CURS 1

CRETEREA I DEZVOLTAREA
LA SUGAR I COPIL.
EVALUAREA NOU NSCUTULUI
SL Dr. Corina Cazan

Perioadele copilriei
Creterea i dezvoltarea somatic. Indici de apreciere a creterii
Indici de maturare
Indici de apreciere a strii de nutriie
Evaluarea nou nscutului. Parametrii de evaluare
Nou nscutul cu risc
Evenimente fiziologice la nou nscut
Evaluarea neurologic a nou nscutului

Puericultura
Definiie: este o disciplin de sintez, avnd ca obiectiv
studiul aspectelor specifice procesului de cretere i
dezvoltare; disciplin profilactic ce urmrete
dezvoltarea normal, fiziologic, armonioas a copilului
nc din perioada de concepie, prin asigurarea de condiii
optime i prevenire a mbolnvirii.

Puericultura
Perioadele copilriei:
I. Prima copilrie: de la natere pn la 3 ani, cu urmtoarele
etape:
nou nscut - 28 zile
primele 7 zile = perioada perinatal,
1 - 28 zile = perioada neonatal;

sugar - 29 zile 12 luni;

copil mic anteprecolar 1 - 3 ani.
II. A doua copilrie - vrsta precolar: ntre 3 ani i 7 ani.
III. A treia copilrie - vrsta colar:
colar mic: 7-11 ani - fete i 7-13 ani biei;
colar mare: 11-14 ani - fete i 13-15 ani biei.
Perioada de adolescen cuprinde urmtoarele etape:
adolescena timpurie 10 - 13 ani;
adolescena medie
14 - 16 ani;
adolescena trzie
17 - 20 ani.

Puericultura
Creterea = proces cantitativ, modificarea dimensiunilor;
- indici de cretere
Maturaia = proces calitativ, modificri structurale i
funcionale;
- indici de maturaie

Dezvoltarea somatic - Indici de apreciere ai creterii

Creterea statural talie (T): la natere T 48-54 cm, medie 50 cm
la G-3250 g;
Ritmul de cretere n primul an: 1 lun -5 cm; 2 luni - 3 cm; 3-7 luni2cm/lun; 8-12 luni -1cm/lun. La vrsta de 1 an se adaug 24 cm
taliei de la natere. La vrsta de 2 ani se adaug 10 cm taliei de la
vrsta de 1 an.
Dup vrsta de 2 ani, T cm = 5 V (vrsta n ani) + 80 cm;
Talia se msoar cu pediometru la sugar i cu antropometru peste
vrsta de 1 an.
Creterea ponderal - greutate (G): la natere G = 2850-4050 g,
medie 3000-3500g.
n primele 4-5 zile - scdere fiziologic 5-8%, cu recuperarea greutii
n 10-14 zile. Ritmul de cretere n primul an: 4 luni 750g/lun; 5 8
luni 500g/lun; 9 12 luni 250g/lun. n al 2-lea i al 3-lea an se
adaug 250g/lun.
Dup vrsta de 2 ani (formula Herman)
G Kg = 2 V (vrsta n ani) + 9 Kg
Greutatea se dubleaz la 4 luni, urmat de triplare la vrsta de 1an i
quadruplare la vrsta de 2 ani.

Dezvoltarea somatic perimetre

Pentru determinarea perimetrelor ne raportm la puncte de
reper utiliznd panglica metric (cm).
Perimetrul cranian (PC) - protuberana occipital extern i
proeminena deasupra nasului (glabela). PC la nou-nscutul
eutrofic = 34-36 cm.
Ritmul de cretere pentru PC:1 - 3 l = 2 cm/lun; 4 - 6 l =
1cm/lun, sem. II = 3 cm.
La sugar PC = T / 2+10cm; la 1an PC = PT = 45 cm; 2 ani = 48
cm; 3 ani = 49,3 cm; 4 ani = 50,4 cm; 5 ani = 50,8 cm.
Hidrocefalie - PC are ritm de cretere rapid, depete limita
pentru vrst. Craniostenoza - nchiderea precoce a
fontanelei, PC este mic.

Dezvoltarea somatic perimetre

Perimetrul toracic (PT) - axil - mamelon - apendice xifoid.
La natere PT = 32 - 33 cm.
Ritmul de cretere pn la 1an -1cm/lun (45 cm).
Perimetrul abdominal: msurare la nivelul ombilicului,
sugar n decubit dorsal.
La natere = 38 cm; 1 an = 44,5 cm; 2 ani = 46 cm.
Perimetrul mediu al braului se msoar circumferina la
1/2 acromion -olecran.

Dezvoltarea somatic
Suprafaa corporal (m) se calculeaz dup formula:
4 G (greutate Kg) + 7
G (greutate Kg) + 90
La 9 ani, suprafaa corporal = 1 m
La adult, suprafaa corporal = 1,73 m
Indice de mas corporal, IMC, se calculeaz dup formula:
G (greutate Kg)
T (nalimea m)
valori normale, IMC = 22-25 %
IMC = 26-30 % - suprapondere
IMC peste 31 % - obezitate.

Indici de maturare
Osificarea craniului i maturaia scheletului:
Fontanela anterioar (bregmatic) se nchide pn la vrsta de
18 luni.
Fontanela posterioar (lambdoid) pn la 2-3 luni.
Dentiia temporar (20 dini):
erupia ncepe la 5-9 luni, pn la 30 luni: la 6 luni - incisivi
mediani; 7 luni - incisivi laterali; la 1 an - premolari; la 16 luni
- canini; la 20 luni - premolari secunzi.
Dentiia definitiv (32 dini):
erupia ncepe la 7-8 ani i se ncheie la 17-25 ani: molarii de
6 ani; molarii secunzi la 12 ani i molarii teriari la 18-22 ani.

Indici de maturare
Vrsta osoas = vrsta fiziologic apreciat prin radiografia
minii i articulaia pumnului.
La nou nscut sunt 5 nuclei de osificare: extremitatea inferioar
a femurului; extremitatea superioar a tibiei; astragalul;
calcaneul; cuboidul.
Vrsta i secvenialitatea apariiei nucleilor de osificare sunt
bine statuate: 3-6 luni cap humerus; 1an cap femural; epifiza
inferioar a tibiei; 4 ani marele trohanter, capul peroneului;
5 ani capul radiusului, rotula, etc.

Criterii de apreciere a strii de nutriie

Criteriile de apreciere a strii de nutriie sunt:
antropometrice,
clinice,
biologice,
biochimice,
funcionale.
Criterii antropometrice:
G, greutate (g/Kg);
T, talie (cm/m);
P, perimetre (cm);
Indice ponderal, Ip = G actual/G ideal;
Indice nutriional, In = G actual/G ideal a vrstei taliei;
Deficit ponderal, Dp% [G ideal (G actual : G ideal)] x 100.

Evaluarea nou nscutului. Parametrii de evaluare

Scorul APGAR;
Greutatea la natere;
Gradul de maturitate - vrsta de gestaie;
Nou nscutul cu risc crescut.
1. SCORUL APGAR
Virginia Apgar, 1953
Parametrii - ritmul cardiac; respiraia spontan; culoarea tegumentelor; excitabilitatea
reflex i tonusul muscular.

scorul

Ritmul cardiac

absent

< 100/min

> 100/min

Respiraia spontan

absent

neregulat/gasp

ip viguros

Tonus muscular

hipotonie

uoar flexie
extremiti

micri
active

lips rspuns

grimas

tuse, ipt,
strnut

cianotice/palide

roz, extremiti
cianotice

rozat
generalizat

Excitabilitate
Culoarea tegumentelor

Evaluarea Apgar a nou nscutului este recomandat la 1, 5 i 10 minute dup natere.

Evaluarea nou nscutului. Scorul Apgar

Scor Apgar 8 9 -10 stare clinica buna

Scor 7 apnee tranzitorie
Scor 6 5 - 4 asfixia albastra (cianoza generalizata, tulb. ritm cardiac
si respirator-gasp, tonus muscular bun)
Scor 3 2 1 asfixia alba (paloare, extrem. reci, puls periferic
absent, cianoza mucoaselor, gasp, batai cardiace slabe, rare,
hipotonie).

apnee tranzitorie absenta respiratiei spontane in primele 1-2 min.

asfixia albastra - cianoza generalizata, tulb. ritm cardiac

(tahicardie/bradicardie) si respirator respiratie ineficienta -gasp, tonus
muscular bun.

asfixia alba - paloare, extrem. reci, puls periferic absent, cianoza

mucoaselor, gasp, batai cardiace slabe, rare, hipotonie.

Evaluarea nou nscutului. Decizia pentru resuscitare

1. Permeabilizarea cilor respiratorii:

poziionarea n decubit dorsal i capul n uoar extensie sau decubit

lateral;

aspiraia secreiilor, cu sond moale, din cavitatea bucal, narine i

endotraheal;

aspiraia coninutului endogastric.

2. Prevenirea pierderilor de cldur:

1. plasarea nou nscutului sub o surs de cldur radiant;
2. tergerea cu un scutec cald, steril;
3. stimularea tactil pentru declanarea primei respiraii;
3. Iniierea respiraiei:

stimularea tactil;

ventilarea cu presiune pozitiv folosind balon cu masc tip Ambu/intubaie

orotraheal - sond endotraheal ataare balon tip Ambu

4. Meninerea circulaiei:

masaj cardiac extern.

Evaluarea nou nscutului dup greutatea la natere

4500 g i peste = suprapondere, macrosom;
2850 4050 g = eutrofic;
2500 2850 g = dismatur - hipotrofic intrauterin, mic pentru
vrsta de gestaie;
2000 2500 g = prematur grad I, cu vrsta de gestaie sub 37
sptmni;
2000 1500 g = prematur grad II;
1500 1000 g = prematur grad III;
sub 1000 g = prematur grad IV.

Evaluarea nou nscutului. Nou nscutul cu risc

Nou nscutul n pericol de a prezenta o serie de
evenimente patologice cu risc de mortalitate.
1. Vrsta de gestaie, Vg:
Nou nscut la termen, eutrofic, 38 - 40 sptmni;
Prematur < 37 sptmni;
Postmatur > 39 sptmni.
2. Greutatea la natere:
2900 g 4050 g eutrofic, greutate normal;
2500 g 2900 g dismatur, greutatea la natere mai mic fa
de vrsta de gestaie care este cea fiziologic small for date
Sub 2500 g prematur, greutatea la natere n concordan cu
vrsta de gestaie;
Sub 1500 g - prematur cu greutate foarte mic la natere.

Evaluarea nou nscutului. Nou nscutul cu risc

Cauze materne - vrsta mamei peste 40 ani i sub 16 ani, nivel
socio-economic precar, fumat, alcool, efort fizic, stress, diabet,
ITU, HTA, boli pulmonare, cardiace, anemie, medicaie
anticonvulsivant, alte nateri cu risc, sngerare precoce,
ruperea prematur a membranelor.

Cauze fetale - gestaii multiple, poziie vicioas, insuficien

placentar, MCC, polihidramnios, oligohidramnios, prolabare
de cordon, prematuritate, placenta praevia, infecia lichidului
amniotic, oc neonatal, scor Apgar la 1 i 5 min. sub 6 - 7.

Nou nscutul cu risc - prematur

Prematur - nou nscut cu vrsta de gestaie sub 37 sptmni;

Incidena prematuritii este de 10 - 15% din totalul naterilor;

Prematuritatea este factor de risc prin imaturitate neurologica/pulmonara

i dificultate de adaptare;

Prematurul este expus la o patologie complex: detresa respiratorie,

boala membranei hialine, apnee, hemoragie cerebral, oc septic, oc
neonatal, hemoliz, icter nuclear, hipotermie, enterocolit ulceronecrotic,
retinopatie, dificulti de alimentaie;

Mortalitatea este ridicat 21%o;

Prematur gr. I 2000 - 2500 g.

Prematur gr. II 1500 - 2000 g.

Prematur gr. III sub 1500 g. - cu greutate foarte mic i risc major.

Nou nscutul cu risc dismatur

Nou nscut cu vrsta de gestaie peste 37 sptmni, respectiv 37 - 39

sptmni;

Greutatea la natere, 2500 g 2900 g este mai mic fa de vrsta de

gestaie care este cea fiziologic small for date

Hipotrofie intrauterina.

Factori materni: insuficiena placentar;

Factori fetali: boli genetice, anomalii cromozomiale, infecii intrauterine cu

CMV, rubeol;

Dismaturul prezint frecvent malformaii cardiace, digestive, renale,

neurologice;

Dismaturul are dificulti de adaptare i risc pentru dezechilibre

electrolitice i metabolice hipoglicemie, acidoz i hipocalcemie.

Nou nscutul cu risc - macrosom

Nou nscut cu greutate mare la natere, peste 4500 g;
Cauze - diabetul insulinodependent al mamei sau diabetul
gestaional:
mama diabetic cu hiperglicemie n trim. III - transferul
transplacentar ftul are 75% din nivelul de glucoz al
mamei - ft cu hiperinsulinism - acumulare de glicogen n
ficat, crete sinteza de trigliceride - risc de hipoglicemie la
nou nscut;
Alte cauze - obezitatea mamei, multiparitatea;
Risc de traumatism obstetrical, asfixie sever, fractur de
clavicul.

Evenimente fiziologice la nou nscut

1. Febra tranzitorie:

hipertermie 38 - 40C n ziua a 3-4-a de via;

durata este de ore sau 1-2 zile;
febra este nsoit de agitaie, somnolen, semne de deshidratare
i este consecina scderii n greutate i deshidratrii prin lips de
aport hidric; febra cedeaz la administrarea de lichide.

2. Scderea fiziologic n greutate:

primele 4-5 zile de via;

scderea n greutate este de 5 - 10 % i este urmat de staionare
1-2 zile apoi cretere progresiv i recuperare n 10-14 zile;
este consecina consumului energetic al termoreglrii, pierderilor
prin respiraie, perspiraie, urin, meconiu, aportului redus prin
lactaia incomplet instalat i aportului redus de lichide.

La nou nscut se recomand alimentaia natural precoce, n

primele 4-6 ore.

Evenimente fiziologice la nou nscut

3. Criza hormonal: criza genital cu producere de estrogeni i
androgeni, o pubertate n miniatur, cu tumefacia glandei
mamare la 3 - 6 zile, congestia mucoasei uterine, durata
medie de 7 zile.
4. Hipotermia: cu termogenez insuficient prin aport lichidian
insuficient, imaturitatea centrului termoreglrii din
hipotalamus; valori ale temperaturii corporale de 35-36C cu
durata de 12-48 ore. Se recomanda prevenirea pierderilor de
caldura prin plasarea nn. sub o sursa radianta.
Infeciile la nou nscut evolueaz fr febr!

Evenimente fiziologice la nou nscut

5. Secionarea cordonului ombilical: se recomand pensarea
i secionarea tardiv a cordonului ombilical - permite un
aport suplimentar de snge, previne anemia i scderea n
greutate.
Pensarea cordonului este urmat de secionarea cordonului bont ombilical mumifierea n 5-10 zile - plaga ombilical se
cicatrizeaz n 10-14 zile.
6. Icterul fiziologic:
50 - 80% la nou nscutul la termen, 95% la prematur;
debut - ziua a 2-3-a de via;
intensitate progresiv: eritrodermia preicteric - faza icteric
la nivelul feei, sclerelor, mucoasa bucal, torace, abdomen, nu
este exprimat la palme i plante, durata este de 3 - 10 zile faza de declin sau regresie cu stare general bun, fr
hepato-splenomegalie, scaune i urini normal colorate faza
de regres n 5-7 zile.

Evenimente fiziologice la nou nscut. Icterul fiziologic

Hiperbilirubinemie indirect, HBI = 1,5 - 12 mg % (VN = 1 mg %);
HBI cu valori peste 18 - 20 mg % - risc de icter nuclear, encefalopatie
bilirubinemic.
Cauze de hiperbilirubinemie indirect:
deficit tranzitor de glucuronil transferaz-uridin-difosfat prin
imaturitate hepatic tranzitorie cu durat de 7-14 zile;
captarea hepatic a bilirubinei cu nivel sczut de proteine Y, Z;
alterarea transportului bilirubinei consecina hipoalbuminemiei;
transfer transplacentar de pregnandiol i estriol care inhib
glucuroniltransferaza;
insuficiena tiroidian inhib glucuronoconjugarea;
componenta hemolitic fiziologic, durata de via a hematiei < 90
zile;
incompatibilitatea de grup ABO cu izoimunizare;
cefalhematom i bos serosangvinolent n rezorbie;
alimentaia tardiv, nepopulare intestinal cu flor bacterian i
deficit n transformarea bilirubinei directe n urobilinogen;
excesul de acizi grai liberi din LM i icter n ziua a 5-6-a care
cedeaz n ziua a 10-a de via.

Evenimente fiziologice la nou nscut. Icterul fiziologic

Tratamentul hiperbilirubinemiei indirecte:
inductor enzimatic Fenobarbital, 5 mg/Kg/zi, im sau
per os; Fenobarbital - fiol 10%, 2 ml/200 mg;
1 ml/40 mg; tb. 0,015 g;
administrare de Albumin uman 20%,12 ml/Kg/zi;
fototerapie expunere la lumin albastr cu protecie
ocular i hidratare suplimentar cu o durat de 6 - 8
- 12 ore/zi.

Evaluarea neurologic a nou nscutului

Hipertonie muscular generalizat - excepie musculatura
cefei - poziie n flexie;
Hiperreflexivitate OT - reflex cutanat plantar n flexie 1-2 zile,
apoi n extensie;
R. Babinski spontan este prezent pn la vrsta de 2 ani;
Activitate reflex - reflex de supt, cutare, nghiit, cscat,
plns.

Evaluarea neurologic a nou nscutului

Reflexe arhaice - automatism primar cu activitate
subcortical:

R. Moro (de mbriare) stimulare brusc - abducia braelor cu

ndeprtarea degetelor urmat de adducie, ncruciare cu pumnii strni;
R. Landau - culcat pe burt flexia capului determin flexia membrelor;
R. tonic al cefei Magnus - rotaia lateral brusc a capului determin
extensia membrelor de partea unde privete i flexie n partea opus;
R. ascensorului - ridicarea copilului aflat cu abdomenul pe mna
examinatorului determin flexia braelor i coborrea brusc cu extensia
capului i abducia braelor;
R. mersul automat - susinut vertical n axil, cu plantele pe planul patului i
corpul nclinat, pete;
Micri automate de crare i pedalare susinut n poziie vertical;
R. orientare - atingere peribucal - deviere cap, comisura bucal cu reflex de
supt;
R. de apucare - stimulare faa palmar a minii cu flexia degetelor;
R. tonic optic - apropierea luminii cu mioz i extensia capului;
R. auditiv palpebral - nchiderea pleoapelor la zgomot puternic.