C9

INSUFICIENTA CARDIACA
IC este o afectiune in care inima este incapabila atat sa pompeze sangele
spre organe si tesuturi, astfel incat acestea primesc o cantitate mai mica
de oxigen si produse nutritive din sange, cat si sa primeasca sangele de
la organe. n consecinta, tesuturile primesc mai putin sange ca urmare a
incapacitatii inimii de a pompa, iar pe de alta parte sangele stagneaza si
se acumuleaza n organe, ca urmare a incapacitatii inimii de a-l primi.
Insuficienta cardiaca poate fi sistolica si diastolica.
Insuficienta cardiaca sistolica este o afectiune care se caracterizeaza prin
incapacitatea cordului de a indeplini in mod adecvat functia de pompa,
respectiv de a asigura un debit circulator corespunzator necesitatilor
organismului..
Pe de alta parte, insuficienta cardiaca diastolica se refera la alterarea
relaxarii miocardului in timpul diastolei si la simptomele determinate de
aceasta.

Cauzele care pot determina insuficienta cardiaca sunt multiple. Practic,

aproape orice afectiune cardiaca care afecteaza miocardul (muschiul
cardiac), cel mai frecvent, dar si endocardul sau pericardul, pot conduce in
stadii avansate sau in absenta tratamentului corespunzator la instalarea
insuficientei cardiace. Printre cele mai frecvente cauze se numara :
Cardiopatia ischemica suferinta inimii datorita irigatiei deficitare
a acesteia. Apare, de obicei, ca urmare a stenozelor arterelor coronare prin
depunerea de placi aterosclerotice la nivelul peretilor acestora. Urmarea este
functionarea deficitara a inimii, cu posibilitatea dezvoltarii, in evolutie, a
insuficientei cardiace.
Infarctul miocardic acut forma acuta a cardiopatiei ischemice,
apare ca urmare a ocluziei unei artere coronare, cu necroza consecutiva a
regiunii miocardice deservita de aceasta. In cazul afectarii unor regiuni
miocardice intinse se pot instala fenomenele de insuficienta cardiaca acuta.
Pe termen mediu si lung, evolutia este fie spre compensare (in infarctele
miocardice mici) fie spre insuficienta cardiaca cronica.
Hipertensiunea arteriala persistenta valorilor crescute ale
tensiunii arteriale poate conduce la insuficienta cardiaca. Intr-o prima faza,
muschiul cardiac se adapteaza la efortul crescut determinat de necesitatea

pomparii impotriva unei presiuni crescute prin hipertrofie (ingrosare)

compensatorie. Ulterior, in absenta unui tratament eficient si a normalizarii
valorilor TA, evolutia este spre dilatarea cavitatilor cordului si insuficienta
cardiaca.
Valvulopatiile (bolile valvulare) predominant cele care afecteaza
valva mitrala si aortica, pot duce, in functie de severitate la aparitia
fenomenelor de insuficienta cardiaca.
Cardiomiopatiile boli ale muschiului cardiac duc la alterarea
predominata fie a functiei sistolice (cardiomiopatia dilatativa) fie a functiei
diastolice (cardiomiopatia hipertrofica, restrictiva).
Aritmiile unele forme de aritmii permanente, datorita frecventei cardiace
rapide, pot duce la instalarea fenomenelor de insuficienta cardiaca. Cele mai
frecvente sunt fibrilatia si flutterul atrial. Rar, unele forme de tahicardii
supraventriculare cvasipermanente pot determina o forma specifica de
cardiomiopatie cardiomiopatia disritmica si insuficienta cardiaca.
Bolile cardiace congenitale, etc.

Simptomele intalnite in insuficienta cardiaca sunt variate, initial discrete,

ulterior cu agravare treptata. Ocazional, simptomele se pot instala brusc (ex.
aparitia unui episod de fibrilatie atriala cu alura ventriculara rapida,
tahicardii ventriculare, aparitia de leziuni valvulare in endocardita
infectioasa etc.). Simptomele obisnuite sunt:
Oboseala, astenia pacientul percepe ca fiind tot mai dificila indeplinirea
unor sarcini care in trecut nu necesitau un efort deosebit.
Dispneea (lipsa de aer) initial aparuta la eforturi mari, ulterior, in stadii
avansate, la eforturi mici sau chiar in repaus. O alta forma tipica fazelor
avansate este reprezentata de dispneea brusc instalata in timpul noptii, care
obliga pacientul sa se scoale la marginea patului.
Edemul pulmonar acut este forma cea mai severa de dispnee de repaus.
Dispneea este foarte intensa si se poate asocia cu tuse, insotita uneori de
expectoratie spumoasa, alba sau rozata. Pacientul sta in sezut, la marginea
patului, si respira cu mare greutate, avand senzatia de sufocare iminenta.
Tusea de obicei neproductiva (seaca), poate aparea in formele de
insuficienta cardiaca predominant stanga.
Edemele umflarea picioarelor, apare ca urmare a acumularii in exces a
lichidelor in organism, cu dispozitie predominanta spre zonele inferioare ale
corpului. Initial, acestea apar in jurul gleznelor, pentru ca in formele mai
avansate de insuficienta cardiaca sa progreseze, afectand gambele, coapsele
etc.

 Anasarca forma extrema de retentie a lichidelor, care poate aparea in

formele severe de insuficienta cardiaca, si care se asociaza cu edeme
generalizate, edem pulmonar, etc.
Diagnosticul de insuficienta cardiaca este stabilit de medic in urma unui
examen clinic (cu elemente sugestive pentru diagnostic), la care se adauga o
serie de investigatii cu ajutorul carora se precizeaza atat cauza cat si
severitatea afectiunii.
INVESTIGATII CU SCOP DIAGNOSTIC
Electrocardiograma (ECG) aduce informatii importante despre ritmul
cardiac si despre prezenta unor afectiuni cum ar fi cardiopatia ischemica,
infarctul miocardic acut, sechele (cicatrici) dupa un infarct miocardic vechi,
hipertrofia de ventricul stang etc.
Radiografia toracica efectuata uzual in incidenta postero-anterioara,
aduce informatii despre dimensiunile cordului, vasele mari, prezenta
lichidului in cavitatea pericardica etc. Pe de alta parte, aduce date despre
starea plamanilor. Adeseori, decompensari ale insuficientei cardiace apar
consecutiv unor afectiuni pulmonare acute (ex. pneumonii, bronsite acute).
In aceste cazuri, radiografia toracica poate preciza diagnosticul.
Ecocardiografia transtoracica investigatie neinvaziva care utilizeaza
ultrasunetele si prin care se vizualizeaza cavitatile inimii, peretii cardiaci,
cinetica (miscarea) acestora, valvele cardiace cu posibila afectarea a
acestora, portiunea initiala a arterelor aorta si pulmonara.
In marea majoritate a situatiilor, aceste investigatii de baza sunt suficiente
pentru stabilirea diagnosticului de insuficienta cardiaca si a severitatii
acesteia. Identificarea cauzei, pe de alta parte, poate necesita testari
suplimentare (ecografie transesofagiana, testul de efort cardiovascular,
angiocoronarografia, rar tomografie computerizata, RMN etc.)
Dupa stabilirea diagnosticului, medicul va incadra afectiunea in functie de
severitatea simptomelor, utilizand clasificarea NYHA (New York Heart
Association), dezvoltata de cercetatorii americani, care utilizeaza patru
clase de severitate:
Clasa I NYHA fara simptome in mod obisnuit, acestea aparand numai in
cazul eforturilor mari.
Clasa II NYHA - dispnee si oboseala la eforturi medii, cu usoara limitare a
activitatii fizice. Fara simptome in repaus.
Clasa III NYHA - de asemenea, fara simptome in repaus, dar cu aparitia
acestora la eforturi mici (imbracat, spalat, mers pe teren plat etc.), cu
importanta limitare a activitatii zilnice.

Clasa IV NYHA simptomele de insuficienta cardiaca (dispnee, oboseala)

sunt prezente in repaus, orice efort cat de mic ducand la agravarea acestora.
Agravarea fenomenelor de insuficienta cardiaca poate avea cauze multiple,
cele mai frecvente fiind nerespectarea regimului alimentar, infectii acute (de
obicei pulmonare, dar si cu alte localizari), anemia, agravarea afectiunilor de
baza (ex. aparitia unui infarct miocardic acut la un pacient cu cardiopatie
ischemica cronica).

Tratamentul are la baza regimul igieno-dietetic si tratamentul

medicamentos.
Se recomanda un regim hiposodat (sarac in sare). In acest sens se
recomanda evitarea adaugarii de sare in mancare, evitarea alimentelor cu
continut bogat de sare (ex. branza telemea, branza topita, cascaval, muraturi,
conserve, salamuri etc.), precum si a condimentelor preambalate, de
asemenea cu un continut bogat in sare (se recomanda citirea etichetei). In
cazurile de insuficienta cardiaca avansata, medicul poate recomanda un
regim alimentar mai sever, cu restrictia drastica a sarii in alimentatie (ex.
consumul de paine fara sare). Pentru corectarea gustului este recomanadata
utilizarea condimentelor care nu contin sare (ex. patrunjel, marar, cimbru,
piper, boia, usturoi, ceapa, hrean etc.). Sarea fara sodiu poate ameliora gustul
alimentelor, dar se insoteste de un aport suplimentar de potasiu care, mai
ales in prezenta unei medicatii care are ca efect economisirea potasiului
(spironolactona, IECA, sartani), poate conduce la probleme importante
legate de acumularea potasiului in exces in organism (aparitia
hiperpotasemiei) si necesita o stricta supraveghere prin analize de sange.
Ca regula generala, in vederea reducerii efortului digestiv, se recomanda
evitarea meselor abundente, cu un continut caloric bogat, si adoptarea unui
regim cu mai multe mese pe zi, dar mai scazute cantitativ. De asemenea, este
de maxima importanta scaderea in greutate pentru pacientii supraponderali
sau obezi.
Tratamentul medicamentos se bazeaza pe:
Diuretice (furosemid, torasemid, hidroclorotiazida, spironolactona)
medicamente care stimuleaza eliminarea surplusului de apa din organism,
actionand predominant la nivel renal cu inducerea diurezei. Unele dintre
acestea (spironolactona) au o actiune diuretica mai slaba, avand insa o
importanta deosebita in evitarea hipopotasemiei (scaderea concentratiei
potasiului).
Betablocante (metoprolol, bisoprolol, carvedilol etc.) sunt medicamente
care actioneaza prin contracararea efectelor nocive ale adrenalinei si
noradrenalinei prin blocarea selectiva a receptorilor acestor substante la

nivel miocardic. Aceasta are ca urmare scaderea frecventei cardiace si,

secundar, a tensiunii arteriale, cu reducerea solicitarii cordului.
Administrarea lor in insuficienta cardiaca are un efect dovedit de scaderea a
mortalitatii. La initierea tratamentului poate aparea o agravare temporara a a
simptomelor, in acest sens fiind foarte importanta consultarea periodica a
medicului cardiolog. Principalele limitari asociate cu administrarea
tratamentului betablocant se refera la coexistenta unor afectiuni pulmonare
severe (ex. astm bronsic, bronsite cronice etc), a tulburarilor de conducerea
intracardiaca (blocuri atrio-ventriculare), a arteriopatiei cronice obliterante
severe a membrelor inferioare. In fiecare caz in parte, medicul va pune in
balanta potentialele beneficii cu riscurile asociate.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) (captopril,
enalapril, ramipril, perindopril etc.), au actiuni benefice atat prin scaderea
tensiunii arteriale cat si prin actiuni hormonale multiple la nivelul
miocardului, cu efect dovedit de scadere a mortalitatii, scaderea numarului
de spitalizari datorita agravarii insuficientei cardiace si ameliorarea calitatii
vietii pacientului. Principalele efecte adverse pot fi aparitia uneori a tusei
sau, mult mai rar, a reactiilor alergice. Administrara IECA poate fi limitata
de coexistenta insuficientei renale avansate.
Sartanii (valsartan, losartan, irbesartan, telmisartan, candesartan,
olmesartan) au actiuni asemanatoare IECA si se administreaza fie ca
medicatie initiala, fie in locul acestora, in caz de reactii adverse.
Digoxin are actiune combinata de crestere a contractilitatii miocardice si
scadere a frecventei cardiace. Desi amelioreaza simptomatologia, nu s-a
dovedit in cazul acesteia un efect de scadere a insuficientei cardiace. Mai
mult, administrarea este insotita de riscul aparitiei intoxicatiei digitalice in
cazul absentei unei monitorizari adecvate, mai ales la pacientii varstnici,
subponderali sau care asociaza insuficienta renala cronica. Din aceste
motive, in prezent administrarea digoxinei se limiteaza la pacientii care
asociaza fibrilatie atriala cu insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie
scazuta, respectiv la pacientii cu functie cardiaca sever afectata, cu
simptomatologie persistenta in ciuda tratamentului maximal.
Anticoagulantele orale (acenocumarol) sunt medicamente cu rol de
impiedicare a formarii cheagurilor de sange in cavitatile cardiace. Acestea se
pot forma datorita stagnarii sangelui, datorita unei contractilitati extrem de
scazute, a asocierii unui infarct miocardic, sau in prezenta fibrilatiei atriale.
Monitorizarea tratamentului anticoagulant se realizeaza printr-o analiza de
sange numita INR, efectuata lunar sau mai des, si este extrem de
importanta datorita riscului de aparitie a complicatiilor hemoragice in cazul
administrarii unor doze inadecvate (prea mari). Pe de alta parte,

administrarea unor doze prea mici duce la anularea efectului benefic si face
inutila administrarea.
Alte medicamente (statine, nitrati, antiagregante plachetare, blocanti calcici
etc.) se pot administra in vederea tratamentului unor afectiuni concomitente
(dislipidemii, HTA, cardiopatie ischemica etc.)
Tratamentul bazat pe dispozitive
Implantul de stimulator cardiac poate fi indicat in cazul in care frecventa
cardiaca spontana sau determinata medicamentos este foarte scazuta (ex. sub
30 de batai pe minut), la aparitia de pauze mari intre bataile cardiace (peste 3
secunde) sau cand se asociaza cu simptome importante, de exemplu
pierderea tranzitorie a cunostintei (sincope). Stimulatorul cardiac este un
dispozitiv de mici dimensiuni care se implanteaza sub piele, printr-o mica
incizie efectuata de obicei sub clavicula stanga. Interventia este efectuata in
anestezie locala. Ulterior, prin abord venos, este introdusa o sonda pana la
nivelul ventricolului drept (cel mai frecvent), cu ajutorul careia se realizeaza
stimularea inimii in perioadele in care frecventa cardiaca este prea scazuta
sau in caz de aparitie a pauzelor. In prezent, sunt disponibile stimulatoare
moderne, de mici dimensiuni, cu ajutorul carora se poate realiza stimularea
uneia, a doua sau chiar trei cavitati cardiace, in functie de situatie.
IMPORTANT! Bateria stimulatorului cardiac are un timp de viata limitat si
necesita reevaluare periodica (in functie de indicatiile medicului curant,
aceasta se efectueaza la intervale de 6-12 luni, dar si mai des, la 1-3 luni).
Inlocuirea bateriei este necesara dupa 6-8 ani. Este obligatoriu sa va
prezentati la intervale regulate (conform indicatiilor medicului cardiolog)
pentru verificarea parametrilor stimulatorului.
Terapia de resincronizare cardiaca se realizeaza in formele avansate de
insuficienta cardiaca, in conditiile in care se indeplinesc anumite criterii, si
se refera la implantul unui stimulator cardiac cu doua sau trei sonde de
stimulare (la nivelul ventriculului drept, sinusului coronar si atriului drept),
urmarinud-se obtinerea unor contractii ventriculare mai eficiente, coordonate
si evident, ameliorarea starii pacientului.
Implantul de defibrilator cardiac poate fi necesar in formele avansate de
insuficienta cardiaca. In aceste conditii, riscul de aparitie a aritmiilor
ventriculare maligne (tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara) este
crescut, cu potentialul de aparitie a stopului cardiac. Defibrilatorul cardiac
este un dispozitiv care se implanteaza in cadrul unei proceduri asemanatoare
implantului de stimulator cardiac si care are ca scop recunoasterea acestor
aritmii ventriculare si intreruperea lor prin diverse metode (inclusiv socul

electric extern). Defibrilatoarele cardiace au un efect dovedit de crestere a

supravietuirii la pacientii cu insuficienta cardiaca in stadiu avansat.
Procedurile de revascularizare miocardica, fie
prin angioplastie coronariana percutana cu implant de stent, fiechirurgical,
prin operatii de by-pass coronarian se pot indica in prezenta identificarii
unor leziuni la nivelul arterelor coronare care se preteaza la una dintre aceste
interventii si de la a caror corectie se asteapta ameliorarea simptomatologiei
si a evolutiei pacientului.
Chirugia cardiaca poate fi indicata, de asemenea, in cazul identificarii
afectarii severe a uneia sau mai multor valve cardiace (fiind indicata
repararea sau inlocuirea chirurgicala cu o proteza valvulara), in cazul
decelarii unui anevrism ventricular stang de mari dimensiuni (caz in care se
practica operatia de anevrismectomie)