Sarcina ectopica

Cauza de mortalitate materna si in prezent.

Infertilitate(sterilitate) = una din principalele consecinte tardive.
Progresele inregistrate in dg. precoce (echo vaginala de inalta rezolutie,
dozarile in dinamica ale HCG seric si laparoscopia) depistarea patologiei
inainte de aparitia complicatiilor si la o conduita cu prognostic net superior.

A.Definitie = implantarea si dezvoltarea sacului gestational in afara

endometrului cavitatii uterine
B.

Epidemiologie

1. Incidenta
- 16.8% din toate sarcinile din S.U.A.
- 1/80 din sarcinile in zonele geografice cu populatie paupera
- 40% din S.E. la femeile de 20-29 ani
- S.E. tubara 98% dintre localizarile ectopice
B. Epidemiologie
2. Factori de risc
- antecedente de B.I.P.
- chirurgie tubara si uterina
- aderente pelvine
- S.E. anterioara
- D.I.U.
- tehnici de reproducere asistata
Clasificare anatomo-clinica:
- -sarcina tubara
- -sarcina ovariana
- -sarcina abdominala
- -sarcina intraligamentara
- -sarcina cervicala
Clasificare dupa evolutie:
- -sarcina necomplicata sau nerupta
- -sarcina complicata sau rupta sau inundatie peritoneala

C. Etiopatogenie
1. Sarcina tubara
Fiziopatogenia sarcinii tubare implica:
- alterarea (in general prin infectie) a epiteliului ciliat tubar, a functionalitatii
tunicii musculare si crearea unor cai false
- lumenului tubar (sub actiunea factorilor etiologici)
- jenarea/blocarea pasajului oului fecundat spre cavitatea uterina
- transmigratia oului fertilizat de la un ovar la trompa colaterala cu exagerata
a dimensiunilor zigotului pentru pasajul tubar

Factorii etiologici sunt:

- B.I.P.
- endometrioza
- chirurgia plastica a trompei
- sindromul aderential pelvin
- fibromul uterin cornuar
- tumorile pelvine
2. Sarcina ovariana
- fecundarea ovocitului in folicul (sarcina ovariana primitiva)
- avortul tubar cu implantarea secundara a sacului gestational pe suprafata
ovariana(sarcina ovariana secundara)
3. Sarcina abdominala
- Avort tubar cu implantarea secundara a oului pe peritoneul anselor
intestinale, a f.d.s.vaginal posterior(Douglas), a mezenterului
- Fistule utero-peritoneale (utere cicatriciale)
- Expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual
4. Sarcina cervicala
- sinechii uterine
- fibrom uterin
- uter septat
- D.I.U.
- atrofie endometriala
5. Sarcina intraligamentala
- ruptura tubara cu implantarea sec. a oului intre foitele ligamentului larg

D. Morfopatologie
S. tubara implica in mod inegal segmentele trompei:
-ampulara
55%
-istmica 25%
-pavilionara 17%
-interstitiala 2%
avortul tubar este caracteristic localizarii pavilionare
sarcina istmica inundatie peritoneala frecvent(invazia trofoblastului intr-o
-

structura anatomica inadecvata nidatiei ruptura peretelui tubar)

evolutia unei sarcini tubare este de pana la 4 luni si mai putin daca
localizarea este istmica
-indiferent de localizarea ectopica a sarcinii, endometrul sufera transformarea
deciduala
-biopsia endometriala atipii Arias-Stella (atipiile celulelor deciduale =semne
patognomonice pt S.E.)
-caracteristica este lipsa tesutului trofoblastic in produsul de curetaj
-sarcina ovariana si cervicala sunt certificate de ex. H.P. pentru ca invazia
trofoblastica are loc in tesutul specific fiecarui organ (stroma ovariana sau mucoasa
endocervicala)

-sarcina abdominala poate evolua chiar pana la termen

-majoritatea fetilor-plurimalformati

E. Diagnostic
1.Semne si simptome
b) S. ovariana:
- Dureri si crampe abdominale
- Formatiune pelvina dureroasa
- Amenoree urmata de sangerare vaginala
- Soc hipovolemic (dupa ruptura)
c) S. abdominala:
- Simptome digestive accentuate
- Palparea cu usurinta a partilor fetale
- M.A.F. intense si dureroase
- Asezare transversala a fatului in abdomenul matern
- Col uterin fara modificari de sarcina
- Palparea cu usurinta a partilor fetale prin f.d.s.vaginal posterior
d) S. cervicala:
vol. cervixului, disproportionat fata de corpul uterin
- aspect de butoias a portiunii i-vaginale, a colului, de coloratie
violacee
- hernierea partiala a oului in afara orificiului cervical extern
- sangerare vaginala continua si abundenta dupa o perioada variabila de
amenoree
e) S. intraligamentara
- formatiune pelvina unilaterala dureroasa
2.Paraclinic
-test de sarcina urinar pozitiv
- H.C.G.-ul seric urmarit in dinamica (in SE se dubleaza la 2-3 zile)
-analize hematologice si biochimice uzuale
-grup sanguin si R.h.
-echo-endovaginal diagnostic pozitiv de sarcina ectopica (in doar 6% din
cazuri se evidentiaza sac gestational in afara cavitatii uterine cu embrion prezent cu
activitate cardiaca)
-Semne echo indirecte (dg. de S.E.)
cavitate uterina fara continut
endometru gros > 14mm, decidualizat
continut lichidian in Douglas
-culdocenteza identifica hemoperitoneu
-biopsia endometriala (atipii Arias-Stella)
-laparoscopia cea mai buna metoda de dg. vizualizarea si rezolvarea
chirurgicala minim invaziva a S.E.
3.Diagnostic diferential
- avortul echo: continut semnificativ endocavitar

salpingita T.I.S. neg.

tumori ovariene aspect echo si T.I.S. neg.
apendicita - simptome digestive mai zgomotoase
nodul fibromatos pediculat - T.I.S. neg.
endometriom T.I.S. negativ
chist ovarian luteal (sdr. Holban: amenoree, sangerare scazuta si chiar T.I.S.
fals poz. H.C.G.-ul monitorizat, laparoscopie)
- avort in 2 timpi canal cervical permeabil
- colica renala dureri in loja renala
- colecistita acuta greturi si varsaturi bilioase
F. Evolutie / Complicatii
- o parte din S. tubare se opresc spontan din evolutie si sunt resorbite
- invazia peretelui tubar pana la seroasa efractie cu sangerare in cav. abd.
s. ectopica rupta cu hemoperitoneu
- s. localizate pavilionar pot fi expulzate din trompa in cav. abd. (avort tubar) si
chiar sa se reimplanteze secundar la nivelul ovarului (S. ovariana sec.) sau la
nivelul altor organe i-abd.(S. abd.)
- sangerare prin ostiumul tubar hematocel pelvin (se poate suprainfecta in
timp)
G. Conduita
1. Profilaxie
- tratarea corecta si precoce a B.I.P
2. Masuri generale
- pacienta cu S.S.E. se spitalizeaza
- repaus fizic
- in functie de caz reechilibrare hemodinamica cu solutii cristaloide,
macromoleculare si sange sau derivate de sange
3. Tratament conservator medicamentos
- methotrexat in s. tubara necomplicata, in retentia placentei dupa s. abd.,
pacienta stabila hemodinamic
- doza de administrare 1mg/kg/corp i.m. maxim 4 doze
- monitorizarea in dinamica a H.C.G.-ului (eficienta tratamentului se
demonstreaza prin progresiva a acestuia)
- ecografia endovaginala este obligatorie pentru evolutia sub tratament
medical
4. Masuri chirurgicale
a)sanctiune chirurgicala in caz de:
esec al terapiei medicamentoase
hemoragie acuta la nivelul sarcinii dupa tratament cu
methotrexat
S.E. complicata
b) laparoscopia met.chirurgicala de electie in trat.S.E. tubare,in cond.unei
pacientestabilehemodinamic
-

c) laparotomie rezervata cazurilor instabile hemodinamic

d) interventii chirurgicale conservatoare:
- in S. tubara: -salpingectomie cu evacuarea sarcinii
-salpingectomie partiala si neosalpingostomie
-mulgerea trompei (risc de trofoblast restant)
-in S. cervicala: -curetaj al endocervixului si cerclaj multiplu etajat de hemostaza
-uretaj al endocervixului si balonasul sondei Foley in endocol pentru
hemostaza
-ligatura arterei hipogastrice
e) interventii chirurgicale radicale:
- salpingectomie totala in S. tubara
- ooforectomie/anexectomie in sarcina ovariana
- histerectomie totala in sarcina cervicala
H. Prognostic
- ruptura S.E. (socul hipovolemic datorat hemoperitoneului) la decesul
pacientei (risc letal 3.8 la 10000 de S.E.)
- infertilitate 40% din cazuri
- risc de recurenta 12% S.E. ulterior
- risc de S.E. ulterioare (15-20%)
- dg. precoce al S.E. imbunatateste prognosticul vital (rata mortalitatii a scazut
cu 10-15% in ultimii 10-15 ani) si functional al femeii.