionale, a cror cauz poate fi
Mycoplasma, Chlamydia. Mucoasa vezical e edemaiat cistoscopic, cu ulceraii superficiale acoperite sau

17

17

nu cu fibrin. Clinic: piurie, hematurie macroscopic, dureri suprapubiene. Paraclinic: uroculturi sterile.
Urografic: hipotonia poriunii iliopelvine a ureterelor.
~ hematuric are manifestrile clinice ale unei cistite obinuite + hematurie microscopic. Dup vindecarea
episodului acut, sedimentul urinar trebuie evaluat n mod repetat pentru verificarea persistenei hematuriei.
Pielocistita infecia mucoasei vezicale i a cilor urinare pn la bazinet. n asociere cu semnele unei cistite
necomplicate apar dureri lombare, semn Giordano pozitiv, uneori febr i frison. Examenul sumar de urin nu
descoper cilindri (martori ai afectrii parenchimatoase renale), iar imagistic nu se descoper modificri ale
parenchimului. Tratamentul e acelai cu al cistitei necomplicate, dar minim 7 zile. Antibioticul e ales n
funcie de urocultur i antibiogram.
~ acut la brbat rar, n general secundar unei alte afeciuni urogenitale. Impune o explorare detaliat de
la primul episod, tratamentul instituindu-se dup precizarea etiopatogenic.
~ ulcerat prezena unor zone de ulceraie cu profunzime i dimensiuni variabile, rspndite n ntreaga
vezic urinar. Ulceraiile izolate impun biopsie i examen anatomopatologic.
~ pseudotumoral examenul cistoscopic: mucoasa ngroat, polipoid, cu proliferri vegetante i edem
difuz. Diagnosticul diferenial prin examen anatomopatologic.
~ de iradiere secundar iradierii regiunii hipogastrice (tumorile pelvisului). Iniial aspect acut, cu mucoas
edemaiat i ulcerat; n timp mucoasa se atrofiaz, este hipovascularizat i prin scleroza detrusorului,
capacitatea vezical se diminueaz.
~ gangrenoas form foarte grav, produs de germeni anaerobi. Se poate complica cu perforaia peretelui i
dezvoltarea unei pericistite supurate sau gangrenoase. Tablou clinic de sepsis, ce impune drenaj chirurgical i
antibioterapie energic.
~ interstiial proces de fibroz extins n corion i detrusor. Cistoscopic: mucoas endovezical cu zone de
ulceraie. n formele avansate, capacitatea vezical este sever diminuat.
Endometrioza vezical formaiuni pseudotumorale endovezicale cu localizare predilect la nivelul
trigonului, fr caracter invaziv sau evolutiv. Pacientele pot prezenta hematurie n perioada menstrual.
Examenul histopatologic al pieselor de biopsie indic prezena esutului endometrial cu glande nconjurate de
strom citogen.

48. Tratamentul cistitelor

Cistita acut necomplicat la tinere empiric, cu sulfamide (Biseptol) sau fluorochinolone (Norfloxacin,
Ciprofloxacin) timp de 3 zile, fr a fi necesar verificarea eficienei terapiei dac simptomele dispar. Schema
terapeutic de 3 zile este contraindicat n cazul recderilor frecvente, la diabetici, la (investigaii suplimentare
+ tratament minim 7 zile), vrstnici, n caz de obstrucii de TU, litiaz, cateterism uretral, la gravide, n caz de
piurie fr bacteriurie (posibil infecie cu Chlamydia, ce necesit tratament cu doxiciclin / sulfonamide 7-14
zile). Simptome ce persist investigaii suplimentare

49. Pielonefrita acut etiopatogenie

Etiologie
Cel mai des ntlnit germen cauzal este E. Coli ( 60%) urmat de Enterococ (15%),
Proteus (8%), Stafilococ (5%), Klebsiella ( 5% ), etc
Patogenie
nsmnarea septic a rinichiului se produce de regul ascendent i mult mai rar, hematogen.
Propagarea limfatic este pur teoretic, neexistnd dovezi n acest sens.
Boala afecteaz mult mai frecvent vrstele extreme, copiii pna ntr-un an (la care
refluxul vezicoureteral este foarte frecvent) i btrnii (brbaii peste 60 ani cu hipertrofie prostatic). Sexul
feminin este de asemenea mai frecvent afectat, de circa trei ori mai mult dect cel masculin. n special femeile
tinere, pn n menopauz, sunt mai afectate (aportul strilor de gestaie), de circa zece ori mai mult dect
brbaii din aceeai categorie de vrst(vezi i etiopatogenia general a ITU).
Dup cum se tie, rinichiul "filtreaz" constant o mic cantitate de germeni, existena bacteriuriei

18

18

asimptomatice fiind dovedit. Simpla existen a bacteriilor n filtratul glomerular nu echivaleaz cu infectarea
rinichiului. Se consider n consecin c n proliferarea intrarenal a germenilor sunt implicate mai multe
categorii de factori favorizani :
1.
factori de staz urinar (litiaza, reflux, hidronefroza etc.)
2.
factori ce scad rezistena rinichiului la infecii (hipovitaminoze, ischemia, hiperemia
renal etc.)
3.
factori ce scad rezistena general a organismului (hipogammaglobulinemia, neutropenia,
limfopenia etc.)
4.
factori fizici sau biochimici ce transform urina ntr-un bun mediu de cultur
(glicozuria, pH-ul urinar alcalin etc.)

50. Diagnosticul pielonefritei acute

Pozitiv pe semnele clinice:
Febra de regul primul semn. Valori n jurul a 38C, dar deseori creste brusc la 39-40C, + frison.
Durerea lombar nefralgie sau colic, atrage atenia asupra rinichiului. Accentuat de percuia lombei
(semn Giordano +).
Piuria se nsoete de sindrom cistic, cu polakiurie i tenesme vezicale. Pot lipsi n formele complet
obstructive.
Alterarea strii generale astenie reflex, greuri, vrsturi, transpiraii, hTA i tahicardie.
Explorri paraclinice:
examenul sumar de urin piocite, leucocite, germeni microbieni i cilindri leucocitari;
urocultura identificarea agentului cauzal + antibiograma;
hemoleucograma hiperleucocitoz cu neutrofilie, VSH crescut;
hemocultura adesea pozitiv, obligatoriu de efectuat n frison;
imagistic: RRVS, ecografia, urografia i.v. i CT valoare diagnostic relativ redus. Pot evidenia
mrirea rinichiului, eventuala staz sau prezena calculilor i o reducere moderat a secreiei rinichiului
afectat. Utile n diagnosticul diferenial cu alte supuraii renale.
Diagnosticul diferenial toate afeciunile febrile cu debut acut i cu alte supuraii renale: pionefrita cu abcese
mici, abcesul i furunculul renal, pionefroza, flegmonul perinefritic.

51. Tratamentul pielonefritei acute

Estemedicali,eventualchirurgicalnPNAobstructiv.
A.Tratamentulmedicalconstnmsurigeneraledetratamenti nchimio-i antibioterapie.
Msurigeneraledetratament:
- repauslapatiinternarenspitalnformelemediiisevere.
regim igienodietetic: aport lichidian normal, aport normoglucidic, normolipidic, hipoproteic
nformele curetenieazotat.ncazulpacienilor cutulburri digestive asociate (greuri, vrsturi), aportul
lichidian i caloric se va realiza prin perfuzii endovenoase i administraredeantiemetice.
Tratamentul medicamentos n formele uoare, unii autori indic un tratament asemntor cu al
infeciilor
urinare
joase,
axat
pe
sulfametoxazol
(Biseptol
2x2
cp/zi)
sau
chinolone(Norfloxacin,Ciprofloxacin,Ofloxacin,Pefloxacin2cp/zi).
Depreferatestecatratamentul
ssefacnfunciededateleoferitedeurocultur
i
antibiogram.Datefiindnsriscurileevolutive,tratamentulmedicamentosse va ncepectmai devreme,fra
ateptarezultatulantibiogramei.Estecunoscutfaptulcunepisodpielonefritic poate compromite ireversibil pn la
1/4
din
masa
nefronal,
de
aceea
ali
autori
indic
administrareadeantibioticebactericidedinstart,chiarnformeleuoare.
nformelemediiiseveresefolosescasocierideantibioticebactericide.

19

19

Schemacucelemaibunerezultateestecefalosporina
degeneraiaaII-asauaIII-a+
aminoglicozid,
administrate
injectabil:
Cefuroxim
(Zinnacef)
1,5-3g/zisau Ceftriaxon (Rocephine)1-2g/zi+
Gentamicina80mg
x
3/zisauAmikacina(Pierami)2f/zi.Seasociaz
tratamentsimptomatic,antalgic,antispasticiantiinflamator.
n formelecomplicatecusepsisse poaterecurgela cefalosporinedegeneraiaa IV-a (Cefrom 2-4g/zi ) sau
Imipinem
+
Cilastatin
=
Tienam
1-2g/zi,
n
asociaie
tripl
cu
aminoglicozidiMetronidazol2g/zi,administratenperfuzie.naceastformclinicserecurge
ilacelelaltemijloaceterapeuticefolositensepsisulsever.
nPNAlagraviderezultatelecelemaibunese obinprinfolosireadecefalosporine. Acestea nu au efect
teratogen i nici nu prezint fetotoxicitate. Ampicilina,
Oxacilina, Eritromicina i,ngeneral, toatelactaminele
potfifolosite
deasemenea
frrestricii.
n
schimb,chinolonele,nitrofuranii,acidulnalidixicsauaminoglicozideleesterecomandabils fie evitate degravide
sau
defemeile
care
alpteaz,
putnd
sintensifice
icterul
postnatal
prin
accentuareahemolizeineonatale.Absolutcontaindicatesunt
sulfamidele,tetraciclinelei
cloramfenicolul,efectelelorteratogenefiinddovedite.
ncazulapariieiretenieiazotateanumitechimioterapice suntcontraindicate: aminoglicozidele, tetraciclinele, cloramfenicolul, colimicina i sulfamidele. -lactaminele i
cefalosporinelepotfifolosite,nsposologialorvatrebuiadaptatvalorilorcreatinineiserice.
Duratatratamentuluivariaznfunciedeformaclinic,antecedente,evoluie,etc.
nformacomuntratamentulvafiobligatoriucuantibioticetimpde dousptmni, administrate parenteral
pn la dispariia febrei, iar apoi per os. Ulterior tratamentul va fi continuatcuantisepticeurinarenc24sptmni.
B.Tratamentulchirurgical esteobligatoriunPNAobstuctiv.
Acestaconstn
dezobstruciaciiurinarei
ndrenajuleficientalrinichiului.Aceste
obiectiveserealizeazprindiversemanevreurologiceadaptatecazuluinspe:
nefrostomiepercutan,
sondureteral,
protezareendoureteralcusondadoubleJ
cateterismuretrovezicalademeure.
Tratamentul chirurgical va fi aplicat de urgen, temporizarea sa ducnd altfel la agravareaafeciunii

52. Pionefrita - etiopatogenie i anatomie patologic

= infecia supurativ a parenchimului renal.
Etiopatogenie. Germenul cauzal majoritar este Stafilococul, rar alii (E. coli). Calea de nsmnare: hematogen.
Poarta de intrare: de regul un focar dentar, cutanat sau faringo-amigdalian.
Anatomie patologic. Leziunile focare supurative de dimensiuni variabile situate n cortical, sub capsula
renal. n funcie de dimensiunile focarelor exist trei forme:
Pionefrita cu abcese mici focare de mici dimensiuni, 1-2 mm, diseminate pe corticala renal;
Abcesul renal colecie supurativ de dimensiuni mai mari, cu localizare variabil la nivelul corticalei;
Furunculul, carbunculul, antraxul renal leziunea similar furunculului antracoid const n confluarea mai
multor microabcese ce realizeaz o zon central de necroz circumscris de o infiltraie dur.
53. Diagnosticul pionefritei.
Clinic iniial tabloul clinic este cel de supuraie profund nelocalizabil. Pacientul prezint febr prelungit, cu
evoluie variabil i alte manifestri ale sepsisului, fr a avea ns acuze urinare. Tardiv: semnele de localizare
renal (rinichi palpabil, semn Giordano +, durere lombar sau la baza toracelui).

20

20

Paraclinic. Explorrile de rutin: leucocitoz cu neutrofilie, VSH crescut, fibrinogen crescut. Hemocultura
pozitiva n majoritatea cazurilor, examenul sumar de urin normal i urocultura negativ. Explorri imagistice ce
permit diagnosticul pozitiv:
urografia i.v. relevant n abcesul i furunculul renal proces nlocuitor de spaiu cu dislocarea tijelor
caliceale. Umbra renal mrit, conturul modificat, hemidiafragmul homolateral ascensionat. n forma cu
abcese mici aspect morfologic normal, eventual o secreie tardiv a rinichiului afectat.
ecografia informaii similare cu urografia i.v. masa tisular cortical ( abcesul sau furunculul renal).
CT date suplimentare, msoar densitatea procesului nlocuitor de spaiu, ofer relaii suplimentare n
pionefrita cu abcese mici ngroarea i neomogenitatea corticalei renale.
scintigrafia cu Galiu utila n localizarea proceselor supurative.
54. Tratamentul pionefritei este adaptat formei anatomo-patologice i evoluiei bolii.
Forma cu abcese mici: medicamentos, conduce n majoritatea cazurilor la evitarea tratam chirurgical. Se
folosesc antibiotice active pe Stafilococ, i.v. (Piperacilina, Aztreonam, Vancomicina, Ceftazidima). Lipsa
rspunsului impune drenajul chirurgical prin decapsularea rinichiului.
Abcesul renal: drenajul coleciei, fie prin puncie ecoghidat, fie prin lombotomie.
Carbunculul renal: incizie multipl i drenaj, enucleere sau nefrectomie parial.
55. Perinefrita - definiie, clasificare, etiopatogenie.
= inflamaie a esutului perirenal, a atmosferei celulo-adipoase situat ntre capsula renal i fascia Gerota.
nsmnarea de regul prin contiguitate sau prin fistulizarea unei supuraii parenchimatoase renale
(pielonefrita, pionefrita, pionefroza). Germenii cei ntlnii frecvent n infeciile urinare E.coli, Enterococ etc.
Mult mai rar, nsmnarea pe cale hematogen, Stafilococul fiind cel mai frecvent implicat. O variant ntlnit
sporadic supuraia perirenal secundar lombotomiei sau lomboscopiei, cnd germenii implicai sunt cei
specifici infeciilor nosocomiale Proteus, Piocianic, Klebsiella etc.
Clasificare:
Anatomo-patologic: flegmon perinefretic, abces perinefretic, perinefrita scleroasa sau
sclerolipomatoasa;
Clinic: abces retrorenal, abces polar superior, abces polar inferior, abces prerenal.
56. Clinica perinefritei.
Trepiedul clinic:
- sindrom febril prelungit, febr de tip supurativ, sindrom septicemic sau sepsis;
- semne locale renale: nefromegalie, durere lombar, mpstare;
- semne legate de sediul colectiei sau de traiectul de difuziune 4 forme clinice:
1. abces retrorenal cel mai frecvent; mpstare i dureri lombare, contractura muscular, hiperemie i edem
cutanat.
2. abces polar superior clinic i rx predomin semnele pleuro-pulmonare: durere la baza toracelui,
matitatea sinusului costodiafragmatic, imobilitatea hemidiafragmului respectiv.
3. abces polar inferior mpstare n flanc i semne de psoita (contracia psoasului cu flexia i rotaia
extern a coapsei);
4. abces prerenal semne de iritaie peritoneal sau chiar peritonita n cazul fistulizrii coleciei n
peritoneu.
57. Perinefrita-anatomie patologic.
Flegmon perinefretic supuraie difuz a esutului perinefretic; faze evolutive: infiltraie, supuraie colectat i
difuziune.
Abces perinefretic supuraie localizat;
Perinefrita scleroas sau sclerolipomatoas inflamaie cronic, nesupurativ.

21

21

58. Diagnosticul pozitiv al perinefritei.

Semne clinice:
- sindrom febril prelungit, febr de tip supurativ, sindrom septicemic sau sepsis;
- semne locale renale: nefromegalie, durere lombar, mpstare;
- semne legate de sediul colectiei sau de traiectul de difuziune 4 forme clinice: abces retrorenal; abces polar
superior; abces polar inferior; abces prerenal.
Explorri paraclinice:
1. examene de laborator:
- leucocitoza i VSH crescut;
- hemocultura pozitiv n ~ 70 % din cazuri;
- urocultura pozitiv inconstant, doar n formele secundare unei inflamaii renale;
2. imagistic:
- RRVS: mrirea umbrei renale cu pierderea conturului acesteia, estomparea marginii psoasului i
ascensionarea hemidiafragmului. Radioscopia prezena unui mic revrsat pleural i imobilitatea
hemidiafragmului;
- urografia i.v. poate sugera o pielonefrit, pionefrit sau pionefroz;
- Ecografia renal informaii despre eventuala suferin renal, sediul i volumul supuraiei;
- CT prezena coleciei, sediul i traiectele de difuziune ale acesteia. Msoar densitatea coleciei i poate
evidenia eventualele bule de gaz (n cazul supuraiei cu anaerobi). Are cea mai mare val diagnostic.
3. puncia lombar ecoghidat diagnosticul de certitudine i permite executarea examenului bacteriologic al
puroiului.
59. Tratamentul perinefritei.
n faza iniial, presupurativ, infiltrativ, un tratament antibiotic energic, bazat pe asocierea mai multor
antibiotice cu spectru larg, poate obine vindecarea bolii. Se pot asocia o cefalosporina generaia III sau IV +
aminoglicozid + metronidazol injectabil.
n faza supurativ tratamentul chirurgical = evacuarea i drenajul coleciei piogene. Se realizeaz cel mai bine
prin lombotomie larg i deschiderea manual a tuturor fundurilor de sac i traiectelor de difuziune. Este posibil
astfel i inspecia rinichiului i lavajul abundent al cavitii restante.
Evacuarea puroiului prin puncie ecoghidat sau lombotomie minim are o rat mare de recidiv sau de
persisten a bolii. Dac supuraia perinefritic este secundar unei distrucii supurative renale importante, se
impune nefrectomia.
60. Pionefroza - definiie, etiopatogenie,anatomie patologic.
= infecie supurativ a cavitilor renale i a parenchimului, cu distrugerea consecutiv a acestuia.
Rinichiul transformat ntr-o pung multiseptat, plin cu puroi i eventual calculi. Un proces perinefretic
supurativ sau sclerolipomatos nsoete majoritatea cazurilor.
Este de regul urmarea unei hidronefroze infectate (uropionefroza), a unui calcul pielic sau ureteral obstructiv sau,
mai rar, a unei pielonefrite sau pionefrite.
nsmnarea de regula canaliculara, mai rar hematogena.
Germenul cel mai des implicat E.Coli sau Stafilococul, n nsmnrile hematogene.
Bacilul Koch din infeciile specifice poate aduce o pionefroz identic din punct de vedere anatomo-patologic
celei din infecii nespecifice.
61. Clinica pionefrozei se bazeaz pe trepiedul:
- Sindrom septicemic: febra, polipnee, tahicardie, hTA, poliurie;
- Sindrom cistitic: polakiurie, piurie, usturimi micionale. Este inconstant, prezent numai atunci cnd colecia
pionefrotic este deversat n vezica urinar. Formele nchise, complet obstructive nu se insotesc de sindrom
cistitic.

22

22

Semne de afectare renal: rinichi palpabil, semn Giordano prezent. Uneori se pot asocia diferite manifestri
caracteristice IRC.
62. Diagnosticul pozitiv i diferenial n pionefroz.
Pozitiv bazat pe semnele clinice, examenele de laborator i explorrile imagistice.
Probele de laborator nespecifice, similare cu cele din orice supuraie cronic (leucocitoza, VSH
crescut). Retenia azotat (uree sanguin, creatinina seric) prezent n formele complicate cu
insuficien renal.
Urocultura poate fi pozitiv n formele deschise, ca i hemocultura n formele septicemice.
RRVS creterea umbrei renale, eventuala prezen a unor calculi radioopaci.
Urografia i.v. rinichi mut; aprecierea morfo-funcional a rinichiului contralateral.
Ecografia dilataii pielocaliceale cu reducerea marcat a indicelui parenchimatos; prezena calculilor
pielici sau caliceali.
Scintigrafia renal rezerva funcional global, funcionalitatea rinichiului contralateral, permite
diagnosticul diferenial cu uropionefroza (n care distrucia parenchimului nu e total);
CT densitatea coleciei i diagnosticul diferenial cu uropionefroza.
Diagnosticul diferenial:
- uropionefroza (forma anatomoclinic de distrucie parenchimatoas incomplet; prezervarea chirurgical
renal este posibil);
- pielonefrita obstructiv, pionefrita, hidronefroza, pionefroza tuberculoas, rinichiul polichistic i rinichiul
multichistic.
63. Evoluia, complicaiile i tratamentul pionefrozei.
Evoluia spontan, fr tratament este infaust, pacientul decedeaz prin sepsis sever sau sindrom de disfuncie
multiorganic (MODS).
Complicaiile: colecia piogen intrarenal poate fistuliza perirenal producnd un flegmon perinefretic sau, mult
mai rar, intraperitoneal, producnd o peritonit sever.
Tratamentul curativ este chirurgical (nefrectomie), executat n 1 sau 2 timpi chirurgicali. Perinefrita intensa ce
face nefrectomia imposibila, sau a insuficienei funcionale a rinichiului contralateral se poate recurge la
nefrostomie (percutan, sub anestezie local, n formele cu stare general foarte alterat, dar nu asigura un drenaj
eficient al coleciei piogene, deziderat realizabil doar prin nefrostomia clasic, efectuat prin lombotomie).
Tratamentul medical complementar celui chirurgical: antibioterapie + msuri generale de deocare i susinere a
funciilor vitale.
64. Uretritele definiie, clasificare, epidemiologie, etiopatogenie
= inflamaii ale mucoasei uretrale.
Din punct de vedere etiologic:
- specifice (gonococice - UG)
- nespecifice (non-gonococice UNG).
Uretritele nespecifice:
- bacteriene: Stafilococ, Streptococ, Enterococ etc.
- inframicrobiene (cu macrovirusuri): Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum;
- parazitare Trichomonas vaginalis;
- micotice - Candida albicans;
- virale herpetice.
Raportul UG/UNG este greu de stabilit. Dintre UNG, cele produse de Chlamydia sunt cele mai frecvente (70 %),
iar cele produse de mycoplasme reprezint aprox. 10 %. Cele bacteriene banale, micotice sau parazitare sunt mai
rare dect cele macrovirale.
Boala afecteaz mai ales pers ntre 20-40 de ani, n perioada activitii sexuale maxime. Forma acut mai ales la
brbai, forma cronic la femei, acestea reprezint rezervoarele oculte ale bolii.
Calea venerian modul cel mai constant de contaminare, calea extragenitala fiind o excepie

23

23

65. Diagnosticul uretritelor acute

Diagnosticul de laborator se bazat pe ex ale secreiei uretrale i mai rar pe examenele serologice, imunologice.
1. Diagnosticul UG:
- examenul microscopic al frotiului nativ din secreie rezultate slabe;
- ex microscopic Gram prezena diplococilor Gram negativi n leucocite (intracelulari);
- cultura pe medii obinuite cu antibiogram;
- testul GONOZYME metod imunoenzimatic de depistare n secreia uretral a unui antigen
gonococic.
2. Diagnosticul UNG:
Exceptndu-le pe cele bacteriene banale care pot fi evideniate prin culturi pe medii obinuite sau prin
examenul frotiurilor colorate Gram, UNG se diagnosticheaz pozitiv n bloc prin proba SCHWARTZ. Sunt
considerate UNG nebacteriene: secreia uretral conine un numr > 4 leucocite/cmp, iar cultura pentru
gonococ este negativ.
Chlamydiile parazitism intracelular obligatoriu. Mycoplasmele se pot multiplica n mediu acelular => pot fi
cultivate pe medii speciale, dar Chlamydiile numai pe culturi celulare.
Diagnosticul UNG chlamydiene:
- examenul direct prin fluorescena cu anticorpi monoclonali antichlamydia randament > 90 %;
- testul imunoenzimatic chlamydiazyme (Abbott);
- testul de microimunofluorescenta (MIF);
- cultura pe fibroblasti (cel Mc-Coy);
Diagnosticul UNG mycoplasmatice:
- culturi pe medii speciale (Stuart);
Diagnosticul UNG trichomoniazica sau candidozica:
- examenul microscopic al frotiului nativ.

66. Tratamentul uretritelor

Difereniat, n raport cu agentul cauzal i sensibilitatea acestuia la anumite antibiotice, cu aspectul evolutiv i
forma anatomo-clinic.
La tratamentul antibiotic, se asociaz reguli de profilaxie i igieno-dietetice.
1. UG:
- parenteral: Spectinomicina; Fortum, Zinacef, Rocephine (cefalosporine)
- per os: Rosoxacine, Zinnat, Celax.
2. UNG chlamydiene tetracicline per os: Doxyciylina, Minocylina, Eritromicina.
3. UNG mycoplasmatica sensibile la Eritromicina.
4. UNG trichomoniazica Metronidazol, Tinidazol.
5. UNG candidozica Ketoconazol (Nizoral) per os, Miconazol i.v.
6. UNG herpetica: Aciclovir (Zovirax) per os.
Tratamentul se adreseaz obligatoriu ambilor parteneri simultan, contactele sexuale intempestive pe perioada
tratamentului fiind interzise. Necunoaterea factorilor predispozani (prostatite, stricturi uretrale) cauz
frecvent a eecului terapeutic (recidive sau cronicizare).

67. Etiopatogenia periuretritelor

= inflamaii supurative ale esuturilor periuretrale. Apar la pacieni cu stricturi uretrale, sonde permanente, plgi
accidentale sau operatorii sau la cei cu ci false iatrogene.
Etiologie
Germeni:
- aerobi Stafilococul epidermoid, Streptococ, Lactobacil, Corinebacteryum;

24

24

- facultativ anaerobi E. coli, Eneterobacter;

- anaerobi Clostridium, Bacilus fragilis etc;
Germenii pot fi adui de corpul traumatizant, se pot ntlni n urina infectat, dar se gsesc i pe mucoasa uretrala,
n glande sau lacune ori la nivelul ulceraiilor. Exist forme n care se gsesc numai anaerobi (formele
gangrenoase predomin bacilii Perfringens), i forme n care puroiul e dat de colibacil forme acute localizate.
n majoritatea cazurilor infecii mixte.
Patogenie: principalele elemente implicate n declanarea bolii:
1. Infecie uretral sau urinar deseori, pacieni purttori ai unei stricturi uretrale, punctul de inoculare
fiind zona de deasupra stricturii, cu leziuni glandulare i ulceraii, zone de unde infecia ptrunde n
profunzime.
2. Factori locali predispozani:
- afectarea integritii anatomice a epiteliului uretral;
- absenta aprrii antigenice de suprafa la nivelul uretrei;
- alterarea efectului de splare exercitat de jetul urinar etc.
3. Factori generali predispozani malnutriia, vrsta, alcoolismul, diabetul;
4. Patogenitatea germenilor virulenta i toxicogeneza crescut a agenilor infecioi.
68. Tratamentul periuretritei acute difuze
De extrem urgen, intervenie chirugical + msuri intensive de deocare. Operaia = incizii multiple i drenaj
chirurgical al esuturilor infiltrate, cutndu-se i punctul de plecare care se deschide larg. Derivaia urinar prin
cistostomie clasic temporar obligatorie. Secreia purulent din plag recoltat pentru examen bacteriologic
cu antibiogram
69. Etiopatogenia epididimitei acute
Din punct de vedere etiologic: nespecifice (bacteriene sau macrovirale) i specifice (TBC). Cauza cea mai
frecvent: macrovirusuri (Ureaplasma, Mycoplasma, Chlamydia). E. coli a doua cauza ca frecven. Foarte rar:
bacilul Koch epididimita TBC ac Duplay.
Infestarea cu germeni pe urmtoarele ci:
- Calea canalicular, deferenial calea comun i cea mai frecvent n epididimitele nespecifice. Punctul de
plecare afectare prostatic, uretral sau o infecie urinar.
- Calea limfatic mult mai rar, posibil n epididimite specifice;
- Calea hematogena excepional; eventual n cazul stafilocociilor sistemice.
Din punct de vedere patogenic 5 categorii:
- banale sau spontane apar fr nici o explicaie, la pacient fr semne de infecie urinar sau cu alt
localizare;
- cu transmitere sexual se dezvolt simultan sau n continuarea unei uretrite cauzate de contact sexual
neprotejat;
- cu transmitere nonsex cele secundare unei infecii urinare sau prostatoveziculite;
- provocate sau iatrogene dup o manevr instrumental, adenomectomie transvezical sau masaj prostatic;
- simptomatice sau metabolice n cursul unei septicemii, sunt foarte rare, fiind n majoritatea cazurilor de fapt
orhiepididimite.
70. Diagnosticul epididimitei acute
Este afectat brbatul tnr sau adult i mai rar btrnii. Tetrada clinic:
1. durere local intens, localizat sau cu iradiere funicular;
2. tumefacie a epididimului iniial coada, apoi capul i n final ntreg scrotul este mrit de volum, cu
tegumente roii, calde, edemaiate i deplisate;
3. febr ridicat, deseori + frisoane i alterarea strii generale;
4. scurgeri uretrale sau alte semne de infecie urinar deseori.
Diagnosticul pozitiv examenul clinic, anamneza atent i examenul ecografic al scrotului.
Diagnosticul diferenial: cu tumora testicular (lipsesc semnele inflamatorii locale i sistemice, iar pe masa
tumoral se poate palpa epididimul distinct i de aspect normal), torsiunea de cordon spermatic (apare mai des la

25

25

copii i rar la tineri, epididimul este situat anterior, febra lipsete, iar suspensia scrotal exacerbeaz durerea
semnul Prehn), torsiunea hidatidei Morgani, hernia inghino-scrotal strangulata, traumatismele scrotale.
71. Tratamentul epididimitelor
Tratament specific cu antibiotice de tipul cefalosporinelor, betalactaminelor sau tetraciclinelor. n formele
severe cu risc de supuraie i abcedare cefalosporine injectabile. n formele cu transmitere sexual, n care
agentul cauzal este frecvent un macrovirus tetraciclinele sunt foarte eficiente.
Tratament general foarte important: repaus absolut la pat (3-5 zile), urmat de un repaus relativ (7-10 zile),
suspensie scrotal i ghea local, analgetice i antiinflamatorii, eventual n formele foarte dureroase infiltraii
locale n funiculul spermatic cu xilin 1%.
Tratament chirurgical n formele complicate, supurate sau abcedate; const n drenajul abcesului,
epididimectomie sau orhiectomie de necesitate.
72. Etiopatogenia prostatitei acute.
Infeciile acute ale prostatei se ntlnesc mai frecvent ntre 16 i 60 ani, adic n perioada de activitate sexual a
brbatului. Germeni implicai: E Coli (40%), Stafilococ (30%), Klebsiela, Proteus, Pseudomonas sau
Enterococ(20%).
Infectarea prostatei se produce pe 2 ci: canalicular sau uretral (e cea mai frecvent, se produce n cazul unei
uretrite acute, n infecii urinare, explorare endoscopic) i hematogen (septicemie).

73. Diagnosticul pozitiv i diferenial al prostatitei acute.

Semne urinare: disurie pn la retenie complet de urin, polakiurie, usturimi micionale, scurgeri uretrale, piurie.
Semne generale: febr, frison, stare general alterat.
Tueu rectal: prostata mrit de volum; n faza supurativ e foarte dureroas.
Ecografia hipogastric sau transrectal evideniaz o zon hipoecogen bine delimitat n interiorul glandei (=
abces).
Urocultura i hemocultura: obligatorii pentru diagnosticul etiologic.
Puncia prostatic: n cazul abcesului prostatic, pune diagnosticul de certitudine.
Manevrele instrumentale endouretrale n scop diagnostic sau terapeutic, ca de altfel i masajul prostatic, sunt
gesturi absolut interzise ce pot provoca diseminare septic.
Diagnosticul diferenial: cu prostatita granulomatoas, sarcomul prostatic, adenomita, veziculite acute,
tromboflebita hemoroidal, congestia prostatic.

74. Tratamentul prostatitelor acute.

In faza presupurativ (faza cataral) - tratament antibiotic: cefalosporine de generaia III-IV + aminoglicozid
(Gentamicina) timp de minim 5 zile.
Faza de abces: necesit drenaj chirurgical prin incizie transrectal. La pacienii cu refacerea coleciei piogene, se
va reinterveni pentru evacuare i drenaj i se indic cistostomie minim asociat.
n forma de flegmon pelviprostatic, pe lng drenajul trans- sau ischiorectal se va realiza obligatoriu i drenajul
paravezical bilateral + cistotomie clasic. Antibiotice folosite: cefalosporine de generaia IV: Tazocin, Imipemen
(Tienam), n asociere cu amoniglicozide i Metronidazol.

75. Etiologia i etiopatogenia tuberculozei urogenitale (TUG).

Agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) - bastona subire i sinuos. E stric aerob i
nesporulat rezistnd la ntuneric timp de luni de zile. Se nmulete numai n organism sau pe medii de cultur
speciale (Loewenstein-Jensen).
TUG reprezint a doua localizare dup tuberculoza pulmonar, cu o pondere de 20% din totalitatea cazurilor de
boal. TUG este o etap posibil n evoluia TBC, fiind o boala de aparat i nu doar una de segment.

26

26

Infestarea se face n principal pe cale respiratorie, mai rar digestiv sau cutanat. Primul contact se produce n
copilrie, mai rar la adolesceni i extrem de rar la aduli. Vaccinarea se face imediat dup natere i pune
organismul neinfectat ntr-o situaie mai favorabil n faa bacilului. Astfel, primoinfecia produs practic la
ntreaga populaie rezid ntr-o form clinic asimptomatic.
Imunitatea organismului fa de bacilul Koch se numete premuniie, fiind o form de imunitate existent doar pe
timpul prezenei bacilului n organism. Imunitatea antituberculoas este de tip celular fiind realizat prin aciunea
limfocitelor T productoare de limfokine.
Patogenia tuberculozei a fost sistematizata de Ranke n 3 etape:
1. Tuberculoza primara afecteaz practic toata populaia, evoluia ei fiind subclinic, asimptomatic i
autovindecabil. Infestarea are loc pe cale respiratorie, iar expresia antomopatologic este dat de
complexul primar ce e constituit din: afectul primar, limfangita, adenopatie axilar.
2. Tuberculoza secundar este localizata n plmn sau alte organe. Este o form clinic manifest.
3. Tuberculoza teriar (ftizia) este o form de evoluie cronic, trenant, distructiv, aparent localizat la un
organ (mai ales plmnul).
Calea de contaminare este exclusiv hematogen de la plmn. Glomerulii renali iau primii contact cu bacilul
Koch, dar nu sunt afectai, leziunea ncepnd n spaiul dintre tubii contori = faza cortical. Apoi produce
erodarea tubilor i progresie n pat de ulei pe cale endotubular ctre medular = faza medular. Faza corticala
+ faza medulara = TUG nchis. Momentul ulcerrii i deschiderii lor n calea urinara = TUG deschis.
76. TUG nchis date clinice i paraclinice.
Manifestrile clinice sunt estompate. Lipsesc semnele urinare. Clinica este dominate de sindromul de
impregnare bacilar: astenie complex, subfebr, transpiraii, inapeten i scdere ponderal. Urina este de
aspect normal.

77. TUG deschis - date clinice i paraclinice.

Manifestrile urinare sunt pregnante, fiind dominate cistita tuberculoas: polakiurie intens, permanent, tenesme
vezicale, usturimi micionale. Sindromul de impregnare bacilar persist n continuare. Pacienii prezint piurie
steril acid. La acestea se pot aduga semne i simptome caracteristice diverselor forme anatomoclinice de
localizare (nefralgie, colic renal, nefromegalie, hematurie, prostatit, epidimit).
Examenul sanguin: leucocitoz cu limfocitoz i creterea VSH, ureea i creatinina pentru aprecierea funciei
renale.
Examene de urin: a) examenul sumar de urin (piuria, albuminuria, pH acid, hematuria microscopic); b) proba
Addis-Hamburger (valori patologice ale hematiilor i leucocitelor urinare); c) urocultura (steril); d) BK n urin
evideniat prin baciloscopie direct sau nsmnare pe medii speciale de cultur sau inoculare la cobai.
IDR cu PPD (tuberculin) pozitiv dac exist o induraie mai mare de 10 mm, pe fond hiperemic.
Urografia i.v. denot posibile modificri renale (rinichi mut urografic, hidrocalioza, tuberculom, cavern),
modificri ureterale (stenoze, dilataii, retracii, angulaii, devieri), modificri vezicale (vezica mic, spastic, sau
afectri segmentare cum ar fi retracia homolateral).
78. Aspecte radiologice n TUG.
RRVS rinichi mastic, morb Pott, calcificri ganglionare, renale, modificri de form i de contur ale rinichiului.
Informaiile aduse de ea sunt reduse.
Ecografia nu ofer informaii specifice, ci doar de natur morfologic.
Urografia i.v. ofer informaii cu privire la:
Modificri renale: rinichi mut urografic, hidronefroz, hidrocalioz, rostur de molie (ulceraie
papilar = primul semn al TUG deschise), proces nlocuitor de spaiu (tuberculom, cavern), trop belle
image (opacifiere prea frumoas datorat parezei cilor urinare prin toxinele eliberate de BK n TUG
nchis).
Modificri ureterale: stenoze, dilataii, retracii, angulaii, devieri.

27

27

Modificri vezicale: vezic mic, spastic, sau afectri segmentare cum ar fi retracia homolateral
(semnul Freundenberg), opacifierea slab homolateral (semnul Constantinescu).
Alte investigaii radiologice: ureteropielografia retrograd (UPR), CT i RMN.
79. Explorarea paraclinic n TUG.
Examene de laborator
Examenul sanguin: leucocitoz cu limfocitoz i creterea VSH, ureea i creatinina pentru aprecierea funciei
renale.
Examene de urin: a) examenul sumar de urin (piuria, albuminuria, pH acid, hematuria microscopic); b) proba
Addis-Hamburger (valori patologice ale hematiilor i leucocitelor urinare); c) urocultura (steril); d) BK n urin
evideniat prin baciloscopie direct sau nsmnare pe medii speciale de cultur sau inoculare la cobai.
IDR cu PPD (tuberculin) pozitiv dac exist o induraie mai mare de 10 mm, pe fond hiperemic.
Examenul piesei chirurgicale sau de biopsie vezical prezena foliculului tuberculos i/sau necrozei de
cazeificare.
Explorarea imagistic
RRVS rinichi mastic, morb Pott, calcificri ganglionare, renale, modificri de form i de contur ale rinichiului.
Informaiile aduse de ea sunt reduse.
Ecografia nu ofer informaii specifice, ci doar de natur morfologic.
Urografia i.v. ofer informaii cu privire la:
Modificri renale: rinichi mut urografic, hidronefroz, hidrocalioz, rostur de molie (ulceraie
papilar = primul semn al TUG deschise), proces nlocuitor de spaiu (tuberculom, cavern), trop belle
image (opacifiere prea frumoas datorat parezei cilor urinare prin toxinele eliberate de BK n TUG
nchis).
Modificri ureterale: stenoze, dilataii, retracii, angulaii, devieri.
Modificri vezicale: vezic mic, spastic, sau afectri segmentare cum ar fi retracia homolateral
(semnul Freundenberg), opacifierea slab homolateral (semnul Constantinescu).
Alte investigaii radiologice: ureteropielografia retrograd (UPR), CT i RMN.
Explorarea endoscopic
Permite vizualizarea direct a leziunilor tuberculoase. Face posibil prelevarea bioptic de esuturi pentru examen
histopatologic. Procedee: uretrocistoscopia, ureteroscopia, ureteropielocalicoscopia.
80. Tratamentul chimioterapic al TUG.
Din punct de vedere al eficientei i al modalitii de utilizare medicamentele antituberculoase, se clasific n 3
clase:
1. Esentiale: Izoniazida = Hidrazida (antituberculos major puternic bactericid, att intra ct i extracelular) +
Rifampicina (are spectru larg).
2. De asociere: Pirazinamida (derivat al acid nicotinic folosit ca medicaie de asociere cu Izoniazida i
Rifampicina), Etambutolul (efect bacteriostatic), Streptomicina (aciune inclusiv pe mycobacterii, poate
contracara rapid apariia stenozelor).
3. De rezerv: Kanamicina, Amikacina, Viomicina.
81. Tratamentul chirurgical n TUG.
Este complementar tratamentului medicamentos. Se execut dup 4 sptmni de tratament antituberculos.
Tratamentul medical se execut postoperator 8 luni. Tratamentul chirurgical poate fi conservator (plastic,
reconstructiv) sau radical (extirpare de organ). Conservator: Cavernotomia, pieloplastia, nefrectomie parial,
uretrectomii segmentare i uretroplastii, rezecie transuretral. Radical: nefrectomie, nefroureterctomia,
epididimectomia, orhidectomia.
82. Tumorile renale parenchimatoase maligne. Epidemiologie i anatomie patologic.
Carcinomul renal (RCC = renal cell carcinoma) este o tumor rar reprezentnd cca 3% din toate cancerele
adultului i 85% din toate tumorile renale maligne primare. Este pe locul trei ntre neoplasmele tractului urinar i

28

28

se caracterizeaz prin mortalitate dubl (40%) fa de tumorile vezicale i prostatice. Este ntlnit n decadele a 5a i a 6-a de via, : = 2:1.
Incidena i mortalitatea: crescute n mediul urban + rile industrializate: Scandinavia, Europa Central, America
de Nord. Fumatul este singurul factor de mediu cu risc pentru apariia carcinomului renal. Ali factori: obezitatea,
hipertensiunea, medicaia antihipertensiv, aportul nutritiv de proteine animale, expunerea profesional (fier, oel,
petrol). Inciden crescut la cei cu sindrom Hippel-Lindau, rinichi n potcoav, rinichi polichistic sau cu maladie
chistic renal secundar IRC.
RCC este considerat un grup heterogen de tumori epiteliale maligne care se dezvolt din structuri tubulare renale,
mature. RCC comun / obinuit este forma cea mai frecvent cca 70%. Aceast malformaie are loc n cortical
cu frecven egal n ambii rinichi. Este rotund, unic, multicentric n 4-5%, pe seciune este de culoare galben
portocaliu, datorit coninutului crescut de lipide sau aspect de mozaic.
RCC papilar sau tubulopapilar afecteaz mai des pacienii cu IRC n stadiul terminal i boala chistic renal
dobndit. Tipul papilar este mai frecvent multifocal. Modificrile citogenetice ale acestui tip sunt trisomia Cr 7
i 17 i deleia Cr Y.
RCC cromofob (5% din RCC) se dezvolt din segmentul cortical al tubului colector. Tumora este unilateral i
pe seciune este de culoare glbuie maronie.
RCC al tubului colector este un tip rar (<1%) localizat de obicei n medular.
RCC neclasificat nu poate fi ncadrat n nici una din cele de mai sus, iar aspectele sarcomatoidesunt variante slab
difereniate.
Gradul de difereniere celular:
G0-adenom, tumor benign
G1-grad mare de difereniere
G2-grad mediu de difereniere
G3-grad minim de difereniere
83. Clinica carcinomului renal
Majoritatea tumorilor renale sunt asimptomatice o lung perioad de timp. Manifestrile clinice apar n stadii
avansate, fie prin compresia sau invazia structurilor vecine, datorit dimensiunilor mari, fie prin dezvoltarea unor
depozite tumorale secundare, la distan. Clinic, tabloul este polimorf, de multe ori fr specific urologic,
ceea ce determin prezentarea pacientului, n prim instan, mai degrab la un internist.
Utilizarea pe scar larg a mijloacelor imagistice a condus, n ultimul deceniu, la
descoperirea din ce n ce mai frecvent a tumorilor renale n stadii asimptomatice. n consecin, vechea tumor
a internitilor a fost re-botezat, sugestiv, tumora radiologilor (n SUA competena de ecografie aparine
radiologilor). La ora actual, o mare parte din carcinoamele renale (25-40% iar dup alii chiar peste 50%) sunt
cunoscute sub numele de incidentaloame, fiind descoperite n stadii mai precoce, ntmpltor, n cursul unor
examinri ecografice sau computer tomografice.
n funcie de etiologia manifestrilor dominante, deosebim forme urologice, forme metastatice i forme cu
sindrom paraneoplazic
84. Carcinomul renal forme clinice
Majoritatea tumorilor renale sunt asimptomatice o lung perioad de timp, manifestrile clinice aprnd n stadii
avansate. n funcie de etiologia manifestrilor dominate, deosebim forme urologice, ~ metastatice, i ~ cu
sindrom paraneoplazic.
Formele urologice sunt caracterizate prin hematurie macroscopic, durere lombar i tumor retroperitoneal,
aceste caracteristici fiind asociate unei boli avansate.
Hematuria macroscopic este total, spontan, capricioas, nedureroas. Semnific penetraia tumorii n cile de
excreie.
Durerea apare n 40% din cazuri i este sub form de nefralgie surd, permanent.
Tumora devine manifest clinic la un diametru de 5 cm i se palpeaz la polul inferior. Se ntlnete la 25% din
cazuri ca fiind o mas retroperitoneal, dur, cu contact lombar, balotare lombar, i sonoritate abdominal.
Varicocelul simptomatic este secundar obstruciei venelor spermatice.
Formele metastatice se ntlnesc la cca 10% din pacieni, care se prezint cu sindroame pulmonare,
osteoarticulare, neurologice etc.

29

29

Formele cu sindroame paraneoplaziceapare cu o frecven de cca 30% i se manifest prin simptome, semne i
sindroame care nu au legtur cu aparatul urinar sau cu metastazele, i anume:
Alterarea strii generale cu scderea ponderal, astenie, paloare, anorexie, anemie
Febra prelungit, permanent, n platou (38-38,5C)
Sindromul hematologic: poliglobulie i anemie
Disfuncia hepatic nemetastatic (sindromul Stauffer)
Formele cardio-vasculare: HTA
Formele endocrine: hipercalcemia, hipoglicemia, sindromul Cushing, ginecomastie (), hirsutism i
amenoree ().
85. Explorarea imagistic n carcinomul renal
Radiografia renovezical
Urografia intravenoas: aspect normal, sindrom tumoral, sau rinichi nefuncional (mut)
Nefrotomografia: masa tumoral vascularizat sau nu
Ecografia: localizarea i mrimea leziunii
CT: metoda de diagnostic de elecie pentru orice mas tumoral renal.
Renografia izotopic cu DMSA
RMN
86. Diagnosticul diferenial n carcinomul renal
Este diagnosticul unei mase renale sau a unui rinichi mare descoperit prin examene imagistice. Diferenierea de
chistul renal simplu se face cu examen ecografic sau CT. Diferenierea de neoplasmele benigne este dificil prin
CT. Un rinichi mare poate fi polichistic sau poate reprezenta o hidronefroz.
87. Tratamentul chirurgical al carcinomului renal
n stadiile T1, T2, T3 se practic nefrectomia radical. Ea const n extirparea n bloc a rinichiului cu grsimea
perirenal. Calea de acces n spaiul retroperitoneal este fie anterioar transperitoneal, fie
toracofrenolaparotomia, fie cea clasic lombar. Limfadectomia regional are rol controversat. Tumora renal > 5
cm sau situat la polul superior sau invadeaz rinichiul n ntregime suprarenalectomia. Trombosul venos
flotant poate fi extirpat prin cavotomie.
Nefrectomia: intervenie major, cu risc de hemoragii, leziuni gastro-intestinale, pancreatice, de splin, pleurale
etc.
88. Prognosticul carcinomului renal
Are supravieuiri globale la 5 ani de cca 40-60%, dar este mai favorabil dect alte cancere ale aparatului renal.
Factorii de prognostic sunt clasificai n trei mari categorii: determinai de tumor, de pacient i de tratament.
Dintre factorii dependeni de tumor cel mai important este stadiul anatomopatologic.
Invazia prin fascia Gerota scade supravieuirea la 5 ani la cca 45%, iar extensia la organele vecine este rar
asociat cu supravieuire la 5 ani. Invazia ganglionilor regionali (N+) este asociat cu supravieuire la 5 ani de 530%.
n prezena metastazelor (M1), supravieuirea la 5 ani este de 5-10%.
Ali factori prognostici sunt reprezentai de: mrimea tumorii, gradul, tipul histologic i invazia microvascular.
Factorii dependeni de pacient: simptomele la prezentare, scderea n greutate, VSH mare, anemia, hipercalcemia,
fosfataza alcalin crescut.
Factorii dependeni de tratament: decurg din modalitile terapeutice folosite.
89. Etiopatogenia i epidemiologia tumorilor de cale urinar superioar
Sunt tumori relativ rare: 1% din cancerul adultului i cca 3-4% din totalitatea tumorilor cilor urinare. Cea mai
frecvent localizare este cea pielocaliceal, ureterul fiind implicat n cca 25% cazuri. : = 3:1, incidena
maxim n decada a 7-a. Peste 80% din pacieni sunt fumtori.

30

30

Cauzele apariiei insuficient cunoscute. Studii au gsit o serie de factori de risc: anilina, ortofenolul, benzidina,
toluenul, staza i infecia urinar cronic. n general sunt considerai factori de risc substanele care produc
apoptoza urotelial.
Din punct de vedere patogenic a fost vehiculat teoria filiaiei mam-fiic, ce susine ideea diseminrii distale n
sensul curgerii urinei (infirmat). Actual teoria patogenic a carcinogenezei uroteliale multicentrice, conform
creia ntreg uroteliul este supus simultan aceleiai presiuni oncogenetice, tumorile putnd aprea ca surori de
vrst diferit.
90. Manifestrile clinice n tumorile de cale urinar superioar
hematuria macroscopic (90% din cazuri): n general spontan, de repaus, izolat, episodic; ntotdeauna
total
durerea (1/3 din pacieni): caracter de colic renal sau nefralgie
tumora palpabil lombar sau de flanc (rar)
sindromul de impregnare neoplazic: paloare, anemie, astenie, anorexie, scdere ponderal
varicocelul dilataia venelor plexului de la pampiniform de la nivelul scrotului (rar).
91. Explorarea paraclinic n tumorile de cale urinar superioar
Examen de laborator
examen sumar de urin: hematuria;
proba Addis-Hamburger: hematuria microscopic;
urocultura: asocierea unei infecii secundare tumorii;
ureea sanguin i creatinina seric: apreciaz funcia renal;
probele de coagulare i testele hepatice;
citologia urinar: util pentru diagnosticul pozitiv i pentru urmrirea n timp a pacienilor; necesit
brushing ureteral.
Explorrile imagistice
radiografia reno-vezical simpl (RRVS);
ecografia;
urografia intravenoas cea mai util; arat defectul de umplere (lacuna), stenoza i rinichiul mut urografic;
ureteropielografia retrograd (UPR) foarte util n rinichiul mut urografic, dar invaziv;
CT, RMN utile n diagnosticul diferenial cu litiaza radiotransparent i pentru aprecierea extensiei.
Explorarea endoscopic
Cistoscopia;
Ureteroscopia retrograd investigaia regin pentru aceasta afeciune.
92. Epidemiologia tumorilor vezicale
Cele mai frecvente tumori ale tractului urinar pe locul doi dup cancerul de prostat, ntre tumorile aparatului
uro-genital.
: = 3:1. Factori profesionali: expunere prelungit la anilin, industria vopselurilor, cauciucului, pielriei,
pictori, oferi, industria aluminului. Principalul factor: fumatul (la 85% dintre pacieni). Factorii dietetici (cafeaua,
alcoolul, ndulcitorii artificiali) nu cresc riscul de tumor vezical. Fructele, laptele, alimentele bogate n vit. A
scad acest risc.
93. Clinica tumorilor vezicale
Hematuria: principalul semn clinic (80-90% din pacieni). Aceasta este spontan, capricioas, episodic, indolor.
ntotdeauna prezent (chiar dac nu e ntotdeauna macroscopic). Polakiuria, disuria n formele avansate de
tumori infiltrative. Durerea pelvin n invadarea pericistului / structurilor extravezicale.
Cistita tumoral este manifestarea tumorii infiltrative avansate. nglobeaz simptomele anterioare + semne de
impregnare neoplazic (anemie, astenie, anorexie, scdere ponderal etc.).
Examenul local: palparea bimanual = tueu rectal + palpeu hipogastric (eventual sub rahianestezie).

31

31

94. Diagnosticul tumorilor vezicale

Pentru diagnosticul de certitudine: examenul cistoscopic (mrimea, aspectul, localizarea i baza de implantare a
tumorii + biopsie), examenul histopatologic (din piesele de biopsie sau rezecie a tumorii).
Markeri urinari: proteinele matriceale nucleare, telomeraza urinar, acidul hialuronic i hialuronidaza urniar.
Explorri imagistice: Rx simpl, ecografia renovezical (numr, mrime, localizare, grad de infiltraie parietal,
eventual ganglionii pelvini), urografia intravenoas (lacune sau rigidizri, retracii i infiltraii parietale), CT,
RMN (adenopatia, Mx).
95. Diagnosticul diferenial al tumorilor vezicale
E necesar n etapa clinic preendoscopic. Adenom prostat, litiaz vezical, ureterocelul, cistoidul, TBC
vezical.
96. Evoluia i prognosticul tumorilor vezicale
Evoluia: n momentul diagnosticului, 75% din pacieni au tumori vezicale superficiale. Supravieuirea la 5 ani:
80%.
Factorii de prognostic: extensia tumoral, grading-ul tumoral, afectarea ganglionar, prezena Mx, numrul,
localizarea tumorilor, aspectul macro, persistena expunerii la carcinogeni, starea aparatului urinar, vrsta
pacientului, tare asociate.
97. Tratamentul chirurgical al tumorilor vezicale
Electrorezecia transuretral a tumorilor vezicale pentru tumorile superficiale. Cu rezectoscopul, sub
rahianestezie sau anestezie general. Se folosete i ca diagnostic de stadializare n orice T i paliativ n
sngerrile masive. Complicaii: perforaia vezical, obstrucia ureteral, hematuria, infecia, stricturile uretrale
etc.
Alte metode: electrofulgurarea endoscopic(metod de hemostaz), vaporizarea laser, fototerapia, rezecia
transvezical a tumorilor, cistectomia parial.
98. Adenomul de prostat definiie i epidemiologie
Hiperplazia benign a prostatei (HBP) este cel mai frecvent neoplasm benign la om, caracterizat prin hiperplazia
celulelor stromale i epiteliale din prostat. Cnd hiperplazia este destul de important, macroscopic apare o
cretere a volumului prostatei, care genereaz obstrucia fluxului urinar. Acesta obstrucie determin o reacie
adaptativ a detrusorului care induce alterri morfo-funcionale la nivelul muchiului i inervaiei acestuia. Clinic
apar simptome nespecifice simptome ale aparatului urinar inferior cauzate att de obstrucia uretral, ct i de
modificrile secundare ale complexului neuromuscular vezical.
HBP este deci un proces patologic caracterizat prin hiperplazia stromei i a epiteliului, tradus macroscopic
printr-o cretere n volum a prostatei, ceea ce determin diverse grade de obstrucie a fluxului urinar i modificri
secundare la nivelul detrusorului, fenomene care se manifest clinic prin simptome de aparat urinar, de obicei la
brbaii peste 50 de ani.
Factorii de risc pentru apariia bolii sunt reprezentai de vrst i statusul hormonal. Datele obinute pn n
prezent asupra consecinelor i complicaiilor bolii, arat c HBP poate fi considerat o boal cu evoluie
progresiv. Vrsta, antigenul prostatic specific seric (PSA) i volumul prostatei sunt factori de risc pentru
progresia HBP.

99. Adenom de prostat-fiziopatologie

Adenomul de prostat creeaz rezisten la fluxul urinar micional prin uretra prostatic prin 2 mecanisme:
obstacol mecanic (dat de volumul formaiunii tumorale) i obstrucia dinamic (dat de spasticitatea esutului
muscular neted de la col i din capsula i esutul prostatic). La aceast obstrucie, exist 2 feluri de reacie
vezical:

32

32

- vezica de lupt care apare prin hipertrofierea fibrelor musculare (amplificarea forelor contractile i
creterea presiunii intravezicale); dac obstrucia persist, fibra muscular i pierde funcia de adaptare,
devine hipoton, iar vezica se decompenseaz (ca urmare, apare o retenie incomplet de urin);
- distensia rapid de la nceput, datorit decompensrii detrusorului.
Fiziopatologia simptomelor.
Simptomele de umplere (iritative):
- Polakiuria i nicturia. Mecanisme: golirea incomplet a vezicii n cursul miciunii, contraciile
neinhibate ale detrusorului care apar n timpul umplerii, alterarea cilor senzitive vezicale, cu apariia
unei senzaii de plenitudine vezical. Miciunea frecvent este mai pronunat noaptea pentru c inhibiia
cortical normal este sczut, iar tonusul ureteral i sfincterian sunt reduse.
- Miciunea imperioas. Cauze: instabilitatea detrusorului i posibil o lips de coordonare cu relaxarea
sfincterian.
Simptomele de golire (obstructive):
- debutul tardiv sau iniierea dificil a miciunii: detrusorul are nevoie de timp mai ndelungat pentru a
genera presiunea crescut necesar nvingerii rezistenei uretrale;
- miciunea ntrerupt: detrusorul nu are for pentru a susine pe toat durata miciunii o presiune mai
mare ca rezistena uretral;
- durata lung a miciunii: datorit fluxului urinar redus.
100.Adenomul de prostat-simptomatologie
Simptomele de umplere (iritative): polakiuria i nicturia, miciunea imperioas.
Simptomele de golire (obstructive):

debutul tardiv sau iniierea dificil a miciunii;

jetul urinar cu for i calibru reduse (slab proiectat, subire);

miciunea ntrerupt;

durata lung a miciunii (> 30-45 sec);

pseudoincontinena urinar terminal;

senzaia de golire incomplet a vezicii urinare.

101. Examenul clinic n adenomul de prostata
Examenul fizic general poate decela elemente ale sindromului uremic (dac boala a avansat pn la stadiul de
insuficien renal): paloare, halen uremic, HTA, tahicardie, tahipnee, semne de neuropatie periferic,
pericardit etc.
Examinarea abdomenului. Rinichi palpabili sau sensibilitate lombar, dac bolnavul are dilataii de ci urinare
superioare sau pielonefrit. Globul vezical (mas tumoral mat, situat hipogastric) poate fi nsoit cu senzaia
imperioas de a urina, miciune imposibil i dureri intense n hipogastru sau, dimpotriv, poate fi moale,
nedureros, asociat cu polakiurie intens sau pierderi necontrolate de urin.
Examinarea organelor genitale externe i a uretrei.
Tueul rectal este esenial. Se face n poziie ginecologic sau genupectoral. Pune n eviden creterea
volumului prostatei (atenie, procesul hiperplazic poate determina o dezvoltare mai pronunat a prostatei cranial,
endovezical) i caracterele ale acesteia. Apare o hipertrofie global uniform, de obicei simetric, care duce la
dispariia anului median. Suprafaa glandei este neted, consistena este ferm-elastic, tumora este bine
delimitat i de obicei nedureroas la palpare. Prin tueu se poate descoperi un cancer de prostat sau o tumor
rectal.
Un examen neurologic se face pentru a elimina eventualele probleme neurologice care se manifest prin
simptome de aparat urinar inferior.
102.Complicaiile adenomului de prostat
Retenia acut complet de urin: dureri hipogastrice, miciuni imposibile, glob vezical. Considerat iniial un
semn al decompensrii detrusorului.

33

33

Retenia cronic de urin: incomplet sau complet; ca urmare a decompensrii detrusorului. Endoscopic:
trabecularea vezicii. Clinic: glob moale, nedureros.
Dilatarea cii urinare superioare i insuficiena renal, prin creterea marcat a presiunii vezicale.
Diverticulii vezicali, ca urmare a presiunii intravezicale crescute.
Complicaiile infecioase: cistite, pielonefrite, orhiepididimite, adenomite.
Litiaza vezical, ca urmare a stazei urinare i/sau infeciei urinare. Clinic: miciuni frecvente i dureroase.
Miciunea poate fi ntrerupt brusc cnd calculul obstrueaz colul i se poate relua la schimbarea poziiei.
Hematuria macroscopic, semn rar. Originea prostatic se stabilete dup excluderea celorlalte cauze.
103.Explorarea paraclinic n adenomul de prostata
Examene de laborator
Creatinina seric: pacienii cu HBP i insuficien renal au risc crescut de a dezvolta complicaii postoperatorii.
Examenul sumar de urin: pentru a depista infecia urinar sau hematuria.
Hemograma, teste de coagulare, glicemia, probele hepatice sunt efectuate n cazul indicaiei de tratament
chirurgical.
Antigenul prostatic specific (PSA): se coreleaz cu volumul glandei. Riscul de cancer prostatic este direct
proporional cu nivelul PSA. Se recomand determinarea PSA seric la bolnavii peste 50 de ani cu speran de
via mai mare de 10 ani la care un eventual diagnostic de cancer ar influena decizia terapeutic.
Uroflowmetria (debitmetria urinar): obiectiveaz gradul de obstrucie subvezical i capacitatea funcional a
detrusorului.
Studiile de presiune-debit: metod invaziv prin care se msoar simultan presiunea intravezical i presiunea
intraabdominal.
Msurarea reziduului vezical postmicional: invaziv, prin cateterism uro-vezical, sau neinvaziv, ecografic.
Explorri imagistice: urografia intravenoas, ecografia, ecografia transrectal
Endoscopia aparatului urinar inferior (uretrocistoscopia).
104.Diagnosticul pozitiv al adenomului de prostat
Simptome: ~ de umplere / iritative: polakiuria i nicturia, miciunea imperioas; ~ de golire / obstructive: debutul
tardiv sau iniierea dificil a miciunii; jetul urinar cu for i calibru reduse (slab proiectat, subire); miciunea
ntrerupt; durata lung a miciunii (> 30-45 sec); pseudoincontinena urinar terminal; senzaia de golire
incomplet a vezicii urinare.
Obiectiv. Examenul fizic general. Examinarea abdomenului. Examinarea organelor genitale externe i a
uretrei.Tueul rectal. Examen neurologic.
Paraclinic
Examene de laborator. Creatinina seric. Examenul sumar de urin. Hemograma, teste de coagulare, glicemia,
probele hepatice. Antigenul prostatic specific (PSA). Uroflowmetria (debitmetria urinar). Studiile de presiunedebit. Msurarea reziduului vezical postmicional.
Explorri imagistice. Urografia intravenoas. Ecografia. Ecografia transrectal.
Endoscopia aparatului urinar inferior (uretrocistoscopia).
105.Diagnosticul diferenial al adenomului de prostata
Afeciuni care produc predominant simptome obstructive (stricturile de uretr, strictura sau contractura colului
vezical, starea de contractilitate sczut a vezicii urinare, cancerul de prostat avansat local), afeciuni care produc
predominat simptome iritative (instabilitatea detrusorului, carcinomul in situ al vezicii urinare, infecii urinare,
prostatite, calculi ureterali distali, corpi strini n vezica urinar).
106.Tratamentul medicamentos al adenomului de prostata
Este indicat pacienilor cu simptomatologie uoar sau moderat, cu reziduu postmicional absent sau mic, fr
complicaii. Se face cu 3 clase de substane: a) inhibitori de 5--reductaz (Finasteride, Dutasteride), b)
antagonitii receptorilor 1-adrenergici (Doxazosin, Terazosin, Alfuzosin RS) i c) substane fitoterapeutice (cu
efecte decongestionante; Prostamol Uno, Prostenal, Propin, Adenostop).
107.Tratamentul chirurgical al adenomului de prostata

34

34

Are scopul de a ndeprta esutul hiperplazic pentru a suprima obstrucia fluxului urinar i a reduce sau elimina
simptomatologia urinar. Simptomele aparatului urinar inferior moderate sau severe, care reduc calitatea vieii i
nu pot fi ameliorate prin tratament medical reprezint cea mai frecvent indicaie de tratament chirurgical.
Complicaii ale HBP, ce reprezint indicaii absolute: insuficiena renal, dilatarea tractului urinar superior,
reteniile de urin, infeciile urinare recidivante, hematurie recurent sever, litiaz vezical secundar, diverticuli
vezicali.
Ca metode avem: rezecia transuretral (TUR-P), adenectomia deschis. O metod particular: incizia
transuretral a esutului prostatic (ITUP).
108.Epidemiologia i etiopatogenia cancerului de prostata
Carcinomul de prostat constituie la ora actual o problem de sntate major pe plan mondial. El este cel mai
frecvent cancer diagnosticat, i cea mai frecvent cauz de moarte la brbat dup cancerul bronhopulmonar. Se
ntlnete foarte mult n America de Nord i rile scandinave, fiind rar n Extremul Orient (China, Thailanda,
Japonia). Cea mai mare frecven este la negrii americani din Atlanta, Georgia. n Romnia incidena este 11,51 :
100.000.
Factorii de risc: vrsta, hormonii androgeni i estrogeni, IGF-1 (insulin-like growth factor 1), polimorfismele
genetice.
109.Clinica cancerului de prostat
Simptomele aparatului urinar inferior (datorit unui adenom de prostat concomitent, ADKP se dezvolt dinspre
periferie):
obstructive (de golire): debut tardiv al miciunii, jet urinar cu calibru i for de proiecie reduse, uneori
ntrerupt, miciune cu efort, senzaie de golire incomplet;
iritative (de umplere): polakiurie, nicturie, miciune imperioas pn la incontinen prin imperiozitate.
Invazia local: uretra prostatic (hematurie), colul vezical (disurie), orificiile ureterale (dureri lombare), sfincterul
uretral extern (incontinen de urin).
Metastazele osoase: durere local, fracturi patologice sau (corpii vertebrali) simptome neurologice.
Invazia ganglionilor pelvini: tumori palpabile n fosa iliac, adenopatie inghinal franc, limfedem al membrului
inferior etc.
Examenul clinic:asimetrie a glandei prostatice. Prostata are o consisten dur i form neregulat.

110.Markerii tumorali ai cancerului de prostat

Sunt elemente importante n evaluarea i urmrirea tratamentului:
-fosfataza acid prostaticale crei valori sunt crescute numai n stadii avansate local i n metastazele la
distan. Actual este utilizat numai la monitorizarea evoluiei bolii sub tratament.
-antigenul prostatic specific (PSA), care este o glicoprotein secretat de epiteliul prostatic i de glandele
periuretrale, cuconcentraiefoartemaren lichidulseminaluman:0,3-3mg/ml. PSA nu este un marker ideal deoarece
numeroase alte afeciuni ale prostatei potdetermina creterea nivelului de PSA seric n absena malignitii:
adenomul de prostat, ischemiei/sauinfarctn prostat,prostatitacut.Prinurmare,creterilePSAnu suntspecifice
canceruluideprostat.Invers,nutoibrbaiicuboliprostaticeauPSAsericcrescut. Riscul de cancer este direct
proporional cu nivelul PSA seric.

111.Biopsia prostatic-indicaii,tehnic, complicaii

Indicaia major: diagnosticul histologic al cancerului i stabilirea formei + gradului. Altele: evaluarea local dup
radioterapie, biopsia jonciunii uretro-vezicale pentru diagnosticul recidivei locale dup prostatectomie radical,
biopsia veziculelor seminale.
Metoda: puncia prostatic pe cale transrectal. Se folosete un ac special, acionat automat de pistolul de biopsie,
sub ghidajul indexului sau ecografic.
Complicaiile: traumatice (hematurie, rectoragie, hemospermie), infecioase (prostatit, epididimit, abces local,
pielonefrit)

35

35

112.Explorarea imagistic n cancerul de prostat

Este reprezentat de ecografia transrectal, care are ca indicaii:
examinarea prostatei i a veziculei seminale
efectuarea biopsiei prostatice sau a veziculelor seminale
efectuarea biopsiei jonciunii uretro-vezicale
Diagnosticul eco se bazeaz pe leziunea hipoecogen din zona periferic.
113.Diagnosticul stadial al cancerului de prostat
Rezecia transuretral (TUR-P) este o metod de diagnostic i stadializare deoarece permite descoperirea bolii n
stadiile T1a i T1b. Combinaii pentru diagnostic: valoarea PSA, stadiul clinic (tueu rectal), scorul Gleason.
RMN endorectal al prostatei cea mai bun metod neinvaziv pentru evidenierea extensiei locale.

114.Diagnosticul diferenial al cancerului de prostata

Adenomul de prostat perioad lung de simptomatologie de obstacol subvezical, TR: volumul mai mare ca
n ADKP (adenocarcinom de prostata)
TBC prostatic tabloul clinic al TBC uro-genitale
Prostatita cronic leucociturie veche, secreii prostatice i culturi microbiene pozitive
Litiaza prostatic consisten dur a prostatei la nivelul calculilor, Rx: opaciti neregulate caracteristice
Boala Paget PSA normal, cortical osoas subperiostal ngroat
115.Tratamentul chirurgical al cancerului de prostata
are ca obiectiv vindecarea pacientului
Prostatectomia radical: extirparea prostatei + veziculele seminale + esutul celulo-grsos periprostatoseminal,
urmat de anastomoz vezico-uretral. Este folosit n cancerul de prostat localizat (T1-T2 N0 M0) i pentru
stadiul T3 (doar cu extensie extracapsular unilateral i limitat, scor Gleason < 8, PSA seric < 20 ng/ml).
Supravieuirea: 80-94% la 5 ani.
Prostatectomia radical laparoscopic se face pe cale transperitoneal (tehnicile Montsouris i Heibronn).

116.Tratamentul oncologic al cancerului de prostata

Hormonoterapia ADKP
Are scop paliativ, n ADKP metastatic. Se bazeaz pe suprimarea hormonilor androgeni (prostata fiind organul lor
int). Teoria clasic: ADKP este o tumor cu populaie celular heterogen, compus din celule
hormonosensibile i celule hormonorezistente.
Orhiectomia bilateral: standard de aur, fiind o terapie de termen lung care scade testosteronul plasmatic cu
pn la 90%. Avantaje: cea mai puternic terapie androgenopriv, nu exist aport hormonal, nu are efecte
feminizante sau efectele secundare ale estrogenoterapiei. Efecte adverse: osteoporoz, pierderea masei musculare,
traum psihic, pierderea libidoului, impoten erectil ireversibil.
Estrogenii determin prin feed-back negativ scderea LH-RH i LH (hormonul luteinizant), cu suprimarea
consecutiv a produciei androgenilor testiculari. Complicaii potenial letale, cardiace i pulmonare.
Agonitii LH-RH produc iniial o cretere a LH pentru ca ulterior s aib loc reglarea negativ (down
regulation), de pierdere de receptori hipofizari. Scade LH i, consecutiv, hormonii androgeni.
Antagonitii LH-RH se leag de receptorii hipofizari ai LH-RH i determin inhibiia imediat a eliberrii de
gonadotrofine i hormoni sexuali.
Antiandrogenii inhib sinteza de androgeni sau aciunea lor asupra receptorilor.
Radioterapia n cancerul de prostat
Radiaiile ionizante determin radioliza apei, cu formarea radicalilor liberi care produc leziuni ADN mono- i
bicatenar. Au efect mai important cu ct celulele sunt mai puin difereniate i au un ritm de diviziune mai crescut.

36

36

Pentru iradierea extern se utilizeaz cobaltoterapia (raze gamma sau de 1,25Mev) i mai ales acceleratorii liniari
(raze X), care produc radiaii cu energie mare (5-25 Mev) i capacitate crescut de penetrare n profunzime.
Doza aplicat este de 60-70 Gy, fracionat 2Gy/zi, 4-5 zile pe sptmn. Iradierea se face localizat, folosind CT
i un stimulator pentru localizarea corect a prostatei i asigurarea maximei protecii a esuturilor periprostatice.
Complicaiile radioterapiei sunt acute i cronice, majoritatea minore i limitate n timp (cel mult 6 luni dup
radioterapie).
Radioterapia conformaional tridimensional a permis creterea dozelor n condiiile protejrii structurilor
vecine.
Radioterapia interstiial folosete raze gamma emise de radiu, aur, iridiu, iod.
Chimioterapia cancerului de prostat
Se indic n stadii avansate de evoluie local sau sistemic, n tumorile hormono-rezistente. Chimioterapia de
prim intenie se face la bolnavii cu carcinoame mixte, n asociere cu orhiectomie i antiandrogeni, i la bolnavii
la care histologic s-a demonstrat c unica form histologic este carcinomul cu celule mici sau cu celule
tranziionale. Polichimioterapia: doxorubicin + ciclofosfamid.
Supravieuirea < 1 an, ineficiena e dat de rata lent de cretere a cancerului prostatic, indexul mitotic sczut, Mx
n mduva hematogen, vrsta naintat a pacienilor, asocieri morbide, depresia imunologic.

117.Cancerul penian-anatomie patologic, clinica, diagnostic

Anatomie patologic: Majoritatea: epitelioame spinocelulare. Foarte rar: epitelioame bazocelulare, melanoame
sau tumori mixte. Macroscopic: (a) papilar sau exofitic; (b) plan sau ulcerat. Extensia se produce: din aproape n
aproape, limfatic sau hematogen.
Cancerul penian-clinica
Leziunea ulcerativ: pierdere de substan cu margini proeminente i baz infiltrat, infectat i sngernd.
Tendin mare la metastazare i diseminare limfatic.
Tumora vegetant: conopidiform, roie-murdar, suprainfectat i uor sngernd.
Infiltrarea prepuului decalotarea dificil sau chiar imposibil fimoz secundar cu edem penian important.
Invadarea uretrei obstrucie urinar sau fistule penoscrotale.
Avansarea bolii extensie la scrot, perineu, prostat, simfiza pubian, peretele abdominal, autoamputaie
penian.
Adenopatia satelit: inghinal (superficial sau profund) i pelvin, uni- sau bilateral. Adenopatia poate fi malign
sau inflamatorie (retrocedeaz dup exereza tumoral i tratament antibiotic). Netratat, duce la limfedem al
membrului inferior, fongus tumoral inghinal, hemoragii cataclismice.
Metastazarea: pulmonar, hepatic, cerebral.
Diagnosticul stadial al cancerului penian
biopsierea marginilor tumorii pentru examenul histopatologic apreciaz gradul extensiei locale
tumorale;
cavernografia util n depistarea invaziei tumorale a corpilor cavernoi;
limfografia i limfoscintigrafia aprecierea extensiei tumorale;
biopsia aspirativ percutan sau chirurgical a ganglionilor suspeci sau a ganglionului santinel pentru
certitudinea adenopatiei tumorale;
ecografia, CT sau RMN depistarea adenopatiei pelvine sau retroperitoneale, precum i prezena
eventualelor metastaze viscerale la distan.
Cancerul penian - diagnostic diferenial,prognostic
Se face cu toate leziunile peniene ulcerative sau proliferative: condilom acuminat; condilomatoza gigant
Buscheke Lowenstein; ancru sifilitic; ancru moale; leucoplezia; balanita xerotic obliterant; induraia plastic
a corpilor cavernoi; herpesul genital; eritroplazia Queyrat i maladia Bowen (leziuni precanceroase).

118.Tratamentul cancerului penian

37

37

Chirurgia penisului: (1) excizia limitat a tumorii; (2) amputaia parial de penis (cel mai des folosit; marja de
siguran oncologic de minim 2 cm); (3) amputaia total de penis; (4) emasculaia.
Chirurgia limfatic: (1) limfadenectomia inghinal superficial; (2) limfadenectomia inghinal profund; (3)
limfadenectomia pelvin.
Terapia laser: pentru tumorile mici i strict superficiale.
Radioterapia: pentru tumori superficiale de mici dimensiuni. Metode: iradierea extern, iradierea mulaj cu iridiu
sau radiu, telecobaltoterapia.
Chimioterapia citostatic: local sau sitemic.
119.Epidemiologia i etiopatogenia tumorilor testiculare
= 1-1,5% din toate cancerele care apar la i 4-5% din cancerele aparatului uro-genital. Incidena variabil pe
plan mondial, crescut n rile industrializate (3-6 cazuri noi la 100.000 /an) i sczut n Asia i Africa. Exist
diferene ntre grupurile etnice (albi, negri, evrei). A fost observat aproape o dublare n ultimii 20-30 de ani.
Incidena max: 20-40 ani.
T.T. este cea mai frecvent tumor solid la ntre 20 i 35 de ani. 2-3% din cazuri: tumori bilaterale simultan
sau succesiv, majoritatea seminoame. n cazurile unilaterale, incidena uor > pe dreapta.
Criptorhidia: - 2-6% dintre cu criporhidie n AHC vor dezvolta o T.T.
- crete riscul de a dezvolta T.T. de 10x
- 5-10% dintre cu criporhidie n AHC i T.T., aceasta este aprut n testiculul contralateral
- orhidopexia ct mai precoce nu reduce riscul, doar face posibil examinarea mai atent a
testiculului.
Tumor sau neoplazie intraepitelial testicular: 5% risc de apariie a altei tumori contralaterale.
Ali factori de risc: sindromul Klinefelter, cancer de testicul n AHC, atrofia testicular, expunerea mamei la
estrogen n timpul sarcinii, traumatisme testiculare (factor revelator).
Carcinomul in situ (CIS) considerat precursor al tumorilor germinale testiculare (cu excepia seminomului
spermatocitic). Leziunea se poate dezvolta chiar din viaa fetal i evolueaz spre cancer n 7 ani. Are celule mari,
cu nucleu neregulat, citoplasm bogat, cu glicogen n cantiti mari. Acestea pot fi identificate uniform n
parenchimul testicular, n tubii seminiferi (dispuse ordonat pe un rnd pe membrana tubilor). Diagnosticul
biopsie chirurgical.
Factori de risc: cancer contralateral, tumori extragonadice cu celule germinale, criptorhidism, atrofie testicular si
cancer contralateral, stri de intersexualitate, infertilitate. Alternative terapeutice: observaia, radio-,
chimioterapia, orhiectomie.
Microlitiaza testicular- evideniat ecografic n cadrul unor afeciuni (cancer, infertilitate, CIS, criptorhidism
etc.) i n testiculele normale. Asociat cu semne i simptome testiculare se recomand biopsia testicular, iar
la cei cu microlitiaza descoperit incidental ecografie de control pe termen lung.
120.Extensia i prognosticul tumorilor testiculare
Tumorile testiculare neseminomatoase au o activitate metabolic i o rat de cretere mare, calculat la 10-30 de
zile prin Rx pulmonare seriate. Rata de cretere a seminoamelor este mai lent, cu posibile recidive i la 10 ani
dup tratament.
Diseminarea T.T. germinale cu exceptia coriocarcinomului se face ordonat, predictibil.
Evoluia local invazia parenchimului testicular dup ce CIS a depit membrana bazal a tubului seminifer.
Apoi extensia n afara testiculului, pe la nivelul hilului testicular. Tunica albuginee opune rezisten invadarea
epididimului i a funiculului spermatic apare destul de trziu (10-15% din cazuri). Ca urmare, nainte de invazia
dincolo de albuginee, tumora poate metastaza pe cale limfatic sau sangvin, depozitele secundare existnd la ~
50% din pacieni.
Diseminarea pe cale limfatic se produce prima dat n limfonodulii regionali de la nivel retroperitoneal (pentru
testicul drept interaortocav la nivelul T2; pentru testicul stng regiunea paraaortic stng i preaortic); a fost
dovedit drenajul limfatic contralateral, mai ales din dreapta spre stnga i n special cnd metastazele sunt
voluminoase. Drenajul se face n continuare n cisterna chyli, ductul toracic, limfonodulii supraclaviculari (de
obicei stnga) sau retrograd spre limfonodulii iliaci comuni i externi i inghinali. Invazia epididimului sau
funiculului spermatic poate da adenopatii pelviene sau inghinale. Metastazele limfatice inghinale mai pot aprea

38

38

dup invazia scrotului, intervenii chirurgicale anterioare inghinale/scrotale sau diseminare retrograd din cauza
unor metastaze masive retroperitoneale.
Diseminarea pe cale hematogen direct din tumora primar (coriocarcinom) sau mai frecvent indirect, din
metastazele ganglionare, de obicei masive (pe calea ductului toracic, venelor subclavii sau prin comunicri
limfatico-venoase).
Natura pluripotenial a celulelor tumorale germinale se reflect n aspectul histologic diferit de tumora primar al
depozitelor secundare (ntlnit la > 50% din tumorile neseminomatoase). La un procent important de seminoame,
metastazele conin tumori neseminomatoase. Coriocarcinomul metastazeaz n aceeai form histologic.
121.Clinica tumorilor testiculare
Etapa iniial tumora este la debut, a produs modificri minime de consisten i sensibilitate ntr-o zon relativ
mic a unui testicul perfect normal n rest. Descoperire ntmpltoare, cu ocazia unui examen local atent (n
cadrul unui examen sistemic sau n urma unui traumatism scrotal).
Etapa tumoral (50% din cazuri) tumora este descoperit de pacient / partenerul sexual, fie ca un nodul la
nivelul testiculului, fie ca o mrire global de volum, de consisten crescut, cel mai frecvent nedureroas.
1/3 din cazuri prezint la debut durere surd sau senzaie de greutate / disconfort local la nivelul scrotului, n
regiunea inghinal / anal.
10% din cazuri debut ca o orhiepididimit, durerea acut fiind probabil produs de hemoragia intratesticular i
inflamaia asociat. Uneori tumora poate aprea pe un testicul atrofic.
Etapa tardiv la 10% din pacieni simptomele la prezentare sunt produse de metastaze cu urmtoarele localizri:
- ganglionare retroperitoneale i pelvine, care comprim sau invadeaz structuri adiacente (ureter, muchiul
psoas, vase i nervi). Apar dureri lombare i n flanc, edeme ale membrelor inferioare sau comprim duodenul
simptome gastro-intestinale (grea, vrsturi, hematemeza, melen, dureri supraombilicale)
- ganglionare supradiafragmatice sindrom de compresiune mediastinal, apariia unor mase tumorale
cervicale i supraclaviculare (ganglion Virchow Troisier)
- pulmonare simptome respiratorii: dispnee, tuse, expectoraie sangvin, dureri toracice;
- osoase dureri osoase;
- viscerale hepatomegalie etc.;
- SNC i periferic simptome neurologice.
Examen fizic. Diagnosticul poate ntrzia uneori luni de zile (ignoran, fric, erori medicale). La examenul clinic
se urmrete: examenul local al tumorii, palparea unei adenopatii superficiale (supraclaviculare, inghinale),
palparea unor mase tumorale abdominale (adenopatia retroperitoneal), examenul glandei mamare
(ginecomastie).
Ex local palpare bimanual a coninutului scrotal, ncepnd cu testiculul contralateral, normal (element de
comparaie). Cu una din mini se imobilizeaz testiculul, cu cealalt se examineaz prin cuprinderea ntre police
i restul degetelor. Pe partea afectat: cretere uniform a dimensiunilor, cu pstrarea formei ovoide (albuginee
foarte rezistent), cu suprafa neted sau boselat, consisten ferm, dur sau neomogen, sensibilitatea puin
modificat (practic nedureroas). Identificarea epididimului, normal la prezentare n majoritatea cazurilor,
confirm dezvoltarea intratesticular a tumorii. Funicul spermatic e de obicei suplu, normal n momentul
diagnosticului. Tumora poate determina apariia unui hidrocel secundar care mpiedic obinerea unor informaii
concludente.
Ex general palparea abdominal, cercetarea grupurilor ganglionare superficiale (cervicale, inghinale),
examinarea glandei mamare bilateral.
Ginecomastia apare mai ales n tumorile neseminomatoase, fiind o manifestare endocrin sistemic. Se poate
asocia cu niveluri crescute ale unor hormoni: gonadotrofina corionic uman (HCG), estrogeni sau androgeni.

122.Markerii tumorali ai tumorilor testiculare

Sunt proteine relativ specifice sintetizate de esutul tumoral, a cror determinare seric permite detectarea unor
mase tumorale mai mici dect cele detectabile imagistic. Exist dou categorii:

39

39

substane oncofetale n mod normal apar n timpul dezvoltrii embrionare, dup natere fiind practic
nedectabile;
- enzime celulare.
Alfa fetoproteina (AFP) glicoprotein produs de celulele trofoblastice; c% la un an dup natere < 40 ng/ml i
la adult chiar < 10-20 ng/ml. La adult apare n sarcina normal i n situaii patologice: neoplasme
maligne (hepatic, gastric, pancreatic, pulmonar, testicular) i n cteva afeciuni benigne. Timpul de
njumtire: 5-7 zile. n T.T. are valoare de mii de ng/ml, n: carcinom embrionar, carcinom embrionar
de tip infantil (tumor de sac vitelin), teratocarcinom, tumori mixte (cu una din componentele anterioare).
Nu apare n seminomul pur i coriocarcinomul pur.
Gonadotrofina corionic uman (Beta HCG) glicoprotein produs normal de celulele sinciiotrofoblastice
placentare, cu rolul de a menine corpul galben. La adultul normal = ~ 1 ng/ml. Valori crescute
neoplasme maligne (hepatic, gastric, pancreatic, pulmonar, renal, testicular, mamar, al vezicii urinare).
Timpul de njumtire: 24-36 h. n T.T. valori crescute n coriocarcinom, ~ 50% din carcinoamele
embrionare, 5-10% din seminoamele pure.
LDH enzim celular ubicuitar, cu specificitate sczut nivelurile serice trebuie corelate cu alte aspecte
clinice i paraclinice. c% n ser este direct proporional cu volumul tumoral (Boyle), fiind util mai ales
n monitorizarea pacienilor cu boal avansat.
Fosfataza alcalin placentar (izoenzim fetal) i gamma glutamil transpeptidaza (sintetizat de celulele hepatice,
crescut n seminoame) sensibilitate i specificitate sczut, ale cror valori crescute simultan indic o
activitate tumoral crescut.
123.Explorarea imagistic n tumorile testiculare
Ecografia scrotal este esenial n evaluarea coninutului scrotal i rspunde la dou ntrebri fundamentale:
localizarea intra- / extratesticular i natura solid / lichid a leziunii.
Leziune intratesticular cu structur solid = tumor testicular pn la proba contrarie si necesit biopsie.
Testiculul normal: structur ecogen fin, omogen. Orice modificare a acestor caractere suspiciune proces
neoplazic. T.T. apar n majoritatea cazurilor ca leziuni hipoecogene fa de parenchimul normal (cnd sunt de
dimensiuni mici) sau au o ecostructur mixt, cu contur neregulat, boselat (cnd devin voluminoase).
- Poate identifica formaiuni inaparente clinic;
- Elimin posibilitatea existenei unor formaiuni intratesticulare n cazul unor tumori germinale extragonadale;
- Poate descoperi formaiuni intrascrotale extratesticulare: mase epididimare, tumori ale cordonului spermatic
sau ale nveliurilor testiculare;
- Test de screening pentru testiculul contralateral.
Metode imagistice utilizate n stadializare:
- examen CT al abdomenului standard pentru explorarea spaiului retroperitoneal i a ficatului;
- RMN, dac CT i ecografia nu sunt concludente, cnd pacientul e alergic la substana de contrast sau exist
pericolul supradozrii radioactive;
- Rx toraco-pulmonar antero-posterioar i lateral, standard pentru explorarea toracelui la pacienii cu
seminoame;
- examen CT al toracelui la toi pacienii cu tumori nonseminomatose i la pacienii cu seminoame care au
adenopatii retroperitoneale la examinarea CT abdominal;
- alte explorri, pentru diagnosticul unor depozite secundare n creier, mduva spinrii, oase, ficat numai dac
exist suspiciune de metastaze n aceste organe.

124.Diagnosticul diferenial al tumorilor testiculare

Dup evaluarea clinic, n funcie de simptomatologie, diagnosticul diferenial se face cu hidrocel, spermatocel,
hematocel, epididimita cronic, orhita TBC, orhita xantogranulomatoas, goma luetic, hernia inghinoscrotal.
n cele 10-15% cazuri care debuteaz cu durere scrotal acut, alte afeciuni pot fi confundate cu T.T.: torsiunea
de testicul, epididimite sau orhiepididimite de diverse etiologii.

40

40

125.Tratamentul tumorilor testiculare

Seminom stadiul I (pT1 pT3 N0 M0 S0)
15-20% dintre ele au metastazri retroperitoneale care nu pot fi depistate prin metodele de stadiere i vor da
recidive dup orhiectomia radical e necesar tratament adjuvant. Exista trei alternative:
- Radioterapia adjuvant 20-25 Gy pe un cmp paraaortic sau pe aria clasic (include limfonodulii iliaci
ipsilaterali), datorit posibilitii sczute de recidiv n aceste staii ganglionare. Postiradiere, rata
recderilor = 1-3%, de obicei n afara ariei iradiate (limfonoduli supradiafragmatici, mediastin, plmni,
oase) i n primele 18 luni. Supravieuirea la 5 ani = ~ 100%. Efecte adverse relativ reduse (hematologice,
gastro-intestinale, sterilitate, creterea riscului dezvoltrii unor tumori sec), toxicitate sever < 2%,
toxicitate moderat ~ 50%.
- Chimioterapia adjuvant (1 sau 2 cure de carboplatin) alternativa a radioterapiei, cu rate asemntoare.
- Supravegherea activ majoritatea pacienilor cu seminom stadiu I sunt vindecai numai prin orhiectomie. 1520% sunt tratai cu radioterapie sau radioterapie i chimioterapie n momentul apariiei recderilor.
Supravieuirea la 5 ani este ca n cazul terapiei efectuate imediat postorhiectomie. Este cea mai costisitoare
opiune. Factori prognostici supravegherea activ e indicat la pacienii cu tumori < 4-6 cm, fr invazie
vascular i cu nivel normal al bHCG.
Seminom stadiul II A/B (orice T, N1/N2 M0 S0)
- Tratament standard: radioterapia cu 30 Gy pt N1 si 35 Gy pt N2. Cmpurile de iradiere n cros de hochei
limfonodulii paraaortici, paracavi, cisterna chyli, limfonodulii iliaci comuni i iliaci externi ipsilaterali, cu
limita de siguran de 1-1,5 cm. Supravieuirea la 5 ani = 80-95%.
Seminom stadiul IIC (orice T, N3 M0 S0) i III (orice T, orice N, M1, S2/S3)
- Chimioterapia: 3 i respectiv 4 cicluri BEP (bleomicin, etoposid, cisplatin), cu rspuns complet n peste 90%
din cazuri i fr semne de boal n urmtorii 4 ani. Caracteristic: prezena unor mase reziduale (identificate
prin CT) care majoritatea conin fibroz i necroz, iar restul tumor rezidual activ monitorizare
imagistic i biologic, iradiere pentru consolidare sau rezecie chirurgical (formaiuni bine delimitate, > 3
cm).
Tumori neseminomatoase stadiul I (pT1 pT3 N0 M0 S0)
La tumorile neseminomatoase, procentul de metastaze subclinice este mai mare comparativ cu seminoamele:
30%. Tratamentul include dou opiuni de intervenie activ i o opiune de supraveghere activ:
- Limfadenectomia retroperitoneal se efectueaz pe cale anterioar transperitoneal; se excizeaz esutul
celulo-grsos prevertebral cuprins cranial ntre cei doi pediculi renali, lateral ntre cele dou uretere i distal
pn la micul bazin, iar pe partea afectat, de-a lungul vaselor iliace pn la bifurcaia iliacei interne i
inelul inghinal profund. Ulterior a fost modificat: limita contralateral nu mai cuprinde ureterul, iar inferior
disecia este bilateral numai pn la emergena arterei mezenterice inferioare i pe partea afectat numai
pn la bifurcaia iliacei comune. Dup limfadenectomia retroperitoneal la pacienii n stadiul I clinic, 30%
prezint metastaze ganglionare (deci sunt de fapt n stadiul II patologic). Aproape 1/3 dintre acetia fac
recderi n alte zone dect abdomenul i pelvisul tratament adjuvant cu chimioterapie (2 BEP), scznd
recidivele sub 2%. Restul de 70% (n mod real n stadiul I patologic) sunt supravegheai periodic (n primii
2 ani la 10% apar metastaze n afara retroperitoneului, n gen pulmonar, tratate cu chimioterapie de salvare).
- Chimioterapia primar 2 BEP (aplicat dup orhiectomie la pacienii cu factor de risc crescut pentru recdere) a
sczut rata recidivelor sub 3% n condiiile unei toxiciti reduse i a unui protocol mai puin strict.
- Supravegherea activ i tratamentul n momentul recidivei trebuie s dureze minim 5-6 ani.
Factori de risc pentru recidiv: invazia vascular, extensia local a tumorii i procentul de carcinom embrionar din
tumor.
- Iradierea extern doze 40-50 Gy, nu mai este folosit n condiiile chimioterapiei moderne.
Tumori neseminomatose stadiul II A/B (orice T, N1/N2 M0 S0)
- Chimioterapia 3 BEP i rezecia maselor tumorale reziduale (la ~1/3 din pacieni). Se poate practica i
limfadenectomia retroperitoneal + chimioterapia adjuvant 2 BEP la pacienii n stadiile II A/B patologic.
Vindecarea ~98% cu ambele opiuni. Cazurile rare cu markeri tumorali normali dup orhiectomie:
limfadenectomie primar sau supraveghere.
Tumori neseminoamtoase stadiul II C (orice T, N3 M0 S0) i III (orice T, orice N, M1, S2/S3)

41

41

Chimioterapia 3 sau 4 BEP n funcie de prognostic. Cei cu prognostic intermediar au supravieuirea la 5 ani
~80%, cei cu prognostic rezervat pn la 40-50%. Dup 2 cicluri reevaluare:
- continuarea tratamentului dac markerii scad i masele retroperitoneale nu cresc; dac la completarea tratam
tumora >1 cm rezecie;
- rezecia tumorii dac markerii scad i masele retroperitoneale cresc; numai 10% din volumul maselor conin
celule tumorale viabile, restul conin teratom, esut fibro-necrotic;
- schimbarea tratamentului cu alte combinaii chimioterapice (chimioterapie de salvare VIP, VeIP), chiar
experimentale.

126.Clasificarea traumatismelor renale.

n funcie de integritatea cutaneo-parietal traumatismele se mpart n:
1. Contuzii sau traumatisme nchise (88%): prin mecanism direct sau indirect
2. Plgi sau traumatisme deschise (12%).
n funcie de starea rinichiului n momentul traumatismului:
1. Traumatism pe rinichi normal
2. Traumatism pe rinichi patologic: hidronefroza, litiaza renal, chisturi renale, tumori renale.
Dup Moore, se mpart n:
- traumatisme renale minore (85%) - necesit doar tratament medical, conservator. Grad 1,2-scara AAST
- traumatisme renale majore (15%) - gradele 3,4,5 i rupturile bazinetelor
- traumatisme vasculare (<1%) - cele mai grave, duc la deces prin hemoragii masive.
127.Clinica traumatismelor renale.
Durerea - localizat n zona traumatizat (lomb, flanc). Poate fi difuz lomboabdominal sau abdominal (prin
acumulare patologic de lichide retroperitoneal sau intraperitoneal).
Hematuria macroscopic. Existena unor afeciuni preexistente sau a unor intervenii chirurgicale la nivel renal are
importan deosebit pentru stadializarea leziunii i alegerea tratamentului.
Valoarea TA, volumul hematomului lombar i dinamica evoluiei acestora reprezint cele mai importante
elemente pentru aprecierea gravitii unor leziuni renale.
n cazul traumatismelor deschise se identific numrul, localizarea i caracteristicile plcilor, se stabilete orificiul
de intrare i orificiul de ieire.
128.Traumatismele renale - anatomie patologic
Dupa gradul si topografia leziunilor traumatice se deosebesc mai multe varietati de contuzii renale:
A - fisura renala cu capsula intacta, care reprezinta aproximativ 55% din numarul total de contuzii renale. Este
afectat numai parenchimul renal, fara lezarea capsulei proprii a rinichiului. n consecinta, apar hemoragii in
interiorul parenchimului care pot conduce la formarea:
hematomului subcapsular, in cazul in care fisura intereseaza zona periferica a parenchimului si dezlipeste
capsula proprie a rinichiului;
hematomului interstitial, care consta in aparitia unei colectii hematice in profunzimea parechimului renal;
fisurii comunicante cu sistemul pielocaliceal, care are ca manifestare clinica distincta aparitia hematuriei
macroscopice;
B - fisura renala cu ruperea capsulei poate determina hematom extracapsular (perirenal) cu dimensiuni variabile in
functie de gravitatea hemoragiei produsa de leziunea parenchimatoasa;
C - ruptura renala, care poate fi totala, atunci cand leziunea afecteaza intreaga grosime a parenchimului renal si
comunica cu sistemul pielocaliceal. Uneori fragmente devascularizate de parenchim se pot detasa din masa renala.
Aceasta forma de leziune renala se caracterizeaza prin aparitia hematomului perirenal si a hematuriei;
D - zdrobirea rinichiului reprezinta una dintre cele mai grave leziuni traumatice renale caracterizata prin afectari
multiple parenchimatoase, capsulare si vasculare. Vor rezulta fragmente renale, unele pastrand vascularizatia

42

42

lobara intacta, altele fiind complet detasate in revarsatul perirenal. in afara de leziunile parenchimatoase severe,
apare hematomul renal de dimensiuni crescute, cu tendinta la expansiune. Sistemul pielocaliceal comunica cu
focarul hemoragie, continand sange si urina care trec in spatiul perirenal conducand astfel la aparitia revarsatului
urohematic perirenal;
E - leziunile vaselor renale au fost decelate in 1-3% din totalul traumatismelor renale inchise (Guerriero, 1971;
Lahse, 1982). Datorita sangerarii importante, smulgerea vaselor renale, care poate apare dupa traumatismele prin
decelare brusca, reprezinta cea mai grava leziune vasculara. Uneori pediculul se poate rupe complet, rinichiul
ramanand fara conexiuni vasculare. Tromboza acuta a arterei renale survenita in cazul traumatismelor prin
decelerare brusca este dificil de diagnosticat;
F - contuziile renale asociate cu leziuni traumatice ale organelor invecinate. Lezarea renala se poate asocia cu
afectarea traumatica concomitenta a viscerelor abdominale, toraco-pulmonare, leziuni osoase, cranio-cerebrale
etc.
Ruptura peritoneului prerenal asociata contuziei renale cu efractie capsulara determina aparitia hemoperitoneului.
129.Explorarea imagistic n traumatismele renale.
Ecografia - e rapid, neinvaziv, ieftin, repetabil, nu iradiaz, nu necesit contrast. Se evideniaz coleciile
perirenale i retroperitoneale i chiar hematoame intraparenchimatoase. Examenul poate depista rupturi renale
fr ns a permite o bun caracterizare a acestora. E util pentru urmrirea evoluiei urinoamelor i
hematoamelor, eventual pentru ghidarea drenajului percutanat.
Radiografia renovezicala simpla (RRVS) - apreciaz starea sistemului osos (fracturi ale coastelor 11 i /sau 12,
ale apofizelor transverse), conturul umbrei renale, prezena sau absena umbrei psoasului, pneumoperitoneul.
Urografia intravenoasa (UIV) are o mare sensibilitate (peste 92%) pentru diagnosticul tuturor gradelor de
traumatism renal. Contraindicaii: sensibilitate la subst de contrast sau val TA < 80 mmHg. Stabilete prezena i
starea morfofunctional a rinichiului contralateral, vizualizeaz bine parenchimul renal i sistemul colector al
rinichiului traumatizat. Cele mai importante rezultate sunt: absena funciei, extravazarea de substan de contrast.
Radiografia toraco-pleuro-pulmonara se efectueaz pentru diagnosticul fracturilor costale, a pneumotoraxului
i
hemotoraxului.
CT are o sensibilitate i specificitate mai mari dect celelalte. Este metoda de elecie pentru stadializarea
pacienilor cu traumatism renal stabili hemodinamic.
130.Tratamentul traumatismelor renale.
Tratam.l conservator este tratam. de elecie pt majoritatea leziunilor renale i const n repaus la pat, reechilibrare
hemodinamic, asigurarea diurezei, antibioterapie. Se aplic n cazul leziunilor de grad 1 i 2 chiar i 3.
Tratamentul chirurgical are drept scop reducerea morbiditii i pstrarea funciei renale. Indicaie absolut:
hemoragie renal persistent. Indicaii relative: distrugere renal important cu fragmente devitalizate mari, cu
extravazare urinar i hematom mare retroperitoneal sau asociat cu leziuni ale organelor abdominale;
extravazare persistent de urin; tromboza arterei renale principale; plgile renale; leziuni renale incomplete
explorate imagistic
131.Etiopatogenia traumatismelor renale
Traumatismelerenalepotfiprovocateprinviolenexternnurmtoarelecircumstane:
accidentedecirculaie(conductorautosaupieton)50%
accidentedemunciaccidentedesport30-35%
agresiuniindividuale(lovire,njunghiere,mpucare)15-20%
Leziunileiatrogenepotsurvenin cursulunorproceduriendourologicesaupercutanate
(inclusivbiopsiarenal)saudupedinedelitotriieextracorporeal. Alteleziunipotaprea foarte rarnsituaii
speciale: lanatere (sepotproduce rupturi renale spontane), rejetdup transplantrenal,etc
132.Diagnosticul traumatismelor renale
Anamneza
Anamnezaiexamenulfizicsuntrealizate,n funciede stareapacientului,n paralelcu
primelemsuriterapeuticededeocare.

43

43

Anamnezasepoaterealizadirectdelapacientulcontientsauindirect,delamartori sau personalul medical

din serviciile de salvare, i urmrete identificarea cauzelor i mecanismelordeproducerealetraumatismului:
accident rutier: conductor auto sau pieton, viteza mainii, mecanism de decelerare brusc;
accidentdemunc:cderedelanlime,loviturdirectnflancsaulomb,strivire;
accidentsportivinaturaacestuia;
agresiune individual: lovire (descriere, identificarea corpului contondent) njunghiere
(tipulidimensiunile armeialbe),mpucare (tipul armei iproprietile balistice ale glonului,tiutfiindc
vitezaglonuluiarecel maimareefectasupradistrugerilordin esuturilemoi);
Sunt nregistrate intervalul de timp care atrecut de la producerea traumatismului i
evoluiastriipacientuluincursultransportuluilaunitateadeprimireaurgenelor.
Durereaestesimptomuldescriscelmaifrecventdacpacientuleste contient.Este
localizatnzonatraumatizat(lomb,flanc),superficial(contuzieparietal,fracturcostal sau vertebral) sau
profund. Poate fi difuz lomboabdominal sau abdominal (prin
acumularepatologicdelichideretroperitonealsauintraperitoneal,prinleziuniasociate).
Hematuriamacroscopicpoatefidescrisdepacientdacacestaaurinat.
Existenaunorafeciunipreexistentesauaunorinterveniichirurgicalelanivelrenal
areimportandeosebitpentrustadializarealeziuniiialegereaatitudiniiterapeutice.
Examenulfizic
Rinichiul poatefiafectatnleziunile traumatice aleregiunii lombare, flancului, bazei toracelui sauetajului
abdominal superior. Anumite semnedescoperite laexamenul fiziccum
sunt:durereaprovocati/saumarcatraumatic(echimoze,escoriaii)n flancsaulomb,
hematuriamacroscopic,apariiaunei formaiunicareumplelombai/sauflancul,
meteorismulabdominalsauaprareamuscular,nsoitedesensibilitateabdominaldifuz,suntsugestiveptposibili
tateaunorleziunirenale.
Stabilitateahemodinamic esteprimulicelmaiimportantaspectclinicapreciatlaun
traumatismrenal.ocul,definitprinvaloareatensiuniisistolicesub90mm Hg la oricaredin msurtorileefectuatepe
parcursultransportuluisaula sosireapacientuluincameradegard, reprezint un factor predictiv pentru leziuni
renale grave. La copii hipotensiunea nu are
acceeaivaloarepredictivdeoareceorganismulacestorapoatesusineotensiunenormalchiar
ncondiiileunorpierderimaridesnge.Dacpacientulestecontientistabilhemodinamicsefaceexamenulcliniccompl
et. Urinaesteexaminatlaprimamiciunesaulaefectuareacateterismului uretro-vezical.Hematuria reprezint
celmaibunsemndeleziunerenaldarintensitatea ipersistenaacesteianu se
coreleazcugravitatealeziunii.Avulsiapedicululuirenalitrombozaacuta
vaselorrenalesegmentaresuntleziunigravencarehematuriapoatelipsintimpce contuziile renalepotproduce
hematurie macroscopic important. Dactraumatismul s-aprodus peun rinichipatologic esteposibilcahematuria
sfiedisproporionat fadegravitatea acestuia. Hematuriapoatefi
factorpredictivpentruexistenaunorleziuniasociatealeorganelor
abdominale.Prinurmare,prezenasauabsenahematurieitrebuieinterpretatn contextul clinicfra fi
utilizatcaelementunicde decizienevaluareaunuipacientcuposibil rupturrenal.
Hematomulsauurohematomulretroperitonealestedificildepalpatlapersoaneobezesau
dacs-ainstalatmeteorismabdominalsauapraremuscular.Examenulecograficcompletez
apreciereaclinicavolumuluihematomului.
Valoarea TA i volumul hematomului lombar i dinamica evoluiei acestora (scdereaTA,
cretereahematomului)reprezintcelemai importanteelementepentru aprecierea gravitii unei leziuni
renale. Urmrirea pacientul seface la intervale de timp adaptategravitiisituaiei.
n cazulunortraumatismedeschiseseidentificnumrul,localizareaicaracteristicile plgilor, se
stabilesc orificiile de intrare i de ieire i se ncearc aprecierea traiectoriei agentuluivulnerant.
Examenedelaborator
Dacurinaestelimpedemacroscopicse efectueazexamenulsumarde urin.Hematuria
microscopicestedefinitcaprezenaamaimultde5hematiipecmpmicroscopicdeputere mare.
Determinarearepetatahematocrituluipermitemonitorizareapierderilordesnge.
Creatinina seric reflect funcia renal anterioar traumatismului, deci cnd este

44

44

crescutreflectopatologiepreexistent.
133.Clasificarea traumatismelor vezicale.
Dup gradul afectrii peretelui vezical i pe localizare anatomic:
1. Contuzie vezical - nu exista modificri imagistice;
2. Ruptur vezical intraperitoneal - cistografia arat prezena substanei de contrast ntre ansele intestinale, n
spatiile parieto-colice, ntre pliurile mezenterice
3. Leziunea vezical interstiial (ruptura incomplet) - include i hemoragiile intramurale sau extravazrile de
substan de contrast submucos, fr extensie transmural.
4. Ruptura vezical extraperitoneal substana doar n spaiul perivezical sau poate depi spaiul perivezical,
fuznd n diferite spaii i planuri fasciale.
5. Leziuni combinate, intra- i extraperitoneale.
Dup mecanismul de aciune al agentului traumatic:
a. contuzie cu ruptur extraperitoneal
b. contuzie cu ruptur intraperitoneal
c. plag penetrant vezical

134.Tratamentul rupturilor uretrale

Tratamentulrupturilorcompletedeuretrposterioar
Tratamentul imediat al rupturilor de uretr posterioar cuprinde dou alternative:
realiniereaprimarauretreiicistostomiasuprapubian.
Prinrealinierea primar auretreisenelege montarea precoce unuicateteruretrovezical16Ch,carestraversezezonaderuptur,frevacuareahematomuluiperiuretrali fr
disecia,apropiereasausuturacapeteloruretrale.Tehnicilevariazdelasimplatrecereaunui catetersaughid,la
manevrecareutilizeazendoscopiaflexibili/saurigidsubcontrol
fluoroscopicbiplanar.Interveniapresupunedeci,abordareauretreinumaipe caleendoluminal,
bipolar(delameatuluretralide la colulveziciiconcomitent),de celemaimulteoricu ajutorul
metodelorendoscopice,fiinddinacestmotivcunoscutca realiniereuretralindirect(fr
suturcaplacap)sauendoscopic (asistat endoscopic). Daccistotomia puneneviden leziuni ale vezicii
urinare acestea sunt suturate; colul vezical este refcut. Realiniereaendoscopic
esteindicatdeobiceinprimele72deore(darchiarpnla2sptmni) la
pacienistabilihemodinamiccarepotfiplasainpoziiedelitotomie.
ncazulncarerealiniereaa fostposibil,cateterulse scoatedup6sptmnidac cistouretrografia
micional sau uretrografia retrograd pericateter nu arat extravazare de
substandecontrast.Drenajulsuprapubiansescoatedupnc1-2sptmnidacmiciunea estenparametriinormali.
Dac pacientul are leziuni asociate grave i este instabil hemodinamic sau dac
realiniereaprimarendoscopicnuesteposibilsepracticnumaicistostomiesuprapubian,
urmatla3lunideuretroplastiaanastomoticperineal.
Complicaiile ntlnite dup fracturile debazin curuptur deuretr posterioar sunt: stricturile
deuretr,disfuncia erectil,incontinena urinar..
Uretroplastia anastomotic esteointervenie dereconstrucie acontinuitii uretrale
prinsuturacaplacap(termino-terminal) acapeteloruretrale,cufirerezorbabile,peosond modelant Ch 20-22.
Anastomoza se realizeaz pe cale perineal, ntr-un singur timp i presupune disecia capetelor uretrale
iexcizia extremitilor fibrozate pnnesutsntos. Interveniaesteindicatla3
lunidelatraumatism,cndleziunileasociates-auvindecatiar hematomul pelvin s-arezorbit, dac nu aintervenit
osupuraie. Postoperator, sonda uretrovezicalsemenine4sptmni.Tehnicaesterelativsimplidrezultatebunedacdefectul
uretralnuestemaimarede2-2,5cm.
Uretrotomia optic intern receconstnsecionarea longitudinal a poriunii uretrale stricturate

45

45

(uretrotomie), sub control vizual, utiliznd un instrument endoscopic numit uretrotom (optic intern) care este
prevzut cu un cuit de uretrotomie, secionareafiindrealizatmecanic,frcurentelectric(larece).Selasosond
uretro-vezical pentrumodelaretimpde1-3sptmni. Proceduraesteindicatdacdefectul uretral este scurt,
uretra bulbar i prostatic sunt aliniate iar colul vezical este competent
Tratamentultraumatismelordeuretranterioar
Cuprindemsurigenerale,nespecifice,caantibioterapiai tratamentulantialgici
antiinflamatorimsurispecificenfunciedesituaie.
Dachematomul estedemicidimensiuni sauabsentiaruretrografia nudemonstreaz
ntrerupereacontinuitiiuretrale,estevorbadeocontuzieuretral,iarpacientuluii sepermites urineze;n
cazulncarepersisturetroragiasemonteazo sonduretro-vezicali seaplicun pansamentcompresiv.
Dacs-aprodusorupturparialcuextravazare uretralredussepoateoptapentru cateterismuretro-vezical
saucistostomiesuprapubianpentruosptmn.ncazulrupturilor mari cistostomia suprapubian se menine 46 sptmni (pn la 3 luni). Atunci cnd pacientula urinatnaintedea
semontacistostomiaseproduceunextravazaturo-hematiccare necesitincizieidrenajcucaracterdeurgen.
Dacrupturade uretresteasociatcu rupturacorpilorcavernoise practicexplorarea
chirurgicalimediati restabilireacontinuitiiuretrale,odatcusuturaalbugineeicorpilor cavernoi.
n cazul plgilor (arm alb, plag mpucat, muctur de cine) se impune, de
asemenea,explorareachirurgicalimediati suturaleziunii,ceeacepoatereduceformarea stricturilorla
maipuinde 15%dincazuri.Abordulse faceprintr-oinciziesubcoronal circumferenialcu
descoperirealeziuniiprinalunecareategumentuluila bazapenisului.ncazul
rupturilorcompletesepracticuretroplastieprinanastomoztermino-terminalpeuncateter14Ch,dacdefectul
estede1-1,5cmsauchiarpnla2cmncazuluretreibulbare. Esteimporatantsuturanstraturiacorpuluispongiosia
esuturilorsupraiacentepentrua preveni formareafistulelor.Dacdefectuluretralestepeste11,5cmsauplagaprovinedinmpucarecu unproiectildevitezmare,serealizeazmarsupializareauretreii
cistostomiesuprapubian, urmatedeuretroplastiedupcelpuin3luni.
n funciede amploareadefectului,la1-3lunisauchiarmaitrziu,se efectueazdinnou explorareaimagistica
uretrei(cistouretrografiemicional/uretrografieretrograd/ecografia
uretrei).Seindicuretrotomieopticinternsau dilataiidacstricturaesteunic,scurti elasticsauuntipde
uretroplastienrestulcazurilor.
135.Varicocelul - definiie, inciden, etiopatogenie, complicaii.
Dilataie varicoas a venelor plexului pampiniform (grupul venos anterior). Exist dou forme: varicocelul
primitiv i varicocelul simptomatic.
Varicocelul primitiv apare de obcei la tineri, mai frecvent la pubertate. Mecanisme: insuficiena tubului fasciomuscular al cordonului spermatic, traiectul vertical lung i vrsarea n unghi drept venei spermatice stngi n
vena renal stng, valve absente sau incompetente, care determin reflux renospermatic, trecerea venei renale
stngi prin pensa aorto-mezenteric. Incidena n populaia general adult: 15%, iar n populaia de brbai
infertili: 30%. Varicocelul clinic este n 95% din cazuri stng i foarte rar drept sau bilateral.
Varicocelul simptomatic apare secundar obstruciei venei renale n carcinomul renal. Dou mecanisme:
compresiunea venei spermatice i tromboza venei renale.
Complicaii. Spermograma arat deseori oligospermie i astenospermie, iar biopsia testicular poate pune n
eviden leziuni ale epiteliului germinal i ale tubilor seminiferi, a cror membran bazal este ngroat; se poate
asocia i o funcie redus a celulelor Leydig. Deci, la unii brbai este asociat cu afectarea progresiv testicular i
reducerea fertilitii. Foarte rar pot aprea ruptura netraumatic sau tromboflebita
136.Varicocelul - diagnostic, diagnostic diferenial.
Diagnostic pozitiv
Tablou clinic
Varicocelul primitiv poate fi descoperit la un examen sistematic efectuat la un colar sau militar, prin
autoexaminare, ca urmare a unor simptome funcionale (jen, greutate, durere n ortostatism sau la efort fizic

46

46

intens, prelungit) sau prin investigaia clinic a unui brbat infertil. La examenul clinic: n ortostatism
tumefacie neregulat n partea postero-superioar a scrotului, deasupra testiculului. Palparea: tumefacie moale,
nedureroas, cu consistena unui ghem de rme, care i mrete volumul la manevra Valsava. n clinostatism
dispare, dar se reface la tuse sau prin manevra Valsava, numai dac nu se comprim manual cordonul spermatic.
Testiculul ipsilateral poate fi mai mic i mai moale.
Varicocelul secundar caractere particulare: varicocel drept sau varicocel stng de apariie recent, la un adult de
peste 40 de ani; nu dispare in clinostatism; este adesea dureros.
Paraclinic
Ecografia scrotal: imagini hipoecogene retrotesticulare i intrafuniculare.
Examenul Doppler: se observ obstructivitatea refluxul venos prin examinarea cu o sond plasat lateral, aproape
de rdcina scrotului, la nivelul hilulului testicular. Se observ reflux spontan n timpul inspirului.
Termografia scrotal: diferen de temperatur de minim 1C ntre cele dou hemiscroturi.
Scintigrafia cu pertehnetat de Techneiu 99m: creterea unilateral a radioactivitii scrotale n faza venoas.
Flebografia: refluxul substanei de contrast n vena spermatic n timpul opacifierii venei renale stngi, calibrul
mare al venei spermatice, dilataia venoas a venelor plexului pampiniform.
Diagnosticul diferential
Se face cu: hidrocelul, hernie inghinoscrotala, chisturile de cordon spermatic, chist epididimar, orhita, epididimita,
deferentita, hematom scrotal, torsiunea de testicul, tumori testiculare.

137.Hidrocelul - etiologie, diagnostic pozitiv, diagnostic diferenial.

Acumulare de lichid ntre foitele parietal i visceral ale tunicii vaginale. Poate fi congenital sau dobndit
(secundar).
Etiologie
Congenital: urmarea unei obliterri incomplete a canalului peritoneo-vaginal.
Dobndit (secundar): rezultatul unui dezechilibru ntre capacitile secretorie i absobtiv ale foielor parietal i
visceral a tunicii vaginale. n multe cazuri pot fi depistate semne ale unei inflamaii cronice a vaginalei
testiculare i organelor vecine (vagina ngroat, cloazonat, tunica seroas care nvelete seroasa parietal poate
fi ngroat, testiculul i epididimul pot prezenta leziuni de scleroz sau infiltrate celulare cronice etc.).
Diagnostic clinic
Hidrocelul congenital: tumefacie scrotal, ovoid, nedureroas, care prezint fenomenul de transiluminare.
Caracteristic: variabilitatea zilnic a dimensiunilor hidrocelului, datorit persistenei canalului peritoneo-vaginal.
Diagnostic diferenial: hernia inghinal i torsiunea testicular, care pot fi asociate.
Hidrocelul dobndit: tumor ovoid, regulat, neted, nedureroas, elastic, dnd senzaia de fluctuen n
tensiune, care se dezvolt lent la nivelul unei burse scrotale. Tegumentul de la nivelul hemiscrotului respectiv
aspect normal, mobil, ntins i tracionat de tumor, nfundnd penisul n prepu. Ecografia scrotal: confirm
natura lichidian a tumorii, pune n eviden coninutul scrotal i eventualele modificri patologice.
Diagnostic diferenial - cu orice afeciune care produce mrirea de volum a scrotului: inflamaii acute i cronice
ale burselor i scrotului (flegmoane, abcese, vaginit) sau ale coninutului scrotal (orhite, epididimite), torsiunea
de testicul, hematoame, chisturi de cordon sau de epididim; hernia inghino-scrotal sau tumorile dezvoltate n
scrot.

138.Tratamentul hidrocelului.
Conservator: puncia evacuatoare, cu sau fr injectarea de substane sclerozante. Pot produce o reacie local
violent, fr s existe certitudinea vindecrii.
Chirurgical: desfiinarea cavitii vaginale i eventual excizia foitei vaginale parietale (d rezultatele cele mai
durabile; se practic mai ales n hidrocelele vechi, multiloculare, cu vaginal ngroat). Abordul: - inghinal (n
cazul suspiciunii unei mase tumorale intratesticulare), - scrotal (cel mai folosit).
139.Stricturile uretrale-anatomie patologic, etiologie, etiopatogenie.

47

47

= ngustri intrinseci ale lumenului uretrei.

Etiologic se mpart n: postinflamatorii, posttraumatice, iatrogene (cele mai frecvente, 40-45%), congenital,
idiopatice.
Anatomie patologic: ngustarea lumenului este de natur cicatricial, epiteliul este keratinizat, glandele atrofiate,
mucoasa, submucoasa i muscular ngroate i sclerozate.
140.Diagnosticul stricturilor uretrale.
Clinic: polakiurie permanent, diurn i nocturn; disurie mergnd pn la retenie urinar; jetul urinar slab,
tardiv, subire sau mprtiat, ntrerupt sau n pictur fals incontinen urinar.
Paraclinic: cateterism uretral foarte blnd cu sond de cauciuc moale. Rx: urografie i.v. cu uretrocistigrafie
micional sediu, traiect, lungime, gradul obstruciei; explorare endoscopic.
141.Tratamentul stricturilor uretrale.
Dilataia uretral instrumental. Actual:
1. Uretrotomia optic intern sau secionarea stricturii la vedere, endoscopic, prin uretrotom cu cuit rece sau
cald; la sfrit se las o sond uretrovezical (zile, sptmni) pentru a asigura realizarea unei cicatrici cu
diametru eficient.
2. Chirurgia deschis ureteroplastiile = restaurarea / reconstrucia conductului uretral dup extirparea unor zone
stricturale mai mult sau mai puin ntinse.
142.Fimoza-etiologie,anatomie patologic,tratament.
= imposibilitatea decalotrii glandului, datorit ngustrii orificiului prepuial. Poate fi congenital sau dobndit.
Congenital: incidena e 10% la 3 ani, 8% la 6-7 ani. Tratamentul chirurgical este indicat la vrsta de 3 ani
circumcizie plastic sau radical. Tratamentul conservator unguent cu corticoizi. Indicaia chirurgical este
imediat n cazul infeciilor recurente sau cnd orificiul este att de strmt nct prepuul se umfl n timpul
miciunii. Contraindicat n balanopostite acute sau hipospadias.
Dobndit: datorit unei infecii locale cronice (datorat igienei defectuoase, DZ). Cel mai frecvent apare la
brbai necircumcii. Infeciile locale (edem, eritem, sensibilitatea prepuului, prezena unei scurgeri purulente)
determin prezentarea la medic. Infeciile locale sunt tratate cu antibiotice sau incizie dorsal a inelului fimotic i
a prepuului. Circumcizia (dac e indicat) va fi fcut doar dup eradicarea infeciei.
143.Parafimoza-etiologie,anatomie patologic,tratament.
= condiia patologic n care glandul decalotat nu mai poate fi recalotat datorit retraciei inelului de fimoz
napoia glandului, la nivelul anului balano-prepuial. Apare congestie venoas edem prepuial i al glandului.
Poate ajunge la necroza prepuului sau a glandului.
Tratamentul este o urgen. Comprimarea ferm a glandului timp de 5 min reduce edemul glandului i permite
recalotarea. Ocazional, inelul obstructiv necesit incizie sub anestezie local. Antibioterapie, iar dup stingerea
infeciei circumcizie (excizia prepuului pn la nivelul anului balanoprepuial, cu refacerea continuitii
cutaneomucoase).
144.Torsiunea de cordon spermatic-diagnostic diferenial, tratament.
Diagnosticul diferenial este diagnosticul scrotului acut. Se face cu:
afeciuni inflamatorii acute ale structurilor locale: orhi-epididimit, vaginalit, inflamaia unui chist de
cordon spermatic, cu hidrocel secundar;
apendicele testicular sau epididimar = prelungire mic, pediculat sau sesil, care se poate torsiona;
clinic: durere, reacie inflamatorie de intensitate sczut;
traumatisme scrotale: durere intens, echimoz, hematom scrotal, posibil hematocel;
hernia strangulat; tumora de testicul.
Tratamentul: prognostic bun dac operaia are loc n primele 4-6 ore, cu orhidopexie contralateral.

48

48

Iniial se ncearc detorsionarea manual, cu sau fr infiltrarea cordonului spermatic cu xilin. Reuit
orhidopexie bilateral peste cteva zile. Eec explorarea chirurgical de urgen, cu detorsionarea i verificarea
viabilitii, apoi orhidopexie bilateral. Fixarea testiculului se face cu fire neresorbabile

145.Cauzele infertilitii masculine.

- Defecte spermatice: inexistenta spermatozoizilor, numarul mic al acestora (oligospermie), slaba mobilitate a
spermatozoizilor, ce ii impiedica sa migreze pentru a intampina si fecunda ovulul (astenospermie), defecte
de forma ale spermatozoizilor ce ii fac incapabili de a fecunda ovulul (teratospermie).
- Leziuni, obstructii sau malformatii congenitale : caile de eliminare a spermatozoizilor prezinta defecte care au
aparut fie chirurgical (vasectomie care, din fericire, este reverisbila), fie traumatic sau sunt din nastere
prezente.
- Infectii si boli cu transmitere sexuala aceste afectiuni (infectii, gonoree, chlamydia etc) pot determina
infertilitate, insa prin tratarea acestor afectiuni fertilitatea poate fi recapatata
- Ejacularea retrograda: se produca atunci cand la obtinerea orgasmului lichidul spermatic in loc sa fie ejaculat in
exterior, el patrunde retrograd pe uretra ajungand in vezica urinara
- Boli autoimune in care spermatozoizii nu sunt recunoscuti ca fiind self pentru organism si sunt atacati si
omorati
- Boli genetice acestea sunt rare: anomalii cromozomiale, fibroza chistica
- Disfunctii sexuale cele mai frecvente implicate in infertilitate sunt ejacularea precoce si impotenta sau
disfunctiile erectile. Impotenta reprezinta incapacitatea barbatului de a-si mentine erectia pana la finalizarea
actului sexual. Ejacularea prematura se produca la foarte scurt timp de la obtinerea erectiei, uneori chiar
inaintea penetrarii. Aceasta poate fi primara (a existat de la inceprea vietii sexuale) sau secundara (a aparut
pe parcursul vietii sexuale, deci undeva a intervenit o cauza)
- Tulburari hormonale: unele disfunctii ale glandei hipofize si tiroide pot duce la infertilitate
- Varicocel: reprezinta dilatatia varicoasa a venelor scrotului care modifica fluxul sanguin normal. Varicocelul se
intalneste la 15% din barbati, dar la 40% din barbatii care efectueaza testele de infertilitate.

146.Disfuncia erectil-definiie,clasificare,etiologie.
= incapacitatea persistent a unui brbat de a obine sau menine o erecie suficient pentru actul sexual.
Clasificare din punct de vedere etiologic:
~ vasculogen: arteriogen (cu reducerea fluxului sanguin n corpii cavernoi) dat de arterioscleroz,
leziuni traumatice ale arterelor; fluxul sczut afecteaz erecia direct, imediat, sau
prin ischemierea esutului muscular neted, cu disfuncia i fibroza acestuia; d
disfuncie venogen secundar;
venogen (existnd o afectare a sistemului veno-ocluziv);
~ neurogen: central (supraspinal sau spinal) i periferic;
~ anatomic / structural;
~ endocrin: hipogonadismul scade libidoul, se reduce rigiditatea i durata ereciei;
adenom hipofizar hiperprolactinemie scderea secreiei GnRH, LH i FSH
scderea produciei de testosteron i a spermatogenezei;
~ psihogen: primar i secundar;
~ iatrogen: intervenii chirurgicale, medicamentos, radioterapie.

147.Disfuncia erectil-evaluare,diagnostic.

anamneza sexual (atenie la limbaj, timpul acordat, confidenialitate, intimitatea discuiei);

chestionarul SHIM (Sexualy Health Inventory for Men) are 5 ntrebri, fiecare cu 5 variante de rspuns;

scala de determinare a impactului disfunciei erectiel cuantific suferina obiectiv;

49

49

investigarea stilului de via, consumului de alcool, tutun, droguri recreaionale;

anamneza medical HTA, diabet, boli endocrine, neurologice, ale prostatei, cu transmitere sexual,
traumatisme sau leziuni ale penisului, testiculelor; tratamente medicamentoase; intervenii chirurgicale sau
radioterapie pelvin;
evaluarea statusului psihologic, incluznd aspecte personale sau legate de partener;
examenul fizic aspectul general i caracterele sexuale secundare; TA i pulsul periferic; examenul
organelor genitale externe , al testiculelor; tueu rectal > 45 ani; examen neurologic intit;
analize de laborator glicemia a jeune, profilul lipidic, testosteronul seric

148.Tratamentul disfunciei erectile.

Obiectiv: restabilirea vieii sexuale satisfctoare.
Cu mici excepii, disfuncia erectil nu poate fi vindecat, existnd opiuni terapeutice adresate simptomului.
Primul pas: tratamentul etiologic n DE curabil (hormonal, arteriogen, psihogen).
Schimbarea stilului de via i modificarea factorilor de risc preced sau nsoesc tratamentul.
tratamentul de prim linie = farmacoterapia oral: inhibitori de PDE5, nitrai organici, ketoconazolul,
yohimbina;
injecii intracavernoase: prostaglandina PGE1, papaverina, fentolamina;
terapie intrauretala: aprostadilul;
protezele peniene;
proceduri chirurgicale vasculare: revascularizarea arterial;
dispozitivele de erecie prin vacuum.
149.Tipuri de incontinen urinar
Insuficiena sfincterian de efort la femeie (de stres): cea mai frecvent form. Are trei grade de apreciere n
funcie de efortul fizic la care apare, poate fi pasager, n cursul sarcinii sau definitiv. Se datoreaz tulburrilor
sfincteriene i modificrilor de static genital, ce implic anomalii de poziie ale uretrei i colului vezical.
Unghiul uretro-cervical devine obtuz n loc de drept i nu mai intervine mecanic n sistemul de contenie.
Incontinena postoperatorie la brbat se datoreaz leziunilor sfincteriene aprute dup adenomectomia
transvezical (mai rar) sau dup rezecia endoscopic (mult mai frecvent), cnd procedura coboar sub coliculul
seminal i afecteaz sfincterul striat.
Incontinena urinar neurogen apare n afeciunile nervoase, cel mai frecvent traumatice, care implic inervaia
vezical i sfincterian. Mai este observat n vezica spastic i n leziunile medulare grave cu paralizie complet
perineal.
Incontinena prin prea plin apare n retenia incomplet de urin, n care pacientul pierde involuntar ceea ce
depete capacitatea vezicii pline.
150.
Diagnosticul incontinenei urinare de efort (IUE) la femeie
(1)
de efort (stres)
(2)
prin instabilitate uretral
(3)
prin instabilitate vezical
(4)
insuficien sfincterian
(5)
mixt prin (1) i (3)
(6)
prin prea plin fals incontinen urinar
(1) Este un simptom diagnostic, apare la efort la 50% dintre femei, chiar i la tinere nulipare. Anamneza trebuie s
precizeze modalitile de apariie i caracteristicile pierderilor. Clasic se manifest prin jet puternic, puin
abundent, sincron cu efortul inductor. Apare n ortostatism i nu este precedat de jen pelvin.
Dup intensitatea efortului inductor:

Stadiul 1 tuse, strnut, rs;

50

50


Stadiul 2 ridicarea n picioare, mers rapid, schimb de poziie;

Stadiul 3 eforturi minime.

Examenul clinic va ncerca s pun n eviden pierderea urinar. Pacienta va fi pus s tueasc n ortostatism, cu
picioarele uor deprtate. Obiectivarea pierderii este sincron cu efortul, confirm natura IUE, dar nu i
mecanismul. Testul Bonney-Marchetti const n reascensionarea digital a colului vezical prin tueu vaginal, cu
dispariia pierderilor de urin la tuse. Aceast metod va fi completat i de un examen ginecologic, statica
pelvin, prolaps de col.Cauzele IUE la femeie sunt reprezentate de: afectarea planeului pelvin, afectarea
mijloacelor de susinere a uretrei, vezicii, sau uterului, scderea presiunii de nchidere a uretrei fa de cea
vezical (Pu<Pv).
(2) Se manifest prin ample variaii ale presiunii uretrale, uneori merge pn la anularea presiunii de nchidere.
(3) Este cauza pierderilor urinare date de disfuncia vezical.
(4) Se datoreaz afectrii sfincterului uretral.
(6) Apare datorit hiperpresiunii endovezicale.

51

51