ANEXA 10.

1
(Se completeaz toate rubricile din formularul-tip, n limba romn, prin tehnoredactare sau completare cu
majuscule.)

Prin completarea prezentei declaraii va informm ca aplicai pentru obinerea unui

ajutor de minimis sub form de contragaranie de la Fondul Roman de Contragarantare
S.A. (FRC). Cuantumul ajutorului de minimis acordat v va fi comunicat ulterior.
Potrivit legislaiei comunitare aplicabile, valoarea total a ajutoarelor de minimis
cumulate pe parcursul a trei ani fiscali nu trebuie s depeasc 200.000 EUR, respectiv
100.000 EUR n cazul ntreprinderilor din sectorul transportului rutier.
DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE PENTRU ACORDAREA UNUI AJUTOR DE
MINIMIS SUB FORM DE CONTRAGARANIE
I. Date de identificare ale solicitantului de ajutor de minimis
Denumirea: ......................................................................................
Sediul social ....................................., cod potal ....................., telefon .........................,
Nr. de nmatriculare n Registrul Comerului ............................................
Codul unic de nregistrare .....................................................................
Clasa CAEN activitate principal (patru cifre) .......................
Clasa CAEN activitate contragarantat (patru cifre) 1 ...........................................
denumit n continuare ntreprindere, prin reprezentant legal, declar urmtoarele:
II. Date privind ajutoarele de minimis primite anterior de ntreprindere:
|_| 1. Nu a mai beneficiat de ajutor de minimis din surse locale, naionale, comunitare sau din alte
surse.
|_| 2. A beneficiat de :
Alte ajutoare de minimis in ultimii 3 ani (ultimii 2 ani fiscali i anul fiscal curent):

Nr.
crt.
0

Data
contractrii
ajutorului de
minimis
(an/lun/zi)
1

Costurile eligibile
care au fcut
obiectul ajutorului
de minimis

Forma
ajutorului de
minimis*

Furnizorul
ajutorului de
minimis

Sursa i actul
Suma
normativ n baza
acordat,
cruia a beneficiat
2
in euro
de ajutor de
minimis**
5
6

* Includ i facilitile privind creditele primite (ex., dobnzi subvenionate, contragarantii etc.).
** In cazul contragarantiilor se va nscrie Norma in baza creia a fost acordat ajutorul de minimis, conform
datelor din Informarea comunicat de Fondul Romn de Contragarantare.

III. Date privind analiza eligibilitii ntreprinderii la acordarea ajutorului de minimis:

1. Nu se afl n niciuna dintre urmtoarele situaii: executare silit declanat de organele fiscale
i/sau ali creditori3, nchidere operaional, dizolvare, lichidare i administrare special.
2. Nu a beneficiat de un ajutor de stat ilegal, care a fost declarat incompatibil printr-o decizie a
Comisiei Europene, decizie ce nu a fost nc executat.
3. Nu i desfoar activitatea n niciunul din urmtoarele sectoare:
a) pescuit i acvacultura, reglementate de Regulamentul (CE) nr. 104/2000 privind
organizarea comun a pieelor n sectorul produselor pescreti i de acvacultur4;

Se completeaz cnd contragarania se solicit pentru unul dintre obiectele secundare de activitate.
Echivalentul in euro al ajutorului de minimis se determina folosind cursul de schimb mediu anual
stabilit/comunicat de BNR, aferent anului in care s-a primit ajutorul de minimis
3
Primirea somaiei de executare ori a ntiinrii referitoare la nfiinarea popririi nseamn c procedura de
executare silit a fost declanat i nu suntei eligibil pentru contragaranie
4
Publicat n Jurnalul Oficial al UE L 17/21.01.2000
2

Page 1 of 2

b) producia primara de produse agricole, astfel cum sunt enumerate n Anexa I la Tratatul
de instituire a Comunitilor Europene;
c) sectorul crbunelui, n sensul Deciziei Consiliului Uniunii Europene privind ajutorul de
stat pentru facilitarea nchiderii minelor de crbune necompetitive5;
d) siderurgie, construcii navale si fibre sintetice.
e) jocuri de noroc, producia de armament, producia de alcool i tutun;
4. Nu va folosi ajutorul de minimis pentru:
a) activiti legate de export ctre ri tere sau ctre state membre ale UE, respectiv
activiti legate direct de cantitile exportate, de organizarea i funcionarea reelei de
distribuie sau de alte cheltuieli curente legate de activitatea de export;
b) favorizarea utilizrii produselor naionale n detrimentul produselor din import.
IV. ntreprinderea6 declar c (bifai una dintre opiuni):
Va folosi ajutorul de minimis pentru achiziia de vehicule de transport rutier de mrfuri.
Nu va folosi ajutorul de minimis pentru achiziia de vehicule de transport rutier de mrfuri.
V. Date de identificare a reprezentantului legal al ntreprinderii
Subsemnatul(a),........................................................., identificat() cu B.I./C.I. seria ........ nr. ....,
eliberat() de ... la data de .................., cod numeric personal cu
domiciliul n localitatea ...................., str. ................. nr. ........, bl. ......., sc. ....., ap. ......,
sectorul/judeul ............., funcia deinut n cadrul ntreprinderii ........................., n calitate de
reprezentant legal al ntreprinderii, declar pe propria rspundere c toate informaiile consemnate
n prezenta declaraie sunt corecte i complete.
neleg c datele declarate vor fi verificate, iar orice omisiune sau incorectitudine n
prezentarea informaiilor n scopul de a obine n mod nelegal ajutorul de minimis va fi
pedepsit conform legii penale, urmnd s fiu obligat s restitui ajutorul de minimis acordat
i s acopr prejudiciul material cauzat FRC prin fapta svrit.
Sunt de acord sa primesc Informarea privind acordarea ajutorului de minimis sub form de
contragaranie prin (se va bifa si completa una dintre opiuni) :

e-mail, la adresa
_____________________________________________________________
fax, la nr.
_____________________________________________________________
pot, la adresa
_____________________________________________________________
Sunt de acord ca datele de identificare ale ntreprinderii i valoarea ajutorului de minimis s fie
publicate pe site-ul FRC, ca i eventualele recalculri ulterioare ale valorii acestuia.
Sunt de acord s transmit, la cerere, Fondului Romn de Contragarantare S.A. orice informaii
suplimentare necesare monitorizrii ajutorului de minimis de care voi beneficia.
Dau prezenta declaraie, coninnd un numr de . (in cifre) pagini pentru a beneficia de un ajutor
de minimis sub form de contragaranie din partea Fondului Romn de Contragarantare S.A.
Numele i prenumele ..............................
Funcia ...............................
Data semnrii .........................
Semntura autorizat i tampila ntreprinderii7 ...........................

Publicat in Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr. L 336/2010.

Se completeaz numai de ctre ntreprinderile care efectueaz activitate de transport rutier de mrfuri n
numele terilor,
7
Declaraia va fi semnat i tampilat pe fiecare pagin.
6

Page 2 of 2