CURS NR.

4
PNEUMONIILE BACTERIENE ALE COPILULUI

Definiie: proces inflamator acut al parenchimului pulmonar, care afecteaz alveolele i/sau
interstiiul pulmonar, cu sau fr participare bronic i/sau pleural, caracterizat:
- din punct de vedere histopatologic prin leziuni de alveolit fibrino-leucocitar;
- clinic prin sindrom de condensare parenchimatoas;
- radiologic prin opaciti lobulare (bronhopneumonia);
- segmentare;
- lobare
- reacie pleural de nsoire.
Inciden: 10% din pneumoniile copilului.
Etiopatogenie
n mod normal, cile respiratorii sunt sterile ncepnd din zona sublaringian pn la alveole.
Fiziologic, plmnul este protejat de infecia bacterian prin intervenia mai multor mecanisme:
I.

Neimunologice:
A. Clearance-ul prin filtrare al particulelor (integritatea mucoaselor respiratorii este
un factor critic pentru clearance-ul agenilor nocivi externi).
B. Clearance-ul muco-ciliar.
C. Mecanismele reflexe: - reflexul epiglotic ce mpiedic aspiraia;
- strnut;
- tuse;
- bronhoconstricie.
D. Clearance-ul fagocitar (macrofagele alveolare).
E. PMN din circulaia pulmonar.
F. Lizozimul, antiproteazele (1 antitripsina, 2 macroglobulina) i fibronectina.

II.

Imunologice:
A. Sistemul limfoid.
B. Limfokinele (MIF, MAF).
C. Producerea local de Ig.
D. Sistemul complementului.
La acestea se adaug limfaticele care dreneaz bronhia terminal i broniolele.
Infecia pulmonar survine atunci cnd unul sau mai multe din aceste mecanisme de aprare sunt
alterate i bacteriile ajung n cile aeriene inferioare.
Calea de ptrundere a germenilor n cile aeriene poate fi:
- bronhogen (cel mai frecvent) prin aspiraie sau rspndirea prin contiguitate a unui agent
patogen din cile aeriene superioare;
- hematogen mai frecvent la nou-nscut sau organisme cu deficit imunologic.
Cel mai frecvent, mecanismele pulmonare de aprare sunt perturbate de o infecie viral (mai
ales rujeola, gripa), care:
1. altereaz proprietile secreiilor normale (crete cantitatea secreiilor din cile
respiratorii, facilitnd ajungerea n plmn a bacteriilor odat cu aceste secreii
care au fost contaminate);
1

2.
3.
4.
5.

modific flora bacterian local;

reduce clearance-ul bacterian prin scderea activitii epiteliului ciliat;
produce leziuni tranzitorii ale stratului epitelial normal al cilor respiratorii;
mpiedic fagocitoza, activitatea bactericid a macrofagelor alveolare i mpiedic
rspunsul imunologic local.
Consecina o reprezint:
a. apariia unui exsudat intraalveolar;
b. infiltrat leucocitar abundent;
c. intervenia macrofagelor alveolare care ndeprteaz resturile celulare i
bacteriene.
Procesul se poate extinde la un segment sau lob, sau se poate rspndi, prin intermediul
secreiilor bronice infectate, n alte zone ale plmnului.
Limfaticele pulmonare pot transporta bacteriile la pleura visceral (determinnd
apariia pleureziei), sau n circuitul sanguin (cu apariia sepsisului).
Copiii cu defecte ale mecanismelor de aprare dezvolt forme trenante sau
recurente:
- anomalii ale producerii de anticorpi (a sau hipogamaglobulinemia);
- fibroza chistic;
- despicturi velopalatine;
- broniectazii;
- diskinezia ciliar;
- fistule esofagiene;
- anomalii ale leucocitelor, PMN, neutropenia;
- creterea fluxului sanguin pulmonar (ex. malformaii congenitale de cord cu shunt
stnga dreapta);
- traumatisme;
- aspiraie;
- factori iatrogeni (anestezie)
Etiologia pneumoniilor bacteriene pe grupe de vrst
0-48h

Streptococi grup B

1-14 z

E. Coli
Klebsiella pneumoniae
alte Enterobacteriaceae
Legionella monocytogenes
Staphylococcus aureus
anaerobi
Streptococi grup B

2 spt-2 luni

Enterobacteriaceae
Streptococi grup B
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae

2 luni- 5 ani

Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae

5-10 ani

Streptococcus pneumoniae

10-21 ani

Mycolpasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae

TABLOUL CLINIC
Se caracterizeaz prin simptomatologie polimorf ce poate fi sistematizat n 3 categorii
1. sindrom infecios
2. sindrom respirator (funcional i fizic)
3. simptome datorate complicaiilor.
1. Sindromul infecios (toxi-infecios) se caracterizeaz prin:
- febr variabil (la prematuri i nou-nscui poate lipsi sau poate fi nlocuit cu
hipotermia - semn de mare gravitate sau cu instabilitatea termic;
- hipotonie;
- adinamie;
- alterarea strii generale;
- stare toxico-septic infecie, febr, hipoxie, deshidratare, acidoz.
2. Sindromul respirator
A. Funcional
- modificarea caracterelor respiraiei (frecven, amplitudine, ritm), cu apariia efortului
respirator:
polipnee (60-80-100 resp/min)
diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii
dispnee traduce efortul respirator
- se nsoete de: tiraj (intercostal, supraclavicular, suprasternal, subcostal)
bti preinspiratorii ale aripioarelor nazale
propulsia ritmic a capului n inspir (micare de piston)
geamt expirator
tulburri de ritm respirator:
- crize de apnee cu cianoz;
- respiraii patologice: Kussmaul, Cheyne Stokes
- tusea simptom constant n pneumoniile copilului (poate lipsi la sugar mic i prematur)
- agraveaz hipoxia
- ngreuneaz alimentaia
- aspecte variabile: seac, iritativ, productiv, emetizant, spastic, n accese,
continu, moniliform.
-

cianoza traduce hipoxia

- apare cnd Hb redus n sngele venos 5g%
- poate fi: - localizat (perioronazal, la extremiti) sau generalizat
- permanent sau corelat cu efortul (plns, supt)
- este sensibil la O2 terapie
- poate lipsi sau este discret la anemici.
- durerea toracic declarat de copilul mare (> 4 ani), sub form de junghi toracic sau
fr particulariti; poate fi perceput ca durere abdominal (n pneumoniile bazale),
impunnd diagnosticul diferenial cu abdomenul acut chirurgical.
B. Fizic variabil:
3

Sdr. de condensare matitate /submatitate lobar sau segmentar cu suflu tubar, raluri
crepitante cu sediu fix, creterea transmiterii vibraiilor vocale;
Raluri crepitante i subcrepitante n focare multiple - n bronhopneumonie;
Participare pleural se poate traduce prin:
prezena frecturii pleurale (pleurezie fibrinoas uscat);
sdr. pleuritic patent, traducnd prezena unui revrsat lichidian (pleurezie exsudativ)
matitate lemnoas la percuie
abolirea murmurului vezicular
suflu pleuretic
Pneumotorax tradus prin:
hipersonoritate
MV absent

3. Simptome datorate COMPLICATIILOR

-

A. Cardiovasculare
Insuficiena ventricular dreapt (cordul pulmonar acut), cauzat de vasoconstricia
reflex determinat de hipoxie n teritoriul arterei pulmonare, cu creterea presiunii n a.
pulmonar i suprasolicitarea inimii drepte.
Clinic: agravarea unor simptome preexistente: dispnee, cianoz
semne de suferin cardiac: tahicardie discordant fa de febr, zgomote
cardiace estompate, ritm de galop, hepatomegalie, jugulare turgescente, reflux hepatojugular, oligurie, edeme (sau doar cretere inexplicabil n greutate), cardiomegalie
Paraclinic: radiologic: dilatarea VD
EKG: aspect S1Q3 + semne de suprasolicitare VD.
Insuficiena circulatorie periferic (colaps) determinat de:
infecia nsi (efectul vasoplegic al toxinelor bacteriene);
hipovolemie (sdr. de deshidratare acut);
suferina cardiac (IVD, miocardit).
Clinic: puls slab, filiform, tahicardic, extremiti reci, paloare teroas cu aspect
marmorat, oligurie, hipotensiune arterial.
B. Digestive
Vrsturi, datorate fie strii toxico-septice, fie efortului de tuse;
Ileus dinamic, manifestat prin: greuri, vrsturi, meteorism important; apare prin:
hipokaliemie, hipoxie, acidoz.
Diaree parenteral, prin scderea toleranei digestive. Vrsturile i diareea conduc la
pierderi hidro-electrolitice care agraveaz i mai mult deshidratarea realizat prin
polipnee.

C. Neurologice
Sdr. encefalitic: agitaie alternnd cu somnolen
adinamie
convulsii
com
determinat de o suferin encefalic determinat de: hipoxie (encefalopatie hipoxic)
staz vascular cu edem cerebral.
-

n unele cazuri, n funcie de tropismul agentului patogen, pot exista leziuni de encefalit
autentic.
- Sdr. meningian agitaie
vrsturi
redoarea cefei
convulsii
cefalee (copil mare)
bombarea fontanelei (sugar)
Apare fie prin iritaie meningian (meningism LCR normal) - mai ales n pneumoniile
lobare superioare, fie prin meningit autentic.
D. Hematologice
- Anemie, prin:
Tulburri de utilizare a Fe, depunerea sa n sistemul reticulo-histiocitar n cursul
infeciei; exprimat clinic prin paloarea tegumentelor i mucoaselor.
Hemoliz, sub aciunea unor enzime stafilococice; clinic: subicter, urini hipercrome.
- Tulburri de hemostaz: peteii, sngerare prelungit la locul punciilor venoase,
epistaxis etc. Pot apare prin:
vasculit infecioas
trombocitopenie intrainfecioas
coagulopatie de consum n formele severe cu evoluie septicemic.
-

E. Alte complicaii
Locale pleurezie
pneumotorax piopneumontorax
pneumomediastin mediastinit supurat
De vecintate miocardita
pericardita
mediastinita
Generale sepsis
metastaze septice meningita
osteomielita
artrita etc.

EXPLORRI PARACLINICE
Obiective:
1. Precizarea localizrii i ntinderii procesului patologic pulmonar.
2. Precizarea etiologiei.
3. Aprecierea gravitii.
4. Evaluarea complicaiilor
1. Localizarea procesului patologic
- posibil de apreciat clinic;
- confirmat prin ex. radiologic. Radiografia toracic (postero-anterioar + profil),
eventual scopie deine un rol central n evaluarea unui pacient cu pneumonie.
2. Precizarea etiologiei
- Orientativ examene bio-umorale (VSH, Fg, CRP, procalcitonina, leucograma)
modificri orientative pentru infecie viral sau bacterian.
- De certitudine teste bacteriologice, virusologice, micologice, parazitologice, din
diverse materiale biologice.
Teste bacteriologice evideniere bacteriilor prin:

 Examen direct pe frotiuri obinute din diferite materiale patologice, utiliznd coloraii
specifice (Gram, Ziehl Nielsen).
Evidenierea rapid a antigenelor bacteriene, prin
Contraimunelectroforez n ser, sput, urin
Latex-aglutinare
Test Eliza (ex. anticorpi antihemolizin pneumococic)
nsmnarea diferitelor materiale patologie pe medii de cultur pentru izolarea
agentului patogen, care va fi apoi identificat pe baza unor proprieti specifice.
Izolarea germenului
La nivelul sediului infeciei nazofaringian nu dovedete relaia de cauzalitate
sput
aspirat traheal
lichid pleural
Hemoculturi
Urin.
3. Pentru eventualele complicaii (cnd exist modificri clinice sugestive) se vor efectua:
Radiografie toracic (teleradiografie) pentru aprecierea indicelui cardio-toracic (HVD).
EKG, echocardiografie aspect S1Q3 + semne de suprasolicitare VD.
Puncie lombar + ex. LCR
Coproculturi
Bilan hematologic i ala hemostazei.
4. Alte examinri depind de bolnav: ex. teste imunologice cnd suspectm un deficit imun.
FORME CLINICO-RADIOLOGICE DE PNEUMONII BACTERIENE
Cele mai frecvente:
- pneumonia lobar sau segmentar;
- bronhopneumonia.
A. Pneumonia franc lobar - alveolit fibrino- leucocitar confluent, cu topografie:
- lobar (tipic);
- segmentar,
cel mai frecvent de etiologie pneumococic, la copilul > 3 ani.
Clinic:

sdr.

infecios
Junghi thoracic
Sput hemoptoic
Herpes labial, congestia pometelui de aceeai parte
Fizic : sdr. de condensare pulmonar : matitate/ submatitate, crepitante, suflu tubar.
Radiologic : opacitate omogen, de intensitate medie, triunghiular, cu vrful la hil i baza la
periferie (lobar/segmentar).
Biologic : VSH accelerat, Fg. , CRP+, L, PMN.
Bacteriologic.
Evoluie : favorabil, prognostic bun.
B. Bronhopneumonia, din punct de vedere histopatologic este un proces inflamator exsudativ
fibrino-leucocitar de etiologie bacterian ce apare frecvent la sugar i copilul mic < 3 ani. Apare
la copii cu capacitate de aprare antiinfecioas redus : 0-3 ani, deficit imunologic.
Clinic: sdr. infecios i funcional respirator sever.

Teste bioumorale: orientative pentru etiologia bacterian

Topografia procesului inflamator
a. intereseaz concomitent lobulul bronho-alveolar broniola terminal
ductul alveolar
alveolele dependente de acesta
realiznd un focar inflamator centrat de o broniol- nodulul bronho-pneumonic al lui
Charcot.
b. leziunile sunt rspndite n mici focare, inegale ca dimensiuni, n ambii plmni, aceast
dispersare fiind explicat prin incapacitatea organismului de a localiza infecia.
Sdr. fizic respirator raluri crepitante i subcrepitante ce se percep n mai multe focare de
ascultaie, dispersate n ambele hemitorace, traducnd afectarea concomitent alveolar i
broniolar; zone dispersate de submatitate.
Radiologic opaciti macro- i micronodulare, neuniform dispuse n ambii cmpi pulmonari.
Aspecte particulare:
- localizare paravertebral nou-nscui, prematuri, distrofici;
- tendina la confluare uneori realiznd aspect segmentar sau pseudolobar la sugari i
copii mici cu reactivitate bun.
Complicaii: frecvente, datorit evoluiei boliii la un organism cu capacitate de aprare
antiinfecioas redus:
- generale: cardiovasculare, neurologice, digestive, hematologice, septicemie,
osteomielit);
- locale: pleurezie purulent, pericardit, mediastinit supurat.
Diagnostic pozitiv:
- criterii clinice sdr. toxiinfecios i funcional respirator sever
sdr. fizic respirator: raluri crepitante i subcrepitante n focar
- radiologice: opaciti micro- sau macronodulare diseminate n ambii cmpi pulmonari
- paraclinice - care demonstreaz etiologia bacterian.
Diagnostic diferenial:
- broniolita acut
raluri subcrepitante difuz diseminate
expir prelungit
hipersonoritate la percuie
radiologic: hipertransparena cmpurilor pulmonare
biologic: argumente pentru etiologia viral
- alte forme de pneumonii
lobar sau segmentar criterii clinice + radiologice
interstiial absena ralurilor; radiologic accentuarea desenului interstiial;
biologic argumente pentru etiologia viral.
- TBC anchet epidemiologic pozitiv
IDR cu PPD +
Prezena BK n lichidul de spltur gastric.
- insuficiena cardiac
- corp strin aspirat
- atelectazie
- acutizarea unei broniectazii.

TRATAMENTUL PNEUMONIILOR ACUTE

Tratament: -

igieno-dietetic
etiologic
patogenic
simptomatic
local (chirurgical)

Tratamentul igieno-dietetic:
- izolarea bolnavilor, cu asigurarea unui microclimat adecvat (temperatur 18-220 C, umiditate
crescut- vapori de ceai de mueel);
- modificarea frecvent a poziiei bolnavului la 2-3 ore interval pentru a favoriza drenajul
secreiilor;
- alimentaia: nemodificat dac bolnavul nu are anorexie sau dispnee extrem i nici diaree
i/sau vrsturi; la nevoie, alimentaia se reduce, se administreaz fragmentat / prin gavaj; n
formele severe- alimentaie parenteral cu soluii glucozate 5-10% i hidro-electrolitice.
Cantitatea de lichide va fi 120-150 ml/kg/zi (pentru calea oral) i 80-90 ml/kg/zi pentru calea iv
(pentru a evita suprancrcarea circulaiei pulmonare).
Se va asigura necondiionat cantitatea necesar de lichide, existnd riscul deshidratrii prin
pierderile antrenate de polipnee i transpiraie sau prin tulburri digestive.
Tratamentul etiologic:
Principii:
1. tratamentul antiinfecios iniial se va baza pe criterii exclusiv clinice: se stabilete
diagnosticul etiologic de probabilitate i se alege tratamentul n funcie de sensibilitatea, n
general cunoscut, pentru agentul etiologic presupus;
2. tratamentul se va institui dup recoltarea produselor biologice pentru examen
bacteriologic;
3. se vor utiliza unul / dou / trei antibiotice, n funcie de gravitate;
4. se prefer calea de administrare parenteral, n special la sugari;
5. un antibiotic prescris se menine cel puin 2-3 zile, pentru a i se putea verifica eficiena;
6. terapia se va reevalua dup primirea rezultatelor examinrilor bacteriologice:
a). evoluia favorabil impune continuarea aceluiai tratament indiferent de aceste rezultate;
b). evoluia nefavorabil impune modificarea tratamentului conform sensibilitii testate prin
antibiogram a germenului izolat;
7. durata tratamentului este variabil:
- 1-2 sptmni n pneumoniile necomplicate;
- 3-4 sptmni n pneumoniile complicate cu pleurezie;
- 5-6 sptmni n cele complicate cu abces pulmonar;
8. criteriul orientativ pentru sistarea tratamentului este evoluia clinic, tabloul radiologic
normalizndu-se mai trziu;
9. nu se suprim toate antibioticele odat, ci secvenial, la cteva zile interval.
Tratamentul patogenetic include:
1. tratamentul insuficienei respiratorii;
2. tratamentul dezechilibrelor metabolice;
3. tratamentul complicaiilor;
4. tratamentul eventualelor deficite imune.
1. Tratamentul insuficienei respiratorii acute:
dezobstruarea cilor aeriene prin aspiraie;

oxigenoterapia;
ameliorarea ventilaiei prin:
- aspiraia mecanic a secreiilor;
- drenaj postural (schimbarea poziiei, tapotri);
- aerosoli cu efect bronhodilatator (salbutamol) sau fluidifiant (N- acetil-cistein,
alfa-chemotripsin);
- ventilaie asistat;
- corectarea acidozei cu NaHCO3 (determinri ASTRUP);
reducerea consumului de O2: repaus la pat Fenobarbital 3-5 mg/ kg oral/ im;
ameliorarea transportului de O2: mas eritrocitar 5ml/kg (Hb 7g%).
2. Tratamentul dezechilibrelor metabolice:
corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice prin rehidratare adecvat i corectarea
eventualelor diselectrolitemii, n funcie de ionogram;
corectarea acidozei cu NaHCO3.
3. Tratamentul complicaiilor:
tratamentul cordului pulmonar acut: - tratament cardiotonic;
- diuretic (furosemid);
- oxigenoterapie.
tratamentul colapsului: - reechilibrare hidro-electrolitic
- n stri hipertoxice: HHC 10 mg/kg/zi
tratamentul complicaiilor neurologice: - oxigenoterapie
- reechilibrare hidro-electrolitic i acidobazic
- eventual sedative (Fenobarbital)
tratamentul complicaiilor digestive:
- terapia ileusului dinamic: corectarea hipokaliemiei i a acidozei;
cldur umed pe abdomen;
sond rectal;
Miostin: 0,2-0,3 ml s.c.
- vrsturi, diaree: repaus digestiv, reechilibrare hidro-electrolitic.
tratamentul complicaiilor hematologice:
- transfuzii de mas eritrocitar sau snge (Hb 7g%);
- mas trombocitar n trombocitopenia 70000/mmc;
- snge proaspt i eventual heparin n CID.
5. Tratamentul deficitelor imune:
tratament substitutiv cu imunoglobuline n: - deficit imun cunoscut;
- pneumonii severe la sugar i copil mic;
- rezisten bacterian la antibiotice.
Tratamentul simptomatic:
- antitermic: aspirina (50-80 mg/kg/zi) sau paracetamol (50mg/kg/zi);
- sedativ i uneori anticonvulsivant: Diazepam (0,2-0,3 mg/kg/doz iv lent).
Tratamentul chirurgical:
- puncia pleural, pleurotomia, drenajul pleural;
- exsuflarea unui pneumotorax.

TRATAMENTUL ETIOLOGIC AL PNEUMONIILOR

BACTERIENE LA COPIL
ETIOLOGIE

ANTIBIOTICE

POSOLOGIE

Streptococcus
pneumoniae

Penicilin G
Alergici:
Macrolide
Eritromicin
Claritromicin
Vancomicin
+
Amikacin
sau
Gentamicin
Oxacilin
sau
Nafcilin
+
Amikacin sau Genta
Vancomicin +
Genta
Ampicilin

Cloramfenicol
sau
Cefuroxim
Cefotaxim

50000- 100000UI/kg/zi
(im/iv, la 6h)

Ticarcilin
+
Tobramicin
sau
Ceftazidim
sau
Aztreonam

300 mg/kg/zi (iv, la 4h)

S. pneumoniae
rezistent la
penicilin
Staphilococcus
aureus

S. aureus MetiR
Haemophilus
influenzae

Klebsiella
pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa

40 mg/kg/zi (po, la 6h)

15 mg/kg/zi (po, la 12h)
40 mg/kg/zi i.v. (la 6h)
15 mg/kg/zi (im, iv, la 8h)
5 mg/kg/zi (im, iv, la 8h)
100 mg/kg/zi (iv, la 6h)
150 mg/kg/zi (iv, la6h)

100 mg/kg/zi (im, iv, la6h)

50- 100 mg/kg/zi (iv, la6h)
100-150 mg/kg/zi (iv, la8h)
150 mg/kg/zi (iv, la8h)

6 10 mg/kg/zi (iv, la 6h)

200 mg/kg/zi (iv, la 6h)

10

11