ANEXA 1

La actul AFER Nr.3030/3981/03.10.2001

PAGINA DE GARD
(MODEL)
SIGLA
ELABORATORULUI

DENUMIREA

ELABORATORULUI

LOC PENTRU SEMNTURI I AVIZE

DIRECTOR
(unitatea elaboratoare)
Nume, prenume
Semntura i
tampila

DIRECTOR
(beneficiarul final)
Nume, prenume
Semntura i
tampila

AVIZAT AFER
DIRECTOR

CATEGORIA NORMEI:
(SPECIFICAIE TEHNIC COD )
.
(CAIET DE SARCINI COD.)
.

DENUMIREA NORMEI
.............................................................................................
..............................................................................................

Data (an, luna, zi) i localitatea

Denumirea
organizaiei
elaboratoare

CAIET DE SARCINI PENTRU LICITATII

COD:
Nr..
TITLU.. nlocuiete:
SUBTITLU (dac este cazul)..... Pag. ..../....

ANEXA Nr. 2
La actul AFER Nr.3030/3981/03.10.2001
STRUCTURA CAIETULUI DE SARCINI
PENTRU PRODUSE
(M O D E L)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

OBIECT
DOMENIU DE APLICARE
CLASA DE RISC conform OMT nr.290/2000
DOCUMENTE DE REFERIN
DURATA DE VIA
CERINE DE MEDIU
6.1. Cerine de mediu ambiant (climatice)
6.2. Cerine de mediu n funcionare
6.3. Cerine de mediu la transport i depozitare
7. CERINE PRIVIND CARACTERISTICILE I PERFORMANELE
PRODUSULUI
7.1. Caracteristici constructive
7.2. Cerine privind aptitudinile funcionale
7.3. Cerine ergonomice
7.4. Cerine privind fiabilitatea i mentenana (accesibilitate, uurina n
demontare, modularitate, etc.)
7.5. Cerine privind consumurile energetice n exploatare (dac este cazul)
8. CERINE TEHNICE I DE CALITATE
8.1. Cerine privind materialele
8.2. Cerine privind execuia
8.3. Cerine privind comportarea la aciunea factorilor de mediu nconjurtor
8.4. Cerine privind protecia mpotriva coroziunii
8.5. Cerine privind securitatea la utilizare (securitatea omului)
8.6. Cerine privind aciunea produsului asupra mediului
8.7. Alte cerine.
9. CERINE PRIVIND NCERCRILE I VERIFICRILE
(lista ncercrilor I verificrilor i documentele de referin care le impun)
10.CERINE SPECIALE DE PROTECIE A MUNCII I P.S.I.
11.CERINE PRIVIND MARCAREA, CONSERVAREA, AMBALAREA,
TRANSPORTUL I DEPOZITAREA
12.CERINE PRIVIND RECEPIA I/SAU INSPECIA TEHNIC
(la produsele de clasa 1A)
Elaborat

Numele i prenumele

Semntura

Verificat

Numele i prenumele

Semntura

Denumirea
organizaiei
elaboratoare

CAIET DE SARCINI PENTRU LICITATII

TITLU..
SUBTITLU ( dac este cazul ).

COD:
Nr..
nlocuiete:
Pag. ..../....

ANEXA Nr. 3
La actul AFER Nr.3030/3981/03.10.2001
STRUCTURA CAIETELOR DE SARCINI
PENTRU LUCRRI DE CONSTRUCIE I INSTALAII SPECIFICE
INFRASTRUCTURII FEROVIARE DE LA CNCF ,,CFR S.A. I METROU
(conform cu OUG 60/2001 i Ord. MF+MLPTL 1014/874/2001)
1 GENERALITI
1.1 Scop
1.2 Domeniu de aplicare
1.3 Categoria i clasa de importan
1.4 Clasa de risc conform OMT nr.290/2000
1.5 Durata normal de funcionare
1.6 Avize necesare
1.7 Condiii de sigurana circulaiei
1.8 Condiii de protecia i igiena muncii
1.9 Condiii de mediu
1.10 Termene de garanie
1.11 Conditii privind protectia mediului
2 BREVIARELE DE CALCUL PENTRU DIMENSIONAREA ELEMENTELOR
DE CONSTRUCII I DE INSTALAII
3 NOMINALIZAREA PLANSELOR CARE GUVERNEAZ LUCRAREA
4 MATERIALE, ECHIPAMENTE I INSTALAII COMPONENTE ALE
LUCRRII
4.1 Proprieti fizico-chimice, mecanice
4.2 Aspect
4.3 Dimensiuni, tolerane
4.4 Probe, ncercri
4.5 Documente de referin
5 MAINI I UTILAJE
5.1 Denumire
5.2 Caracteristici tehnice generale
6 DESCRIEREA LUCRRILOR I ORDINEA DE EXECUIE
6.1 Starea initiala a lucrrii
6.2 Lucrri proiectate
6.2.1 Denumirea i ordinea de execuie
6.2.2 Dimensiuni, forme, aspect
Elaborat

Numele i prenumele

Semntura

Verificat

Numele i prenumele

Semntura

Denumirea
organizaiei
elaboratoare

CAIET DE SARCINI PENTRU LICITATII

TITLU..
SUBTITLU ( dac este cazul ).

COD:
Nr..
nlocuiete:
Pag. ..../....

6.2.3 Probe, teste, verificri pe etape (flux) i la final

6.2.4 Documente de referin
7 DOCUMENTE DE REFERINTA
7.1 Generale
7.2 Pentru materiale, echipamente i instalaii
7.3 Pentru lucrri
7.4 Pentru maini i utilaje
7.5 Pentru recepie
7.6 Pentru protecia mediului (inclusiv acordul de mediu emis de autoritatea
competent, acord ce se va anexa n xerocopie caietului de sarcini).
8 RECEPIA LUCRRILOR
8.1 Acte normative care reglementeaz recepia
8.2 Tipul recepiei
8.3 Condiii de recepie
8.4 Msurtori i verificri la recepie
8.5 Condiii de acceptare
8. 6 Documente utilizate la recepie (cu prezentarea modelelor).

Elaborat

Numele i prenumele

Semntura

Verificat

Numele i prenumele

Semntura

Denumirea
SPECIFICAIE TEHNIC
organizaiei TITLU
elaboratoare SUBTITLU ( dac este cazul ).

COD: ST Nr..
nlocuiete:
Pag. ..../....

ANEXA Nr.4
La actul AFER Nr.3030 /3981/03.10.2001

1.

2.

3.

4.

Elaborat

STRUCTURA SPECIFICAIEI TEHNICE

PENTRU PRODUSE NOI FUNCIONALE*
( MODEL )
GENERALITI
1.1 Obiect.
1.2 Domeniul de aplicare.
1.3 Abreviere (dup caz).
1.4 Tipuri, sortimente caliti.
1.5 Notare / simbolizare.
1.6 Clasa de risc.. conform OMT nr. 290/2000
1.7 Documente de referin.
1.8 Durata de funcionare normal i durata de via
CONDIII DE MEDIU
2.1. Condiii de mediu ambiant (climatice)
2.2 Condiii de mediu n funcionare.
2.3 Condiii de mediu la transport.
2.4 Condiii de mediu la depozitare.
CARACTERISTICI TEHNICE
3.1 Caracteristici constructive.
3.2 Caracteristici funcionale.
3.3 Consumuri specifice i energetice n exploatare (dac este cazul)
3.4 Caracteristici ergonomice.
3.5 Caracteristici privind mentenana (accesibilitate,uurin n demontare,
modularitate).
CONDIII TEHNICE DE CALITATE
4.1 Materiale.
4.2 Forme i dimensiuni.
4.3 Caracteristici fizice, chimice, mecanice.
4.4 Condiii privind execuia.
4.5 Condiii privind aptitudinile de funcionare.
4.6 Condiii privind securitatea la utilizare.
4.7 Condiii privind comportarea la aciunea factorilor de mediu nconjurtor.
4.8 Condiii privind protecia mpotriva coroziunii.
4.9 Condiii privind securitatea omului.
4.10 Condiii privind aciunea produsului asupra mediului .
4.11 Condiii privind dependabilitatea (fiabilitate,durabilitate,
mentenabilitate, disponibilitate) :
- Indicatori de fiabilitate i mentenabilitate previzionali:
- media timpului de bun funcionare;
- intensitatea de defectare;
- probabilitatea de bun funcionare
Numele i prenumele

Semntura

Verificat Numele i prenumele

Semntura

SPECIFICAIE TEHNIC
TITLU
SUBTITLU ( dac este cazul )

Denumirea
organizaiei
elaboratoare

COD: ST Nr..
nlocuiete:
Pag. ..../....

- media timpului de reparare ( numai la produse reparabile) ;

- intensitatea de reparare ( numai la produse reparabile) ;
- coeficient de disponibilitate;
- nivel de ncredere.
- Durata de via;
- Nivel mediu de solicitare n exploatare.
- Tpuri de revizii i reparaii preventive i periodicitatea efecturii .
4.12 Condiii speciale privind PSM i PSI (dac este cazul).
5. CONDIII GENERALE DE ASIGURARE A CALITII
5.1 Documentaia de execuie ( nr./codul de identificare al proiectului de
execuie sau desenului de ansamblu).
5.2 Lista componentelor critice.
5.3 Recepia materialelor i produselor de la furnizori.
5.3 Condiii tehnice implicite (referire la standarde i reglementri tehnice
care precizeaz condiiile generale nespecificate n documentaia de
execuie; acperiri de suprafee, etaneiti, aspect,tolerane libere).
6. REGULI PENTRU VERIFICAREA CALITII
6.1 Categorii de ncercri:
- ncercri de tip;
- ncercri de lot;
- ncercri periodice;
- ncercri de fiabilitate;
6.2 Lista verificrilor / ncercrilor.
Nr.
crt

Caracteristica/parametrul
msurat

Condiia
tehnic

Metoda de
ncercare

..

Conform
ST pct..

Conform ST
pct

Tip

Categoria de ncercare
Lot
Alte ncercri
(dup caz)

7. METODE DE NCERCARE I CONTROL

7.1 Metoda de ncercare ( pentru fiecare condiie tehnic de la capitolul 4 ):
- descriere sau referire la standardele interne i internaionale (pentru
metodele standardizate)
- criterii de acceptare;
- mijloace de msurare / ncercare, dispozitive i standuri speciale
(dac este cazul);
- condiii specifice pentru obinerea preciziei stabilite (condiii de
mediu, ungere, aplicarea sarcinii).
7.2 Metode de control (100 % sau statistic cu precizarea AQL).

Elaborat

Numele i prenumele

Semntura

Verificat Numele i prenumele Semntura

Denumirea
organizaiei
elaboratoare

SPECIFICAIE TEHNIC
TITLU
SUBTITLU (dac este cazul)

COD: ST Nr..
nlocuiete:
Pag. ..../....

8. MARCARE,CONSERVAE,AMBALARE, TRANSPORT, DEPOZITARE

8.1 Marcare.
8.2 Conservare.
8.3 Ambalare.
8.4 Transport.
8.5 Depozitare.
9. COMPLET DE LIVRARE
9.1 Documente:
- certificat de calitate i garanie
- declaraie de conformitate;
- instruciuni de intreinere, reparare, exploatare;
- cartea tehnic a produsului (pentru procese complexe).
9.2 Piese de schimb i accesorii.
10. GARANII
10.1 Clauze de garanie.
10.2 Termen de garanie.
* n categoria produselor funcionale intr : piese, aparate, echipamente, instalaii,
maini, etc.

Elaborat

Numele i prenumele

Semntura

Verificat Numele i prenumele Semntura

Denumirea
organizaiei
elaboratoare

SPECIFICAIE TEHNIC
TITLU
SUBTITLU ( dac este cazul )..

COD: ST Nr..
nlocuiete:
Pag. ..../....

ANEXA Nr.5
La actul AFER nr.3030/3981/03.10.2001
STRUCTURA SPECIFICAIEI TEHNICE
PENTRU LUCRRI DE NTREINERE, REPARAII LINII I SIMILARE
(LUCRRI DE ART, INSTALAII, etc.)
(MODEL)
1.GENERALITI
1.1 Obiect
1.2 Domeniu de aplicare
1.3 Aprobri i avize necesare (dac este cazul)
1.4 Clasa de risc conform OMT nr. 290/2000
1.5. Documente de referin
1.6 Identificarea liniei (Regionala CF, secia, secia de circulaie, intervalul de
staie, poziia kilometric, lungimea, felul liniei, ecartament, anul
construciei sau dublrii, ultima reparaie capital - reparaie total, refacie,
reparaie radical, traficul anual, traficul cumulat)
1.7 Caracteristicile de exploatare a liniei
- felul traciunii (LE, LDE, LDH, LA, LDM) ;
-tipul instalaiilor SCB (CED; CED + BLA; CED fr BLA; CEM, SEW)
- declivitatea maxim a liniei ;
- rezistena caracteristic a liniei ;
- viteza proiectat a liniei ;
- viteza maxim de exploatare a liniei prntru trenuri de cltori ;
- viteza maxim de exploatare a liniei pentru trenuri de marf ;
- viteza existent (actual) a liniei pentru trenuri de cltori i marf.
1.8 Echiparea iniial a liniei (nainte de refacie)
- tipul inei i lungimea;
- calitatea inei (tratat termic superficial, volumetric, netratat termic) ;
- felul joantelor (CCJ ; CFJ) ;
- tipul traverselor de beton (T 26; T 17; T 16; T 18; T 13; Ts 13);
- tipul prinderilor (K sau E2);
- tipul joantelor izolante (lipite, Weber, lignofoliu);
1.9 Dimensionarea lucrrii
1.10 Desenele (planele) dup care se execut lucrarea :

Elaborat

Numele i prenumele

Semntura

Verificat

Numele i prenumele

Semntura

Denumirea
organizaiei
elaboratoare

SPECIFICAIE TEHNIC
TITLU..
SUBTITLU ( dac este cazul ).

COD: ST Nr..
nlocuiete:
Pag. ..../....

2. CERINE PRIVIND EXECUIA LUCRRILOR

2.1 Cerine pentru materiale
- ina (tip ; provenien ; calitate; rezisten ; lungime standard) ;
- traverse de beton (tipul traverselor pentru alineamente
curbe cu 350 m < R < 1000 m ; R > 1000 m ; R < 350 m) ;
- traverse de lemn (normale de 2,60 m ; 2,40 - 2,50 m ; speciale pentru poduri
2,60 x 0,24 z 0,24 m ; 2,60 x 0,30 x 0,30 m ; speciale pentru aparate de cale) ;
- prinderi (indirecte, elastice) ;
- piatr spart ;
- joante izolante lipite.
2.2. Descrierea lucrrilor
- lucrri anterioare refaciei
- lucrri care se execut n acelai an cu refacia liniei
- lucrarile de refacie propriu-zise (n ordinea execuiei).
2.3. Maini, instalaii, utilaje necesare (caracteristici tehnice i funcionale).
2.4. Calificarea personalului de execuie.
2.5 .Asigurarea siguranei circulaiei n timpul execuiei lucrrilor.
2.6 Cerine privind protecia mediului nconjurtor.
2.7. Msuri specifice de protecia muncii i PSI.
3. NCERCRI I VERIFICRI
3.1 ncercrile i verificrile ce se efectueaz i documentele de referin.
3.2 Metodele de ncercare i verificare :
- documente de referin ;
- echipamente de msurare i verificare speciale, dac este cazul ;
- documentele pentru nregistrarea rezultatelor ncercrilor i verificrilor
(cu prezentarea modelelor)
- criterii de acceptare ;
4. CONDIII DE PREDARE A LINIEI REFACIONATE PENTRU
EXPLOATARE I DE RECEPIE A LUCRRII DE REFACIE
4.1. Predarea liniei refacionate seciei de ntreinere a cii, pentru exploatare;
4.2. Recepia lucrrilor ascunse ;
4.3. Recepia la terminarea lucrrilor ;
4.4. Recepia final ;
4.5. Documente.care se ntocmesc i se predau beneficiarului
5. GARANII
5.1. Clauze de garanie
5.2. Termene de garanie

Elaborat

Numele i prenumele

Semntura

Verificat

Numele i prenumele

Semntura

Denumirea
organizaiei
elaboratoare

SPECIFICAIE TEHNIC
COD: ST Nr..
TITLU. nlocuiete:
SUBTITLU ( dac este cazul ) Pag. ..../....

ANEXA Nr. 6
La actul AFER nr.3030/3981/03.10.2001
STRUCTURA SPECIFICAIEI TEHNICE
PENTRU PRODUSE PROCESATE
(SISTEME DE VOPSIRE)
(MODEL)
1. GENERALITI
1.1 Obiect.
1.2 Domeniu de aplicare.
1.3 Tipuri , sortimente.
1.4 Notare.
1.5 Simbolizare.
1.6 Clasa de risc . conform OMT nr. 290/2000
1.7 Documente de referin
2. CONDIII TEHNICE DE CALITATE
2.1 Caracteristici fizice, chimice, mecanice.
2.2 Condiii privind aciunea produsului asupra mediului.
2.3 Condiii privind execuia.
2.4 Condiii privind securitatea la utilizare.
2.5 Condiii privind securitatea omului.
3. CERINE GENERALE DE ASIGURARE A CALITII
3.1 Recepia materialelor.
3.2 Lista echipamentelor de ncercare, msurare, verificare.
4. REGULI PENTRU VERIFICAREA CALITII
4.1 Categorii de ncercri:
- ncercri de tip;
- ncercri de lot;
- ncercri periodice;
4.2.1 Lista verificrilor / ncercrilor necesare
Nr.
crt

Caracteristica/parametrul
msurat

Condiia
tehnic
Conform
ST pct

Metoda de
ncercare
Conform ST
pct.

Tip

Categoria de ncercare
Lot
Alte ncercri
(dac este cazul)

5. METODE DE NCERCARE
5.1 Metoda de ncercare:
- menionarea standardelor preciz@nd punctul i, dup caz,
subpunctul care descrie metoda n cazul metodelor standardizate
- descrierea metodei n caz contrar.
Elaborat

Numele i prenumele

Semntura

Verificat

Numele i prenumele

Semntura

SPECIFICAIE TEHNIC
TITLU..
SUBTITLU ( dac este cazul ).

Denumirea
organizaiei
elaboratoare

COD: ST Nr..
nlocuiete:
Pag. ..../....

5.2

6.3

Metode de control
- mrimea lotului i a eantionului;
- pregtirea epruvetelor;
6. TEHNOLOGIA DE APLICARE (pentru grunduri, vopsele)
6.1 Pregtirea suprafeelor metalice:
- degresare;
- sablare;
- curire mecanic;
- curire cu flacar;
- fosfatare;
- criterii de acceptare a suprafeei
6.2 Pregtirea suprafeelor din lemn:
- rzuire;
- lefuire;
-desprfuire;
- criterii de acceptare a suprafeei.
Pregtirea produsului pentru testare n vederea aplicrii.
6.4 Stabilirea vscozitii.
6.5 Condiii de aplicare (temperatur,presiune)
6.6 Aplicarea produsului:
- pe suprafee interioare;
- pe suprafee exterioare;
- procedee de aplicare;
- detalii de aplicare.
6.7 Uscare.
6.7.1 Msuri de protecie a muncii.
6.7.2 Msuri generale de prevenire a incendiilor i exploziilor.
7.MARCARE, CONSERVARE, AMBALARE, TRANSPORT, DEPOZITARE
7.1 Marcare.
7.2 Conservare.
7.3 Ambalare.
7.4 Transport.
7.5 Depozitare.
8.DOCUMENTE
8.1. Certificat de calitate
8.2. Declaraia de conformitate.
8.3 Instruciuni de utilizare.
9.GARANII
9.1
9.2

Elaborat

Clauze de garanie.
Termen de garanie

Numele i prenumele

Semntura

Verificat

Numele i prenumele Semntura

Denumirea
organizaiei
elaboratoare

SPECIFICAIE TEHNIC
TITLU
SUBTITLU ( dac este cazul )..

COD:
Nr..
nlocuiete:
Pag. ..../....

ANEXA Nr. 7
La actul AFER Nr.3030/3981/03.10.2001
STRUCTURA SPECIFICAIEI TEHNICE
PENTRU SERVICIILE DE NTREINERE
I REPARARE PRODUSE
(M O D E L)
4.1OBIECT
4.2DOMENIU DE APLICARE
4.3CLASA DE RISC conform OMT nr.290/2000
4.4DOCUMENTE DE REFERIN (standarde, fie UIC, instrucii, fie
tehnologice, etc.)
4.5NOMENCLATORUL LUCRRILOR (cu precizarea lucrrilor ce se execut)
4.5.1 demontare (dezlegare) de pe vehicule (cnd este cazul)
4.5.2 curare, splare
4.5.3 demontare n ateliere specializate
4.5.4 verificri dimensionale, constatri, sortarea pieselor
4.5.5 repararea
- nlocuire cu piese noi
- nlocuire cu piese recondiionate/remaniate
4.5.6 montare, ungere
4.5.7 verificri/ncercri pe standuri i pe vehicul (cnd este cazul)
4.6NCERCRI/VERIFICRI EXECUTATE PE FLUX (PE STANDURI)
I FINALE PE PRODUSUL FINIT
Lista ncercrilor i verificrilor trebuie s conin coloanele:
- nr.crt
- ansamblul/subansamblul verificat
- denumirea parametrului/caracteristicii ce se msoar/verific
- valoarea limit admis la ieirea din reparaie i documentul de
referin care o impune
- documentul pe care se nregistreaz rezultatele verificrilor
(nr./codul fielor de msurtori)
- tipul reviziei reparaiei
4.7DOCUMENTELE PENTRU NREGISTRAREA REZULTATELOR
NCERCRILOR/VERIFICRILOR.
Se vor anexa ST modelele documentelor (fie de msurtori, protocoale, buletine
de analiz) care trebuie s conin limitele admise n exploatare, pentru parametrii
funcionali i pentru uzurile pieselor cuplelor de frecare.

Elaborat

Numele i prenumele

Semntura

Verificat

Numele i prenumele

Semntura

Denumirea
organizaiei
elaboratoare

SPECIFICAIE TEHNIC
COD: ST Nr..
TITLU. nlocuiete:
SUBTITLU ( dac este cazul ) Pag. ..../....

4.8LISTA STANDURILOR I A DISPOZITIVELOR SPECIALE UTILIZATE

PENTRU VERIFICAREA I CONTROLUL SUBANSAMBLURILOR
IMPLICATE N SIGURANA CIRCULAIEI (OSII MONTATE,
BOGHIURI, FRN, ETC.).
4.9RECEPIA LUCRRILOR
4.10
GARANII:
4.10.1 clauze de garanie
4.10.2 termen de garanie
4.11
DOCUMENTE CARE NSOESC PRODUSELE REPARATE :
4.11.1 certificat de calitate
4.11.2 declaraia de conformitate
4.11.3 cartea tehnic
4.11.4 documentaie tehnic (fie de msurtori, protocoale de ncercri,
etc.)

Elaborat

Numele i prenumele

Semntura

Verificat

Numele i prenumele

Semntura

Denumirea
organizaiei
elaboratoare

PROGRAM DE URMRIRE N EXPLOATARE

PRODUSUL/ SERVICIUL..

COD:
Nr..
nlocuiete:
Pag. ..../....

ANEXA Nr. 8
La actul AFER Nr.3030/3981/03.10.2001
STRUCTURA PROGRAMULUI PENTRU URMRIREA
N EXPLOATARE A PRODUSULUI/SERVICIULUI

4.12
SCOP
4.13
DOMENIU DE APLICARE
4.14
DATE PRIVIND IDENTIFICAREA PRODUSULUI
3.1. Denumirea fabricantului
3.2. Nr./codul normei de produs (CS, ST)
4.15
NUMRUL DE PRODUSE URMRITE N EXPLOATARE
4.16
LOCUL MONTRII I PERIOADA DE URMRIRE
4.16.1 Pe vehicolul nr..
4.16.2 n cale (poziia)
4.17
NCERCRI I VERIFICRI CE SE EXECUT N EXPLOATARE
Se va anexa programului fia de msurtori/verificri care va conine :
- nr.curet ;
- denumirea ncercrii/verificrii/constatrii;
- valoarea iniial (de la fabricaie) conform normei de produs ;
- valoarea limit admis n exploatare;
- valoarea msurat sau caracteristica constatat ;
- observaii.
Fia de msurtori va fi semnat de reprezentantul fabricantului i al utilizatorului.
4.18
MODUL DE PRELUCRARE I RAPORTARE A REZULTATELOR
OBINUE
Datele din fiele de msurtori vor fi prelucrate, iar rezultatele i concluziile
desprinse vor face obiectul unui raport tehnic ce se va anexa la dosarul de
omologare final a produsului. Raportul va fi semnat de utilizatorul produsului i
beneficiarul final.

Elaborat

Numele i prenumele

Semntura

Verificat

Numele i prenumele

Semntura