Partea special

Capitolul 6. Introducere
Apendicita acuta este cea mai frecventa patologie abdominala care
necesita intervenie chirurgical de urgenta. Acesta poate s aprea la orice
vrst ns are o incidenta crescuta in rndul copiilor de pana la 18 ani. In
ciuda progreselor din domeniul imagisticii, diagnosticul apendicitei acute
rmne unul clinic prin examinarea repetata cu mare atenie a bolnavului.
Aceasta patologie este mult mai rara la copii cu vrsta de pana in 3
ani iar semnele si simptomele sunt rareori specifice si sunt comune cu multe
alte patologii nonchirurgicale care ngreuneaz stabilirea unui diagnostic
corect si prompt astfel apendicita acuta la aceasta vrsta este asociata cu o
rata ridicata de complicai precum perforaia si blocul apendicular. Aceast
ntrziere in diagnostic a fost citat de literatura de specialitate ca si un
factor major responsabil de complicaiile asociate patologiei(69).
Studiul pe care l-am realizat a avut scopul punerii in evidenta a unor
date concrete despre prezentare clinic a pacienilor cu patologie
apendiculara complicata sau nu, tipul de tratamentul instituit precum si
evoluia acestor pacieni pe parcursul zilelor de spitalizare .Acest studiu
poate sa constituie ulterior premisele pentru alte studii de tip cohorta sau
trial clinic.

Capitolul 7. Material i metode

Studiul realizat este unul de tip retrospectiv, descriptiv, observaional
i s-a desfurat pe o perioad de 4 ani, pe un lot de 41 de pacieni cu
vrste cuprinse ntre 1 lun si 3 ani(36 luni); internai n Clinica de Chirurgie
i Ortopedie Pediatric din Cluj-Napoca n perioada 01 Ianuarie 2011 si 31
Decembrie 2014. Dintre avantajele acestui tip de studiu menionm costurile
reduse i posibilitatea de a formula ipoteze de lucru pentru studii ulterioare.
Dezavantajele sunt ns date de susceptibilitatea la o multitudine de erori
legate de modalitatea de selecie a pacienilor (nerandomizat), numrul lor
si de viziunea retrospectiva asupra patologiei.
Criteriile de includere n studiu au fost: vrsta cuprins ntre 1 luna i
3 ani, prezena manifestrilor clinice caracteristice nsoit de confirmarea
prin examinri paraclinice a apendicitei acute cu sau fr complicaii. Toi
aceti pacieni fiind internai i tratai pentru patologia respectiva in secia
chirurgicala.

33

Partea special
Culegerea datelor s-a fcut retrospectiv, prin studierea documentelor
medicale din arhiva clinicii. Pacienii au fost selectai cu ajutorul sistemului
informatic folosit n clinic si cu ajutorul cruia s-au cutat in arhiv toate
foile de observaie din perioada 01 Ianuarie 2011 si 31 Decembrie 2014 ,
identificate prin codul K35 corespunztor diagnosticului Apendicit acuta ca
diagnostic de externare.
Au fost analizate fisele de internare pentru fiecare pacient luat n
studiu, urmrindu-se urmtorii parametrii:
a. vrsta i sexul pacienilor;
b. mediul de provenien,
c. manifestrile clinice (prezena sau absena durerilor abdominale,
inapetenei, greurilor, vrsturilor, febrei, precum i a altor
acuze, corespunztoare unei eventuale patologii asociate);
d. numrul de zile care au trecut din momentul apariiei primelor
simptome pn la prezentarea n serviciul de chirurgie pediatric
e. tipul de tratament administrat naintea internrii n serviciul de
chirurgie pediatrica
f. investigaiile paraclinice efectuate
g. tipul de tratament instituit
h. evoluia postoperatorie prin analizarea modificrilor de tranzit,
tipul si numrul investigaiilor efectuate precum si prezenta sau
absenta febrei si a complicaiilor.

Datele culese au fost nregistrate ntr-o baz de date, iar organizarea

lor s-a realizat cu ajutorul programului Microsoft Office Excel 2013 si a
pachetului de analizat date din cadrul acestuia(Analisys ToolPack ). Pentru
datele cantitative am ales testul Student iar pentru datele calitative am
conceput tabele de contingen pe care le-am calculat cu ajutorul testelor
Fisher. De asemenea, am reprezentat grafic datele de statistic prin
intermediul tabelor, figuri tip pie si grafice tip coloane.

34

Partea special

Capitolul 8. Rezultate

Eantionul luat in studiu este format din 41 de pacien i care au

fost submpartit in 3 categorii redat in Tabelul 1, aceasta mprire a fost
realizata pentru a putea nelege mai bine incidenta patologiei si a
complicaiilor sale.
Tabelul 1. Distribuia pacienilor n funcie de vrst
Vrsta Ani

Numrul pacienilor

0-1]

(1-2]

14

(2-3]

23

Total

41

n ceea ce privete distribuia pe sexe a pacienilor, s-a observat

predominana pacienilor pediatrici de sex masculin pentru patologia
studiat. Este vorba despre douzeci si nou(70.7%) dintre subiecii inclui
n studiu reprezentnd un numar de 2.4 mai mare fata de pacien i de sex
feminin. Aceste date sunt prezentate n Tabelul 2.
Tabelul 2. Distribuia pacienilor din lotul studiat n funcie de sex
Sex

Numr pacieni(procent)

Feminin

12(29.3%)

Masculin

29(70.7%)

In legtura cu mediul de proveniena a pacienilor luai in studiu

observm o predominan clar a pacienilor din mediul rural fiind in numr
de 1.63 ori mai muli dect cei din mediul urban.
Tabelul 3. Distribuia pacienilor din lotul studiat n funcie de mediul de
provenien
35

Partea special

Mediu de proveniena

Numrul pacienilor

rural

26(63.4%)

urban

15(36.6%)

Dintre pacienii luai in studiu observm c douzeci apte(66%) din

acetia au fost internai ntr-un alt serviciu medical naintea admiterii in
Serviciul de Chirurgie Pediatrica, reprezentnd o proporie de 1.92 ori mai
mare fata de cei care s-au prezentat direct la serviciul chirurgical.
Tabelul 4. Distribuia pacienilor n funcie de prezena consulturilor
anterioare
Internri in alt serviciu
medical

Numr(procent)

Da

27(66%)

Nu

14(34%)

Trei(11.1%)pacienii luai in studiu au fost consultai in prealabil de medicul

de familie, optsprezece(66.7%) au fost internai ntr-un serviciu de pediatrie
unde au fost spitalizai un minim de 1 zi si un maxim de 21 de zile cu o
medie 4 iar ase(22.2%) au fost trimii in regim de urgenta ctre secia de
Chirurgie Pediatrica
Principalele diagnostice de trimitere au fost de Abdomen acut
chirurgical si Gastroenterocolit acut, acestea fiind puse la un numr de 5
pacieni pentru fiecare patologie urmate de diagnosticele de apendicita
acuta si abces apendicular in numr de 3 respectiv 2.
Tabelul 5. Serviciile medicale in care au fost internai pacienii in
prealabil.

36

Partea special

Serviciu medical

Numr(procent)

Medic de familie

3(11.1%)

Pediatrie

18(66.7%)

Urgenta

6(22.2%)

Simptomatologie
In continuare am analizat principalele simptome prezente la pacienii
internai in secia de Chirurgie Pediatrica, date reprezentate in Tabelul 6. Am
constatat apariia durerii ca simptom dominant, prezent n treizeci si
apte(90.2%) din cazuri analizate. Manifestrile digestive de tipul greurilor
i vrsturilor au fost ntlnite la treizeci si unu(75.6%) dintre subiecii luai
n studiu, iar n ceea ce privete semnele generale, douzeci(48.8%) din
pacieni au prezentat inapeten i treizeci si cinci(85.4%) au fost febrili.
Tabelul 6. Principalele simptome si semene prezente la pacieni

Simptomatologie si Semne

Numr(procent)

Dureri abdominale

37(90.2%)

Greuri, vrsturi

31(75.6%)

Inapeten

20(48.8%)

Febra
35(85.4%)
n continuare am analizat prezenta asocierii
dintre durerea
abdominal, vrsturi i inapetena, cele 3 elemente care alctuiesc triada
clasic de diagnostic descris n literatura de specialitate. Datele obinute
arat prezena concomitent a acestora n douzeci si una(51.2%) dintre
cazurile studiate i au fost reprezentate n Tabelul 7.
Triada clasica

Numar(procente)

da

21(51.2%)

nu

20(48,8%)
37

Partea special
Tabelul 7. Prezenta triadei clasice simptomatologice

Pe lng aceste simptome si semne principale la un numr de 17

pacieni au fost prezente si semne si simptome: zece(24.4%) din copii au
acuzat diaree, doi(4.8%) din copii au avut manifestri clinice specifice
infeciilor de tact urinar (confirmate ulterior prin examinri de laborator),
cinci(12.1%) din pacieni au fost diagnosticat cu o infecie respiratorie
supraadugat, iar n 4(9.7%) dintre cazuri patologia a fost complex,
rezultat prin suprapunerea a dou sau mai multe dintre situaiile
menionate anterior.
Tabelul 8. Alte simptome si semne prezente la pacieni
Alte simptome si semne

Numr(procente)

digestive

10(24.4%)

urinare

2(4.8%)

pulmonare

5(12.1%)

asocieri

4(9.7%)

n momentul prezentrii n serviciul de chirurgie, pacienii au fost

supui unui consult de specialitate amnunit care a decelat prezenta
semnelor de iritaie peritoneala la aisprezece(39%) din pacieni.
Examinrile de laborator au fost efectuate la treizeci si cinci(85.3%) din
pacieni unde s-au observat ca valorile ale leucocitelor au avut o medie de
16 900/mm3 cu un minim de 5 200/mm3 si un maxim de 29 100/mm3,
valori cu urmtoarea distribuie : la patru(11.4%) din pacieni au fost sub 10
000/mm3, la douzeci si doi(62.8%) au fost cuprinse intre 10 000/mm3 si
20 000/mm3 si la noua(25.7%) au avut valoare mai mare de 20 000/mm3.
Dup cum se poate observa in tabelul Tabelul 9.
Tabelul 9. Distribuia pacienilor n funcie de numrul total de leucocite.
Leucocite/mm3

Numr(procente)

<10 000

4(11.4%)

38

Partea special

10 000-20 000

22(62.8%)

>20 000

9(25.7%)

Alte examinri de laborator au fost efectuate la douzeci si

doi(53.6%) dintre pacienii din lot si au relevat o proteina C reactiva
pozitiva(valori normale >1mg/dl) la aptesprezece(77.2%) avnd media de
11.7mg/dl. Valorile Vsh au avut o medie de 33 mm/h si au fost pozitive la
apte(63.63%) din ce 11 la care s-a efectuat acesta analiza. Procalicitonina
s-a decelat doar la 6 pacieni ns a fost pozitiva la toi pacien i. In
continuare am avut destule date consemnate din fisele pacienilor pentru a
putea calcula Scorul Pediatric al apendicitei(PAS). Acest scor are 8 criterii
constnd din 3 simptome, 3 semne si 2 examinri paraclinic, cu un maxim d
e10 puncte si a crui total de puncte grupeaz pacienii in 3 categorii: 0-2
exclude prezenta patologiei apendiculare, un scor intre 3-6 ridica
suspiciunea de apendicita si necesita investigaii imagistice iar un scor de
peste 7 indica certitudinea prezentei patologiei apendiculare.
Tabelul 10. Pediatric apendicitis score(PAS)
PAS

Numr(procente)

0-2
0(0%)
3-6
24(58.5%)
6-10
17(41.5%)
Dup cum se poate observa douzeci si patru(58.5%) din pacieni au
avut suspiciunea de patologie apendiculara iar aptesprezece(41.5%) au
avut un scor ce indica certitudinea unei patologii apendiculare.
Examinrile imagistice efectuate la lotul studiat au constat din
Ecografie abdominala, Radiografie abdominala, Computer tomograf.
Pe departe cea mai utilizata a fost ecografia abdominala care s-a
efectuat la treizeci si cinci(85.3%) din pacieni la un interval de una pana la
trei zile de la internare conform distribuiei prezentate in tabelul 11.
Tabel 11. Distribuia pacienilor n funcie de zilele pan la efectuare
ecografiei
Zile pana la Ecografie

Numr(procente)
39

Partea special

Una

27(77.2%)

Doua

6(17.1%)

Trei

2(5.7%)

Total

35

La examinarea ecografica sa putut vizualiza apendicele fr

modificri macroscopice vizibile ecografic ntr-un singur caz. Mrit in volum
cu coninut hipoecogen in interiorul lumenului in 4 cazuri. Perforat cu mas
hiperecogena si adenopatii mezenterice in 11 cazuri. Iar cu mas
apendiculara hiperecogene diagnosticata ca bloc apendicular a crei
dimensiuni medii a fost de 27.2/19.5mm ntr-un numr de 9 cazuri. Un
apendicolit in interiorul lumenului s-a putut vizualiza in 5 cazuri, acesta
avnd dimensiuni medii de 5 mm.
Coleciile peritoneale s-au putut decela in 11 cazuri cel mai adesea
limitate la fosa iliaca dreapta(4 cazuri) celelalte fiind extinse in fosa iliaca
dreapta, spaiul retrocecal si Douglas.
In cazul pacienilor la care
diagnosticul s-a dovedit dificil de definitivat au fost indicate si alte examinri
complementare descrise in Tabelul 12.
Tabelul 12. Tipul si numrul examinrilor imagistice complementare
efectuate
Examinare imagistica

Numr

Radiografie abdominala simpla

11

Computer Tomograf

La toi cei 11 copii la care a avut loc examinarea radiologica in

prealabil s-a efectuat ecografie abdominala. La majoritatea(7 cazuri) din cei
11 copii investigaia a pus in evident prezenta nivele hidroaerice la nivel
abdominal iar la restul examenul nu au prezentat modificri patologice.
Din totalul radiografiilor ,6 au fost efectuate in prima zi de spitalizare,
4 in a doua zi si o singura examinare radiologica a fost efectuata in a asea
40

Partea special
zi de spitalizare. Examinarea CT a venit sa completeze celelalte doua
examinri n 3 cazuri iar ntr-un singur caz completeaz doar examinarea
ecografica.
Am considerat cazurile care prezinta complicaii acele cazuri
diagnosticate clinic, paraclinic sau intraoperator ca o complicaie a evoluiei
naturale a apendicitei si anume: blocul apendicular, perforaii apendiculare
cu peritonita localizata sau generalizata, apendicita cronica sau stare dup
bloc apendicular.
Tabelul 13. Prezenta patologiei apendiculare complicate sau necomplicate
Diagnostic de apendicita

Numr(procente)

complicata

31(75.6%)

necomplicata

10(24.4%)

Din punctul de vedere a zilelor de spitalizare observam o medie de

7.9 zile cu un minim de 3 zile si un maxim de 14 . n decursul zilelor de
spitalizare toi pacienii au fost internai si pe secia de Anestezie si Terapie
Intensiva un numr mediu de 4.1 zile cu un minim de 1 zi si un maxim de 10
zile.
Am analizat in continuare media numrului zile de spitalizare n
serviciul de chirurgie in funcie de prezenta sau absenta cazurilor complicate
si am observat o diferena statistica semnificativa(p= 0.0004) intre numrul
de zile de spitalizare a cazurilor fr complicaii comparat cu cel a cazurilor
in care patologia apendiculara se afla sub o forma complicata. Acelai lucru
nu a fost valabil pentru media numrului de zile in care pacienii au fost
internai pe secia de Anestezie si Terapie Intensiva neexistnd vreo
diferen semnificativa statistic(p=0.15)

41

Partea special
Figura 1. Media numrului de zile petrecute in diferite departamente

10
8.6

9
8
7

5.5

6
Numr zile
5
4
3
2

3.8
Media Zile ATI

Media2.1
Zile Spitalizare

1
0
complicat

necomplicat

In privina tratamentului pentru patologiei apendiculare la lotul studiat

putem observa ca in noua(21.9%) din cazuri s-a decis temporizarea
interveniei chirurgicale si optarea pentru un tratament conservativ prin
antibioterapie cu spectru larg, repaus la pat, hidratare, tratament antialgic,
pung cu ghea aplicat local i observaie clinic. In celelalte treizeci si
doua(78.1%) s-a optat pentru intervenia chirurgicala pentru apendicectomia
directa sau indirecta completat in funcie de caz de liza aderentelor,
rezecie pariala de epiplon, lavaj si/sau drenaj(tabelul 14).
42

Partea special
Intervenia chirurgical s-a efectuat la un interval variabil de zile astfel:
aisprezece(50%) din intervenii au fost efectuate in aceeai zi in care a
avut loc internarea, unsprezece(34.3%) in ziua a doua de internare iar restul
in zilele urmtoare.
Perforaie apendiculara a fost prezenta in
douzeci(48.7%) din cazuri. Aceasta complicaie a cauzat peritonita
localizata sau generalizat necesitnd drenaj postoperator care a fost
suprimat in 50% din cazurile pana in ziua a-5-a.

Tabelul 14. Tipul de tratament instituit pacienilor

Numr
pacieni

Tratament
Medical

9
Apendicectomie

Chirurgical

direct
Indirecta

31
1

liza aderentelor

24

lavaj

23

rezecie parial
de epiplon
drenaj

Alte manopere

20

Complicatie posoperatorie local care s-a observat doar intrun caz

prin infectarea plagii postoprerstorii care s-a remediat in decurs de trei zile.
Intraoperator s-a putut pune diagnosticul formei anatomoclinice dup
aspectul apendicelui si s-a observat ca in aisprezece(50%) din cazuri
apendicele era sub gangrenoasa perforata iar patru(12.5%) erau fr
perforaie. n trei(9.4%) cazuri era sub forma flegmonoas iar alte trei(9.4%)
cazuri apendicele era sub forma catarala .
n privina tratamentului aplicate n funcie de patologie si am
observat diferenele dintre schemele de tratament in cazul apendicita acuta
fr perforaie, blocul apendicular si apendicita perforata.
43

Partea special

In cazul apendicitei acute observam ca s-au utilizat in principal

cefalosporine(Figura 2)iar durata medie a tratamentului a fost de 6.1 zile.
Pe lng antibioterapie de duratata tratamentului pacienii beneficiat de
tratament
antipiretic(paracetamol),
antialagic(algocalmin,tamadol)
si
tratament antisecretor gastric(ranitidina)

Figura 2. Tipurile de antibiotic administrat la pacienii cu apendicita acuta

Ertapenem; 25%

cefuroxim; 50%

ceftrioaxona; 25%

44

Partea special

Ertapenem; 10%

gentamicina; 10%

ceftriaxona; 13%

cefuroxim; 7%

meropenem; 3%
metronidazol; 7%

piperacilina tazobactam; 30%

clindamicina; 20%

n continuare am urmrit tipul de tratament antibiotic(figura 3) administrat in

cazul apendicitelor perforate cu peritonit localizat sau generalizat unde
cel mai utilizat a fost combinaia de piperacilina+tazobactam combinate
dup caz cu clindamicin, metronidazol si gentamicin. Au fost utilizai intr-o
msura
mai
mica
si
antibioticele
din
clasa
penemilor(ertapenem,meropenem) precum si cefalosporinele(cefriaxona,
cefuroxim).
Figura 3. Tipurile de antibiotice folosite in cazul apendicitei perforate
Pe lng tratamentul antibiotic s-a utilizat si antipiretice
(paracetamol), antiinflamatoare (ibuprofen, hemisuccinat de hirocortizon),
antialgice(algocalmin,
tramadol),
antiemetice(metoclopramid,
ondansetrona), antisecretorii(ranitidina, esomeprazol) si probiotice. In medie
tratamentul a fost administrat pe o perioada de 8.7 zile timp in care starea
generala a pacienilor s-a mbuntit.
In cazul blocului apendicular tratamentul antibiotic cel mai folosit a
fost de asociere a cefalosporinei de generatia a-III-a(ceftazidim) cu
gentamicin si metronidazol, mai puin folosit a fost combinaia
piperacilina+tazobacatam precum si penemi(meropenem, ertapenem).

45

Partea special
meropenem; 13%

Ertapenem; 7%
ceftazidim; 40%

metronidazol; 13%

gentamicina; 13%
piperacilina tazobactam; 13%

Figura 4. Tipurile de antibiotice folosite in cazul blocului apendicular

Pe lng tratamentul antibiotic pacieni cu bloc apendicular
au fost tratai cu antipiretice(paracetamol), antiinflamatoare(ibuprofen),
antialgice(algocalmin,
tramadol,
petidina),antisecretorii(ranitidina),
probiotice. In medie tratamentul a fost de 8.4 zile.
Evoluia pacienilor a fost urmrita timp de 10 zile din mai multe
puncte de referin. Un prim aspect pe care l-am notat a fost prezenta febrei
pe zilele de spitalizare reprezentat in Figura 2, menionam ca am considerat
febra o temperatur msurat pe parcursul zilei de peste 38C, valorile sunt
reprezentate in procente din numrul pacienilor care se mai aflau internai
in momentul respectiv si putem observa o fluctuaie a febrei fiind maxima in
prima zi si minima in zilele 4 si 10.

46

Partea special
Figura 2. Procentul pacienilor febrili internai in funcie de ziua de
spitalizare

35.0%

31.7
%

30.0%
25.0%
PROCENT DIN PACINETI
20.0%

17.1
%

16.7
%

15.0%
8.6%

10.0%
4.9%

5.0%
0.0%

6.3%
ZILE DE SPITALIZARE
3.2%

8.3%

0.0%
1

0.0%
5

10

Series131.7
% 17.1
% 4.9% 0.0% 8.6% 6.3% 3.2% 8.3% 16.7
% 0.0%

Am urmrit 26 cazuri la care in evoluie erau absent tranzitul pentru

gaze si materii fecale si am observat ca in general tranzitul se relua dup o
medie de 2.7 zile cu un minim de 2 zile si un maxim de 6 zile.
In continuare am analizat examinrile paraclinice efectuate in zile de
spitalizare cu accent pe valoarea leucocitelor a cror medii a fost comparata
in Figura 3 in funcie de prezenta sau absenta patologiei complicate
apendiculare, din care putem observa valori mai crescute in cazul patologiei
apendiculare complicate ns fr o diferena statistica semnificativa(p=0.6)
in urma efecturii testului Student asumnd variante inegale.
47

Partea special

Figura 3 .Valorea leuco

citelor in functie de zilele de spitalizare
25
20

19.3

18.55
16.4
15.8

Valoarea leucocitelor *1000/mm3

15

21.6
17.8

21.5

19.6

18.9

Nr zile sitalizare
complicat

5
1

18.4

15.1

13.4

10

19.6

9.5

9.3
6.7

necomplicat

10

Tabloul leucocitar a fost determinat de 6.7 ori mai frecvent la copii

care au prezentat forme complicate ale patologiei fata de cei cu variante ale
patologiei necomplicate.

Figura 4 Procentul de pacienti la care s-a efectuta ecografii

120.0%
100.0%
80.0%
Procent din pacientii internati

60.0%
40.0%
20.0%
0.0%

Numar zile
apendicita acuta perforata

bloc apendicular

apendicita acuta

In continuare am determinat procentajul pacienilor la care s-a efectuat

ecografii de control in timpul spitalizrii, date prezentate pe larg in figura 4,
in care se observa procentajul mult mai ridicat al ecografiilor de control la
pacienii diagnosticai cu bloc apendicular.

48

9 10

Partea special

Capitolul 9. Discuii
S-a constatat apariia unui numr mare de cazuri la grupurile de
vrst 0-3 , perioade n care, dei nu este la fel de frecvent, apendicita
acut se manifest mai ales prin complicaii, morbiditatea i mortalitatea
fiind ridicate, conform datele publicate n numeroase studii(63,64,65) Prin
analiza Figura1, reprezentnd repartizarea pacienilor din lotul studiat pe
grupe de vrst, se poate observa faptul c incidena maxim a patologiei
apendiculare la copii in vrsta de doi(24) si de trei(36) ns mai important
putem sa apreciem diferena semnificativa intre numrul cazurilor care
prezinta complicaii si cele fr complicaii.
Figura 1. Distribuia cazurilor de apendicita pe diferite grupe de vrst

4
NUMAR CAZURI
N

3
2

3
2

2
1

2
1

7 11 13 17 19 20 24 26 28 31 34 35 36 15 16 30 31 32 36

1
0

0.1 0.6 0.9 1.1 1.4 1.6 1.7 2.0 2.2 2.3 2.6 2.8 2.9 3.0 1.3 1.3 2.5 2.6 2.73.0
complicat

49

necomplicat

Partea special

Datele prezentate mai sus sunt in concordanta cu cele din

literatura(59) si se datoreaz faptului c pacienii pediatrici din aceasta
grupa de vrst nu sunt capabili sa se exprime simptomatologia iar istoricul
medical se bazeaz exclusiv pe ceea ce relateaz prini n plus examenul
fizic al abdomenului este dificil de realizat la acesta grupa de vrst. Toi
aceti factori contribuie la diagnosticul ntrziat a patologiei deseori in pana
in momentul cnd sunt deja prezente complicaii.

Figura 2 Distribuia pe sexe a patologiei apendiculare

25

22

20
15
10

7
3

5
0
complicat

necomplicat

complicat

necomplicat
m

Un alt aspect concordant cu rezultatele publicate n alte lucrri (8,66)

este predominana sexului masculin n lotul de studiu att la cazurile de
apendicita necomplicat cat si la cele de apendicita complicata.
n cadrul lotului studiat douzeci i apte(66%) din copii au fost
internai ntr-un alt serviciu medical pentru o medie de 4 zile naintea
transferului ctre secia chirurgical. Allo et all menioneaz ca 52% din
copii admii in secia chirurgical au fost tratai in alt serviciu si ca timpul
petrecut pana la diagnostic final a fost in medie de 3 zile(65) acest studiu sa
pus accent pe rata mare de diagnostic eronat pus de ctre medicul
consultant aceasta fiind cuprinsa intre 67% si 57% Lucru care a fost prezent
si in studiul nostru insa cu o rata mai mica de 46.2%.Rata mare a
diagnosticelor eronate este pusa in evidenta si de alte studii similare(67,68).

50

Partea special
Tratament antibiotic a fost administrat in treisprezece(48%) din cazuri
comparativ cu 57% raportat de ctre Graham et al. pe un lot de 155 de
copii(65). Acest tratament antibiotic poate s contribuie la ntrzierea
diagnosticul apendicitei care in cazul nostru a avut o medie de 4 zile la care
se adaug si particularitile fiziologice(imaturitatea sistemului imun) precum
parialitile anatomice ale apendicelui (avnd un perete subire si un oment
mai slab dezvoltat) suportnd teoria conform creia inflamaia se
rspndete mult mai rapid la copii mici dect la alte grupe de vrst astfel
explicnd rata mai marea a complicaiilor.
Apendicita acuta se prezinta la copii mici ntr-o maniera foarte
heterogen. Dei durerea abdominala, febra, greurile si vrsturile rmn
simptome cardinale ele nu sunt prezente constant. Durerea abdominala dei
este prezenta 90.2% din pacienii din lotul studiat iniial este interpretata ca
si disconfort abdominal din cauza inabilitii pacientului de a comunica
eficient cu examinatorul. La doar 51.2% din pacieni este prezent triada
clasic simptomatica care ridica suspiciunea de apendicita. Greurile
acompaniate de vrsturi sunt prezente in 75.6% din cazuri ns aceste
semne. Febra a fost observata la 85.4% din pacieni similar cu alt studiu pe
acesta tema(68).
Este de la sine neles ca examenul clinic a unui copil mic poate pune
probleme chiar si chirurgilor experimentai ns este necesar pentru
stabilirea diagnosticului corect si trebuie realizat n repetate rnduri in
condiii prielnice att pentru examinator cnt si pentru pacient, acesta din
urma uneori necesitnd analgezie.
Figura 3. Localizrile sensibilitii abdominale la examenul local

cu masa
palpabila
12%

subhepatic flanc
drept
4%

difuza
4%

fid flanc drept

42%

fid
38%

51

Partea special

Daca analizam rezultatele examenului local vom nota prezenta

durerii locale la palpare in douzeci si ase(63.4%) din cazuri ns are o
variabilitate de localizri prezentate in figura 3. Acest semn este pus in
evidenta si de ali autorii Allo et al. care raporteaz prezenta dureri localizate
in 50% din pacienti(65)
Aprarea musculara care denota iritaie peritoneala a fost observata
la aisprezece(39%) iar distensia abdominala la apte(17%), acestea fiind
prezente intr-o proporii variabile (13%-67%)in studii similare(68,69,70).
In urma analizei simptomatologiei pacienilor in retrospectiva putem
sa concluzionam ca simptomatologia este relativ clara pentru a stabili
diagnosticul ns trebuie avut in vedere faptul ca simptomele si semnele au
fost prezente de cteva zile, ca majoritatea pacienilor au dezvoltat deja
forme complicate si ca diagnosticele puse sunt secundare la un interval
destul de lung de la debutul bolii sau chiar dup ce s-a intervenit chirurgical,
astfel este aproape imposibil de definit progresia simptomatologiei la copii
sub 3 ani.
In urma aplicrii retrograde a scorului PAS(pediatric apendicitis
score) la lotul studiat am observat ca toi copii au avut un scor mai mare de
3 ceea ce sugereaz utilitatea lui chiar si la acesta vrst si impune
realizarea mai multe studii pe loturi mai mari prospective. Totui menionam
lotul foarte restrns pe care s-a realizat acest studiu si faptul ca nu am luat
in considerare pacienii fali pozitivi.
Definitivarea diagnosticului concret dup examenul clinic si de
laborator a necesitat de cele mai multe ori efectuarea unor studii imagistice
de specialitate. In lotul nostru treizeci si cinic(85.3%) din pacieni au
beneficiat de ecografie abdominala in special cei la care s-a suspectat blocul
apendicular la acetia din urma efectundu-se la toi cei suspeci. Acest fapt
se justifica prin tratamentul diferit aplicat blocului apendicular care este strict
medical fata de cel in cazul apendicit acut simpla sau complicat cu
peroraie n cazul care tratamentul de urgenta este chirurgical.
Radiografia si examenul CT au venit sa completeze investigaiile
imagistice in caz de ambiguitate a examenului ecografic acestea dovedindusi utilitatea la o vrst mai mare (70) ns la aceast vrst studii sunt
limitate la loturi mici(69).
In lotul studiat de noi am putut observa ca 50% din pacienii care
ulterior au fost diagnosticai cu apendicit acuta cu sau fr perforaie ce
aveau indicaie chirurgical de urgenta au fost operai in ziua a II-a sau mai
trziu in opoziie cu Grosfeld et al. la care media de ore pn la intervenie a
fost de 16 ore la copii mai mici de 2 ani(69). Acest interval lung este rareori
52

Partea special
prezent la pacienii de vrst mai mare(29,30) si ar putea rezulta in
complicarea patologiei cu evoluia spre formele complicate care se ntlnesc
si in studiul nostru in treizeci si unu(75.6%);inciden raportat si de ali
autori(65,66). Cea mai frecventa complicaie a evoluiei naturale a
apendicitei a fost perforaia, observat in 20(48.7%) din cazuri rata mare in
comparaie cu alte grupe de vrst si care este in concordanta cu cea
raportata de ali autori unde acesta valoare era cuprinsa intre 45% si
100%(65,69,71,72).
Similar si in unsprezece (26.8%) din cazuri s-au prezentat cu bloc
apendicular constituit rata mai mare dect valoarea raportata la pacienii mai
mari de 3 ani in studii similare(65,72). In materialul nostru media de
spitalizare a fost de 7.9 zile din care 4.1 zile au fost internai pe sec ia de
ATI, cu o diferena semnificativ statistic intre cazurile care au prezentat
complicaii si cele fr complicaii. Acest interval lung de spitalizare a fost
observat si in studiile similare publicate(65,69).
Tratamentul conservativ a fost aplicat la noua(21.9%) din lotul
studiat. Acetia fiind diagnosticai cu bloc apendicular si a cuprins tratament
cu mai multe antibiotice si tratament simptomatic, respectndu-se scheme
publicate in mai multe materiale(5,7). Acesta a durat in medie 8.4 zile in care
s-au efectuat ecografii seriate repetate pentru a consemna evoluia masei
apendiculare care in aproape toate cazurile s-a micorat in dimensiune iar
ntr-un singur caz s-a observat abcedarea ei. Investigaiile paraclinice au
arata un tablou leucocitar staionar ns febra a avut un trend descresctor
iar tranzitul ,in cazul ca a fost absent, s-a reluat in 2.7 zile. Un caz a
necesitat reintervenie chirurgical din cauza abcedrii masei in rest toate
cazurile au evoluat favorabil fr complicaii n timpul spitalizrii. Nu s-a
urmrit reinterveniile pentru apendicectomiile la distanta.
Tratamentul chirurgical in cazul apendicitei acute a fost realizat in
medie la 1.1 zile de la internare semnificativ mai mult dect la alte grupe de
vrst unde s-a intervenit mai repede(67). In toate cazurile s-a intervenit prin
incizie in punctul McBurney si opional s-a realizat lavajul si liza aderentelor
in funcie de caz. Cursul postoperator a fost favorabil cuantificat prin
regresia febrei si micorarea valorilor leucocitelor, iar plaga postoperatorie a
evoluat fr complicaii. Tratamentul in urmtoarele zile s-a realizat in
principal cu antibiotice din clasa Cefalosporinelor si tratament simptomatic.
Spitalizarea a durat in medie 6.1 care este semnificativ mai mare dect la
pacienii de vrste mai mari(63,65).
In cazul apendicitei acute perforate am observat ca s-a intervenit
chirurgical in medie in prima zi de spitalizare practicndu-se apendicectomia
directa prin incizie McBurney, pe linia median sau indirecta
53

Partea special
retroperitoneal. Sa practicat lavajul cavitaii peritoneale in toate cazurile si
drenaj in 20 cazuri care a fost plasat in general in fundul de sac Douglas. Sa practicat si omentectomia pariala in 8 cazuri precum si liza aderentelor in
toate cazurile. Tratamentul antibiotic s-a realizat in principal cu o combinaie
de piperacilina+tazobactam si tratament simptomatic. Durata tratamentului a
fost in medie de 8.4 zile. Evoluia postoperatorie a fost favorabila in
majoritatea cazurilor, tranzitul pentru gaze si materii fecale a fost prezent
dup o medie 2.7 zile postoperator, drenajul a fost suprimat n 50% din
cazuri in ziua a 5-a iar valorile leucocitelor s-au diminuat treptat precum si
febra. Un singur caz a prezentat supuraie in plaga postoperatorie ns care
a evoluat favorabil n decurs de 3 zile. S-au efectuat ecografii de control la
un numr mic de pacieni(in medie 10% din cei internai) si s-a observat
regresia coleciilor.

Capitolul10. Concluzii

1. Diagnosticul de apendicita acuta la copii sub 3 ani este dificil din

cauza heterogenitatii acuzelor simptomatice si inabilitii pacienilor
de ai exprima acuzele precum si tratamentul simptomatic
administrat in alte servicii medicale in prealabil.
2. Diagnosticul eronat precum si ntrzierea interveniei chirurgicale
sunt factori cauzatori de complicaii la acesta vrst in cazul
apendicitei acute. Cauznd prelungirea perioadei spitalizrii si a
tratamentului antibiotic
3. Explorrile paraclinic precum si aplicarea scorurilor specializate pot
veni sa completeze si sa ghideze diagnosticul.
4. Tratamentul conservativ in cazul blocului apendicular este eficient si
ofer o rata mica de complicaii ns trebuie periodic realizata
ecografie de control
5. Tratamentul chirurgical clasic in cazul apendicitei acute cu sau fr
perforaie a fost efectuat la un interval mai mare dect la alte grupe
de vrst ns s-a dovedit eficient evoluia favorabila a strii
pacienilor si a ratei mici de complicaii postoperatorii.
6. Consultul chirurgical de specialitate realizat cat mai repede posibil n
cazul copiilor care se prezint cu simptomatologie abdominale in
paralele cu interpretarea datelor clinice si paraclinice de ctre o
echipa multidisciplinara poate mbunti rapiditatea si corectitudinea
diagnosticului .
7. Realizarea unor studii prospective pe loturi mari ar veni sa
completeze datele prezentate in studiul de fata si corecteze
54

Partea special
potenialele erori date de lotul mic si de viziunea retrospectiva pe
care am avut-o asupra subiectului dezbtut.

55

BIBLIOGRAFIE
1. Jecu, A. (2003), Patologia chirurgical a apendicelui, in Tratat de
Patologie Chirurgical (ed. Medical), Angelescu N., Bucureti,
pp.1593-615
2. Graffeo, CS; Counselman, FL (1996). "Appendicitis.". Emergency
medicine clinics of North America 14 (4): 65371.doi:10.1016/s07338627(05)70273-x
3.

Maloman E, Gladun N, Ungureanu N, Lepadatu C (2006)

Apendicita acut ghid practic bazat pe evidena clinic(I), Jurnalul
de Chirurgie, Vol. II, Nr. 3, 2006, pp 305-14, accesat martie 2012 la
adresa
[http://www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/jurnal306/apendice_dg
n1. pdf]

4.

Berger DH, Jaffe BM, (2009) The appendix, in: Schwartzs

Principles of Surgery, 9th ed,(ed. McGraw-Hill Medical), Brunicardi F,
New York, pp. 784

5. Dunn JCY, (2006) Appendicitis, in Pediatric Surgery (ed. Mosby

Esevier), Grosfeld JL, pp. 1255.
6. Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE.
Does This Child Have Appendicitis?. JAMA 2007;298(4):438451.
7. Schleef J, Puri P. Appendicitis. In: Puri P, Hllwarth M, editors.
Pediatric Surgery. Heidelberg: Springer; 2009.
8. Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children: emergency
department diagnosis and management. Ann Emerg Med
2000;36:39-51.
9. Ajmani ML, Ajmani K: The position, length and arterial supply of
vermiform appendix. Anat Anz 153:369, 1983. [PMID: 6881534]
10. Fitz RH: Persistent omphalo-mesenteric remains: Their importance
in the causation of intestinal duplication, cyst formation, and
obstruction. Am J Med Sci 88:30, 1884.
11. . Volker Schumpelick MD, Bernhard Dreuw MD, APPENDIX AND
CECUM : Embryology, Anatomy, and Surgical Applications.
University of Technology at Aachen, Aachen, Germany
doi:10.1016/S0039-6109(05)70407-2
54

12. McVay CB. Abdominal cavity and its contents. In: McVay CB, ed.
Surgical anatomy. Philadelphia: WB Saunders, 1984:700-707.
13. Papilian V. Anatomia omului. 11th ed. Bucureti: Bic All; 2003.
14. Ronald A. Bergman, PhD: Positions of Vermiform Appendix.
Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation: Opus IV:
Organ Systems
http://www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/OrganSystem/Ima
ges/08.shtml
15. Frank H. Netter, MD: NETTER, ATLAS de ANATOMIE a OMULUI
[Philadelphia, PA.]: Saunders. Viscerele abdominale pp273
16. Rautio M, Saxen H, Siitonen A, et al: Bacteriology of
histopathologically defined appendicitis in children. Pediatr Infect Dis
J 19:1078, 2000. [PMID: 11099090]
17. Bilik R, Burnweit C, Shandling B: Is abdominal cavity culture of any
value in appendicitis? Am J Surg 175:267, 1998. [PMID: 9568649]
18. Marudanayagam R, Williams GT, Rees BI: Review of the
pathological results of 2660 appendicectomy specimens. J
Gastroenterol 41:745, 2006. [PMID: 16988762]
19. Pieper R, Kager L, Tidefeldt U (1982). "Obstruction of appendix
vermiformis causing acute appendicitis. One of the most common
causes of this is an acute viral infection which causes lymphoid
hyperplasia and therefore obstruction. An experimental study in the
rabbit". Acta Chir Scand 148 (1): 6372. PMID 7136413
20. Klingler P.J., Seelig M.H., DeVault K.R., Wetscher G.J.,Floch N.R.,
Branton S.A., Hinder R.A. - Ingested ForeignBodies within the
Appendix: A 100-Year Review of the Literature.Dig Dis 1999 Jan;
16(5):308-314.
21. Popa FI. - Apendicita acut n: Patologie chirurgical. Ed.Celsius,
Bucureti 1997, sub red. N. Angelescu.
22. Burkitt DP, Walker AR, Painter NS (1972). "Effect of dietary fibre on
stools and the transit-times, and its role in the causation of disease".
Lancet 2 (7792): 140812. doi:10.1016/S0140-6736(72)92974-1

55

23. Adamis D, Roma-Giannikou E, Karamolegou K (2000). "Fiber intake

and childhood appendicitis". Int J Food Sci Nutr 51 (3): 1537.
doi:10.1080/09637480050029647. PMID 10945110.
24. Khan RA, Menon P, Rao KLN. Beware of neonatal appendicitis. J
Indian Assoc Pediatr Surg 2010;15:6769.
25. Pieper R, Kager L, Nsman P. Acute appendicitis: a clinical study of
1018 cases of emergency appendectomy. Acta Chir Scand.
1982;148(1):5162.
26. M. W. Jones, A. G. Paterson The correlation between gross
appearance of the appendix at appendicectomy and histological
examination.Ann R Coll Surg Engl. 1988 March; 70(2): 9394.
27. Ramsay AD. Locally organised medical audit in histopathology.J Clin
Pathol 1991;44:353-7.
28. Lau WY, Fan ST, Yiu TF, Chu KW, Suen HC, Wong KK.The clinical
significance of routine histopathologic studyof the resected appendix
and safety of appendicealinversion. Surg Gynecol Obstet
1986;162:256-8.
29. Oldham, Keith T.; Colombani, Paul M.; Foglia, Robert P.; Skinner,
Michael A. Principles and Practice of Pediatric Surgery, 4th Edition.
Lippincott Williams & Wilkins.2005. Chapter 80 - Appendix and
Meckel's Diverticulum
30. Mulholland, Michael W.; Lillemoe, Keith D.; Doherty, Gerard M.;
Maier, Ronald V.; Upchurch, Gilbert R. Greenfield's Surgery:
SCIENTIFIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 4th Edition. Lippincott
Williams & Wilkins.2008. Chapter 74 - Acute Abdomen and Appendix
31. St. Peter SD. Appendicitis. In: Holcomb GW, Murphy JP, editors.
Ashcrafts Pediatric Surgery. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier;
2010.
32. F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David L.
Dunn, John G. Hunter, Jeffrey B. Matthews, Raphael E. Pollock.
Schwartz's Principles of Surgery, 9e. McGraw-Hill Professional.
September 11, 2009. Chapter 30. The Appendix

56

33. Prian I, Gocan H, Farkas B, Negreanu I, Ordeanu C, Buduan A.

Patologie chirurgical pediatric. Cluj-Napoca: Editura Medical
Universitar Iuliu Haieganu; 2005.
34. Radu H. Patologia chirurgical a apendicelui cecal. In: Vlad L,
editor. Patologie chirurgical. Cluj-Napoca: Editura Medical
Universitar Iuliu Haieganu; 2003.
35. Hutson JM, OBrien M, Woodward AA, Beasley SW. Jones Clinical
Paediatric Surgery. 6th ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2008.
36. Beltran MA, Almonacid J, Vicencio A, Gutierrez J, Cruces KS, and
Cumsille MA. Predictive Value of White Blood Cell Count and C
Reactive Protein in Children with Appendicitis. J of Ped Surg.
2007;42:1208-1214.
37. Moon HM, Park BS, Moon DJ. Diagnostic Value of C-reactive Protein
in Complicated Appendicitis. J Korean Soc Coloproctol
2011;27(3):122-126.
38. Sack U, Biereder B, Elouahidi T, Bauer K, Keller T, Trbs RB.
Diagnostic value of blood inflammatory markers for detection of
acute appendicitis in children. BMC Surgery 2006;6:15-22.
39. Ozel SK, Ilhan N, Kazez A, Apak S. Is urinary 5-HIAA determination
a valuable method in diagnosis of acute appendicitis in children?. J
Indian Assoc Pediatr Surg 2006;11:35-38.
40. Zielke A, Hasse C, Sitter H, et al. Influence of ultrasound on clinical
decision making in acute appendicitis: a prospective study. Eur J
Surg. 1998;164:201.
41. Ooms HW, Koumans RK, Ho Kang You PJ, et al. Ultrasonography in
the diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg.1991;78:315.
42. Wade DS, Marrow SE, Balsara ZN, et al. Accuracy of ultrasound in
the diagnosis of acute appendicitis compared with the surgeon's
clinical impression. Arch Surg. 1993;128:1039.
43. Park NH, Oh HE, Park HJ, Park JY. Ultrasonography of normal and
abnormal appendix in children. World J Radiol 2011;3(4):85-91.
44. Choi YH, Fischer E, Hoda SA, et al. Appendiceal CT in 140 cases.
Diagnostic criteria for acute and necrotizing appendicitis. Clin
Imaging 1998;22:252.
57

45. Lane MJ, Katz DS, Ross BA, et al. Unenhanced helical CT for
suspected acute appendicitis. AJR Am J Roentgenol. 1997;168:405.
46. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Yee J, et al. Acute appendicitis: CT and
US correlation in 100 patients. Radiology 1994;190:31.
47. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Effect of computed
tomography of the appendix on treatment of patients and use of
hospital resources. N Engl J Med.1998;338:141.
48. Wise SW, Labuski MR, Kasales CJ, et al: Comparative assessment
of CT and sonographic techniques for appendiceal imaging. AJR Am
J Roentgenol 176:933, 2001. [PMID: 11264081]
49. Rao PM, Rhea JT, Rattner DW, et al: Introduction of appendiceal CT:
Impact on negative appendectomy and appendiceal perforation
rates. Ann Surg 229:344, 1999. [PMID: 10077046]
50. Thaddeus W. Herliczek, David W. Swenson and William W. MayoSmith. Utility of MRI After Inconclusive Ultrasound in Pediatric
Patients With Suspected Appendicitis: Retrospective Review of 60
Consecutive Patients. AJR Am J Roentgenol. 2013 May;200(5):96973. doi: 10.2214/AJR.12.10078.
51. Douglas, CD (14 October 2000). "Randomised controlled trial of
ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis, incorporating the
Alvarado score". BMJ 321 (7266): 919919.
doi:10.1136/bmj.321.7266.919
52. Abdeldaim Y, Mahmood S, Mc Avinchey D. The Alvarado score as a
tool for diagnosis of acute appendicitis. Ir Med J. 2007
Jan;100(1):342.
53. Maden S. Pediatric appendicitis score. Journal of Pediatric Surgery
2002;37:877
54. Goldman et al. Prospective validation of the pediatric appendicitis
score. Journal of Pediatrics 2008;153:278
55. Bhatt et al. Prospective validation of the pediatric appendicitis score
in a Canadian pediatric emergency department. Academic
Emergency Medicine 2009;16:591

58

56. Kharbanda AB, Taylor GA, Fishman SJ, Bachur RG. A clinical
decision rule to identify children at low risk for
appendicitis. Pediatrics. 2005 Sep. 116(3):709-16.
57. Martin Sal, Gustav Friman, Pernilla Stenstrm et al: Appendicitis in
Children: Evaluation of the Pediatric Appendicitis Score in Younger
and Older Children.Surgery Research and PracticeVolume 2014
(2014), Article ID 438076, 6
pageshttp://dx.doi.org/10.1155/2014/438076.4
58. Chong CF, Adi MIW, Thien A, Suyoi A, Mackie AJ, Tin AS, et al.
Development of the RIPASA score: a new appendicitis scoring
system for the diagnosis of acute appendicitis. Singapore Med J
2010;51(3):220-225.
59. Chang YJ, Chao HC, Kong MS, Hsia SH, Yan DC. Misdiagnosed
Acute Appendicitis in Children in the Emergency Department. Chang
Gung Med J 2010;33:551-557.
60. Deepak J, Agarwal P, Bagdi RK, Balagopal S, Madhu R,
Balamourougane P, et al. Laparoscopic appendicectomy is a
favorable alternative for complicated appendicitis in children. J Indian
Assoc Pediatr Surg 2008;13(3):97-100.
61. Maloman E, Gladun N, Ungureanu S, Lepadatu C. Apendicita acut.
Ghid practic bazat pe evidena clinic (I). Jurnalul de Chirurgie
2006;2(3):305-315.
62. Munteanu R, Copescu C, Litescu M, Turcu F, Iosifescu R,
Timisescu L, et al. Apendicectomia laparoscopic consideraii pe
baza a 1000 de cazuri. Chirurgia;100(6):541-549.
63. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Laparoscopic versus
open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Sys
Rev 2002;(1):CD001546.
64. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, et al; A meta-analysis
comparing conservative treatment versus acute appendectomy for
complicated appendicitis (abscess or phlegmon). Surgery. 2010
Jun;147(6):818-29. doi:10.1016/j.surg.2009.11.013. Epub 2010 Feb
10.

59

65. Allo J., Gerstle T., Shilyansky J., Ein S.: Appendicitis in children less
than 3 years of age: A 28-year review. Pediatr. Surg. Int. 2004, 19,
777-779.
66. Lin Y., Lee C.: Appendictis in infancy. Pediatr. Surg. Int. 2003, 19, 13.
67. Grahan J., Pokorny W., Harberg F.: Acute appendicitis in preschool
age children. Am. J. Surg. 1980, 139, 247-250.
68. Horwitz J., Gursoy M., Jaksic T., Lally K.: Importance of diarrhoea
as a presenting symptom of appendicitis in very young children. Am.
J. Surg. 1997, 173, 80-82.
69. Grosfel D.J., Weinberger M., Clathowrthy W.: Acute appendicitis in
the first two years of life. J. Pediatr. Surg. 1973, 8, 285- 293.
70. Horton M., Counter S., Florence M., Hart M.: A prospective trial of
computed tomography and ultrasonography for diagnosing
appendicitis in the atypical patient. Am. J. Surg. 2000, 179, 379-381.
71. Sakellaris G., Tilemis S., Charissis G.: Acute appendicitis in
preschool-age children. Eur. J. Pediatr. 2005, 164, 80-83.
72. Surana R., Quinn F., Puri P.: Appendicitis in preschool children.
Pediatr. Surg. Int. 1995, 10, 68-70.

60