Sunteți pe pagina 1din 1

CASA DE ASIGURRI DE SNTATE A MUNICIPIULUI BUCURETI

CERERE de eliberare a cardului duplicat

1. Numele:

2. Prenumele:

3.

CNP /

CID:

4. Solicit eliberarea cardului duplicat i declar pe propria rspundere, cunoscnd dispoziiile


art. 326 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, urmtoarele Motivul solicitrii
cardului duplicat: ***
a)

Pierdere; b)

Furt; c)

Deteriorare;

d)

Modificri ale datelor personale (menionai numrul cardului mai jos):

e)

Alte situaii justificate:

sau
5. Solicit eliberarea cardului duplicat pentru:
Defeciuni tehnice, erori ale informaiilor nscrise sau cardul nu poate fi utilizat din motive
tehnice de funcionare (menionai numrul cardului mai jos)

Data: ..

Semntura ..

Depunerea cererii se va face nsoit de o copie a actului de identitate, dovada plii contravalorii
cardului duplicate, cardul naional emis iniial.

*** La pct. 4 bifai o singur opiune