EXAMENUL CLINIC SI STABILIREA DIAGNOSTICULUI

Pentru reusita unei terapii de restaurare protetica fixa, important este

elaborarea unui diagnostic complet si corect, care vizeaza atat statusul
tesuturilor dento-parodontale, cat si toate componentele ADM.
Examenul clinic si stabilirea diagnosticului vor face obiectul lucrarilor
practice iar la curs vom puncta cateva lucruri esentiale.
Date anamnestice
Este necesara o anamneza exacta inainte de inceperea propriu-zisa a
tratamentului protetic.Sunt cazuri care reclama masuri speciale de precautie,
altele trebuiesc eliminate sau amanate din considerate psihice, biologice sau
emotionale, alte cazuri clinice necesita administrarea unei premedicatii.
Descoperirea unei posibile hepatite B sau a unui sindrom al
imunodeficientei umane dobandit poate avertiza staff-ul medical asupra
unor masuri de protectie speciale.Trebuiesc depistate anumite reactii
alergice la anumite produse medicamentoase care se consemna in fisa
pacientului.Anestezicele locale si antibioticele dau frecvent reactii alergice.
Unele materiale dentare cum sunt cele de amprenta, aliajele dentare
dezinfectante, polimerii pot da reactii alergice. Studiata medicatia curenta a
pacientului care se consemneaza in fisa chiar de la inceputul tratamentului.
Pacientii cu antecedente cardiovasculare necesita un tratament special.
Pacientii cu hipertensiune arteriala trebuie sa fie tratati dupa un consult cu
medicul internist; nu folosim epinefrina (creste frecventa cardiaca,
produce tahicardie, creste TA). Pacientii cu proteze valvulare primesc o
medicatie anticoagulanta (Coumadin). Medicii curanti trebuie consultati
pentru intreruperea administrarii terapiei anticoagulante pentru a preveni
aparitia hemoragiilor. Epilepsia este o alta afectiune importanta; se evita
sedintele lungi si solicitante precum si controlul anxietatii. Se acorda atentie
si pacientilor diabetici. Un pacient diabetic cu glicemia sub control poate
urma un tratament stomatologic. Daca boala nu este sub control poate apare
coma diabetica si de aceea se evita sedintele lungi solicitante iar sedintele
sa nu interfereze cu programul alimentar al pacientului.
Terapia protetica fixa este contraindicata in:
Psihoze acute

 Maladii cardio-vasculare (infarct miocardic recent,bradicardie sau

tahicardie severa, fibrilatie atriala, angina pectorala grava cu crize
anginoase frecvente si greu controlabile).
Afectiuni infecto-contagioase curente
Pacientii cu astm bronsic care nu au asupra lor o medicatie beta
stimulanta (aerosoli de tipul Brotec sau Asmoprent)
Pacientii cu neoplazii in perioada terapiei de iradiere sau in cursul
administrarii citostaticelor.
Temporizarea terapiei protetice
Sarcina
Afectiuni generale: -insuficienta renala cronica cu HTA
-bolnavi hemodializati cronic cu terapie
anticoagulanta (se intrerupe medicatia cu cel putin 24 ore inaintea sedintei
de tratament si nu se va efectua niciodata dupa hemodializa).
Bolnavii cu HIV nu trebuie refuzati ci doar reprogramati in afara
celorlalti pacienti iar cadrele medicale isi iau masuri sporite de protectie.
Xerostomia (uscarea cavitatii orale) poate apare datorita radioterapiei,
sindromului Sjogren si duce la susceptibilitate crescuta la carie. La ora
actuala exista 375 de medicamente capabile sa produca xerostomie
(anticolinergice, antihipertensive, antihiustaminice, etc).
Pacientului ii este explicat planul de tratament in mod detaliat in
conformitate cu statusul clinic.
I se va preciza scopul si necesitatea instituirii tratamentului
convingandu-l ca celelalte metode de restaurare nu mai ofera garantii.
Foarte convingatoare pentru pacient este folosirea camerei intraorale
pentru ca pacientul insusi urmareste pe un ecran status-ul dento-parodontal;
plus aceasta a si revolutionat dialogul medic-pacient influentand decisiv
intelegerea diagnosticului si a planului de tratament de catre pacient. Ea
ofera o imagine marita de 30-50. Se poate apela la o serie de modele de
proteze fixe pe care medicul le pastreaza pentru demonstratii.

Pe pacient il intereseaza in mod deosebit aspectul final al restaurarii

protetice; din ce material si daca acesta imita cromatica dintilor naturali
sau va fi realizat din metale si/sau aliaje placate cu materiale fizionomice.
Pacientul trebuie sa cunoasca si sa fie de acord cu alegerea materialului,
costul acestuia precum si costul restaurarii protetice (cat va fi suportat de
pacient si cat de casele de asigurari). Pacientul este constientizat de etapele
pe care le parcurge pentru terapia protetica, durata acesteia si sa-si dea
consimtamantul.
EXAMENUL EXOBUCAl SI AL ARTICULATIEI TEMPOROMANDIBULARE
Examenul exobucal intereseaza extremitatea cefalica si in special
fata si figura.
Examinarea se incepe din norma frontala si apoi din norma laterala.
Din norma frontala urmarim simetria etajelor iar din norma
laterala urmarim profilul (convex, concav sau plan).
Examinam culoarea tegumentelor, eventuale cicatrici, semne
particulare, deformatii sau traiecte dureroase evidentiate prin palpare.
Hipertrofiile musculare uni sau bilaterale tradeaza existenta unei
parafunctii (bruxism). Examenul buzelor poate evidentia o serie de aspecte:
pot fi egale, pronuntate, subtiri, ondulate, desfacute, stranse; apreciem cat
descopera din arcadele dentare. Apreciem in continuare hipo sau hipertonia
orbicularului buzei. Urmeaza palparea grupelor ganglionare. Examinarea
ATM se realizeaza prin inspectarea regiunilor pretragiene si prin palpare;
bolnavul executand miscari lente de deschidere si inchidere a cavitatii orale.
Urmarim amplitudinea deschiderii cavitatii orale; care poate fi; normala
cca 4 cm; limitata de 2-3 cm, redusa de 1-2 cm.
Urmarim in continuare excursia mentonului care poate fi normala (in
arc), in baioneta sau sacadata).
In timpul miscarilor de inchidere si deschidere a cavitatii orale examinam si
ascultatoric ATM, deoarece se pot percepe o serie de zgomote cu
semnificatie patologica uneori: cracmentele (pocniturile) si crepitatiile (se

aseamana cu scrasnetul zapezii). Cracmentele pot fi reciproce si nereciproce,

incipiente, medii, si terminale)
Totdeauna examenul ATM se il coreleaza cu datele culese in urma
examenului endobucal: uzura coronara, gradul de supraacoperire frontala,
brese edentate, contacte premature si interferente. Investigatia clinica a ATM
se completeaza cu un examen radio
logic ATM.
EVALUAREA OCLUZO-ARTICULARA SI A MUSCHILOR
MOBILIZATORI AI MANDIBULEI

Se verifica prezenta sau absenta contactelor simultane pe ambele

parti ale arcadelor.
Existenta si amplitudinea ghidajelor
Restaurarile dintilor anteriori trebuie sa respecte ghidajul existent
Ocluzia se examineaza din punct de vedere morfologic si
functional
Examenul functional permite determinarea contactelor premature
si a interferentelor ocluzale.
Marcarea contactelor ocluzale se realizeaza cu medii de
marcare( hartie de articulatie, folie, spray, panglica de matase) si
precizeaza :panta, fosa,, creasta,, varful cuspidului care intra in
contact cu antagonistul.
Contactele ocluzale in PIM trebuie sa fie punctiforme,, simultane,
de intensitate egala.
Contactul prematur in PIM se descopera prin:obiectivarea ocluziei
in PIM, observarea alunecarii mandibulei dupa stabilirea primului
contact ocluzal pe un traseu mai lung de 1,5 mm,descoperirea si
aprecierea mobilitatii dentare, aprecierea zgomotului ocluzal.

Interferentele ocluzale pot apare in cursul miscarilor mandibulare si dupa

Schillinburg se clasifica:
Interferente nelucratoare in propulsie(orice contact prezent la
nivelul dintilor posteriori)
Interferente lucratoare in propulsie (daca un singur dinte tine
ghidajul frontal sau contactul pe un dinte frontal este mai
puternic);
Interferente nelucratoare in lateralitate
Interferente lucratoare in lateralitate.
Se examineaza atent fatetele de uzura. Ele dau indicatii pretioase in ceea ce
priveste parafunctiile si acompaniaza orice contact prematur sau
interferenta.
Situatiile cand apar fatetele de uzura:
In retropulsie este afectata panta meziala a versantului intern al
cuspizilor palatinali superiori;
In lateropulsie este afectata panta meziala a versantului intern al
cuspizilor vestibulari;
In mediotruzie este afectata panta distala a versantului intern al
cuspizilor palatinali superiori;
In propulsie laterotruziva uzura apare pe versantul intern al dintilor
laterali si marginea incisiva a frontalilor superiori;
In propulsie mediotruziva uzura apare pe panta distala a cuspizilor
palatinali superiori.
Fatetele de uzura pot acompania si un bruxism centric cand ele se
pozitioneaza pe cuspizii de sprijin sau pe crestele marginale.
Este obligatoriu suprapunerea fatetelor superioare cu cele inferioare pentru a
afla pozitia in care apare uzura.
Pacientii cu brese edentate vechi prezinta:
5

 modificari in sfera stopurilor ocluzale;

modificari ale ariilor de contact
migrari dentare verticale sau orizontale
egresii
extruzii
basculari dentare.
leziuni coronare

Toate aceste modificari duc la instalarea unei disfunctii ocluzale sau intretin
o disfunctie existenta.
Este nevoie in aceasta situatie de reechilibrari ocluzale care se fac prin
slefuiri selective. Obiectivul consta in eliminarea contactelor premature, a
interferentelor.uneori nu mai exista spatiu protetic si atunci el se creaza prin
coronoplastie, care impune devitalizarea dintilorcu tratamente endodontice
aferente; alteori se impune necesitatea unei gingivo-alveolo-plastii.
Nu se incepe niciodata un tratament restaurativ fix fara a evalua ocluzia
pacientului.In caz de ocluzie disfunctionalizata se investigheaza posibilitatea
corectarii ei prin restaurari protetice fixe provizorii pentru a tatona
corectitudinea ei.Daca ocluzia se incadreaza in limite normale planul de
tratament urmareste mentinerea ei in parametri normali.
Orice examen de ocluzie se asociaza si cu examenul muschilor
mobilizatori ai mandibulei.
Pacientul este intrebat daca sufera de dureri de cap, de gat, sau umar.
Daca raspunsul este afirmativ se determina originea acestor dureri.
Caracterul durerii va interesa:
sediul
iradierea
6

 intensitatea
frecventa
calitatea
parcursul
cine o declanseaza
de cine este modificata
in ce circumstante a debutat.
Exista pacienti cu disfuntii temporo-mandibulare si/sau musculare
nediagnostigate.
Durerile musculare le depistam la pacientii cu activitati parafunctionale pe
baza de stress sau determinate de prezenta unor interferente
ocluzale.Bruxismul diurn sau alte parafunctii au ca rezultat oboseala
musculara si spasme musculare.
Urmarim fizionomia si activitatea pacientilor din acest grup.. Uneori ei
imbraca un aspect somatic caracteristic si anume tipul somatic muscular cu
maseterii mariti de volum datorita hiperactivitatii care duce la hipertrofie
musculara. Cu acesti pacienti trebuie acordata atentie in alegerea solutiilor
de tratament si a materialelor din care se realizeaza protezele partiale fixe.
Examenul musculaturii mobilizatoare impune evaluarea
structurii,consistentei, volumului, puterea si ritmul de contractie. Se
palpeaza maseterul,temporalul, pterigoidianul medial, pterigoidianul lateral,
trapezul, si sterocleidomastoidianul care pot prezenta anumite grade de
sensibilitate.
Palparea poate evalua:
hipertrofiile musculare
spasticitatii
tonicitatii

 sensibilitatii
spasmele musculare.
Se palpeaza comparativ insertiile muschilor mobilizatori ai
mandibulei si se descopera punctele dureroase.Palparea musculara
dupa Travel si Simmous (1983) poate fi:
Palpare prin rulare, palpare plata
Palpare prin ciupire
Palpare declansatoare.

Deschiderea limitata a cavitatii orale poate fi determinata datorita spasmelor

musculare ale maseterului si/sau temporaluluiDaca ne confruntam cu o
deschidere limitata a cavitatii orale rugam pacientul sa indice zona
dureroasa.Daca pacientul indica regiunea musculara de pe partea opusa
ATM, el prezinta probabil si o disfunctie a sistemului neuro-muscular.Daca
exista dureri sau disfunctii in articulatie sau la nivelul muschilor asociati
capului si gatului se impun investigatii serioase inaintea inceperii oricarui
tratament protetic fix.
O disfunctie temporo-mandibulara se poate aprecia si conform indicelui D,
propus de Marti Helkimo care analizeaza cinci grupe de simptome:
1. diminuarea libertatii de miscare a mandibulei
2. modificari ale functiei ATM
3. durere in cursul efectuarii miscarilor mandibulei
4.durere la palparea muschilor mobilizatori
5.durere la palparea ATM
Se dau trei nivele de punctaj:
0 puncte-asimptomatica
1 punct-simptome reduse
8

5 puncte-simptome severe.

EXAMENUL ENDOBUCAL
Examenul endobucal incepe cu
Observarea mucoasei
bucale(aspect,culoare,iritatie,fisuri,umeda,uscata)
Bolta palatina,valul palatin, planseul bucal
Limba (aspect,marime,, tonicitate, insertie)
Examenul arcadelor dentare
Examenul restaurarilor protetice existente
Statusul parodontal
Verificarea existentei atasamentului gingival de la nivelul tuturor
dintilor
Prezenta sau absenta inflamatiei
Aspectul si culoarea gingiei
Existenta pungilor parodontale
Localizarea si adancimea pungilor se noteaza
Prezenta si amploarea mobilitatii dentare se inregistreaza
Prezenta contactelor ocluzale premature si interferentelor prezente
pe dintii mobili
Examenul radiologic parodontal
Indicele de sangerare a papilelor
Starea de igiena bucala

 Congestionarea festonului gingival tradeaza igiena orala

defectuoasa
Retractiile gingivale
Ghirlandele McCall, fisurile Stillmann
Pungile false sau adevarate

Toate acestea elemente se consemneaza in fisa

EXAMENUL MODELELOR

Examenul modelelor de studiu este o etapa obligatorie in toate cazurile

clinice de restaurare protetica fixa.
Modelele de studiu se examineaza in liniste fara a fi presat de timp. Pe
modelele de studiu putem descoperi multe elemente ale viitorului plan de
tratament.Ele reprezinta documente medico-judiciare..Ele se confectioneaza
in laborator pe baza unor amprente luate cu alginat din gipsuri dure pentru a
reda detaliile de finete.Soclurile modelelor sa fie paralel cu planul de
ocluzie..Modelele se vor monta in simulatoare partial
programabile.Pozitionarea corecta a modelelor se face cu arcul facial si
inregistrarile ocluzale si a miscarilor de lateralitate.Valorile inregistrate pe
articulator se noteaza in fisa pacientului..Modelele montate in articulator
ofera atat informatii statice cat si o serie de informatii dinamice utile pentru
stabilirea diagnosticului si a planului de tratament. Pe un model de studiu
analizam:
-forma arcadelor
-dintii restanti(numar, pozitie,, fatete de uzura,migrari, raporturi de
angrenare,etc)
-analiza topografica a breselor edentate( forma,, grad de atrofie,profil pe
sectiune, inaltime, latime, versanti etc)

10

-Modelele se analizeaza dinspre ocluzal, dinspre vestibular,

-apreciem overbite-ul si overjet-ul
analizam in usoara dezangrenare, angrenaj static si dinamic.

Examenul radiologic

Examenul radiologic este indispensabil in cursul terapiei protetice. Fixe.;se

executa inaintea de inceperea tratamentului, dar si in cursul desfasurarii
tratamentului.
-solicitam radiografii endoorale,extraorale de tipul ortopantomografiei(OPT)
La examenul radiologic urmarim:
-particularitatile de structura a oaselor maxilare
-aspectul trabeculizarii in zona breselor edentate
-implantarea dintilor stalpi
-directia radacinilor
-prezenta unor resturi radiculare
-dinti inclusi
-chiste reziduale
Pe ortopantomograma urmarim:
-partiocularitatile ambelor arcade
-prezenta dintilor supranumerari
-dinti inclusi
-topografia proceselor carioase
-prezenta unor chiste
11

-rapoartele apexurilor cu formatiunile cavitare sau nervoase.

Filmele mici endoorale etaleaza dispozitia spatiului periodontal (largirera
caruia trebuie corela cu eventualele contacte premature, interferente si/sau
prezenta traumelor ocluzale.
-urmarit existenta procesului de halistereza marginala sau de resorbtie
radiculara.
Radiografiile se pastreaza la fisa pacientului sau se depun in folii
transparente si se pastreaza in filmoteca aranjate pe litere alfabetice.

Protectia impotriva bolilor infecto-contagioase

-investigatii in legatura cu o posibila hepatita virala B si HIV

-vaccin eficient pentru hepatita B (ENGERIX)
Masurile de protectie cuprind:
-manusi
-masca
-ochelari
-uniforma de protectie
La ora actuala se vehiculeaza ideea cabinetului cu 2 module:
-cabinetul saliva destinat manoperelor nesangerande si cabinetul sange
destinat interventiilor chirurgicale. Fiecare cabinet va beneficia de procedee
de dezinfectie si sterilizare specifice.Cabinetul prevazut cu lampi
fluorescente cu UV germicide care functioneaza noaptea cate 4-6 ore
Trebuie sa se protejeze atat staff-ul de cabinet cat si personalul de laborator.

12

13