SCREENING-UL I

DIAGNOSTICUL
PRENATAL

SCREENING-UL I
DIAGNOSTICUL PRENATAL

Scop:


identificarea, n cursul sarcinii, a unor boli

genetice sau anomalii congenitale prezente la
produsul de concepie

Screeningul prenatal

Se efectueaz prin :
 determinarea concentraiei unor markeri
biochimici fetali din serul matern,
 ecografie fetal
Markerii fetali:
 proteine produse de ft
 hormoni produi de unitatea feto-placentar.

Triplu test i dozarea

alfa-fetoproteinei

Triplu test const n determinarea:







alfa-fetoproteinei (AFP),
gonadotropinei corionice umane (hCG- fraciunea
beta),
estriolului neconjugat (E3),
ntre sptmna 15-18 de sarcin, preferabil n
sptmna 16.

Triplu test

Nivelul AFP n serul matern se coreleaz cu

prezena unei boli cromozomiale la ft.

AFP

E3

hCG

Sdr. Down

Sdr. Turner

Trisomia 18

Triplu test

Dozarea inhibinei A:



Triplu test pozitiv:



Recent adugat=> cvadruplu test

Valorile n cazul unui triplu test pozitiv permit
identificarea a 79% din feii cu trisomie 21
Valoare orientativ

Diagnosticul de certitudine:


Ex. citogenetic a celulelor fetale !!!!!

Triplu test

Nivel AFP n serul matern sau n lichidul amniotic:



apar ca urmare a unui defect fetal

permite diagnosticul unor defecte fetale:

Defecte deschise de tub neural (spina bifida, anencefalia)

Omphalocel, gastroschizis,

Atrezia esofagian i intestinal,

Sindromul nefrotic congenital,

Hipoplazia dermic sau alte leziuni cutanate.

Triplu test

Alte cauze care determin AFP din serul matern :






Sarcini multiple
Supraestimarea vrstei gestaionale
Iminenele de avort tratate
Decesul spontan intrauterin
Condition

AFP

uE3

HCG

Neural tube defect

normal

normal

Multiple gestation

normal

Fetal death (stillbirth)

Molar pregnancy

Ecografia fetal de rutin

Ecografia fetal:

metod neinvaziv,
se efectueaz n jurul
vrstei de 12 sptmni
apoi.
necesit: la 24 de
sptmni
o echipament costisitor,
o mult experien,

Ecografia fetal de rutin

Ecografia fetal:

metoda poate eua n detectarea unor anomalii

datorit:
o
o

timpului limitat
rezoluiei reduse a aparatului,

n cazul sarcinilor cu risc crescut pentru anomalii

congenitale sau boli genetice este important
recomadarea ecografiei de nivel II.

Diagnosticul prenatal (DPN)

act medical complex,

nalt informativ,
permite depistarea a numeroase anomalii congenitale i
boli genetice n perioada vieii fetale,
se realizeaz prin colaborare multidisciplinar din care
fac parte:

obstetricieni,
ultrasonografiti,
biochimiti
geneticieni.

Indicaiile majore ale DPN

vrst reproductiv avansat a prinilor:

femei > 35 de ani

brbai > 55 de ani

screening-ul serului matern pozitiv /anomalii suspecte la

ecografia de nivel I,

prezena unei anomalii cromozomiale structurale la unul din

prini,

naterea n familie a unui copil cu o anomalie cromozomial de

novo,

istoric familial de boal monogenic care poate fi diagnosticat

la ft prin analize biochimice sau ale ADN-ului,

Indicaiile majore ale DPN

determinarea sexului fetal n cazul unui istoric familial pentru o

boal legat de X dar care nu beneficiaz de un test specific,

rudele de gradul I ale pacienilor cu:

defecte de tub neural,

malformaie unic (n special de cord)
sindrom plurimalformativ,

agresiuni teratogene n cursul sarcinii,

avorturi spontane recurente i/sau nou-nscui mori,

ali factori de risc:

consangvinitatea,
DZ I matern prost echilibrat,
epilepsie la mam tratat cu anticonvulsionante cu aciune anti-folic.

Tehnici de diagnostic prenatal

investigaii, de regul invazive,

trebuie efectuate ct mai precoce

prin metode neinvazive (ecografia de nivel II) :



identificate malformaiile i anomaliile structurale caracteristice unor

boli genetice

metode invazive (biopsia de viloziti corionice, amniocenteza

sau cordocenteza) se folosesc n bolile al cror diagnostic
necesit analize:




citogenetice (bolile cromozomiale),

biochimice (bolile metabolice)
moleculare

Ecografia fetal detailat (de nivelul II)

Reprezint o analiz de finee,

Indicat cnd exist riscul unei anomalii specifice

Se efectueaz de ctre medici specialiti n medicin

fetal

Perioada optim:
ntre sptmna 16 i 18 de sarcin

Ecografia fetal detailat (de nivelul II)

Necesit:
aparatur de nalt performan
(focalizat pe un anumit organ, ecografie
Doppler, imagini tridimensionale)

Trsturi fetale asociate cu risc crescut

de anomalii cromozomiale

ngroarea pliului nucal este sugestiv pentru:

excesul de piele pe ceaf apare n:

sdr. Down (se evideniaz n trimestrul I de sarcin)

sdr. Down
sdr. Turner

ntrzierea precoce a creterii este semnalat n:

trisomii,
triploidii,

Trsturi fetale asociate cu risc crescut

de anomalii cromozomiale

placenta mare apare n:

despicturile labio-palatine sunt observate la:

triploidii
poate fi prezent i n talasemii sau n hidrops fetal

fetuii cu trisomii sau triploidii,

n trisomia 13 se nsoesc de hipoplazie facial

degete permanent flectate apar n:

trisomia 18
artrogripoze

Trsturi fetale asociate cu risc crescut

de anomalii cromozomiale

hidropsul fetal sau higroma chistic apare n:

omfalocel:

trisomia 13
trisomia 18

atrezia duodenal apare n:

sdr. Turner
trisomii autozomale,

sdr. Down

clciul proeminent (n piolet) este sugetiv pentru:

trisomia 18

Amniocenteza

Implic aspirarea a 10-20 ml de lichid amniotic prin

puncie transabdominal, ghidat ecografic,

Efectuat ntre sptmnile 16-18 de sarcin,

Amniocenteza precoce, la 12-14 sptmni de sarcin.

Amniocenteza

Lichidul amniotic obinut:



conine celule fetale



din descuamaiile pielii/mucoaselor tractului urinar sau

digestiv

poate fi supus urmtoarelor analize:



dozri enzimatice:

AFP, i acetilcolinesteraza (DTN)

fosfataza alcalin intestinal (fibroza chistic)

teste ADN pentru detectarea mutaiilor,

 analiza cromozomial dup cultivarea celulelor.


Amniocenteza

Complicaiile:


sunt rare

constau n principal n:






inducerea avortului (risc de 0,5-1%)

eecul aspirrii prin contracia reflex a uterului,
scurgeri mici de lichid amniotic,
infecii,
lezarea ftului.

Amniocenteza precoce

Are o rat de avort mai ridicat (2,5%)

Risc mai mare de:

detres respiratorie
deformri benigne ortopedice (picior strmb).

Dezavantajul metodei:

durata de prelucrare i obinere al rezultatelor >2-4

sptmni

Biopsia vilozitilor coriale

Se obin fragmente de viloziti coriale:



recoltare sub ghidaj ecografic pe cale :

o
o

transcervical (cu ajutorul unui cateter flexibil)

transabdominal

Biopsia vilozitilor coriale

Analiza citogentic:



Avantajul:


se poate realiza direct

permite diagnostic provizoriu n 24-36 de ore sau dup o
cultur prealabil.
efectuarea ei n trimestrul I, sptmnile 9 -12 de gestaie

Complicaii:




sngerri (40%),
avort (1-2%),
malformaii ale membrelor (anomalii transverse) i feei mai
ales n cazul practicrii biopsiei nainte de 10 sptmni.

Biopsia vilozitilor coriale

Dificultiile de diagnostic apar n momentul decelrii

unui mozaicism cromozomial, aprut n urma:



contaminrii celulelor fetale cu celule materne

altor artefacte legate de condiiiile de cultur.

Detectarea unui mozaicism impune:




monitorizarea sarcinii
repetarea cariotipului prin amniocentez

Cordocenteza

prelevarea a 1-2 ml de snge fetal,

prin puncie ghidat ecografic, la rdcina cordonului

ombilical

se practic n sptmna 18-21 de sarcin,

Cordocenteza

Indicaii:
pacienta s-a prezentat prea trziu la diagnosticul prenatal,
amniocenteza a dat rezultate ambigue sau neinterpretabile,
diagnosticul bolii se face prin teste biochimice ale plasmei
sau celulelor fetale (infecii congenitale, boli hematologice
sau deficite imune ereditare).

Complicaii:
risc de avort 2-3%,
sngerare fetal,
bradicardia secundar spasmului vascular.

Fetoscopia

Se realizeaz prin introducerea n uter, pe cale transabdominal a

fetoscopului

Permite:
vizualizarea ftului,
colectarea de esuturi de la acesta (piele, muchi, esut
hepatic),
detectarea unor defecte i boli de obicei limitate
(genoderamtoze, distrofii musculare, tulburri metabolice ce
intereseaz ficatul), imposibil de detectat prin alte metode.

Fetoscopia

Este utilizat numai n:

trimestrul II de sarcin (> sptmna 20),

centre de diagnostic prenatal specializate, pentru

tratamentul intrauterin al unor afeciuni fetale.

Diagnosticul genetic preimplantatoriu

Accesibil numai n centrele de fertilizare in vitro.

Embrionul rezultat este crescut pn la stadiul de 8

celule (blastomere)

nainte de implantare, la 3 zile de la fecundare, se

obin prin biopsie 1-2 blastomere ce vor fi supuse
analizelor genetice.

Embrionii neafectai sunt transferai n uterul femeii,

excizia celulelor neavnd efecte detrimentale asupra
dezvoltrii ulterioare.

Diagnosticul genetic preimplantatoriu

Indicaii:
selecia sexului la embrionii cu mutaii ale
cromozomului X,
diagnosticul unor boli monogenice (fibroza
chistic, distrofia miotonic),
la purttorii de anomalii cromozomiale echilibrate.
Se confrunt cu:

numeroase limite tehnice

probleme etice

SFATUL GENETIC

Sfatul genetic = proces de comunicare a unei

informaii genetice
(SG act medical specializat i complex)
1.

2.

3.
4.

Informaii despre
boal.
Natura genetic a bolii
+ modul de producere;
Mrimea riscului;
Alternativele i
opiunile reproductive;

Anomaliile cromozomiale

Neechilibrate - A/G:

Tri / monosomii
Complete / pariale
Omogene / mozaic
Fenotip anormal: ACM,
RM; T.Sex, D.Gonadice

Echilibrate: t, inv, ins

Fenotip normal
T.reprod: St (AP; AS) / ASR

Sfatul genetic cerine:

Cunotine i pricepere;

Abilitate de comunicare;

Caracter non directiv;

Umanism

i suport

psihologic;

Scris revenire

Comunicare la nivelul de
nelegere al persoanelor
Informaii clare, complete,
corecte, neprtinitoare
Decizia (informat) final
aparine prinilor (cuplului)
Nu este posibil un SG complet
non directiv SG coparticipativ,
dar fr coerciie informaional
Riscul se calculeaz la rece i se
transmite cu cldur
Multe informaii se uit sau
sunt greit interpretate

Sfatul genetic premarital

Se acord n urmtoarele situaii:









unul/ambii membrii ai cuplului sunt afectai de o boal

cu determinism genetic,
evidenierea unei anomalii cromozomiale echilibrate la
unul din membrii cuplului,
consanguinitatea,
n familia unuia dintre parteneri exist cazuri de boli
genetice,
femeia > 35 de ani, brbatul > 55 de ani,
unul /ambii parteneri lucreaz n mediu mutagen.

Sfatul genetic postmarital

Se acord n cazul n care:



cuplul consultant are un copil afectat de o boal genetic,

exist tulburri reproductive manifestate fie prin:

sterilitate (masculin, feminin sau de cuplu)

infertilitate (avorturi spontane repetate, nou-nscui mori malformai),

exist o afeciune de baz a femeii ce solicit sfat genetic i

tratamentul acestei afeciuni poate influena dezvoltarea
ftului.

Sfatul genetic

Obiective i etape ale sfatului genetic:

1. Diagnosticul afeciunii.

anamnez corect, extins la ct mai muli membri ai
familiei (ancheta familial)

examen clinic complet, detaliat

examene clinice de alte specializri precum i analize
paraclinice.

Prima etap se ncheie cu ntocmirea arborelui
genealogic, 3 generaii, n generaia din care face parte
probandul trebuie notate toate rudele de gradul I i II.

Sfatul genetic

Obiective i etape ale sfatului genetic:

2. Identificarea componentei genetice a bolii i precizarea
mecanismului de transmitere
3. Stabilirea riscului de recuren

aprecierea cantitativ a riscului ca o afeciune dat s

reapar la ali membri ai familiei.
4. Comunicarea concluziilor familiei,

constituie ultima etap

necesit stabilirea unei relaii afective adecvate cu

membrii cuplului consultat.

Sfatul genetic:
3. mrimea riscului de recuren
Mrimea riscului de
recuren depinde de:
1.

2.
3.

Tipul de anomalie
cromozomial;
Vrsta matern;
sexul purttorului

Majoritatea anomaliilor
cromozomiale au un risc f.mic
de recuren, n special dac
prinii au un cariotip normal

Se discut riscul pentru

prini / cuplu dar i pentru
rudele apropiate
F. important este nelegerea riscului
de ctre consultand dar i a anselor:
- form de prezentare: 1%; 1 la 100;
- valabil pt. fiecare sarcin ulterioar;
- comparare cu riscul populaiei generale
- avort spontan: 20 %
- malf.cong.major: 3 %
- handicap mental / fizic: 2 %

Sfatul genetic

Concepii false referitoare la afeciunile ereditare:

o

Absena cazurilor de boal n familie nseamn c boala nu

este ereditar i viceversa.

Orice condiie prezent la natere este ereditar.

Traume psihice sau mentale din cursul sarcinii produc

malformaii.

Dac n familie exist doar femei sau brbai afectai, boala

se transmite legat de unul dintre comozomii sexuali.

Sfatul genetic

Concepii false referitoare la afeciunile ereditare:

o

Bolile genetice sunt netratabile.

Toate bolile genetice pot fi detectate prin analizele citogenetice.

Un risc de 1:2 ar nsemna c tot al doilea copil va fi afectat

n cazul unui cuplu consultant cu un copil afectat de o boal

autozomal recesiv, cu risc de 1:4, ar nseamna c urmtorii trei
copii vor fi sntoi.

Sfatul genetic:
alternativele i opiunile reproductive

Contracepia adopia

Reproducere asistat (FIV cu gamei de la un

donator normal)

Diagnostic preimplantator (screening embrioni

concepui prin FIV)

Sarcin SPN i DPN

Covic, Stefnescu, Sandovici GENETIC MEDICAL - 2011