CULEGEREA INFORMAIILOR

Unitatea sanitar:Spitalul Judeean de urgen Piteti

NR.FO:

Localiatea:Piteti
Judeul: Arge
Secia: Chirurgie
INFORMAII SOCIALE

Nume: R

Prenume: N

Data naterii : 24.10.1936

Vrsta: 79

Sex : M

Ocupatia:Pensionar
Domiciliul: Loc. Godeni
Naionalitatea: Romn

Religia:Ortodox

Condiii de via i de munc:

Obinuine: consum de alcool DA, tutun: DA, Droguri: NU
Situaie familial:Vduv
Data internrii : 11.06.2015

Data externrii :

Motivele internrii: Durere la nivelul membrului inferior drept cu tulburari trofice

distale,dispnee
Diagnostic la internare : SDR de ischemie recidivant membru pelvin drept unic
chirurgical, cardiopatie dilatativ, insuficien mitral. FIA CR, HTA
Diagnostic la externare:
Antecedente heredocolaterale: mama:
tata:
frai:
TBC,SIFILIS,SIDA, n familie sau contaci:DA/NUAntecedente personale:
a. fiziologice:
b.patologice: HTA, FIA cronic, BICD, infarct miocardic vechi, insuficien mitral, anevrism
AO cronic
INFORMAII FIZICE

nlime:1,78 m

Greutate: 78 kg
CAPUL

Aspectul i culoarea tegumentelor: palide

Aspectul limbii :roz
Aspectul dinilor: dentitie incompleta,prezint placa dentar
Aspectul buzelor : uscate
Aspectul nasului :cai nazale libere
Aspectul prului :dezordonat
Probleme vizuale:da
Probleme auditive:da
SNC: orientat temporo-spaial
ROT:reflexe mediocre
TRUNCHIUL
Aspectul i culoarea tegumentelor:palide
Semne particulare: cicatrici postoperatorii
Aparat respirator: torace enfizemos, R=
Aparat cardiovascular:puls palpapil la nivelul popliteei drepte, TA= 110 /70 , P=64 b/min
Aparat digestiv si glande anexe: abdomen mobil cu respiraia
Aparat utro-genital: nevoi renale dedureroase
Sistem ganglionar limfatic:
esut adipos subcutanat:
Sistem osteo-articular: amputat membru pelvin stng
MEMBRELE
Aspectul i culoarea tegumentelor:palide
Semne particulare:cicatrici postoperatorii
Mobilitate articular: deficitar
Probleme n legtur cu mersul:-teren plat:
-scri:
Se scoal:
Stngaci:

-ajutat:

-singur:
Dreptaci:

OBINUINE PRIVIND ALIMENTAIA

Regimul alimentar inaintea spitalizarii: nu a ura=mat regim
Regimul alimentar actual: nu

urmat:

neles:

Apetit: da
Numr de mese: 3
Alimente preferate:carne, grasimi, branzeturi
Lichide preferate:
Alimente pe care nu le poate consuma:
Regimul a fost neles:

urmat:

Mod de servire a mesei: -singur:

-ajutat:

-n salon:

-la sala de mese:

OBINUINE PRIVIND IGIENA

Se mbrac/dezbrac:
Toaleta:

- ajutat: da

- singur:

-se spal pe dini:

-se piaptn:
-se rade:

Singur:

Ajutat:da

OBINUINE PRIVIND ELIMINRILE

Urina: -frecvev:
-aspect:
-culoare:
- miros:
-cantitate:
- WC :
Scaun: -frecven:

la plosc

ajutat

-aspect:
-culoare:
-miros:
-cantitate:
-WC :

la plosc

ajutat

OBINUINE PRIVIND ODIHNA

Probleme privind somnul: insomnie
Utilizeaz sedative: da
Activitate sexual: nu
Activitate fizic: nu
COMPORTAMENTUL PACIENTULUI
i place s fie singur: da

cu alii:

Atitudinea n timpul culegerii datelor: coerent, cooperant

Atitudinea familiei fa de bolnav: vizite zilnice
Modul de a petrece timpul liber:se relaxeaza singur
Impresii de la spitalizrile anterioare:bune
Probleme financiare legate de boal:nu

INFORMAII MEDICALE

Grup sangvin:

Rh:

Alergii:-medicamente

-alimente

-animale

-altele

Tratamentul prescris/urmat naintea spitalizrii

sintrop CP 34 /zi
clopidogrel 75 mg 1/ zi

Tratamentul actual:

A fost: neles:

urmat:

Investigaii:

Problemele de dependent ale bolnavului:

PLANUL DE NGRIJIREA PENTRU PACIENTUL CU

NEVOIA
FUNDAMENTAL
PROBLEMA

DIAGNOSTIC
DE NURSING

OBIECTIV

INTERVENII CU ROL PROPRIU

INTERVENII CU ROL
DELEGAT

EVAUARE