Sunteți pe pagina 1din 34

CAPITOLUL 7

ANATOMIA CHIRURGICAL A
RECTULUI

I. CONSIDERAII GENERALE

PORIUNEA TERMINAL A TG
15-18 CM
FORMA S
3 CURBURI
PROMOTORIUM
ABSENA
1 MEZOULUI
2 HAUSTRELOR
3 CIUCURILOR

Reprezint poriunea terminal a tubului


digestiv care ncepe la nivelul jonciunii
recto-sigmoidiene (vertebra sacrat
S3), unde intestinul gros din
intraperitoneal, mobil - colon sigmoid,
devine retroperitoneal i fix - rect.
Din punct de vedere chirurgical, se
consider totui, c rectul ncepe la
nivelul promontoriului.
Se deosebete de colon, datorit
urmtoarelor caracteristici:
absena mezoului
absena haustrelor i teniilor
absena ciucurilor epiploici
Strbate pelvisul i diafragma pelvin i
se continu cu canalul anal care se
deschide la exterior prin orificiul anal,
situat la nivelul perineului posterior.
Este situat median, anterior de sacru i
coccis, avnd o lungime de 15-18 cm i
forma literei S.
Prezint mai multe curburi att n plan
frontal ct i n plan sagital.
n plan frontal prezint 3 curburi
laterale:
dou n stnga
una n dreapta

I. CONSIDERAII GENERALE
n plan plan sagital prezint 2 curburi:

ABORD RECTOCOLONOSCOPIC
DIFERENTA LUNGIME
ANATOMIC 12-15 CM
ENDOSCOPIC?? 10-13 CM

flexura sacrat - curbur cu


concavitatea anterior, prezent la
nivelul ampulei rectale;
flexura perineal - curbur cu
concavitatea posterior, determinat de
vrful coccisului, prezent la nivelul
canalului anal.
Importan practic a acestor curburi
se refer la abordul recto-colonoscopic,
care ine cont de acestea, evitnd
leziunile iatrogene.
Nefiind un organ rectiliniu, lungimea
anatomic a rectului nu corespunde
distanei constatate prin examen
endoscopic. Dat fiind dispoziia
spiralat a rectului, nlimea la care se
afl o tumor, msurat anatomic, este
mai mare dect nlimea precizat
endoscopic sau prin tact rectal. Astfel,
dup datele anatomice, o tumor
situat la unirea rectului cu segmentul
rectosigmoidian se afl la o distan
variabil de 12-15 cm, pe cnd
examenul endoscopic o descrie la
aproximativ 10-13 cm.

II. EMBRIOLOGIE

2 REGIUNI
RECT PELVIN
CANAL ANAL
DERIVA DIN CLOAC
ORIGINE DUBLA
PATOLOGIE/TERAPIE
DEOSEBIT

Datorit faptului c rectul traverseaz spaiul pelvisubperitoneal la nivelul excavaiei pelvine i


diafragmului perineal, a fost mprit topografic n dou
regiuni:
- rectul pelvin
- rectul perineal-canalul anal
Spre deosebire de colon, ce provine embriologic din
intestinul mijlociu i posterior, rectul pelvin, deriv din
poriunea terminal a canalului anal posterior, cloaca,
de origine endodermic, iar canalul anal, din
proctodeum, mugurele cloacal, de origine
ectodermic.
Dezvoltarea rectului este strns legat de aceea a
aparatului genital extern.
Comunicarea rectului cu exteriorul are loc din a 12- a
sptmn, cnd membrana cloacal este resorbit
complet.
Datorit originii duble endo- i mezo-dermice, rectul
este sediul tumorilor epiteliale (adenocarcinoame) i
ale esutului conjunctiv (sarcoame).
Spre deosebire de rect, canalul anal, avnd origine
ectodermic, este sediul epitelioamelor cu celule
scuoamoase.
Originea lor embriologic diferit determin o patologie
i o terapie deosebite. Linia ano-rectal reprezint
hotarul embriologic i histologic. n aceast zon au
fost constatate carcinoame scuamoase ale rectului, cu
originea n epiteliul pavimentos al canalului anal i
adenocarcinoame la nivelul canalului anal, cu originea
n epiteliul cilindric de la nivelul jonciunii ano-rectale.

III. CONFIGURAIE EXTERN


Pe criterii embriologice, de
vascularizaie i topografice, rectului i
se descriu dou pri:

AMPULA RECTAL
MARE
12-15 CM
INSERII LAXE
TUMORA MARE FARA
OCLUZIE

A. Partea pelvin - Ampula rectal


Este situat deasupra diafragmei
pelvine i are calibru mai mare, cu o
lungime de 12-15 cm.
Provine din metenteron i este
vascularizat de artera mezenteric
inferioar, prin artera rectala
superioar.
Drenajul venos este asigurat de vena
rectal superioar iar drenajul limfatic
n nodulii limfatici mezenterici
inferiori.
Importanta distensibilitate a ampulei
rectale este determinat de inseriile
laxe la esutul celular areolar
nconjurtor. Datorit marii capaciti a
cavitii rectului i distensibilitaii sale, o
tumor dezvoltat la acest nivel poate
atinge dimensiuni importante fr a
produce manifestri ocluzive.

III. CONFIGURAIE EXTERN


B. Partea perineal - Canalul anal

CANALUL ANAL
MAI MIC
LIMITA
ANATOMIC JONCIUNEA
ANO-RECTAL
CLINIC LINIA
PECTINEAL

Strbate diafragma pelvin i are


calibru mai mic, cu o lungime de
aproximativ 4 cm.
Provine din proctodeum i este
vascularizat de ramuri din artera
iliac intern (teritoriul cav inferior).
Drenajul venos este asigurat de aflueni
ai venei iliace interne iar drenajul
limfatic n nodulii limfatici inghinali
superficiali i iliaci interni.
La locul de ntlnire al canalului anal cu
rectul pelvin, se formeaz un unghi
deschis napoi, datorit traciunii
anterioare pe care o exercit fasciculele
pubo-rectale ale muchilor ridictori
anali.
Anatomic, limita dintre ampula rectal
i canalul anal corespunde marginii
superioare a muchiului sfincter anal
extern i diafragmei pelvine i se
numete jonciune ano-rectal.
Clinic i embriologic, limita dintre cele
dou pri, este considerat linia
pectinat..

IV. CONFIGURAIE EXTERN


A. Peritoneul
B. Elementele fasciale
C. Mezorectul

7-9 CM DE LINIA ANOCUT.


5-7 CM DE LINIA ANOCUT.
S:MEZORECTUL/MEZOSIGMOIDUL
M: FUND DE SAC RECTOVEZICAL/UTERNIN DOUGLAS,
RECESURILE PARARECTALE
D: SUBPERITONEAL

A. Peritoneul
Reflecia peritoneal anterioar are
variaii individuale, fiind diferit la brbat
i femeie. La brbat, ea se afl la circa
7-9 cm de linia anocutan, iar la femeie
aceast distan este de 5-7 cm.
Reflecia posterioar a peritoneului este
la circa 12-15 cm.
n poriunea superioar a ampulei
rectale peritoneul o acoper anterior i
lateral, iar posterior formeaz
mezorectul, continuare a
mezosigmoidului.
n poriunea mijlocie acoper numai
faa anterioar a rectului i se reflect:
anterior: la brbat pe vezica urinar i
veziculele seminale formnd fundul de
sac recto-vezical Douglas, iar la
femeie pe uter i fornixul vaginal
posterior, formnd fundul de sac
recto-uterin Douglas;
lateral pe pereii pelvisului formnd
recesurile pararectale.

IV. CONFIGURAIE EXTERN


B. Elemente fasciale

FASCIA PELVIN
MAREA FASCIE
ENDOABDOMINAL
FASCIA RECTULUI
FASCIA RECTI
FASCIA WALDAYER
-DIN FOIA PARIETAL A
FASCIEI PELVINE
-ELIBERAREA SPAIULUI
RECTORECTAL

1. Fascia pelvin
Este denumirea local a marii fascii
endoabdominale constituit dintr-o lamel
fibro-conjunctiv situat sub peritoneul parietal.
Are un strat parietal care tapeteaz pereii
pelvisului i un strat visceral care vine n contact
cu organele pelvine, furnizndu-le acestora un
nveli.
2. Fascia rectului
Faa postero-lateral a rectului n cele 2/3
distale i faa anterioar n 1/3 distal se gsesc
subperitoneal fiind nconjurate de foia visceral
a fasciei pelvine numit fascia recti (teaca
rectului descris de Toma Ionescu).
3. Fascia presacrata Waldayer
Acoper sacrul i coccisul fcnd parte din foia
parietal a fasciei pelvine. Sub ea se gsesc
vasele sacrate medii, respectiv plexul venos
presacrat, a crui sngerare poate fi evitat n
cursul mobilizrii posterioare a rectului, pstrnd
intact aceast fascie.
-Din ea, la nivelul S4, coboar spre rect o lam
fin numit fascia rectosacrat a crei
seciune permite eliberarea complet a
spaiului retrorectal pn la nivelul ridictorilor
anali.

IV. CONFIGURAIE EXTERN


B. Elemente fasciale
4. Fascia Denonvilliers
Poriunea subperitoneal a rectului este acoperit
anterior de foia visceral a fasciei pelvine numit
fascia recti. ntre fascia recti i veziculele seminale
i prostat sau vagin se afl o fin lam de esut
conjuctiv numit fascia Denonvilliers. Ea a fost
numit n trecut fascia prostatoperitoneal,
respectiv sept recto-vaginal.
Existena i dispoziia acestei fascii a fost intens
dezbtut n literatura de specialitate avnd implicaii
att n chirurgia cancerului rectal ct i a celui de
prostat.
Unii autori consider c ea rezult din fuziunea celor
dou foie visceral i parietal a fasciei pelvine.
Alii consider c este o structur distinct ataat
veziculelor seminale i prostatei.
-Anterior de aponevroza lui Denonvilliers trec nervii
cavernoi (erectori) care iau natere din plexul
pelvin lateral i se ndreapt spre faa posterolateral a prostatei, nsoii de artera capsular a
prostatei i venele prostatice formnd mpreun
bandeletele neurovasculare ale lui Walsh. Nervii
cavernoi sunt la acest nivel foarte aproape de faa
anterolateral a rectului inferior.
-n chirurgia de rezecie a rectului, disecia trebuie
condus posterior de aceast fascie pentru a
prezerva elementele nervoase cu destinaie genital
(nervii erectori).

BANDELETELE NERVOASE
A LUI WALSH
DISECIE POST.
PREZERVARE NERVI
ERECTORI

IV. CONFIGURAIE EXTERN


5. Ligamentele laterale

ARIPIOARE RECTALE
PLEX HIPOGASTRIC INF.

Rezult din alipirea celor 2 foie ale


fasciei endopelvine, visceral i
parietal, corespunznd vechii
denumiri de aripioare rectale
(paraproctium).
-Aceste ligamente laterale nsoesc
nervii cu destinaie ano-rectal din
plexul hipogastric inferior. n afar
de cteva ramuri, nervii i plexurile
pelviene laterale nu penetreaz n
mezorect.
-La nivelul ligamentelor laterale, artera
rectal medie este inconstant, fiind
prezent n 22 pn la 55% din cazuri
i nefiind bilateral dect n 7% din
cazuri. Ea este de fapt situat
totdeauna la marginea inferioar a
acestei zone de aderen, trecnd
practic pe planul muchilor ridictori
anali. Chiar atunci cnd este prezent
este de un calibru redus i poate fi
secionat dup electrocoagulare.
-Ramurile sistemului parasimpatic cu
origine n rdcinile S2, S3, S4 (nervii
erigens), care ntlnesc plexul pelvin
lateral, trec pe sub foia parietal a
fasciei endopelvine reprezentat prin
aponevroza muchiului piramidal.

IV. CONFIGURAIE EXTERN


C. Mezorectul

GRASIME + ESUT
CELULOLIMFATIC
TME
GGL. 2-3 SUP. 0.5+3MM

Este constituit din grsimea i


esutul celulolimfatic care nconjoar
faa postero-lateral a rectului
subperitoneal pn la nivelul
ridictorilor anali, faa sa anterioar
fiind lipsit de esut grsos.
Termenul de mezorect este
oarecum impropriu i dei nu apare n
Nomina Anatomica este inclus n
Nomina Embryologica. Impunerea
sa a fost fcut de ctre chirurgul
englez Heald ncepnd cu anul 1982
prin susinerea necesitii exciziei
rectului mpreun cu mezorectul i
fascia sa total mezorect excision
(TME) n cancerul rectal. Importana
acestei tehnici rezid n ndeprtarea
mpreun cu organul purttor al
tumorii i a staiei limfatice principale.
Ganglionii limfatici din mezorect sunt
dispui n cea mai mare parte n cele
2/3 superioare i au dimensiuni de 0,5
- 3 mm.

FASCIA RECTULUI (THOMA


IONESCU)
FASCIA WALDEYER
HOLLY PLAIN

1. Vezica urinar
2. M. obturator intern
3. Ureterul stng
4. Fundul de sac Douglas
5. Fascia recti teaca rectal Th. Ionescu
6. Mezorect
7. Vasele rectale superioare
8. Osul sacru

IV. CONFIGURAIE EXTERN


C. Mezorectul
Mezorectul este nconjurat de un
nveli fin, subire, dar ntotdeauna
individualizabil, care este reprezentat
de foia visceral a fasciei pelvine
sau fascia rectului (teaca rectului
descris de Thoma Ionescu). Pereii
pelvisului sunt acoperii de foia
parietal a fasciei pelvine care
posterior corespunde cu fascia
presacrata (fascia lui Waldeyer).
Aceast foi parietal acoper vasele
pelvine i ramurile nervoase ale
plexului hipogastric superior
(simpatic) i inferior (parasimpatic
i simpatic), precum i ureterele.
ntre aceste dou foie ,visceral i
parietal, exist un spaiu de clivaj
avascular cu dezvoltare maxim
posterioar (holly plain). Acesta este
planul n care trebuie condus
disecia, pstrarea integritii fasciei
rectului fiind garania unei exereze
complete a mezorectului.

A. Ampula rectal

PERITONEAL
SUBPERITONEAL
EXPLORARE TUSEU
IPTUL DOUGLAS

Partea pelvin a rectului prezint dou


poriuni cu raporturi diferite:
-poriunea peritoneal
-poriunea subperitoneal (pelvisubperitoneal)
Poriunea peritoneal prezint
urmtoarele raporturi:
Anterior
Prin intermediul peritoneului parietal
posterior, cu colonul sigmoid i
ansele intestinale. Prin intermediul
fundului de sac Douglas, are
urmtoarele raporturi:
la femeie cu fornixul vaginal
(fundul de sac posterior) i faa
posterioar a uterului)
la brbat cu faa posterioar a
vezicii urinare i baza veziculelelor
seminale
Aceste raporturi, prin intermediul
fundului de sac Douglas, permit
explorarea acestei dependine
peritoneale prin tueu rectal. n
acumulri de lichide patologice la
acest nivel, la tueul rectal apare
durere vie iptul Douglas-ului.

EXPLORARE TUSEU
PROSTAT

A. Ampula rectal
Posterior
-vasele hemoroidale superioare
-vasele i nervii sacrai
-plexul hipogastric inferior (sau lateral)
-concavitatea sacrat
-coccisul
Lateral
-recesurile pararectale, n care coboar ansele
intestinale
2. Poriunea extraperitoneal
(pelvisubperitoneal) prezint urmtoarele
raporturi:
Anterior
Prin intermediul fasciei Denonvilliers:
-la brbat cu prostata, veziculele seminale,
poriunea ampular a canalelor deferente i
vezica urinar, la nivelul trigonului vezical
-Datorit acestor raporturi, tueul rectal aduce
informaii importante cu privire la starea acestor
organe, n special asupra prostatei.
-la femeie cu faa posterioar a vaginului.
Posterior
faa anterioar a sacrului
spaiul retro-rectal, care conine: vasele sacrate
medii, lanurile simpatice paravertebrale
sacrate i nodulii limfatici sacrai
Lateral
-aripiorele rectului
-lamele sacro-recto-pubiene
-muchiul ridictor anal

1. Artera mezenteric inferioar


2. Arterele sigmoidiene
3. Artera iliac intern
4. Artera iliac extern
5. Artera rectal medie
6. Artera rectal inferioar
7. Artera rectal superioar
8. Artera iliac comun
9. Artera sacral mijlocie
10. Aorta abdominal

V. VASCULARIZAIA RECTULUI
Este asigurat de: arterele rectale (3) i
artera sacrat mijlocie.
1. Artera rectal superioar (a. hemoroidal
superioar)

AELE. RECTALE (3)


A. SACRAT MIJLOCIE

SUP. ANASTOMOZE CU
A. MED./INF.

Reprezint ramul terminal al arterei


mezenterice inferioare care coboar pe linia
median n spatele recto-sigmoidului,
ncrucind vasele iliace comune stngi.
Ptrunznd n mezorect la nivelul S3, ramul
terminal al mezentericii inferioare, se bifurc
realiznd furca hemoroidalei.
Cele dou ramuri coboar pe feele posterolaterale ale rectului, pn n regiunea
subperitoneal:
-ramura dreapt are calibrul mai mare i
coboar oblic pe peretele posterior, apoi trece
pe peretele lateral drept; vascularizeaz
aceti perei i ajunge pn la nivelul liniei
pectinate
-ramura stng are calibru mai mic i
coboar oblic pe peretele lateral stng, apoi
trece pe peretele anterior
n traiectul lor, din aceste dou ramuri se
desprind artere care strbat tunica muscular
i ptrund n submucoas, unde formeaz o
vast reea, ce realizeaz anastomoze cu
ramuri ale arterelor rectale medie i inferioar.

V. VASCULARIZAIA ARTERIAL

MED. 22-55% CAZURI


PREZENT, 7% BILAT.

Uneori, artera rectal superioar coboar prin


mezorect, ca un trunchi unic, din care se
desprind ramurile rectale, ntr-o manier
mezenterial.
2. Artera rectal medie
Vascularizeaz poriunea inferioar a ampulei
rectale i poriunea superioar a canalului anal
i are calibrul mai redus dect cea superioar.
Se desprinde din artera iliac intern printr-un
trunchi comun cu artera ruinoas intern i
artera prostatic/vaginal sau din una dintre
ramurile arterei iliace interne.
Condensarea de esut conjunctivo-grsos din
jurul vaselor iliace, se continu la nivelul arterei
rectale medii, o nconjoar, mpreun cu vena i
limfaticele corespunztoare, formnd
ligamentele laterale ale rectului (cunoscute i
sub denumirea de aripioarele rectului).
Aa cum am mai spus, la nivelul ligamentelor
laterale, artera rectal medie este inconstant
fiind prezent n 22 pn la 55% din cazuri i
este bilateral n doar 7% din cazuri. Ea este de
fapt situat totdeauna la marginea inferioar a
acestei zone de aderen, trecnd practic pe
planul muchilor ridictori. Chiar atunci cnd
este prezent este de un calibru redus i poate
fi secionat dup electrocoagulare.

V. VASCULARIZAIA ARTERIAL

INF. CANAL ANAL,


SFINCTER ANAL EXT.,
TEGUMENTUL PERIANAL

Are un traiect transversal, superior de


diafragma pelvin, ajungnd la limita dintre
ampula rectal i canalul anal.
Din ea se desprind 4 - 10 ramuri, care particip
la vascularizaia muchiului sfincter anal extern
i intern. Ajungnd n submucoas se
anastomozeaz superior cu ramuri din artera
rectal superioar i inferior cu ramuri din
artera rectal inferioar.
D i ramuri pentru organele nvecinate:
-la brbat pentru veziculele seminale, baza
vezicii urinare i prostat
-la femeie ramur vaginal
3. Artera rectal inferioar
Vascularizeaz poriunea inferioar a canalului
anal i se desprinde din artera ruinoas
intern.
Strbate fosa ischio-rectal, nsoit de venele
rectale inferioare i de nervii rectali inferiori.
n traiectul ei emite 3 ramuri:
-pentru partea inferioar a canalului anal,
anastomozndu-se n submucoas cu ramuri
din celelalte artere rectale
-pentru muchiul sfincter anal extern
-pentru tegumentul perianal

V. VASCULARIZAIA ARTERIAL
4. Artera sacrat mijlocie

ARTERA SACRAT
MIJLOCIE
SANGERARE LIGATURA
LA NIV. PROMOTORULUI
DIHISCEN ANT.

Pornete de pe faa posterioar a


aortei la un centimetru deasupra
bifurcaiei acesteia i strbate faa
anterioar a sacrului i coccigelui.
Emite mici ramuri n teritoriul anococcigian i sacro-coccigian.
Sngerarea sa accidental
intraoperator, prin lezarea fasciei
Waldeyer, se oprete ligaturnd
artera la nivelul promontoriului.
La nivelul circulaiei intraparietale,
anastomozele se produc dup tipul
vertical de ramificaie, fapt cu
importan practic n tehnica suturii
colo-rectale. Distribuia circulaiei
parietale pe circumferina rectului
domin pe cele dou treimi
posterioare, care reprezint hilul
arterial al rectului. Spre deosebire
de partea posterioar, partea
anterioar, antimezorect, a
circumferinei rectului este mai slab
vascularizat. Astfel se explic
dehiscena mai frecvent a suturilor
chirurgicale efectuate n poriunea
anterioar a anastomozei.

V. VASCULARIZAIA VENOAS
Sngele venos este drenat de dou plexuri
venoase principale:
1. plexul rectal intern situat n submucoasa
rectului
2. plexul rectal extern situat n jurul
sfincterului anal extern
1. Plexul venos rectal intern
Este situat n submucoasa rectului i este
mprit de linia pectinat n:

1. Vena cav inferioar


2. Vena iliac comun
3. Vena mezenteric inferioar
4. Venele sigmoidiene
5. Vena iliac intern

6. Vena iliac extern


7. Vena ruinoas intern
8. Vena rectal medie
9. Venele rectale inferioare
10. Plex venos rectal
11. Vena rectal superioar

a.Partea superioar
La nivelul columnelor anale, plexul este foarte
dezvoltat, alctuind zona hemoroidal.
Venele care dreneaz partea superioar a
plexului, sunt situate la nivelul submucoasei,
sunt lungi, au traiect ascendent i formeaz
vena rectal superioar, care se continu cu
vena mezenteric inferioar (teritoriul
portal).
b.Partea inferioar
Dreneaz n vena iliac intern (teritoriul cav
inferior).
Este format din plexul venos situat n tunica
submucoas a pectenului.
Venele din partea inferioar a plexului
hemoroidal intern dreneaz sngele venos n
vena rectal medie, afluent al venei iliace
interne i n vena rectal inferioar, afluent al
venei ruinoase interne, care se vars n
vena iliac intern.

V. VASCULARIZAIA VENOAS
Continuitatea venelor din plexul hemoroidal
intern realizeaz o anastomoz porto-cav
visceral, care n mod obinuit nu este
eficient hemodinamic, dar care n cazul unei
hipertensiuni portale devine viabil i venele
plexului hemoroidal intern se dilat, proemin
n lumenul ano-rectal i formeaz hemoroizii
interni.
Plexul venos rectal extern (perimuscular)
Dreneaz sngele spre vena rectal
inferioar, afluent al venei ruionoase
interne, spre vena rectal medie, afluent al
venei iliace interne i ascendent spre vena
rectal superioar.
ntre poriunea subcutan a sfincterului anal
extern i pielea perianal exist o reea
venoas cu aspect plexiform Plexul
venos hemoroidal superficial subcutanat,
care dreneaz prin vena ruinoas intern n
vena iliac intern (teritoriul cav).
Dilataia venelor acestui plex se manifest
prin apariia hemorozilor externi.
Semnificaia lor este o tulburare
hemodinamic local, spre deosebire de
semnficaia hemoroizilor interni, aceea de
anastomoz porto-cav patent, cu
prognostic sever.

V. VASCULARIZAIA LIMFATIC

GGL. MONDOR

Vasele limfatice se formeaz pornind de la


plexurile limfatice submucoase. Ele se vars n
ganglionii perirectali situai n esutul grsos
perirectal descris ca mezorect.
-Limfaticele mezorectului reprezint principala
cale de drenaj limfatic a rectului i se face de-a
lungul pediculului rectal superior n ganglionul
principal al rectului (Mondor) situat n bifurcaia
arterei rectale superioare.
-Limfaticele urmeaz traseul arterei mezenterice
inferioare ctre ganglionii situai la originea
acesteia din aorta i apoi ganglionii periaortico-cavi pn la canalul limfatic toracic.
---- - Unele vase limfatice nsoesc vena
mezenteric inferioar i se vars n ganglionii
retropancreatici.
Limfaticele canalului anal dreneaz n ganglionii
iliaci interni sau externi i cei inghinali.
VI. INERVAIA RECTULUI
A. Inervaia prii endodermale a rectului
Situat superior de linia pectinat, ampula
rectal, inervaia este vegetativ receptoare i
efectoare.
1.Sensibilitatea visceral este transmis de
fibre interoceptive din ganglionii spinali S2-S4.
2.Inervaia motorie este simpatic sau
parasimpatic.

PHS - plex hipogastric superior


PHI - plex hipogastric inferior

VI. INERVAIA RECTULUI

PARTE ENDODERMAL
SENS. VISCERAL S2-S4
SENS. MOTORIE
SIMPATIC/PARAS.
PARTE ECTODERMAL
F. SOMATO-AFERENTE
F. SOMATO-MOTORII

Centrii simpatici se gsesc n mduva


toraco-lombar la nivel T11, T12, L1 ale
cror fibre preganglionare traverseaz
ganglionii simpatici paravertebrali pentru
a forma plexul hipogastric superior
situat preaortic ntre emergenta arterei
mezenterice inferioare i bifurcaia
aortic. Sub aceasta, puin deasupra
promontoriului, se divide n doi nervi
hipogastrici, drept i stng, care
coboar medial i paralel fa de
uretere, rezultnd forma caracteristic
de iade (wish bone shape).
Aceti doi nervi, coninnd exclusiv fibre
simpatice, se termin n plexul
hipogastric inferior sau lateral.
Centrii parasimpatici i au originea n
ramurile anterioare ale rdcinilor
sacrate S2, S3, S4 sub forma nervilor
erigens sau splahnici pelvini. Ei trec
pe faa anterioar a muchiului
piramidal, sub foia parietal a fasciei
pelvine, pentru a se termina n plexul
hipogastric inferior.
Din acest plex pornesc fibre simpatice i
parasimpatice cu destinaie rectal i
urogenital. Acestea din urm se
situeaz n faa fasciei Denonvilliers
reunite n bandeletele Walsh.

RISC TME
LEZAREA N. HIPOGLOI
LEZAREA LEMENTELOR
SIMPATICE-PARAS
PREZERVARE
BANDELETELE WALSH

nelegerea exact a anatomiei rectului i


a circulaiei sale limfatice a produs o
adevrat revoluie n chirurgia cancerului
rectal.
Dac prin disecia boant perirectal rata
recidivelor locale ajungea la 20 - 30%,
prin adoptarea tehnicii TME s-a produs o
scdere spectaculoas a acestora la
valori de 6 - 8%.
n afara beneficiilor carcinologice, o astfel
de abordare a redus mult sechelele
genito-urinare datorate lezrii elementelor
nervoase pelvine.
n desfurarea TME exist cteva
momente prezentnd un astfel de risc:
A. La nivelul planului posterior exist
riscul lezrii nervilor hipogastrici
(simpatici) care pornesc din plexul
hipogastric superior, situat imediat
deasupra promontoriului, acoperii de foia
parietal a fasciei endopelvine i au un
traiect descendent medial de cele 2
uretere
B. la nivelul diseciei laterale se ntlnesc
ligamentele rectale laterale coninnd
arterele rectale mijlocii i plexul
hipogastric inferior. Ligatura sau
electrocauterizarea excesiv a acestor
elemente determin lezarea elementelor
simpatice i parasimpatice de la acest
nivel

VII. APLICAII CHIRUGICALE

REZECIE 2MM MG. TUMOR


EFECTUL DE CON
EXEREZ 5CM SUB TUMOR

C. La nivelul diseciei anterolaterale, spaiul dintre rect, pe de o


parte i veziculele seminale i
prostat pe de alt parte, este foarte
greu accesibil, iar disecia trebuie
condus prin spatele fasciei
Denonvilliers pentru a prezerva
bandeletele neuro-vasculare a lui
Walsh care conin fibre simpatice i
parasimpatice reunite n nervii
cavernoi.
Avnd n vedere c ganglionii din
mezorect reprezint prima staie de
diseminare a cancerului rectal,
ndeprtarea acestora devine o
cerin obligatorie n aceast situaie
cu urmtoarele nuane:
1.Tumorile rectului care se dezvolt
n mezorect pot atinge fascia
rectului avnd tendina s-o
depeasc ctre fascia parietal
(tumor fix T4 n clasificarea TNM).
Aceast extensie lateral
perirectal are o valoare
prognostic la fel de important ca
i marginea digestiv distal.
Principiile oncologice actuale impun
realizarea rezeciei la minim 2 mm
de marginea lateral a tumorii

VII. APLICAII CHIRUGICALE

TUMORI > 5CM DE MG


ANAL
EXEREZ 1CM SUB TUMOR
EXEREZ COMPLET
MEZORECT

2.Este obligatorie realizarea TME (n afara


fasciei recti) pn la nivelul seciunii
peretelui rectului pentru a evita astfel
efectul de con care survine atunci cnd
disecia se apropie de planeul perineal,
ceea ce conduce la o exerez incomplet
din punct de vedere oncologic
3. Insule de celule tumorale sau ganglioni
limfatici metastatici se pot gsi n mezorect
pn la 4 cm sub polul inferior al tumorii.
Aadar o exerez a mezorectului pn la
5 cm sub polul inferior al tumorii este
necesar i suficient. Aceasta implic o
exerez complet a mezorectului n
cancerul rectal mijlociu i inferior. n
schimb exereza complet a mezorectului
nu este justificat pentru cancerul rectal
superior pentru care este suficient
seciunea rectului la 5 cm sub polul inferior
al tumorii
4. Pentru tumorile al cror pol inferior este
situat la mai puin de 5 cm de marginea
anal, este suficient seciunea rectului
la 1 cm sub tumora cu condiia realizrii
unei exereze complete a mezorectului.
Cancerul de rect este foarte limfofil i
metastazele ganglionare se pot produce
din momentul n care tumora atinge
musculara mucoasei.

VII. APLICAII CHIRUGICALE

LIMFOFIL
RISC LEZIUNE CAT MAI JOS
LIMFADENECTOMIE ILIAC
FAR BENEFICIU
MORBIDITATE SEXUAL +
UROLOGIC[

-Particularitile drenajului limfatic


al rectului explic n parte de ce n
cancerul rectal riscul de recidiv
loco-regional dup proctectomie
este cu att mai ridicat cu ct
leziunea a fost mai jos situat.
-Beneficiul carcinologic al
limfadenectomiei la originea
arterei mezenterice inferioare prin
seciunea acesteia deasupra
emergenei arterei colice stngi na fost demonstrat. Pe de alt
parte, independent de cerinele
limfadenectomiei , seciunea
arterei mezenterice inferioare
aproape de originea sa din aort
i a venei mezenterice inferioare
la marginea inferioar a
pancreasului poate fi necesar
pentru a permite coborrea fr
tensiune a colonului n caz de
anastomoz colo-anal.
-Limfadenectomia iliac n
cancerul de rect inferior fcut de
principiu nu aduce nici un
beneficiu carcinologic i este
grevat de o morbiditate sexual
i urologic post-operatorie
ridicat.

B. Canalul Anal

PORIUNEA TERMINAL
5 CM
LINIA DINAT-PECTINAT
LINIA ALB HILTON

Este poriunea terminal a tubului


digestiv care continu ampula
rectal de la nivelul inseriei
ridictorilor anali i se ntinde pe
circa 5 cm lungime pn la linia
anocutan.
Aceasta delimitare este de
concepie chirurgical, n timp ce
anatomitii delimiteaz ca limit
superioar relieful intern al liniei
dinate (linia pectinat). Ea
reprezint limita dintre rectul
pelvin i rectul perineal , dintre
sistemul nervos visceral i cel
somatic, dintre circulaia portal i
cea cav.
De asemenea reprezint locul de
inserie al membranei cloacale, n
viaa intrauterin.
Configuraia canalului anal
ntr-o seciune frontal sau printr-o
explorare direct sub anestezie
prin dilataie anal, la nivelul
canalului anal se observ 2
repere:
-linia dinat sau pectinat
-linia alb Hilton

B. Canalul Anal

ZONA COLUMNAR
ZONA PECTEN
ZONA DISTAL

I. Zona superioar sau


columnar situat deasupra liniei
dinate este caracterizat de
prezena coloanelor anale
Morgagni, reprezentate de 8-10
pliuri longitudinale, paralele,
dispuse pe o nlime de 12 - 15
mm. Ele sunt separate prin
depresiuni sau anuri longitudinale
care se termin prin nite repliuri
orizontale crend fosete sau
cripte anale. Pe marginea liber a
criptelor se gsesc mici orificii papilele anale, care se continu cu
nite evaginaii numite glandele
sau relicvatele lui Hermann i
Desfosses, n grosimea peretelui
anal pn n spaiul intersfincterian.
-Aceast dispoziie diverticular
favorizeaz apariia obstruciei i
stazei ca punct de plecare pentru
supuraiile perianorectale.
-Submucoasa coloanelor Morgagni
conine plexul hemoroidal
superior care poate deveni
substratul dilataiilor varicoase
formnd hemoroizii interni.

II. Zon intermediar (pecten) se ntinde


de la linia dinat pn la linia alb Hilton.
Aceasta din urm este o mic depresiune
circular uor retractat datorit inseriei la
acest nivel a septului intersfincterian sau a
septului intermuscular dintre sfincterul anal
intern i extern.
III. Zona distal ncepe sub linia alb
Hilton fiind de fapt o zon cutanat cu piele
fin, umed, uor pigmentat, lipsit ns
de glande i foliculi piloi.
-Celor trei zone corespund unor origini
embrionare diferite i structuri histologice
diferite ale mucoasei. Astfel mucoasa
situat deasupra liniei dinate, avnd
origine endodermal, este acoperit cu
epiteliu columnar asemntor celui
intestinal, pentru ca treptat, sub aceast
linie, s se produc tranziia spre epiteliul
scuamos nekeratinizat. Zona distal cu
origine ectodermal este acoperit de un
epiteliu pavimentos care se keratinizeaz
treptat.
-Stratul muscular al canalului anal are ca
particularitate formarea aparatului
sfincterian din cele 2 straturi circular intern
i longitudinal extern care alturi de
elementele accesorii asigur continena
anal.

SFINCTER INTERN
MUSCHI NETED
3 CM LUNGIME
5 CM GROSIME
SFINCTER EXTERN
STRIAT
1. DISTAL
2. SUPERFICIAL
3. PROFUND

Sfincterul anal intern


Este un muchi neted, involuntar, cu o lungime
de circa 3 cm i o grosime de 5 mm care
provine din stratul circular al musculaturii
rectului. Limita sa inferioar corespunde liniei
albe Hilton.
Sfincterul anal extern
Este constituit din fibre musculare circulare, dar
striate, care nconjur i depesc inferior
sfincterul intern.
Este compus din 3 poriuni etajate:
-poriunea distal, subcutanat, situat inferior
de linia alb Hilton
-poriunea superficial, situat deasupra
precedentei, nconjur la exterior sfincterul
intern
-poriunea profund, cranial, se continu cu
fibrele muchiului ridictor anal
Sistemul sfincterian auxiliar este format din
muchii: ridictor anal, rectococcigian i
transvers al perineului.
-n poriunea inferioar a rectului, din cauza
constriciei sfincterului anal, la nivelul inelului
su superior, mucoasa rectului se plicatureaz
sub forma unor cute longitudinale, denumite
coloanele Morgagni, n numr de 8 - 10,
avnd o lungime de aproximativ 1,5 cm. Ele
dispar n timpul dilatrii ampulei rectale. Aceste
coloane se termin la nivelul mucoasei
canalului anal.

B. Canalul Anal

GGL INGHINALI
VASE RECTALE SUP.
VASE RECTALE MED.

-Inferior de linia pectinat, pentru aproximativ 2


cm, segmentul de canal anal se numete pecten.
Pectenul se termin la linia alb intersfincterian
Hilton.
1.Raporturile canalului anal
a.lateral: fosa ischio-rectala ce conine:
-esutul adipos al fosei
-artera rectal inferioar i ramurile ei
-venele rectale inferioare
-plexul hipogastric inferior
b. posterior: vrful coccisului
c,anterior: prin intermediul corpului perineal
(centrului tendinos al perineului)
-la femeie cu partea inferioar a feei
posterioare a vaginului
-la brbat cu prostata, uretra membranoas,
bulbul corpului spongios
Limfaticele canalului anal
Cele din zona situat deasupra liniei dinate
dreneaz cranial pe calea vaselor rectale
superioare i lateral de-a lungul vaselor rectale
medii.
Zona situat sub linia dinat dreneaz ctre
ganglionii inghinali. De aceea o adenopatie
inghinal poate fi revelatoare pentru un cancer al
canalului anal, situaie n care se poate impune
limfadenectomia acestui grup ganglionar.

Aplicatiii chirurgicale

SUPURAII
PERIANORECTALE
FISTULE PERIANALE
75-85% EPITELIOAME

Patologia canalului anal este dominat


ca frecven de supuraiile perianorectale avnd ca punct de plecare
pectenul i relicvatele embrionare
Hermann Desfoses. La nivelul lor se
realizeaz colecii purulente de tipul
abceselor localizate iniial
intersfincterian, cu dezvoltare ulterioar
n spaiile peri-anorectale.
Deschiderea la tegumentele perianale a
acestor colecii conduce la supuraii
trenante, respectiv fistulele perianale.
Mucoasa canalului anal este
reprezentat de un epiteliu de tranziie
ntre mucoasa rectal de deasupra i
marginea anal. Acest epiteliu este de
tip scuamos nekeratinizat deasupra
liniei dinate i scuamos keratinizat
dedesubtul acestei linii. Prezena unor
insule de epiteliu non-scuamos
reprezint resturi embriologice din
membrana cloacal.
Aceste aspecte histologice explic de ce
majoritatea tumorilor maligne ale
canalului anal (75 -85%) sunt
epitelioame de tip scuamos keratinizat
sau non-keratinizat avnd ca sanciune
terapeutic de baz radiochimioterapia.