Izoimunizarea = reactia imunologica din partea unui individ la un antigen
apartinand altui individ din cadrul aceleiasi specii .Ca urmare a izoimunizarii sangvine feto-materne poate apare maladia hemolitica a fatului si a nou-nascutului caracterizata prin : Hiperhemoliza Anemie hemolitica Hiperbilirubinemie si icter Eritroblastoza si hepatosplenomegalie compensatorie IZOIMUNIZAREA IN SISTEMUL RH Incompatibilitatea Rh in timpul sarcinii exista la gravida cu Rh negativ , avand sotul cu Rh pozitiv. Izoimunizarea Rh apare la gravida cu Rh negativ cu fat cu Rh pozitiv. Etiopatogenie Pe suprafata eritrocitului exista un sistem antigenic Rhesus .Acesta este definit de 3 cupluri de antigeni :C/c, D/d, E/e ( de fapt , genei d nu-i corespund anticorpi, de aceea fenotipic se defineste ca absenta D). Antigenul D (Ag D) este cel mai puternic d.p.d.v.imunologic si in functie de acesta individul este definit Rh pozitiv sau Rh negativ , dupa cum Ag D este sau nu prezent. Mecanismul de producere a izoimunizarii Izoimunizarea implica prezenta anticorpilor specifici.Principiul este urmatorul: mama are Rh negativ ( - ), fatul are Rh pozitiv ( + ).In mod fiziologic, o cantitate foarte mica de hematii fetale traverseaza bariera placentara incepand de la sfarsitul lunii a 2-a de sarcina . Hematiile fetale circulante in sangele matern sunt distruse de sistemul reticulo-endotelial matern , fapt ce determina eliberarea AgD aflat pe hematiile fetale.AgD de origine fetala vine in contact cu sistemul imun matern care ii inregistreaza structura antigenica .La un contact ulterior cu AgD , sistemul imun matern produce Ac initial Ig M care nu pot traversa bariera placentara si apoi Ig G care traveseaza bariera placentara . La primul contact cu AgD , cantitatea de hematii cu Rh + este prea mica pt.a determina un raspuns precoce ; o noua sarcina cu un fat cu Rh + determina un contact intre AgD de origine fetala si sistemul imunitar matern care are dj in memorie structura AgD.Raspunsul imunitar este de aceasta data precoce si productia de Ac este rapida. Circumstantele in care sistemul imunitar matern vine in contact cu cu hematii cu Ag D(Rh +) sunt:
Transfuzia de sange cu Rh + la o persoana cu Rh Transfuzia feto-materna mama cu Rh - , fatul cu Rh + ; exceptional
transfuzia poate fi materno-fetala : mama cu Rh + , fatul cu Rh Trecerea masiva a hematiilor fetale cu Rh + in circulatia materna are loc in tipul unor manevre din timpul sarcinii (chiuretaj uterin , tratament chirurgical al sarcinii ectopice ), in timpul nasterii naturale(perioada aII-a si a III-a ) si al cezarienei . Efectele la fat si nou-nascut Dintre Ac materni anti-Rh (d) , numai cei din grupa Ig G trec placenta si se fixeaza pe hematiile fetale cu Rh + .In consecinta acestea sunt sechestrate si distruse in splina fatului de sistemul reticulo-endotelial.Consecinte : anemia. Complicatiile fetale Anemie discreta Anemie grava cu hepato-splenomegalie Mortea in uter Moartea nou-nascutului Consecinta hemolizei fetale este cresterea bilirubinei fetale care este eliminata prin placenta , piele, plamani, transmembranar in lichidul amniotic. Diagnostic Determinarea gr.sangvin si Rh la prima consultatie prenatala ; la gravida cu Rh - se determina si la sot gr.sangvin si Rh ; daca sotul are Rh + , se indica gravidei testul COOMBS indirect care evidentiaza prezenta Ac anti- Rh in serul matern ; exista mai multe circumstante : Ac absenti se reface testul la sfarsitul trim .II (la 28 saptamani ) si apoi inca o data daca testul a fost negativ , in ultima luna de sarcina Ac prezenti 2 situatii: Titrul este scazut (1/8-1/16 pana la 1/32)-pot fi considerati Ac reziduali de la un contact matern anterior cu Ag Rh(sarcina, transfuzie ); titrul Ac antiRh se urmareste in dinamica , in functie de valorile obtinute Titrul este crescut la prima determinare > 1/32 se face monitorizare in dinamica cu terapie impusa de rezulatele dozarilor , de varsta gestationala si de starea fatului Ecografia pune dg.de varsta gestationala Amniocenteza se determina curba bilirubinei (BR) din lichidul amniotic ; in sarcina normala BR este in cantitate foarte mica in lichidul amniotic ; se poate determina si raportul lecitina
/sfingomielina care da informatii despre maturitatea pulmonara
fetala (normal= 2; < 1,5 =prematuritate pulmonara ) Funicolocenteza (cordocenteza ) ecoghidata se determina direct constantele fetale :proteinele, Ht, Hb, BR; intre 28-34 saptamani prin funiculocenteza se poate face exsangvinotransfuzia intrauterina cu sange O I , Rh Profilaxie Interzicerea administrarii de sange Rh + la persoane cu Rh Determinarea gr.sangvin si Rh la toate gravidele La gravidele cu Rh si sot Rh + se face testul Coombs indirect pt.evidentierea Ac anti-Rh in serul gravidei Daca nu se identifica Ac antiRh pana la sfarsitul sarcinii si daca nounascutul are Rh + , in primele 72 ore de la nastere se face imunoprofilaxie prin administrare de gammaglobulina antiD = 200-500 g i.m. Tratament Daca nasterea are loc inainte de 34 saptamani este necesara profilaxia fetala a prematuritatii pulmonare cu CORTIZON Nasterea are loc dupa 34 saptamani pe cale naturala sau prin cezariana Imediat dupa nastere se determina gr.sangvin, Rh, Ht, Hb si BR la nou-nascut : Nou-nascutul cu hidrops primul gest este declamparea cordonului prin sangerare 100 ml; se corecteaza anemia cu masa eritrocitara izogrup , izoRh; se face exsangvinotransfuzie la nou nascut prin cateterizarea venei ombilicale manevra este eficienta atunci cand BR scade la 50% din valoarea initiala Nou-nascutul cu Rh + a carui mama are Rh si Ac antiRh + : conduita depinde de valorile Ht, Hb, BR Fototerapie Exsangvinotransfuzia se face la cateva ore dupa nastere pt.a permite acomodarea cardio-circulatorie si respiratorie a nou-nascutului IZOIMUNIZAREA IN SISTEMUL ABO In cazul in care mama are grupa O si fatul A, B sau AB , sistemul imunitar matern poate produce Ac anti-Ag A si /sau B de pe hematiile fetale .Consecintele fetale si neonatale nu sunt importante si pot trece neobservate.
Maladia hemolitica a nou-nascutului nu este grava si icterul apare tardiv ,
in a 4-a sau a 5-a zi dupa nastere.Datorita maturitatii hepatice , conjugarea BR este posibila si de aceea in cele mai multe cazuri nu mai este necesara exsangvinotransfuzia. Aceasta izoimunizare apare foarte rar.