1 PATOLOGIA MATERNA ASOCIATA CU SARCINA CARDIOPATIILE Influenta sarcinii asupra cardiopatiilor Leziuni bine tolerate in sarcina :insuficienta aortica

a , comunicarea interauriculara, stenoza a.pulmonare, BR congenital Prognostic nefavorabil in asociere cu leziunile aortice si mitrale , comunicarea interventriculara , tetralogia Fallot Hipertensiunea din mica circulatie determinata de SM este sursa principala a accidentelor gravido-cardiace , mai frecvent in a 2-a parte a sarcinii ;acestea pot fi minore (dispnee de efort, palpitatii )sau grave (edem pulmonar ), tulburari de ritm , embolii arteriale IC globala se produce rar , se poate instala in orice moment al sarcinii, mai ales postpartum pe cand endocardita se poate produce oricand Influenta cardiopatiei asupra sarcinii Afectiunile cardiace congenitale influenteaza negativ cresterea , dezvoltarea si viabilitatea fetala prin reducerea aportului de oxigen (in formele cianogene ) sau prin reducerea fluxului uterin Hipotrofia fetala si prematuritatea sunt frecvente Avortul spontan poate surveni mai frecvent la gravidele cu cardiopatii congenitale cianogene Prognosticul matern Este apreciat in functie de gravitatea cardiopatiei, conform clasificarii propuse deNYHA (primele 2 stadii cu prognostic bun ): Std.I - fara limitarea activitatii fizice Std.II- activitati fizice usor diminuate , apar manifestari functionale la eforturi usoare Std.III- activitate fizica limitata , manifestari functionale la eforturi usoare Std.IV- semne functionale in repaus Tratament in colaborare cu cardiologul Indicatia de avort terapeutic este in scadere Exista afectiuni care contraindica sarcina :HTP, tetralogia Fallot, coarctatia de aorta complicata, DSA complicat Avortul therapeutic este indicat in cazurile incluse in std.III si IV In std. I si II supravegherea atenta cardiologica si obstetricala Tratamentul chirurgical, de ex.comisurotomia pentru o SM sau o SA se poate practica pana in luna 5-6 Obstetrical In iminenta de nastere prematura ,se administreaza Indometacin pana in s. a 36-a pentru a evita riscul de PCA

2 Nasterea naturala este posibila in majoritatea cazurilor , cu monitorizarea atenta a TA , puls, PVC; in std.II se executa epiziotomia si se aplica forcepsul Pierderile de sange trebuie compensate cu atentie in special in caz de HTP sau de afectiuni cianogene Cezariana se practica numai pentru indicatie obstetricala (favorizeaza cresteri brutale de debit ului cardiac ) Antibioticoterapie sistematica pentru a preveni endocardita in lehuzie Prevenirea riscului tomboembolic se va face prin mobilizare activa , Dextran , anticoagulante din ziua a 4-a sau a 5-a a lehuziei Cele mai mici semne de decompensare cardiaca contraindica alaptarea

DIABETUL ZAHARAT GESTATIONAL DG = toate formele de diabet sau intoleranta glucidica aparute in timpul sarcinii. Clasificarea DG (importanta pentru prognostic ) Cls.A cazurile de diabet chimic si latent , nedependente de insulina, descoperite inaintea sarcinii Cls.B D - dg.peste 20 ani , cu o evolutie de mai putin de 10 ani Cls.C1 si C2 cu debut intre 10-19 ani , cu aceeasi durata a evolutiei Cls.D1 si D4 - cu debut sub 10 ani , durata > 20 ani , cu debut de retinopatie Cls.F cu nefropatie Cls.H - cu coronaropatie Cls.R retinopatie proliferativa Toate cls.exceptand cls.A sunt insulinodependente . Influenta diabetului asupra sarcinii Complicatii ale tratamentului- accidentele hipoglicemice profunde si prelungite pot induce moartea fetala sau sechele neurologice ulterioare Complicatii gravidice Favorizeaza aparitia formelor grave de infectie urinara Riscul instalarii HTA este crescut Incidenta polihidramniosului :5-50% Complicatii fetale Avort spontan frecvent Macrosomie fetala :20-30% din cazuri Malformatii congenital majore :7-10% din cazuri

Prematuritate spontana :25-30% din cazuri Risc de insuficienta respiratorie Prognosticul este rezervat in cazul diabetului insulinodependent Tratament In cursul sarcinii Dieta; insulinoterapia se prescrie individual Antidiabeticele orale sunt contraindicate !! In cursul nasterii DZ necomplicat nu constituie o indicatie de intrerupere prematura a sarcinii In cazurile neechilibrate sau insuficient supravegheate este preferabila inducerea artificiala a travaliului catre s.a 37-a Dupa s. a 38-a cand greutatea fetala > 4 kg se indica cezariana Postpartum Necesarul de insulina scade rapid in in primele 24 ore dupa nastere Toleranta glucidica va fi verificata la 6 saptamani de la nastere

INFECTIA URINARA Cea mai frecventa afectiune in sarcina , in special in trim.3 , fiind un factor de risc obstetrical Prognosticul matern , cu tratament, este bun Prognosticul fetal favorizeaza nasterea prematura (27% din cazuri ), avortul spontan,hipotrofia fetala (10%) Profilaxia ITU Tratarea vulvovaginitelor si afectiunilor intestinale Evitarea constipatiei Efectuarea sistematica a ex.bacteriologic in cadrul consultatiei prenatale Supravegherea atenta a cazurilor cu risc (diabetic , nefropatii preexistene , infectii urinare la sarcinile antecedente ) Tratament Masuri igieno-dietetice repaus la pat, regim hidric
Doar penicilinele si cefalosporinele pot fi prescrise in sarcina (monoterapie )

TOXOPLASMOZA Este o afectiune parazitara indusa de Toxoplasma gondii care poate produce afectarea fatului prin primoinfectie in sarcina. Riscul atingerii fetale este cu

atat mai mare cu cat sarcina este mai avansata (60% in cursul ultimilor luni ). Contaminarea se poate face prin : Ingestia de alimente nespalate Contactul direct cu pisica (gazda specifica ) Consum de carne cruda sau insuficient gatita( parazitata ) Simptomele gravidice Poloadenopatie nedureroasa latero-cervicala , supraclaviculara , occipitala Febra moderata , astenie, dureri musculare,uneori hepatosplenomegalie In 80% din cazuri asimptomatica Simptomele fetale Forma neuro-oftalmica Corioretinita , hidro-sau microcefalie , microftalmie,nistagmus Calcificari intracraniene multiple Focare epileptogene Forma generalizata se manifesta la nastere prin : Hepatosplenomegalie , anemie, purpura Icter, hipotrofie fetala Contaminarea se produce dupa luna a 6-a Forma lenta cea mai frecventa -70% -poate provoca avortul sau moartea in utero Dg.serologic Ig G -5-10 u.i/l; Ig M In caz de seropozitivitate , imunitatea este definitiva Seronegativitatea obliga la o testare lunara in timpul sarcinii Prognostic sub tratament este bun ; atingerea fetala se inregistreaza intrun caz din 7 Profilaxie gravidele trebuie sa evite: Contactul cu pisicile si dejectele lor Consumul de carne insuficient pregatita (mai ales cea de oaie ) Consumul de fructe nespalate Tratament Rovamicina 3g/zi -1 luna , 10-15 zile pauza , pana la nastere cand se face ex.nou-nascutului si a placentei TBC PULMONARA Este mai rar asociata cu sarcina .

Influenta sarcinii asupra TBC Daca leziunile de TBC sunt cunoscute si tratate , sarcina nu influenteaza evolutia bolii Formele active sunt agravate ; in 70% din cazuri , agravarile se pot produce in lehuzie Influenta TBC asupra sarcinii Atingerile congenitale sunt foarte rare Se poate instala un sdr.de denutritie progresiva Prognosticul nou-nascutului Pericol de contagiune postnatala Se separa copilul de mama bolnava si se trateaza (copilul) Prognosticul matern in lehuzie se trateaza cazurile cu frotiuri negative

Tratament Medical repaus la pat , cura sanatoriala , chimioterapie (contraindicat Etionamidul datorita riscului teratogen ); tratamentul se instituie din momentul dg.si se mentine 18 luni Chirurgical posibil la gravide pana in luna a 6-a ; indicatia de avort terapeutic este legata de insuficienta respiratorie Obstetrical In cursul sarcinii :tratament la indicatia pneumologului , regim igieno-dietetic Nasterea poate fi naturala Deficitul respirator indica evitarea eforturilor expulzive Cezariana se efectueaza numai la indicatia obstetricianului In lehuzie se continua tratamentul cu tuberculostatice , tonice generale , vitamine Alaptarea este contraindicata(in special in cazurile cu leziuni active ) !! SIFILISUL Influenta sarcinii asupra sifilisului In perioada primara incubatia poate fi redusa la 10-12 zile Evolutia sa , in absenta tratamentului se poate prelungi pana la termen Daca este localizat pe colul uterin , poate deveni o cauza de distocie

In perioada secundara toate leziunile genitale , bucofaringiene , cutanate au o evolutie florida si se insoteste de semne generale , febra , cefalee, dureri osteo-articulare , adenopatii Influenta sifilisului asupra sarcinii Treponema palidum nu traverseaza placenta in primele luni datorita grosimii trofoblastului vilozitar ; cu cat contaminarea survine mai tarziu in evolutia sarcinii , cu atat este mai mare riscul ca nou-nascutul sa fie infectat cu forme evolutive ale Treponemei Poate surveni avortul in lunile 5-6 (5%) , nasterea prematura este posibila iar moartea in utero numai in formele virulente ( 25% din cazuri ) Nou-nascutul poate prezenta leziuni specifice :pemfigus palmoplantar , leziuni mucoase labiale , la nivelul narilor sau anale , hepatosplenomegalie , ascita, leziuni meningeale sau osoase Copilul se poate naste aparent sanatos ; evolutia ponderala nefavorabila a n.n.poate fi un element de suspiciune a infectarii In primele saptamani dupa nastere sunt necesare radiografii osoase repetate Sifilisul poate produce polihidramnios cronic Tratament Inaintea conceptiei , tratamentul trebuie facut de ambii parteneri , procrearea fiind autorizata la 1 an de la vindecare In timpul sarcinii , in cazul sifilisulu recent , tratamentul se face inainte de luna a 5-a , cu Penicilina V si Moldamin La nou-nascut tratamentul se face numai daca exista semne de lues congenital

INFECTIA PERINATALA CU HIV Transmiterea de la mama la fat pentru a avea loc trebuie ca infectia materna sa fie prezenta ; nu toate femeile seropozitive transmit virusul fatului , doar 7- 39 % din ele transmiterea se poate produce transplacentar , intrapartum, in timpul lactatiei cazurile seropozitive nu prezinta un risc crescut al complicatiilor obstetricale Conduita daca a fost stabilit dg.pacienta trebuie instruita in legatura cu boala si posibilitatea transmiterii ei produsului de conceptie

7 detectarea seropozitivitatii inafara sarcinii , motiveaza recomandarea

evitarii gestatiei detectarea in primele etape de evolutie a sarcinii poate pune problema intreruperii ei tratamentul existent nu se prescrie in prima jumatate a sarcinii datorita potentialului teratogen nasterea poate avea loc pe cale naturala cu respectarea stricta a masurilor obisnuite de prevenire a transmiterii HIV prin sange infectat
este contraindicata alaptarea !!

ANEMIILE Anemiile gravidice = Hb < 11 g /dl si Ht < 35 %. Etiologie factori favorizanti :multiparitatea , lactatia prelungita , sarcini multiple , hemoragii anterioare sarcinii , carente alimentare , infectii urinare Prognostic sarcina agraveaza intotdeauna anemiile preexistente ; anemiile severe favorizeaza suferinta fetala ; in lehuzie , anemia creste riscul infectiilor si bolii tromboembolice Tratament preparate de Fe -180-200 mg/zi , va fi continuat si dupa corectarea anemiilor timp de 3 luni pentru refacerea depozitelor de fier acidul folic se administreaza 20 mg/zi + preparatele de Fe