Boala de Reflux Gastro-Esofagian

(BRGE)
Boala cuprinde totalitatea simptomelor produse de refluxul gastro-esofagian
( fenomenul de pasaj al continutului gastric in esofag, fenomen fiziologic, care devine
patologic cand mecanismele antireflux sunt depasite); poate fi insotita sau nu de leziune
peptica macroscopica. BRGE necomplicata intra practic in jurisdictia medicului de
familie.

Cauze
Aparitia patologiei refluxului gastroesofagian este legata de alterarea balantei intre
factorii de agresiune si factorii de aparare:
A. Fiziologici: scaderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI); scaderea
motilitatii gastrice cu intarzierea evacuarii gastrice; afectarea clearance-ului esofagian de
continutul gastric acid refluat.
B. Mecanici: hernia hiatala produce incompetenta sfincterului esofagian inferior (SEI)
care favorizeaza refluxul; cresterea presiunii intraabdominale; largirea unghiului Hiss
dintre esofag si stomac; relaxarea pensei diafragmatice (a pilierilor diafragmatici);
sclerodermia.

Simptome
Simptome tipice: pirozis; regurgitatie acida; eructatie. Simptome atipice: sialoree;

gust
metalic;

durere
toracica/epigastrica;
Simptome de alarma:

locale: disfagie; odinofagie; hemoragie digestiva superioara.

generale: scadere ponderala; anemie; astenie.

Simptome ale complicatiilor:

locale: esofagita, stenoza peptica, ulcerul esofagian, hemoragia, sd. Barrett,

adenocarcinomul esofagian;
generale (respiratorii): laringiene disfonie; glomus; tuse, astm;
pneumonie de aspiratie.

Evaluare (suficienta pentru medicul de familie) - chestionarul BRGE reprezentat de

adresarea unui set de 4 intrebari standardizate pacientului. Valoarea predictiva pozitiva
pentru esofagita de reflux este de 85% daca pacientul raspunde cu da la toate

intrebarile. n testul terapeutic in BRGE reprezentat de administrarea unui antisecretor

de calitate, de exemplu esomeprazol 40 mg/zi x 7 zile. Daca simptomatologia pacientului
se remite, diagnosticul de BRGE este confirmat.
Conditii obligatorii ce trebuie respectate nu la pacientii cu simptome atipice; nu la
pacientii cu simptome de alarma; nu la pacientii cu afectiune complicata; nu la cei care
dovedesc rezistenta la tratamentul antisecretor; la pacientii neinvestigati se va face
monitorizarea clinica; la reevaluarea periodica se ia in calcul necesitatea unei explorari
endoscopice.

Diagnostic
Explorari
paraclinice
Esogastroscopia (oarecum invaziva) EDS are la ora actuala urmatoarele indicatii:

evaluarea esofagitei;
evaluarea simptomelor: atipice; de alarma; ale complicatiilor. urmarirea
terapiei; aprecierea momentului optim al interventiei chirurgicale.

Inconvenientul sedarii sau anxietatea pacientilor pot disparea prin utilizarea capsulei
endoscopice esofagiene.

Radioscopia pasaj-baritat
pH-metria (scumpa, inaccesibila in multe centre)
Manometria esofagiana
Scintigrafia esofagiana (pentru tulburari motorii esofagiene)
Testul Berstein (perfuzie acida esofagiana cu HCl N/10, care va reproduce
simptomele de reflux)

Diagnostic diferential
A. Cu boli digestive:

ulcerul gastroduodenal;
refluxul alcalin (mai ales post-colecis-tectomie);
diverticulul esofagian;
acalazia; n ulcerul esofagian;
cancerul esofagian.

B. Cu boli nedigestive:

durere cardiaca (EKG-ul, proba de efort, in caz de dubiu, coronarografia);

criza de astm bronsic poate fi declansata uneori de refluxul acid, de aceea
corelarea crizelor cu pH-metria poate fi utila pentru terapie; problema este adesea
importanta la copil.

Complicatii
Esofagita de reflux, ulcerul esofagian, stenoza esofagiana ,esofagul Barett, hemoragia
digestiva superioara.

Tratament
A. Igienodietetic:

dieta: evitarea unor mese voluminoase si a alimentelor ce scad presiunea SEI:

ceapa, citrice, suc de rosii, cafea, ciocolata, bauturi carbogazoase, produse
mentolate, grasimi, alcool sau a alimentelor ce cresc secretia acida: suc de
portocale, bauturi carbogazoase, vin alb, alimente acide;
evitarea fumatului (creste secretia acida si scade presiunea SEI);
evitarea clinostatismului post-prandial;
combaterea obezitatii;
evitarea medicamentelor ce scad presiunea SEI: nitratii, aminofilina,
anticolinergicele, benzodiazepinele, blocantii canalelor de calciu, cofeina si
parasimpaticoliticele;
evitarea AINS si aspirinei, care se pot asocia cu leziuni esofagiene, putand
determina esofagita si chiar stricturi esofagiene.

B. Medicamentos:
Antisecretor se utilizeaza doua grupe de substante: blocantii H2: Ranitidina 2150
mg/zi; Famotidina 40 mg/zi; Nizatidina (Axid) 2150 mg/zi. Blocantii H2 pot fi
utilizati pe o perioada de 4-8 saptamani sau chiar mai mult, ca tratament de intretinere.
blocantii pompei de protoni (inhibitori ai pompei de protoni IPP). Sunt cei mai potenti
antisecretori, fiind rezervati cazurilor mai severe sau cu simptome importante. Astazi se
cunosc 5 tipuri de blocanti de pompa de protoni: Omeprazol 220 mg/zi; Pantoprazol 40
mg/zi; Lanzoprazol 30 mg/zi; Rabeprazol 20 mg/zi; Esomeprazol 40 mg/zi. Durata
tratamentului este de 4-8 saptamani sau cateva luni pentru intretinere. Aceste 5 tipuri de
IPP au o eficienta comparabila. Esofagita de reflux necesita doze mai mari de IPP fata de
ulcerul duodenal si de obicei durata dubla de tratament. In tratamentul bolii de reflux
exista 2 strategii: step down si step up. Strategia step down inseamna inceperea
terapiei cu o doza mai mare de IPP (de ex. 40 mg omeprazol/zi), care ulterior, in caz de
raspuns favorabil, se poate injumatati sau se poate trece la blocanti H2 histaminici.
Strategia step up inseamna inceperea terapiei cu blocanti H2 histaminici, iar in caz de
insucces se trece la doze progresive de IPP (20 mg, apoi 40 mg omeprazol/zi). Consensul
european de la Genval (Belgia) recomanda strategia step down.
Prokinetic. In aceasta categorie intra: Metoclopramid, administrat 31 tb (10 mg) cu 30
de minute inainte de masa. Efectul este de crestere a tonusului SEI; de asemenea, cresc
clearence-ul esofagian si viteza de evacuare gastrica; Domperidon are efect pe SEI si pe
kinetica gastrica. Nu da fenomene extrapiramidale. Efectul pe reflux este mai slab decat

al metoclopramidului; Cisaprid actioneaza pe SEI, pe motilitatea esofagiana, pe golirea

gastrica si pe coordonarea antroduodenala, reducand refluxul duodenogastric. Doza este
de 10 mg de 3 ori/zi. Ultimul este cel mai eficient prokinetic, dar are efect aritmogen
cardiac si in numeroase tari a fost scos din terapie.
Antiacide, strict simptomatice, care contin saruri de magneziu si aluminiu, alginat de
sodiu etc.
Protectoare ale mucoasei.
Sucralfatul este o sucroza polisulfata de aluminiu, ce leaga acizii biliari si pepsina si
stimuleaza secretia gastrica de prostaglandina si a factorului epidermal de crestere,
favorizand astfel cicatrizarea epiteliala. Este uneori indicat in esofagita. Strategia
tratamentului este de incepere, in general, in caz de reflux acid, cu o medicatie
antisecretorie. In caz de insucces, se adauga si un prokinetic. Daca bolnavii acuza reflux
biliar, terapia va fi prokinetica. Se considera, de asemenea, ca eradicarea infectiei cu
Helicobacter pylori este benefica, ea neconstituind un factor de risc al aparitiei sau
agravarii BRGE. C. Endoscopic (stenozele esofagiene, hemoragia digestiva superioara,
esofagul Barrett) = fundoplicaturarea endoscopica. Procedura Stretta (energie de
radiofrecventa) este recomandata la cei cu BRGE simptomatica si intoleranta la
tratamentul medicamentos. D. Chirurgical, laparoscopic: Chirurgia laparoscopica
antireflux este indicata la persoanele sub 50 de ani, cu simptomatologie tipica de reflux,
mai ales in prezenta herniei hiatale. Laparoscopia cu sistemul de roboti chirurgicali
(DaVinci) este o alternativa terapeutica si la cei cu simptome extraesofagiene de BRGE
sau nonresponsivi la tratamentul cu IPP.